Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии
Кафедра Внутренних Болезней – 2
Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.
Курс Профессиональных болезней
Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.
Преподаватель: Заславский С.Н.
История болезни
********** ********* ***********
ДИАГНОЗ
Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0
Осложнения: —
Сопутствующий: хронический гайморит
Куратор
Студент 507 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Паспортная часть
Фамилия: ******
Имя: ****** Отчество: *******
Возраст: 17 лет, пол:мужской, образование: среднее специальное, семейное положение: не женат
Домашний адрес: г. Усинск. ****************
Место работы: не работает
Профессия: -
Дата поступления вклинику: 21.09.05
Жалобы.
Больной предъявляет жалобы на:
— приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой,возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстромподъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола,либо фенотерола и сопровождающиеся выделениемнебольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты
— Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физическойнагрузке
— Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногдаотделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистогохарактера.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с весны 1997 года, когда на урокефизкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ удушья сзатрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийсясамостоятельно в течении 5 минут послепрекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему былоназначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа ирекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы сталирегулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженностифизической нагрузки. В ноябре 1998поставлен на диспансерный учет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались умереннойфизической нагрузкой, а вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Внеобострения чувствовал себя удовлетворительно, достаточно хорошо умеет избегатьвозникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее времяприступы – 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.
21 сентября 2005 по направлению военкомата больной планово поступил для обследования иуточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.
Анамнез жизни.
***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске первымребенком в семье. Мать – медсестра в Усинской ЦРБ,отец – рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальномразвитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу, закончил 9классов, затем поступил в усинский профессиональныйлицей № 36 на специальность «нефтепереработка» и окончил его весной этого года.
Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Усинске. Кроме него, в квартире проживают родители и двамладших брата (4 и 15 лет). Материальные условия семьи оценивает, как хорошие.
Особых пищевых привычек не имеет, физическая активностьснижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.
Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики неупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, из травм – ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу необращался, а лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15лет.
Аллергологический анамнез:аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениямииз носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Профессиональный анамнез.
Трудовую деятельность не начинал.
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,положение активное.Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка –левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отделапозвоночника.
Антропометрия: рост – 185 см, вес- 80 кг.
Кожные покровы физиологической окраски, повышеннойвлажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти неизменены. Видимые слизистые – бледно-розовые,чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхностибрюшной стенки – 1-1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночныелимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп сдвух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, неспаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов непальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное,приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий.Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки:Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомцтипу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- иподключичные ямки выражены хорошо, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 18 мин-1
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна,резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже угла лопаткиопределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких– ясный легочный звук.
Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см справа и 7 см слева.
Нижняя граница легких
топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
окологрудинная
Пятое межреберье
-
среднеключичная
VI ребро
-
передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
лопаточная
X ребро
X ребро
паравертебральная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Вдох (см)
Выдох (см)
Сумма (см)
Среднеключичная
2
2
4
-
-
-
Средняя подмышечная
3
3
6
3
3
6
Лопаточная
2
2
4
2
2
4
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легкихвыслушивается жесткое дыхание, за исключением области ниже угла лопатки справа, где выслушиваетсябронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянныесухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,равномерный, умеренного наполнения инапряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mmHg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри отсреднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружиот правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутриот среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: границы сердца неизменены.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Языквлажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под краяреберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара,точках Мейо-Робсон II, Дежардена и Губергрицаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Опорно-двигательный аппарат
Мышечная система: Мышечная сила вверхних и нижних конечностях на 5баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитиеммышечной системы, по сравнению с ростом больного. Дрожание, судороги, болезненность мышц припальпации отсутствуют.
Кости: деформации и болезненностьпри пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхнейчасти поясничного отдела позвоночника.
Суставы внешне не изменены,активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации ихруст при движениях отсутствуют.
Неврологическийстатус.
Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕНЕРВЫ.
N.Olfactorius — Обоняние сохранено, обонятельныегаллюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Наличие зрительных галлюцинаций, мельканиямушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняетправильно.
Nn. Occulomotorii, trochlearisetabducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции насвет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньшеправой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движенийглазных яблок сохранен. Наблюдается установочный нистагм.
N. Trigeminus – Боли и парестезии влице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпациибезболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена.Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексысохранены.
N. Facialis – Наблюдается небольшаяасимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщиваниилба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия неизменяется.
Лагофтальм,симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкусне изменен. Гипераккузия отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух неизменен, шум в ушах отсутствует.
N. glossopharingeusetVagus – Голос неизменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено.Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена.Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.
N.Accessorius. – объем движенийпри вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофиитрапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.
N. Hypoglossus – Язык по среднейлинии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные движения. Объем движений головы, верхних и нижнихконечностей сохранен, походка неизменена.
Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. ПробыБарре, «Будды», Мангацинине выявляют скрытых парезов
Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.
Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его измененияотсутствуют.
Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышцверхних и нижних конечностей, болеевыраженные в дистальных отделах.
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожныеприпадки и другие пароксизмальныедвигательные синдромы отсутствуют
Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробывыполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.
Синкинезии – приходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезииотсутствуют.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса,трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловыхсухожилий, сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексысохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: отсутствуют
Стопные патологические рефлексы: флексорные и экстензорные – отсутствуют.
Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа),назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы – отрицательные. Ладонно-подбородочныйрефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.
Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева –отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Жалобы на боли и парестезииотсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростковпозвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепаотсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля,Даунборна, Лежара –отрицательные.
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана, Дежерина, — отрицательные.
Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены,не изменены.
Сложные виды чувствительности: стереогноз,двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание,память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления неизменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведениеадекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.
Эмоциональноесостояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех иплач отсутствуют.
Сон. Жалоб нет.Снохождение и сноговорение отсутствует.
Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь неизменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.
Праксис. Сохранен
Письмо, чтение, счетсохранены.
Гнозис сохранен. Схема тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯСИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, сниженатемпература стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека,Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизмбелый.
Предварительный диагноз
Основной:Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.
Осложнения: —
Сопутствующий: —
Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, чтоведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции(приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие прифизической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков изаканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больнымхрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза(аллергия на кошачью шерсть), а также физикального обследования — одновременное наличие очага возможноговоспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание нижеугла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов приаускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е.имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).
Для определения степени тяжести и типа течения (персистирующая/интермитирующая)необходимо дополнительно исследовать ФВД.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯОбщий анализ крови – уточнение общего состояния больного Общий анализ мочи Кровь на RW — скрининговое исследование Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль) Анализ мокроты ЭКГ – скрининговое исследование Исследование функции внешнего дыхания — выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Результатыобследования.
Общийанализ крови
Показатель
Норма
Размерность
Значение
Отклонение
Гемоглобин
120-140
г/литр
180
↑
Эритроциты
4,5-5,5
* 1012/л
4,98
Цветовой показатель
0,85-1,05
-
0,9
Лейкоциты
6,0-9,0
* 109/л
7
палочкоядерные
1-6
%
1
сегментоядерные
47-72
%
65
эозинофилы
0,5-5
3
базофилы
0-1
-
-
лимфоциты
19-37
29
моноциты
3-11
2
↓
СОЭ
2-10
мм/час
17
↑
Повышенный гемоглобин может наблюдаться как компенсаторное явление при частыхприступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говоритьо наличии очага воспаления в организме.
Общий анализ мочи
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
цвет
солом
желтый
прозрачность
мутнов
мутнов
Реакция
кислая
кислая
Относительная плотность
1015-1030
1030
белок
-
-
глюкоза
-
-
Плоский эпителий
0-1
В п/зр
1
Лейкоциты
0-5
В п/зр
2-3
Без особенностей.
Биохимия крови:
Общий белок (N– 65-85 гл) – 80 гл
Глюкоза венозной крови натощак(N– 3.3-5.5 ммольл) — 3,4 ммольл
Рентген грудной клетки впрямой проекции
Легкие расправлены, пневматизированы.Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корниструктурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение– б/о
Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.
Исследование функции внешнегодыхания
ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ — 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с– 3256 мл, ДОФВ — 4876 мл, ОФВ1с/ДОФВ1с– 67%, ТТ – 67%
Заключение:нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.
Рентгенография придаточныхпазух в прямой проекции
Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривлениеносовой перегородки. Заключение:хронический гайморит.
Дифференциальный диагноз.
Для бронхиальнойастмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущимсиндромом при которых является синдром бронхобструкции.Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.
Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфическийпрофессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязненияокружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгораниягорючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – неменее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал своютрудовую деятельность, контакт с любыми пылями онотрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхитпроявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся приприсоединение бронхолегочной инфекции или в холодноевремя года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступаудушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, дляобструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальныепризнаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивномутипу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациентаимеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухиерассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальноеисследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальнойпроходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению сдолжным и снижение ЖЕЛ). В совокупности,эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательнойдифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которымпроявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно проверить функцию внешнего дыхания до и после применениябронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик),которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать ввиде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникойхронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.
Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель,как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка,имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характеренвнешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторноопределяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсациилегочного сердца – и приправожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под краяреберной дуги.
Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторнаяодышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера изависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты(прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признакомостается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеетпароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки созначительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерийдля их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновенияодышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуяна него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ воснове лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Такимобразом, проведение теста сбронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моегопациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамолаустраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.
Клинический диагноз
Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0
Осложнения: —
Сопутствующий: Хроническийгайморит
Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальнойастмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии — снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальнойастме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериямсостояние больного соответствует легкой степени тяжести.
ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательнойнедостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)
Сопутствующий диагноз хронического гайморита выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данныхрентгенологического исследования.
Лечение
Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальныхаллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)
Лечение атопической бронхиальной астмы проводитсяступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжестизаболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степениатопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропноголечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходиможестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительныхфизических нагрузок.
Больному со средней степеньютяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить ежедневный прием профилактическихпротивовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля надастмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть науровне 800 — 2000 мкг беклометазона дипротионата илиего эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером.Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление кингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можноприменять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия.Необходимо мониторировать концентрацию теофиллинадлительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 — 15 мкгна 1 мл) в плазме крови, чего в наших условиях является практическиневыполнимым… Купировать симптомы следует b2-агонистамикороткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курспероральных кортикостероидов.
Такимобразом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционногокортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза вдень, утром и вечером, что соответствует 1,0мг Ингакорта с последующим возможным увеличением дозы. Максимальная дневнаядоза не должна превышать 4-хингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимостьпрофилактики кандидоза слизистых ротовой полости, путем применения препарата непосредственноперед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)
Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмыбольной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия,например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновенииприступа.
Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение:дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущуютакого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.
Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очаговлегких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопаткисправа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить егоналичие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значениеимеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.