ГОМЕЛЬСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙИНСТИТУТ
КАФЕДРААКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПО АКУШЕРСТВУ
Длястудентовчетвёртогокурса.
Гомель
2002
ТЕМА № 1: СТРУКТУРАИ ОРГАНИЗАЦИЯРАБОТЫ РОДИЛЬНОГОСТАЦИОНАРА.АСЕПТИКА ИАНТИСЕПТИКАВ АКУШЕРСТВЕ.КОСТНЫЙ ТАЗС АКУШЕРСКОЙТОЧКИ ЗРЕНИЯ.
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., асс. ЭйнышЕ.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Системаохраны здоровьяматери и ребенка– это системагосударственныхмероприятий, направленныхна созданиеусловий длясохраненияи укрепленияздоровья женщины, выполненияею важнейшейфункции – рождениездоровогоребенка, а такжеохрану здоровьяподрастающегопоколения.
Профилактикасептическойинфекции относитсяк основнымпринципамакушерскойпомощи. В настоящеевремя разработананаучно-обоснованнаясистема профилактическихмероприятий, позволившихснизить количествогнойно-септическихосложненийв акушерскомстационаре.
Костныйтаз имеет важноезначение вакушерстве, представляетсобой вместилищедля внутреннихполовых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, участвуют вобразованииродового канала.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Изучитьструктуруродильногодома, ознакомитьсяс работой егоосновных отделений, санэпидрежим; обучить студентовправилам личнойгигиены персонально.Научить студентовисследоватькостный тази прогнозироватьтечение родов.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: структуруи организациюработы основныхподразделенийакушерскогостационара, основные принципысанэпидрежимав родильномдоме, строениекостного тазаи женских половыхорганов.
Студентдолжен уметь: определитьпоказания длягоспитализациив различныеотделенияакушерскогостационара, выполнятьправила санэпидрежимародильногостационара, личной гигиеныперсонала; определятьразмеры костноготаза.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Структурародильногодома.
2.Организацияи работа санитарногопропускника(приемное отделение).Роль фильтрародильногостационара.
3.Родовой блокфизиологического(первого) отделения, основные правилаработы в родильномблоке.
4.Второе (обсервационное)акушерскоеотделение, принцип работы.
5.Отделениепатологиибеременных, санитарно-гигиеническийрежим в отделениях.
6.Асептика иантисептикав акушерстве: санитарно-эпидемиологическийрежим родильногостационара, личная гигиенаперсонала.
7.Строение иназначениекостного таза.
8.Таз в акушерскомотношении:
а)большой таз,
б)малый таз.
9.Плоскости иразмеры малоготаза. Проводнаяось таза, наклонениетаза.
10.Тазовое дно, его назначение.Мышцы тазовогодна.
11.Исследованиетаза:
— размеры таза,
— крестцовыйромб,
— измерение таза: наружная конъюгата, прямой размервыхода, поперечныйразмер выхода, костные размерытаза.
12.Анатомия внутреннихполовых органов.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
Акушерский стационар
Акушерскийстационарпредставляетсобой сложноепо структурелечебно-профилактическоеучреждение, предназначенноедля оказанияквалифицированнойакушерскойпомощи беременным, роженицам, родильницами новорожденнымна основе достиженийсовременнойнауки и техники.
Независимоот того, являетсяли акушерскийстационарродильным домомили родильнымотделениембольницы, основнымиего подразделениямислужат приемно-смотровоепомещение, родовой блок(отделение), физиологическоепослеродовоеотделение, обсервационноеотделение, отделениепатологиибеременныхи отделениедля новорожденныхдетей. Крометого, в родильномдоме имеютсяадминистративно-хозяйственнаяслужба, лаборатория, аптека и рядвспомогательныхкабинетов.Структурародильногодома (отделения)должна соответствоватьтребованиямстроительныхнорм и правиламлечебно-профилактическихучреждений, оснащение –табелю оборудованияродильногодома (отделения), санитарно-эпидемиологическийрежим – действующимнормативнымдокументам.
Основнымизадачами работыродильногодома являются: оказаниевысококвалифицированноймедицинскойпомощи женщинамво время беременности, родов и в послеродовомпериоде; обеспечениесоответствующегонаблюденияи ухода за здоровыминоворожденнымии оказаниеквалифицированноймедицинскойпомощи детям, родившимсяв асфиксии илис другимизаболеваниями, требующимисоответствующеголечения, а такженедоношенным, заболевшими новорожденнымдо переводаих в соответствующуюдетскую больницу.
Длярешения задач, стоящих передродильнымдомом, должныпостоянновнедрятьсяновейшие методыдиагностикии лечения осложненийбеременности, родов, послеродовогопериода и заболеванийноворожденных, постоянносовершенствоватьсяметоды рациональноговедения родов, широко использоватьсяфизиопсихопрофилактическаяподготовкабеременныхк родам. Необходимосовершенствоватьспециализированнуюпомощь женщинам, страдающимосложнениямибеременностии экстрагенитальнымизаболеваниями, обеспечиватьреанимационно-анестезиологическуюпомощь беременным, роженицам иноворожденным, используясовременныеметоды, широкопривлекатьдля консультацииврачей другихспециальностей.В родильномдоме долженстрого соблюдатьсясанитарно-эпидемиологическийи лечебно-охранительныйрежим. В родовспомогательномучреждениидолжна бытьобеспеченавысокая культурамедицинскогообслуживанияженщин и новорожденных, необходимоиспользоватьразличные формыи средствасанитарногопросвещения, постоянносовершенствоватьорганизационныеформы работы.Для оказанияквалифицированнойпомощи в акушерскомстационареследует осуществлятьпостояннуюсвязь и преемственностьв работе с другимилечебнымиучреждениями, в первую очередьс женскимиконсультациямии детскимистационарами.
2. Организацияи работа санитарногопропускника
Первичнымподразделениемкаждого акушерскогостационараявляетсяприемно-смотровоепомещение, которое включаетв себя приемную(вестибюль), комнату-фильтр, смотровую(смотровые), помещение длясанитарнойобработки, оборудованиетуалетом идушевой комнатой(кабиной). Вродильном доме, имеющем толькоакушерскийстационар, должны бытьдве приемно-смотровыечасти, изолированныеодна от другой; одна – для приемарожениц и беременныхв физиологическоеотделение, другая – вобсервационноеотделение. Приналичии в родильномдоме гинекологическогоотделения, дляпоступленияв него больных, должно бытьорганизованоотдельноеприемно-смотровоепомещение.
Вкомнате-фильтредежурный врач(или акушерка)решает вопросо том, подлежитли женщинаприему в стационари в какое отделение(физиологическоеили обсервационное)ее следуетнаправить. Дляэтого он знакомитсяс данными обменнойкарты; собираетанамнез, изкоторого выясняетэпидемиологическуюобстановкув доме роженицы, обращая особоевнимание наналичие острыхреспираторныхзаболеваний(грипп, ОРЗ, особеннов период эпидемий); измеряет температурутела, тщательноосматриваетзев, кожу с цельювыявлениягнойничковыхи грибковых, а также инфекционных(гепатит, гастроэнтерити др.) заболеваний; выясняет длительностьбезводногопромежутка; выслушиваетсердцебиениеплода.
Вотсутствиепризнаковинфекции иконтакта синфекционнымибольными роженицымогут бытьпомещены вфизиологическоеотделение, абеременные– в отделениепатологиибеременных.
Тщательныйотбор беременныхи рожениц, подлежащихприему в данныйстационар, ирациональноеих распределениепо отделениямнаправленына предупреждениегоспитализацииинфицированнойроженицы вфизиологическоеотделение и, таким образом, на профилактикуразвитиявнутрибольничнойинфекции.
3. Родовойблок
Родовойблок являетсяпо своему значениюцентральнымзвеном любогоакушерскогостационара.
Основнымизадачами родовогоотделенияявляются созданиероженицамнаилучших (вшироком медицинскомпонимании этогослова) условийпребыванияв стационарево время родови обеспечениевысококвалифицированноймедицинскойпомощи в целяхблагоприятногоисхода родов.
Родовойблок (отделение)состоит изпредродовыхпалат, родовыхпалат (родовыхзалов), малойи большойоперационных, комнаты дляобработкиноворожденных(манипуляционная-туалетнаядля новорожденных), палаты интенсивнойтерапии, помещениядля консервированнойкрови и кровезаменителей, комнаты дляпереноснойаппаратуры, кабинетафункциональнойдиагностики, комнаты длямедицинскогоперсонала, буфетной, комнатыдля обработкии сушки клееноки суден, помещениядля временногохранения грязногобелья, уборочного(маркированного)инвентаря идр.
Чтобыобеспечитьнадлежащийпротивоэпидемическийрежим в родовомотделении, желательноиметь по дваосновных помещенияродового блока(предродовое, родовые палаты, манипуляционная-туалетнаядля новорожденных, малые операционные), что позволяетчередоватьработу в нихс санитарнойобработкой.
4. Правиласодержанияобсервационногоотделения
Показаниямик госпитализациив обсервационноеакушерскоеотделениеслужат:
— острые респираторныезаболевания(грипп, ангинаи др.), проявленияэкстрагенитальныхвоспалительныхзаболеваний(пневмония идр.) в случаеотсутствияв населенномпункте специализированногоакушерскогостационара;
— лихорадочныесостояния(температуратела выше 37,6градусов) приотсутствииклиническивыраженныхдругих симптомах;
— длительныйбезводныйпериод (излитиеоколоплодныхвод за 12 и болеечасов до поступленияв стационар);
— внутриутробнаягибель плода;
— грибковыезаболеванияволос и кожи, кожные заболеваниядругой этиологии(дерматит, экзема, псориаз и др.);
— гнойно-воспалительныепоражения кожи, подкожно-жировойклетчатки;
— острый и подостныйтромбофлебит;
— острый пиелонефрит, другие инфекционныезаболеваниямочевыделительнойсистемы в стадииобострения;
— проявленияинфекции родовыхпутей (кольпит, бартолинит, остроконечныекондиломы, хориоамнионити др.);
— клиническоеили лабораторноеподтверждениеинфекции свысоким рискомвнутриутробногозаражения плода(токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекцияи др.);
— туберкулезлюбой локализации;
— диарея;
— ранний послеродовыйпериод (24 часа)в случае родоввне акушерскогостационара;
— остеомиелит;
— свищи;
— отсутствиемедицинскойдокументации(обменная карта)или неполноеобследованиебеременнойв условияхженской консультации.
Переводув обсервационноеотделение издругих отделенийподлежат беременные, роженицы иродильницы, имеющие:
— повышениетемпературытела в родахдо 38 градусови выше (притрехкратномизмерении черезкаждый час);
— лихорадкунеясного генеза(температуратела до 37,50С), продолжающуюсяболее однихсуток;
— установленныйдиагноз послеродовоговоспалительногозаболевания(эндометрит, мастит, раневаяинфекция идр.);
— проявленияэкстрагенитальныхвоспалительныхзаболеваний, не требующихперевода вспециализированныйстационар(ОРВИ, ангина, герпес и др.).
Вобсервационноеотделениепоступают инаходятсяноворожденные:
— родившиесяв этом отделении;
— матери которыхпереведеныиз физиологическогопослеродовогоотделения вобсервационное;
— родившиесявне акушерскогостационара;
— переведенныеиз родильногоблока с клиникойврожденнойинфекции;
— «отказные»дети, подлежащиеусыновлениюили переводув лечебныестационарыи дома ребенка.
Вслучае переводановорожденногов обсервационноеотделениевместе с нимпереводят иего мать.
Роженицы, страдающиеинфекционнымизаболеваниямив стадии острыхклиническихпроявлений(дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, менингококковаяинфекция, сифилис, ВИЧ-инфекцияи др.), подлежатгоспитализациив инфекционнуюбольницу, гдедолжны бытьпредусмотреныродильный зали операционная, а также боксированныепалаты дляродильниц иноворожденных.Родоразрешение, а также курациябольных впослеродовомпериоде обеспечиваетсявыездной бригадойакушеров инеонатологов.
Оснащениеи организацияработы обсервационногоотделениядолжны соответствоватьосновным принципамфизиологическогоотделения.Палаты длябеременныхи родильницв обсервационномотделении, по-возможности, должны бытьпрофилированыпо патологическимформам заболеваний.Недопустиморазмещениебеременныхи родильницв одной палате.
Прирождении детейс аномалиямиразвития спризнакамивнутриутробнойинфекции, вслучае родоразрешениямертвым плодом, хроническихили острыхвоспалительныхзаболеванияхроженицы, прибезводномпромежуткеболее 12 часов, послед направляютна морфологическоеисследование.
Вкрупных стационарахза обсервационнымотделениемзакрепляетсяотдельныймедицинскийперсонал.
Уборкапалат отделенияпроводят нереже 3 раз в сутки, при этом утромс использованием0,5 % моющегораствора, апосле третьегои пятого кормленияноворожденных– с применениемдезинфицирующихсредств.
Послекаждой уборкипроводитсяоблучениевоздуха бактерициднымилампами в течение60 минут и проветриваниепалат.
Послеполного освобожденияпалат проводятуборку по типузаключительнойдезинфекции.
Использованныймедицинскийинструментарийподвергаетсяпредварительнойдезинфекции, после чегопроводитсяпредстерилизационнаяочистка истерилизация.
Привходе и выходеиз обсервационногоотделениямедицинскийперсонал другихотделенийменяет спецодежду.
5. Отделениепатологиибеременности
Отделениепатологиибеременностипредназначаетсядля дородовойгоспитализациибеременныхс различнымиэкстрагенитальнымизаболеваниямии осложнениямибеременности.Число коек вотделениидолжно составлятьне менее 30 % всехкоек акушерскогостационара.В состав отделениявходят палаты, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональнойдиагностики, буфетная состоловой, помещениедля дневногопребываниябольных, комнаталичной гигиены, комната дляперсонала, санузлы и другиеподсобныепомещения. Длягоспитализациив отделениепатологиибеременностивыдается направлениеиз женскойконсультацииили другихучрежденийздравоохранения, выписка изиндивидуальнойкарты беременной(форма 111/У) и обменнаякарта (форма113/У) после 28 недель.
6. Асептикаи антисептикав акушерстве
Ответственностьза организациюи проведениекомплексасанитарно-противоэпидемическихмероприятийпо профилактикеи борьбе свнутрибольничнымиинфекциямивозлагаетсяна главноговрача родильногодома (отделения).
Вродильном домеприказом поучреждениюсоздаетсякомиссия попрофилактикевнутрибольничнойинфекции воглаве с главнымврачом или егозаместителемпо лечебнойработе. В составкомиссии входятзаведующиеструктурнымиподразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт.Заседаниекомиссии проводятне реже одногораза в квартал.
Медицинскиеработники, поступающиена работу вродильные дома, подвергаютсямедицинскомуосмотру (в дальнейшем4 раза в год)терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом.Кроме того, онипроходят следующиеобследования:
— флюорография(1 раз в год);
— исследованиекрови на сифилис(2 раза в год);
— исследованиекрови на гепатитВ;
— исследованиекрови на ВИЧ-инфекцию;
— исследованиемазков на гонорею(2 раза в год).
Дляперсоналапредусматриваетсяотдельный вход, гардероб дляверхней одежды.Персоналобеспечиваетсяиндивидуальнымдвухсекционнымшкафчиком дляличной и санитарнойодежды, котораяменяется ежедневно.
Вродильном залеи операционныхмедицинскийперсонал работаетв масках. В отделенииноворожденныхмаски используютпри проведенииинвазивныхманипуляций.Предпочтительноиспользоватьстерильныемаски разовогоприменения.Обязательноиспользованиемасок во всехотделенияхв периодэпидемиологическогонеблагополучия.
Медперсоналакушерскихстационаровс лихорадкой, воспалительнымиили гнойнымипроцессамик работе недопускается.
Разрешаетсяпосещениеродственникамибеременныхи родильницсогласно порядку, установленномуадминистрациейроддома. Неразрешаетсяпосещение вовремя эпидемиигриппа, а также, если у посещающихимеется лихорадкаили другиепроявленияинфекции.
Правиласодержанияструктурныхподразделенийакушерскихстационаров, и организацияпротивоэпидемическогорежима регламентированыМинистерствомздравоохраненияРБ в Приказе№ 178 от 21.12.95 г. «Опрофилактикевнутрибольничныхгнойно-воспалительныхзаболеванийу новорожденныхи родильниц».
Долженбыть разработани утвержденграфик закрытияроддомов длякапитальногои косметическогоремонта и последующейдезинфекции.Следует осуществлятьстрогий контрольза стиркойбелья для роддомовс соблюдениемтехнологическогопроцесса (приембелья, стирка, выдача, транспортировка, хранение идр.).
Необходимосвоевременносоставлятьзаявки намедоборудование, аппаратуруи инструментарий, применяемыев акушерско-гинекологическойпрактике.
Особоевнимание следуетобратить наприготовлениеи использованиестерильныхпитьевых растворовдля новорожденныхи инфузионныхрастворов длябеременных, рожениц и родильниц.
Родильныйдом не менее1 раза в год должензакрыватьсядля проведенияплановой дезинфекции, в том числе принеобходимостидля косметическогоремонта.
--PAGE_BREAK--
5. Многоплоднаябеременность.Этиология.Диагностика
Многоплоднаябеременность– это беременность, при которойв организмеженщины одновременноразвиваютсядва и большеечисло плодов.
Роды2мя плодамии большим числомплодов называютсямногоплодными.
Причинынаступлениямногоплоднойбеременностиполностью неясны. Определеннуюроль играют:
1)наследственность(известны семьи, в которыхмногоплоднаябеременностьнаблюдаетсяиз поколенияв поколение);
2)возраст (многоплоднаябеременностьчасто наблюдаетсяу женщин болеестаршего возраста);
3)количествородов (чаще умногорожавших);
4)применениегормональныхпрепаратов(женщины, которыеприменялидлительноевремя эстроген-гестагенныепрепараты; женщины, которыепроходилилечение гонадотропинамии кломифеномпри бесплодии– предрасположенык наступлениюмногоплоднойбеременности).
Многоплоднаябеременностьможет возникать: в результатеоплодотворениядвух и большегоколичестваодновременносозревшихяйцеклеток(полиовулия), а также приразвитии двухи более эмбрионовиз одной оплодотвореннойяйцеклетки(полиэмбриония).
Близнецы, образовавшиесяиз 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называютсядвуяйцовыми(многояйцовыми), возникшие изодной – однояйцовые.Многояйцовые(разнояйцовые)близнецы могутбыть одногоили различныхполов, однояйцовыеблизнецы всегдаодного пола, имеют одну иту же группукрови.
Двуяйцовыедвойни всегдахарактеризуютсябихориальнымбиамниотическимтипом плацентации:2 плаценты и 2плодовместилища.
Приоднояйцовойдвойне наиболеечасто наблюдается: монохориальныйбиамниотическийтип плацентации(1 плацента и 2плодовместилища).Но может встречаться: биохориальныйбиамниотическийили монохориальныймоноамниотическийтипы плацентации.
Диагностика.
1)Анамнез (бесплодие, прием гормональныхпрепаратов, у родственников– многоплоднаябеременность).
2)Клиническиеи лабораторныеисследования: быстрое увеличениематки, не соответствующеесрокам беременности(по месячным, по дате овуляции, по коитусу) –особенно в14–17 недель, низкоерасположениепредлежащейчасти плоданад входом втаз в сочетаниис высоким стояниемдна матки инебольшимиразмерамиголовки плода, выслушивание2х сердцебиенийплода.
3)УЗИ в динамике.
4)Исследованиемочи на ХГЧ(хорионическогогонадотропина)и плацентарноголактогена. Примногоплоднойбеременностисодержаниеэтих гормоновв 2 раза выше, чем при беременности1 плодом.
6. Течениеи ведениебеременностии родов примногоплодной
беременности
Течениемногоплоднойбеременностьючасто осложняетсягестозом (26–48 %).
Течениеродов примногоплоднойбеременностичасто осложнено:
Преждевременными родами (30–40 %).
Дискоординацией и слабостью родовых сил (10–30 %).
Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15–30 %).
Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4–8 %).
Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3–7 %).
Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимает поперечное положение в полости матки.
Указанныеосложнениязначительноповышают частотуоперативныхвмешательстви пособий вродах.
Особенностиведения I периодародов примногоплоднойбеременностиопределяютсроком беременности, состояниемплодов, характеромродовой деятельности.
Еслиродовая деятельностьначалась принедоношеннойбеременности(28–36 неделя), целомплодном пузыре, открытии акушерскогозева не более4 см., целесообразнопролонгироватьбеременность.Назначают: постельныйрежим, седативныесредства, Я-миметическиесредства, сернокислыймагний. Приотсутствииэффекта оттоколиза и придородовомизлитии околоплодныхвод – роды ведуткак преждевременные: применяютспазмолитики, анальгетикии наркотикив половинныхдозах. Для ускорениясозреванияткани легкихплодов назначают: мукосольвани этимизолв/венно капельнона физиологическомрастворе илиглюкокортикоиды(преднизолонили гидрокортизон).
Проводятпрофилактикувнутриутробнойгипоксии плодов(аскорбиноваякислота 5 % – 5мл., глюкоза40 % – 20 мл., кокарбоксилаза100 мг. в/веннофракционно).
Вслучае дородовогоизлития води отсутствияготовностишейки маткик родам создаютускоренныйглюкозо-гормонально-кальциево-витаминныйфон, назначают60 мл. касторовогомасла, через2 часа ставяточистительнуюклизму. Через3–4 часа послесоздания фонапри отсутствиирегулярнойродовой деятельности– возможнородовозбуждениес помощью окситоцинаили простагландинав половинныхдозах (2,5 ЕД. ликситоцинаили 2,5 мл. простагландиновна 500 мл. физ. раствора).Родостимуляциюпроводят также, назначая половинныедозы окситоцинаили простагландинов.В родах ведетсямониторныйконтроль захарактеромродовой деятельностии сердцебиениемплодов.
Примногоплоднойбеременностироды предпочтительновести черезестественныеродовые пути.Показания ккесареву сечениюте же, что и природах однимплодом.
ВоII периоде родовдля профилактикитравмированияголовки плодапроводят пудендальнуюанестезиюновокаиноми рассечениепромежности.
Прибыстрых родахприменяют: родына боку, закисно-кислородныйнаркоз, глубокоедыхание женщиныво время потуги.
Послерождения первогоноворожденноготщательноперевязываютконец пуповины, как у плода, так и у матери.Это связанос тем, что дорождения второгоплода не всегдаможно точноопределитьтип плацентации, в случае монохориальнойплаценты второйплод можетпогибнуть черезнеперевязаннуюпуповину первогоплода. Кромекровопотеривторым плодомчерез пуповинупервого, возможнапреждевременнаяотслойка плацентывторого плода, возникающаяв интервалемежду рождениемблизнецов.
Прихорошем состояниироженицы, продольномположении IIплода через5–10 минут послерождения первогоребенка вскрываютплодный пузырь(второй) и подконтролем рукивыпускают воды.В дальнейшемроды ведутвыжидательно, при необходимостиприменяютродостимуляциюокситоциномили простагландинами.
Привыявлениивнутриутробнойгипоксии второгоплода, кровотечениивследствиеотслойки плацентынемедленновскрываютплодный пузырьи приступаютк оперативномуродоразрешению: если головканаходится вполости илив выходе малоготаза – накладываютщипцы. Еслитазовое предлежаниеII плода – плодизвлекают заножку или паховыйсгиб. Если II плодрасположенпоперечно вполости матки- выполняюткесарево сечение.Третий периодродов требуетособого внимания.Внимательноследят за состояниемроженицы иколичествомтеряемой крови.В начале последовогопериода роженицевводят в/мышечнометилэргометринили в/веннокапельно окситоцинс целью профилактикиобильногокровотечения.При возникновениикровотеченияи отсутствиипризнаковотделенияпоследа производятручное отделениеи выделениепоследа поднаркозом. Приналичии признаковотделенияпоследа еговыделяют наружнымиприемами. Родившийсяпослед (первыйи второй) внимательноосматривают, чтобы установитьего целостность, наличие всехдолек и оболочек, исключитьналичие дополнительныхдолек. При осмотреплаценты окончательнодиагностируютоднояйцовоеили двуяйцовоепроисхождениедвойни. Внимательноосматриваютродовые пути, ушивают разрывы, эпизираффия.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Неонатология: Руководство для врачей, под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.
ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕБЕРЕМЕННОСТИВ РАЗНЫЕ СРОКИ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД. В., ассистентШаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Абортомназываетсяпрерываниебеременностив течение первых22 недель. Абортв течение первых12 недель называетсяранним. По характерувозникновенияаборты делятсяна самопроизвольныеи искусственные.Неблагоприятныепоследствияаборта дляорганизмаженщин. Онспособствуетвозникновениюили обострениювоспалительныхпроцессоввнутреннихженских половыхорганов, нередкона почве плацентарныхполипов, дисфункцияяичников, являетсяодной из причинневынашиваниябеременности, бесплодия. Внастоящее времяоперацияискусственногоаборта весьмараспространенаи, по даннымВОЗ, не намечаетсятенденции кснижению числатаких абортов.Прерыватьбеременностьпо желаниюженщины разрешенов сроки до 12 недель.Для того чтобысделать этов более поздниесроки должныбыть установленымедицинскиепоказания.Перечень показанийк прерываниюбеременностиимеется в приказеМЗ РБ.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьобъемом знанийо причинахсамопроизвольногопрерываниябеременностив I и II триместрах, клиники, диагностики, лечении ипрофилактикиданной патологии.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: клиникуневынашивания, функциональныеи инструментальныеметоды диагностики, лечение угрозыпрерываниябеременности, показания кпрерываниюбеременности.Студент долженуметь: поставитьдиагноз угрозыпрерываниябеременностис учетом клиники, инструментальныхи функциональныхметодов диагностики, стадии процесса, выявить причиныневынашивания, составить планлечения невынашиванияс учетом стадиипроцесса, срокабеременности, экстрагенитальнойпатологии исопутствующихосложнений, обосноватьпоказания кпрерываниюбеременности.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
1.Самопроизвольныйаборт. Этиология.Классификация.Клиника. Диагностика.
2.Прерываниебеременностив ранние сроки(вакуум-регуляцияменструальногоцикла, искусственныйаборт):
а)показаниямедицинскиеи социальные;
б)условия ипротивопоказания;
в)обезболивание;
г)техника операции.
3.Осложненияближайшие иотдаленныепосле аборта.Клиника. Диагностика.Лечение. Профилактика.
4.Методы прерываниябеременностив сроках от 12до 22 недельбеременности.Показания, условия. Техникавыполнения.Возможныеосложнения.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Самопроизвольныйаборт
Аборт(выкидыш) –прерываниебеременностив первые 22 недели.
Классификация:
I.Самопроизвольный:
1)угрожающийаборт;
2)начавшийсяаборт;
3)аборт в ходу;
4)неполный аборт;
5)полный аборт.
II.Искусственныйаборт.
Абортыклассифицируюттакже по срокам: ранний аборт– прерываниебеременностидо 12 недель, поздний– от 13 до 22 недель.
Самопроизвольныйаборт (выкидыш)– прерываниебеременностив первые 22 недели, произошедшеебез всякихвмешательств, вопреки желаниюженщины. Еслисамопроизвольныеаборты повторяютсяболее 2х раз, говорят о привычномвыкидыше. Ведущийсимптом –кровотечениеиз половыхпутей, в большинствеслучаев сопровождающеесясхваткообразнымиболями, приналичии субъективныхи объективныхпризнаковбеременности, клиническиепризнаки зависятот стадии аборта.
Принципылечения:
угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)
сохраняющая терапия в условиях стационара;
аборт в ходу и неполный аборт – выскабливание полости матки.
Инфицированныйаборт – аборт, при которомпроизошлоинфицированиеорганизмаженщины и возникломестное илиобщее заболевание.Инфекция, какправило, развиваетсяпри внебольничном, чаще криминальном, прерываниибеременности.Симптомыинфицированногоаборта и сопутствующихосложнений: повышениетемпературы, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойныеили гнилостныевыделения изполовых путей, наличие наслизистойоболочке влагалищаи шейки маткигнойных налетов, болезненностьпри двуручномисследованииматки и ее придатков, иногда наличиевыпота в брюшнойполости иинфильтрацииоколоматочнойклетчатки.
Принципылечения:
удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;
инфузионная терапия;
иммунокоррекция.
тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.
2. Прерываниебеременностив ранние сроки
Медицинскиепоказания кпрерываниюбеременности:
I.Инфекционныезаболевания:
все активные формы первичной туберкулезной инфекции;
тяжелая форма вирусного гепатита;
сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;
краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.
Примечание: при другихострых инфекционныхзаболеваниях, перенесенныхв ранние срокибеременности, вопрос о еепрерываниирешается комиссиейв индивидуальномпорядке.
II.Онкологическиезаболевания:
наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;
злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.
III.Заболеванияэндокриннойсистемы:
тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;
некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;
тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.
IV.Болезни системыкрови:
амилоидоз;
апластическая анемия, часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.
V.Психическиезаболевания:
психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния, другие неорганические психозы; преходящие психотические состояния(хронические), возникающие в результате органических заболеваний;
невротические расстройства личности, хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.
VI.Заболеванияцентральнойнервной системы:
воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;
наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;
все формы рассеянного склероза и другие демиелинизирующие болезни;
все формы эпилепсии;
каталепсия и нарколепсия;
все формы воспалительной и токсической невропатии;
периодическая гиперсомия;
мышечные дистрофии и другие виды миопатий.
VII.Заболеванияорганов зрения:
отслойка и дефект сетчатки;
хориоретинальные воспаления;
тяжелые формы болезней радужной оболочки;
глаукома в любой стадии;
неврит зрительного нерва и др.
VIII.ЗаболеванияЛОР-органов:
синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;
все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.
IX.Заболеваниясердечно-сосудистойсистемы:
ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;
пороки сердца с недостаточностью кровообращения;
нарушения сердечного ритма и др.
X.Болезни органовдыхания:
стеноз гортани;
тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;
болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов; стеноз трахеи и бронхов.
XI.Болезни системыпищеварения:
стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;
язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;
хронические болезни печени и цирроз;
болезни поджелудочной железы и др.
XII.Болезни мочевыделительнойсистемы:
гломерулонефрит; ОПН и ХПН;
гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.
XIII.Гинекологическиезаболевания:
пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);
чрезмерная рвота беременных;
поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;
врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.
XIV.Прочие.
Социальныепоказания кпрерываниюбеременности:
Смерть мужа во время беременности.
Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.
Лишение прав материнства.
Многодетность (число детей свыше 5).
Развод во время беременности.
Беременность после изнасилования.
Инвалидность у ребенка.
Приналичии у женщиныоснований кпрерываниюбеременностинемедицинскогохарактера, непредусмотренныхнастоящейинструкцией, вопрос о прерываниибеременностирешается комиссиейв индивидуальномпорядке.
продолжение
--PAGE_BREAK--
3. Осложненияближайшие иотдаленныепосле аборта
Осложнения, которые могутвозникнутьв момент операцииаборта иливскоре посленее:
Ближайшиеосложнения:
перфорация матки;
кровотечение;
оставление частей плодного яйца;
острая гематометра.
Отдаленныеосложнения:
воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;
дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;
бесплодие;
внематочная беременность;
истинно-цервикальная недостаточность;
аномалии родовой деятельности при последующих родах;
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Послеискусственногопрерыванияпервой беременностиженщинам срезус-отрицательнойкровью проводятиммунизациюиммуноглобулиномантирезус-Rh(Д) человека.
Реабилитациябольных послеаборта.
Реабилитация– это комплекслечебно-профилактическихмероприятий, направленныхна восстановлениездоровья ифункций всехсистем организма, нарушенныхпри заболевании.Женщины, перенесшиеискусственныйаборт, должнынаходитьсяпод диспансернымнаблюдениемв течении 2–3месяцев послепрерываниябеременности, чтобы можнобыло своевременновыявить то илииное осложнение.При развитиивоспалительныхпроцессов послеискусственногоаборта необходимокак можно раньшепровести адекватнуютерапию. Принарушениименструальнойфункции следуетпредпринятьмеры для еевосстановленияс помощьюсоответствующихгормональныхсредств. Припрерываниибеременностипоздних сроковследует учитывать, что с 10 недельбеременностив крови плоданачинаютформироватьсягруппы кровии резус-фактор, поэтому припрерываниибеременностиможет произойтисенсибилизацияорганизмаженщины. Учитываяэтот факт, припрерываниибеременностиу женщин сотрицательнымрезус-факторомрекомендуетсяввести антирезусный&-глобулин. Сцелью профилактикиосложненийпосле абортапроводитсякурс физиотерапии, витаминотерапиии лечебнойфизкультуры.
4. Методыпрерываниябеременностив сроках от 12до 22 недель
беременности
Прерываниебеременностиранних сроков.
Миниаборт.Прервать беременностьна ранних срокахтаким образомможно при задержкеот 2–3 дней до25 дней. Передпроизводствомминиабортаважно точноустановитьналичие и срокбеременности; с этой цельюрекомендуетсяиспользоватьвлагалищноеисследование, измерениебазальнойтемпературы, иммунологическуюреакцию набеременность, ультразвуковоеисследование.Миниабортпроизводятс помощью вакуумаппарата игибких поливинилхлоридныхпластмассовыхканюлей диаметром4,5–6 мм. с двумяотверстиямиу торца. Канюлювводят в полостьматки безпредварительногорасширенияцервикальногоканала послезондированияполости матки.Создаетсяотрицательноедавление 0,6–0,8атм., и содержимоеполости маткиаспирируется.Манипуляциясчитаетсязаконченнойесли содержимоене поступаетв резервуар.Обезболиванияне требуется.Мини-абортможно производитькак в стационаре, так и в амбулаторныхусловиях. Методэффективен, безопасен, легко выполним, экономическидешев, не травмируетшейку и стенкиматки, кровопотеряпри его выполненииминимальная, болезненностьотсутствует, минимальнатак же «эндокринная»травма, минимальночисло осложнений, сохраняетсятрудоспособность.
Искусственныйаборт методомвыскабливанияматки. Методомвыбора припрерываниибеременностив 1 триместре(после 6 недель)являетсяодномоментноехирургическоеудаление плодногояйца путемвыскабливанияполости маткис обязательнымобезболиванием.Операциявыскабливанияматки сводитсяк расширениюшейного каналарасширителямиГегара (до 12–14в зависимостиот срока беременности), удалению крупныхчастей тупойкюреткой илиаборцангом, выскабливаниюостатков плодногояйца и децидуальнойоболочки маткиострой кюреткой.
Прерываниебеременностипоздних сроков.В позднем сроке(от 12 до 28 недель)прерываниебеременностив медицинскихучрежденияхпроизводятпо строгиммедицинскимпоказаниямв тех случаях, когда сохранениебеременностии роды могутпривести кухудшениюсостоянияздоровья женщины, а иногда и создатьугрозу для еежизни. Абортпо медицинскимпоказаниямпроизводятв тех случаях, когда у новорожденногоможно ожидатьвыраженныхморфологическихи функциональныхнарушений, которые подтверждаютсяультразвуковымисследованием.Медицинскиепоказания кпрерываниюбеременностив позднем срокеустанавливаютсятак же, как ипри прерываниибеременностив раннем сроке.
Дляпрерываниябеременностив поздние срокинаиболее частоиспользуюттрансцервикальноеили трансабдоминальноеинтраамниальноевведениегипертоническихрастворов.
Следующимметодом прерываниябеременностипоздних сроковявляется расширениешеечного каналаматки и вскрытиеплодного пузыря.При беременности13–19 недель, а такжев более поздниесроки (до 28 недель)при наличиипротивопоказанийк введениюгипертоническихрастворовнередко производятраскрытие шейкиматки расширителямиГегара иливибродилататором.Степень расширенияканала шейкиматки зависитот срока беременности.После раскрытияшейки маткипроизводятвскрытие плодногопузыря и еслиэто возможно, накладываютщипцы на предлежащуючасть плодапод контролемпальца. К щипцамподвешиваютгруз массой250–500 г. в зависимостиот срока беременности; назначаютутеротоническиесредства. Прииспользованииэтого методаболее чем у50 % больныхотмечаетсязатяжное течениеаборта (болеесуток), нередконаблюдаютсяразрывы маткии развитиевосходящейинфекции. Всвязи с наличиемэтих недостатковметода егоиспользуютлишь при установлениюпротивопоказанийк применениюдругих методов.
Абдоминальноеи влагалищноемалое кесаревосечение. Операциюпроводят пообщепринятойметодике. Малоекесарево сечениепроизводятпри тяжелыхсердечно-сосудистойсистемы, ЦНС, болезнях почек, заболеванияхглаз, позднихтоксикозах, тяжелой гипертоническойболезни, предлежанииплаценты.Гистеротомияявляется достаточнотравматичнойоперацией. Дажепри современномуровне хирургическойтехники ианестезиологиивозможны осложненияво время оперативноговмешательства(кровотечение, ранение смежныхорганов), послеоперационномпериоде (образованиеспаек, инфильтратов), а также в отдаленныесроки послеоперации (стойкиенарушенияменструальнойи детороднойфункций, спаечнаяболезнь, разрывматки по рубцупри последующихбеременностяхи родах, грыжипередней брюшнойстенки).
Центральноевведениепростагландинов.Метод интраамниальноговведенияпростагландиновобладает рядомпреимуществперед введениемгипертоническогораствора натрияхлорида: выкидышпроисходитбыстрее, попаданиепростагландинав ткани не вызываетнекроза, нетребует эвакуацииамниотическойжидкости ненаблюдаетсякровотечений, обусловленныхнарушениемсвертывающейсистемы крови.Из побочныхявлений и осложненийпри применениипростагландиноввозможны тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторныерасстройства.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. –512 с.
Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. Москва, Медицина, 1985.
Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И., 1988. стр. 115–127.
ТЕМА № 10: АНОМАЛИИРОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., ассистентШаргаева Н.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Центральнойпроблемой всовременномакушерствеявляется регуляцияродовой деятельности, так как выяснениесущности механизмов, стимулирующихсократительнуюдеятельностьматки, — необходимаяпредпосылкак уменьшениюколичествапатологическихродов, оперативныхвмешательств.Для слабостиродовых силхарактернынедостаточнаясила, длительностьи периодичностьсхваток, замедленноесглаживаниешейки матки, раскрытие зеваи продвижениеплода по родовомуканалу. Все этиотклонениямогут наблюдаться, несмотря направильныесоотношениямежду размерамиплода и таза.Данное осложнениеявляется частнойакушерскойпатологией(около 10 % всехродов). Нарушениесократительнойдеятельностиматки в родахотрицательносказываетсяна состояниироженицы ивнутриутробногоплода, ведутк увеличениючастоты оперативныхвмешательстви повышениюперинатальнойзаболеваемостии смертности.Своевременнаядиагностика, профилактикаи терапия аномалийродовой деятельности– реальный путьборьбы за здоровьематери и ребенкав родах. Операцияналоженияакушерскихщипцов имеетцелью искусственноеизвлечениеплода за головкупри необходимостисрочно закончитьвторой периодродов. Инструменты, применяемыедля этого, называютсяакушерскимищипцами.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностике, лечению ипрофилактикеаномалий родовойдеятельности; по техникеналоженияакушерскихщипцов.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: признакибиологическойготовностиорганизма кродам, клинику, диагностикуи лечение аномалийродовой деятельности, методы регуляцииродовой деятельностив зависимостиот вида аномалий, меры их профилактики, показания дляоперации кесаревосечения; устройство, основные моделии назначениеакушерскихщипцов, показания, условия ипротивопоказанияк наложениюакушерскихщипцов, профилактикуосложненийоперации наложенияакушерскихщипцов.
Студентдолжен уметь: на основанииданных анамнеза, объективногоисследования, клиническоготечения родов, внутреннегоакушерскогоисследованияи дополнительныхметодов исследованияопределитьвид нарушениясократительнойдеятельностиматки и датьразвернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; выработатьплан веденияродов при аномалияхродовой деятельности, проводитьпрофилактикуданной патологиив родах у женщиниз группы риска; определитьпоказания иусловия дляналоженияакушерскихщипцов.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Признакибиологическойготовностиорганизма кродам.
2.Современныеметоды регистрациисократительнойдеятельностиматки.
3.Этиология иклассификацияаномалий родовойдеятельности.
4.Патологическийпрелиминарныйпериод. Клиника, диагностика.Лечение.
5.Слабость родовойдеятельности.Клиника. Диагностика.Лечение.
6.Дискоординированнаяродовая деятельность.Клиника. Диагностика.Лечение.
7.Чрезмерносильная родоваядеятельность.Клиника. Диагностика.Лечение.
8.Устройство, основные моделии назначениеакушерскихщипцов.
9.Показания, условия ипротивопоказанияк наложениюакушерскихщипцов. Методыобезболивания.
10.Техника наложениявыходных акушерскихщипцов:
а)при переднемвиде затылочногопредлежания,
б)при заднем видезатылочногопредлежания.
11.Полостныеакушерскиещипцы. Техниканаложения:
а)при переднемвиде затылочногопредлежания,
б)при заднем видезатылочногопредлежания.
12.Затруднения, ближайшиеотдаленныеосложненияоперации наложенияакушерскихщипцов дляматери, плода.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Признакибиологическойготовностиорганизма кродам
Физиологическоетечение родоввозможно лишьпри наличиисформированнойродовой доминанты.Судить о сформированииродовой доминантыможно на основанииизмененийбиоэлектрическойактивностиголовного мозгау беременныхи рожениц. Принормальныхродах в доминантныйпроцесс вовлекаетсявся кора головногомозга с возникновениембольшого числамежполушарныхсвязей. Большоезначение длявозникновенияродовой деятельностии правильнойее регуляциина фоне общейподготовкиорганизмаженщины к родамимеет готовностьшейки маткии нижнего сегмента, а также чувствительностьмиометрия квоздействиюконтрактильныхвеществ. Важнуюроль в развитииродовой деятельностииграет плод, его гипофизарно-надпочечниковаясистема. Готовностьорганизмаженщины к родамопределяетсярядом признаков, появлениекоторых свидетельствуето возможностиспонтанногоначала родовв ближайшеевремя либопозволяетрассчитыватьна положительныйэффект от примененияродовозбуждающихсредств. Состояниеготовностик родам наиболееотчетливопроявляетсяизменениями, обнаруживаемымив половой системеженщины, особеннов матке. Длядиагностикиизменений, наступающихпри формированииготовностиорганизмаженщины к родам, наибольшеераспространениеполучили следующиетесты: определение«зрелости»шейки матки, окситоциновыйтест, не стрессовыйтест, маммарныйтест, тест, основанныйна измерениивеличинысопротивленияшейки маткиэлектрическомутоку, цитологическоеисследованиевлагалищныхмазков и др.
2. Современныеметоды регистрациисократительнойдеятельности
матки
Дляобъективнойоценки сократительнойдеятельностиматки во времябеременности, определенияначала родов, выявленияаномалий родовойдеятельностив процессеродового актаи оценки эффективностиих лечения, записи сократительнойактивностиматки в последовоми раннем послеродовомпериодах предложенобольшое числометодов ихобъективнойрегистрации, которые условноможно разделитьна наружнуюи внутреннююгистерографию(токографию).
Широкоераспространениеу нас получиламногоканальнаянаружнаягистерография, позволяющаяиметь информациюо сократительнойдеятельностиматки в разныхее отделах какв норме, так ипри патологии.Метод простой, неинвазивныйи дает возможностьсудить о местеи начале возникновенияволны сокращения, направлениии скорости еераспространения, координированностисокращенийразличныхотделов матки, позволяетрегистрироватьдлительность, величину, характерсхваток и интервалмежду ними.Недостаткомнаружнойгистерографииявляется то, что на показанияприборов влияюттолщина подкожногожирового слоя, напряжениекожи, смещениематки и ротацияее при сокращениях, место прикрепленияплаценты, ограниченностьповеденияроженицы, недостаточнаяинформативностьв последовомпериоде.
Внутренняягистерография(токография).При внутреннейтокографии(датчик находитсяв полости матки)регистрируютвнутриматочноедавление внеи во время схватки, которое косвенно, но достаточноточно позволяетсудить обособенностяхсократительнойдеятельностиматки. Методывнутреннейтокографиивыгодно отличаютсяот методовнаружнойгистерографии, так как с ихпомощью можнополучить достоверныеданные во времяи вне схватокв определенныхединицах измерения(мм. рт. ст.). Средиметодов внутреннейтокографиивесьма перспективнымявляетсярадиотелеметрия.
3. Этиологияи классификацияаномалий родовойдеятельности
Причиныи факторы, обусловливающиеи способствующиеразвитию нарушенийСДМ, целесообразноразличать повремени ихразвития(возникновения)до наступлениябеременности, в течение ееи в период родов.К таким факторамдо наступлениябеременностиможно отнестиследующие: экстрагенитальныезаболеваниясоматическойи инфекционнойприроды, нейроэндокриннаяпатология изаболеванияполовых органов, отягощенныепоказателирепродуктивнойфункции (мертворождения, кровотеченияв родах, выкидышии др.), биологическиеи конституциональные(возраст до 18и после 30 лет, длина тела 150см и менее, узкийтаз), профессиональныевредности, бытовые трудностии вредные привычки.Число причини факторовувеличиваетсяв период беременности: токсикозы идругие видыпатологиибеременности, аномалии развитияплода и последа, неправильныевставленияголовки и положенияплода, тазовыепредлежания, преждевременноеизлитие околоплодныхвод, многоводиеи многоплодие, крупный и гигантскийплод. Наконец, в процессеродового актамогут возникнутьпричины, приводящиек нарушениюили усугублениюимеющейсяпатологии СДМ: длительныйпрелиминарныйпериод, начинающиесяроды при недостаточной«зрелости»шейки матки, патологияотделенияплаценты, неправильныеи необоснованныепримененияфармакологическихсредств и другихвмешательств.
Основойпатогенезанарушений СДМявляютсядискоррелятивныевзаимоотношениямежду высшимиотделами ЦНСи подкорковымиструктурами, эндокриннымижелезами иматкой, чточаще имеетместо принедостаточнойбиологическойготовностик родам, нарушенияхстероидогенезаи простагландиногенеза, при патологическихморфологическихизмененияхв матке, приразличныхнарушенияхнейроэндокриннойсистемы.
Классификация.
I.Патологическийпрелиминарныйпериод.
II.Слабость родовойдеятельности:
первичная;
вторичная;
слабость потуг: первичная, вторичная
III.Чрезмерносильная родоваядеятельность(гиперактивностьматки).
IV.Дискоординированнаяродовая деятельность:
дискоординация;
гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);
судорожные схватки (тетания матки);
циркулярная дистония (контракционное кольцо).
продолжение
--PAGE_BREAK--
4. Патологическийпрелиминарныйпериод
Патологическийпрелиминарныйпериод – этосвоего родазащитная реакцияорганизмабеременнойна развитиерегулярнойродовой деятельностипри отсутствииготовностик родам и преждевсего матки.Защитная реакцияорганизмабеременнойпроявляетсяв виде дискоординированнойсократительнойдеятельностиматки и направленана созреваниешейки маткии ее раскрытие.
Клиникапатологическогопрелиминарногопериода:
1)нерегулярныепо частоте, длительностии интенсивностисхваткообразныеболи внизуживота, в областикрестца и поясницы, продолжающиесяболее 6 часов;
2)нарушаетсясон и бодрствованиеженщины, онаутомлена, обессилена;
3)при наружномобследовании: повышен тонусматки особеннов области нижнегосегмента, плохопальпируютсячасти плода;
4)вагинальноеисследование: повышен тонусмышц тазовогодна, сужениевлагалища, шейка матки«незрелая».Несмотря надлительныесхваткообразныеболи, нет структурныхизменений вшейке маткии не происходитее раскрытие.
Продолжительностьпатологическогопрелиминарногопериода от 6 чдо 24–48 часов. Придлительномпрелиминарномпериоде нарушаетсяпсихоэмоциональныйстатус беременной, наступаетутомление инаблюдаютсяпризнакивнутриутробнойгипоксии плода.
Диагностикаосновываетсяна:
1)анамнезе;
2)наружном акушерскомобследовании;
3)влагалищномобследовании;
4)данных гистерографии(фиксируютсясхватки различнойсилы и продолжительностис неодинаковымиинтервалами);
5)цитологическомобследованиивлагалищногомазка (выявляетсяI или II цитотип, что говорито недостаточнойэстрогеннойнасыщенности).
Лечениепоказано придоношеннойбеременностипри длительностипрелиминарногопериода свыше6 часов. Выборспособа лечениязависит отпсихоэмоциональногостатуса беременной, степени утомления, состоянияродовых путейи состоянияплода.
1.Припродолжительностипрелиминарногопериода до 6часов, наличии«зрелой» шейкиматки и фиксированнойво входе в малыйтаз головке, независимоот состоянияцелости плодногопузыря лечениенеобходимоначать с электроаналгезииили сеансаиглорефлексотерапии.Иногда рекомендуетсялечебнаяэлектроаналгезия, т. е. перед сеансомвводят 1,0 мл. 2 %раствора промедола, или 2,0 мл. 2,5 % растворапипольфена, или 1,0 мл. 1 % р-радимедролавнутримышечно.Параллельновводят эстрогенныегормоны (эстрадиоладипропионат0,1 % – 30 000 ЕД. илифолликулин20 000 ЕД.).
2.Придлительностипрелиминарногопериода до 6часов и недостаточно«зрелой» шейкематки рекомендованседуксен илиреланиум 10 мгв/мышечно илив/венно, медленнона 20 мл. физраствора.Одновременно– лечение, направленноена созреваниешейки матки: эстрогены, спазмолитики.
3.При затянувшемсяпрелиминарномпериоде (10–12часов), когдапосле введенияседуксенанерегулярныеболи продолжаются, необходимоповторно ввести10 мг. седуксена+ 2,0 мл. 2% р-ра промедола+ 2,0 мл. 2,5 % р-ра пипольфена; через 30 мин вводитсяоксибутиратнатрия (ГОМК)в виде 20 % р-ра20–30 мл (из расчета60–65 мг. на 1 кг массыженщины) в/венновместе с 20 мл.40 % р-ра глюкозы.
4.При продолжительностипрелиминарногопериода более12 часов и выраженномутомленииследует сразупредоставитьженщине медикаментозныйсон-отдых (ГОМКв сочетаниис промедолом, седуксеноми пипольфеном), а также 0,5 мгатропина). Иногда(с целью снятияболезненныхдискоординированныхсхваток) лечениев патологическомпрелиминарномпериоде начинаютс примененияпартусистена10 мл. (1 амп.) + 250 мл.физ. р-ра, в/веннокапельно втечение 2–3 часов.Если в течение1 суток не удаетсяснять болезненныесхватки у женщины, добиться улучшениясостоянияродовых путей, то для женщинс доношеннойбеременностью,«незрелой»шейкой матки, ОАГА, крупнымплодом, тазовымпредлежанием, аномалиямиразвития половыхорганов, экстрагенитальнойпатологией, а также у беременныхстарше 30 лет –показано оперативноеродоразрешениепутем операциикесарево сечение.Кесарево сечениев обязательномпорядке показанопри появлениина фоне длительногопрелиминарногопериода – признаковвнутриутробнойгипоксии плода.
5. Слабостьродовой деятельности
Слабостьродовой деятельности– это состояние, при котороминтенсивность, продолжительностьи частота схватокнедостаточны, поэтому сглаживаниешейки матки, раскрытиешеечного каналаи продвижениеплода при егосоответствииразмерам тазапроисходятзамедленнымитемпами.
Различают: первичную ивторичнуюслабость родовойдеятельности.Первичнаяслабость родовойдеятельностивозникает ссамого началародов и продолжаетсяв течение периодараскрытия идо окончанияродов. Вторичнаяслабость родовойдеятельностивозникает послепериода длительнойхорошей родовойдеятельности.
Слабостьпотуг (первичнаяи вторичная)характеризуетсяих недостаточностьювследствиеслабости мышцбрюшного прессаили утомления.
Первичнаяродовая слабостьвозникает врезультатенедостаточностиимпульсов, вызывающих, поддерживающихи регулирующихродовую деятельность, а также в результатенеспособностиматки восприниматьили отвечатьдостаточнымисокращениямина эти импульсы.В патогенезеслабости родовойдеятельностиважную рольиграют: снижениеуровня эстрогеновв организмебеременной, нарушениебелкового, углеводного, липидного иминеральногообмена.
Клиникапри I слабостиродовых сил: схватки могутбыть оченьредкими, нодостаточнойсилы, или частыми, но слабыми икороткими.Сглаживаниешейки маткии раскрытиематочного зевазамедлены.Предлежащаячасть (головкаили ягодицы)длительноостаются подвижныминад лоном либоприжатыми квходу в малыйтаз при соответствииего размерам.Продолжительностьродов увеличивается, что приводиту утомлениюроженицы. Нередкоимеет местонесвоевременноеизлитие околоплодныхвод, что способствуетудлинениюбезводногопромежутка, инфицированиюполовых путейроженицы, асфиксиии гибели плода.Длительноенеподвижноестояние предлежащейчасти плодав одной из плоскостейтаза приводитк анемизациимягких тканей, а в последующемк возникновениюмочеполовыхи кишечно-половыхсвищей. В послеродовомпериоде частогипо- и атоническиекровотечения, воспалительныезаболеванияматки.
Диагнозставится придинамическомнаблюденииза роженицейв течение 2–3часов (прикардиомониторномнаблюдениив течение 1–2часов). Учитываетсяматочная активность, скорость сглаживанияшейки маткии раскрытиявнутреннегозева, длительностьстояния предлежащейчасти плодаво входе в малыйтаз и замедленноепродвижение, время продолжительностиродов, утомлениеженщины, наличиепризнаковвнутриутробнойгипоксии плода.
Ведениеродов при I родовойслабости: Примало- и многоводии,«зрелости»шейки матки, раскрытииматочного зевана 4–5 см произвестивскрытие плодногопузыря. Еслиженщина сильноутомлена –предоставитьмедикаментозныйсон-отдых (1 мл.– 2 % промедол,1 мл. – 2 % димедрол,1 мл. – 1 % атропинасульфат в/мыш.или использоватьдроперидолв/мыш 2,0 мл. – 0,25 %).При «незрелой»шейке маткипоказано введениеэстрогенов:0,1 % р-р фолликулина(20000–30000 ЕД.), 0,1 % р-рэстрадиоладипропионата(20000–30000 ЕД.) в/мышчерез 2–3 часа(3 раза в сутки).
Длятого, чтобыдобиться успехапри использованииутеротоническихсредств, привыраженномутомлениироженицы, затяжныхродах рекомендованопредоставлениеженщине лечебногоакушерскогонаркоза, особенноесли роды начинаютсяв ночное время.
Мониторныйконтроль долженпроводитьсядо предоставлениясна-отдыха, вовремя сна ипосле пробужденияроженицы. Амниотомия(если она показана)должна бытьпроизведенадо предоставлениясна-отдыха.Если послепробужденияроженицы родоваядеятельностьне восстановиласьв течение 1–2часов, то показаноназначениеутеротоническихсредств: окситоцина1,0 мл. в/в капельнона 5 % глюкозе400,0 мл., начинаяс 6–8 капель в1 минуту, постепенноувеличиваяколичествокапель на 5 каждые10 минут (но неболее 40 капельв 1 минуту). Возможнотрансбуккальноевведение окситоцина(таб. дезаминокситоцинавводят за щеку, начиная с 25 ЕД.с интервалом30 мин.). При необходимостидозу увеличиваютдо 100 ЕД. Есливведение окситоцинав течение 2 часовне усиливаетсокращенияматки и неспособствуетраскрытию шейкиматки, то дальнейшаяили повторнаяинфузия егоне целесообразна.Можно прибегнутьк введениюпростагландинаили ставитьвопрос об оперативномродоразрешении(кесарево сечение).Иногда послемедикаментозногосна-отдыханазначают сразув/венное введениепростагландинаF2 или Е2. Можноназначитьв/венное введениеокситоцина(2,5 ЕД.) и простагландинаF2 (2,5 мг.) вместена 5 % глюкозеили физрастворе500 мл. Наряду состимуляциейпоказано введениеспазмолитиковкаждые 3 часа.При упорнойслабости родовойдеятельности, сочетающейсяс другой патологией(тазовое предлежание, внутриутробноестраданиеплода, отягощенныйакушерскийанамнез, пожилойвозраст женщины, множественнаямиома маткии др.) и в отсутствиеусловий дляродоразрешениячерез естественныеродовые пути– показанокесарево сечение.
ПриII родовой слабостисхватки, бывшиевначале достаточноинтенсивными, продолжительнымии ритмичными, становятсяслабее и короче, а паузы междуними увеличиваются, иногда схваткипрактическипрекращаются.
ДиагностикаII родовой слабости: динамическоенаблюдениеза беременнойс помощью гистеро-и кардиотокографии.
Лечение: если женщинав I периоде родоввыходит навторичнуюслабость родовыхсил, то необходимопредоставитьей медикаментозныйсон-отдых(электроаналгезия, ГОМК, виадрилГ). После пробужденияпоказанародостимуляцияокситоцином(или простагландином), параллельновводят спазмолитики, анальгетики, средства улучшающиематочно-плацентарноекровообращение.Во II периодеродов при вторичнойслабости – пристоянии головкив узкой частиполости малоготаза или вовходе в неговводят окситоцин(0,2 мл.) под кожуили дают 1 таб.окситоцина(25 ЕД.) за щеку. Приотсутствииэффекта отконсервативныхметодов показаноналожениеакушерскихщипцов, извлечениеплода за тазовыйконец. Еслипродвижениеголовки, стоящейна тазовом дне, задерживаетсяиз-за ригиднойвысокой промежности– производятэпизио- илиперинеотомию.
Привторичнойродовой слабости, сочетаниидругих неблагоприятныхфакторов иотсутствиеусловий дляродоразрешениячерез естественныеродовые пути- показано кесаревосечение.
Прислабости потугроды стараютсязакончитьконсервативночерез естественныеродовые путис применениемокситоцина.По показаниямиспользуютперинео- иэпизиотомию, в случае безуспешности– накладываютакушерскиещипцы.
6. Дискоординированнаяродовая деятельность
Дискоординированнаяродовая деятельность– отсутствиекоординированныхсокращениймежду различнымиотделами матки: правой и левойее половиной, верхним (дно, тело) и нижнимотделами матки, всеми отделамиматки.
Причинойявляются порокиразвития матки(двурогая, седловидная, перегородкав матке), дистонияшейки матки(ригидность, рубцовые изменения, атрезия, опухоли), нарушениеиннервацииматки, а такжевоспалительныеи опухолевидныеобразованияв матке. В результатеэтого на измененныхучастках пониженаспособностьнервно-мышечногоаппарата маткик восприятиюраздраженияили же измененнаямускулатуратеряет способностьотвечать нанормальныеимпульсысокращениями.
Видыдискоординированнойродовой деятельности:
1)дискоординация;
2)гипертонуснижнего сегмента(обратный градиент);
3)судорожныесхватки (тетанияматки илифибрилляция);
4)циркуляторнаядистония(контракционноекольцо).
Клиника: болезненныенерегулярные, иногда частыесхватки, болезненностьв нижних отделахживота и в областипоясницы. Припальпации: напряжениематки в разныхотделах неодинаковое.Вагинальноеисследование:«незрелая»шейка матки, замедленноеее раскрытие, иногда отекшейки матки, часто определяетсяплоский плодныйпузырь. Предлежащаячасть плодадлительноостается подвижнойили прижатойк входу в малыйтаз. Часто родыосложняютсяпреждевременнымизлитием околоплодныхвод, затяжнымтечением, утомлениемроженицы, отслойкойплаценты. Впоследовомпериоде могутбыть аномалииотслойки плацентыи задержка еечастей в полостиматки, что ведетк кровотечению.
Диагноздискоординацииродовой деятельностиустанавливаютна основанииклиники затяжныхродов, неэффективностисхваток, задержкираскрытия шейкиматки, а такжепо даннымгистерографиимногоканальнойили записивнутриматочногодавления. Примногоканальнойгистерографии– асинхронностьи аритмичностьсокращенийразличныхотделов матки.Нарушен тройнойнисходящийградиент иотсутствуетдоминанта дна.Схватки различнойинтенсивностии продолжительности.При регистрациивнутриматочногодавления характеркривой изменен.Дискоординацияразвиваетсяв I периоде родовобычно до раскрытияшейки маткина 5–6 см. Нужноотдифференцироватьот слабостиродовых сил, т. к. лечениеразное.
Лечениедискоординацииродовой деятельности: психотерапия, электроаналгезия, спазмолитикии акушерскийнаркоз. Приотсутствииэффекта отконсервативноголечения, припоявлениипризнаковвнутриутробнойгипоксии плода, длительномбезводномпромежутке, осложненномакушерскоманамнезе – родызакончитьоперациейкесарево сечение.
7. Чрезмерносильная родоваядеятельность
Чрезмерносильная родоваядеятельность(гиперактивностьматки) характеризуетсячрезвычайносильными схваткамиили быстрымчередованиемсхваток (более5 схваток за 10минут) и повышеннымтонусом матки.Роды протекаютза 1–3 часа иназываютсястремительными.
Клиника: внезапное, бурное началосхваток, которыеследуют одназа другой черезкороткие паузыи быстро приводятк раскрытиюматочного зева.Женщина возбуждена.После излитиявод немедленноначинаютсяпотуги и за 1–2потуги рождаетсяплод, а за ними послед.
Осложненияподобных родов: преждевременнаяотслойка плаценты, глубокие разрывывлагалища, шейки матки, клитора, промежности, травма, внутричерепноекровоизлияниеу плода, разрывмозжечковогонамета, повреждениечерепа плода, в послеродовомпериоде – атоническиематочныекровотечения, воспалительныезаболеванияматки.
Диагнозвыставляетсяна основании: жалоб роженицы, наличии бурныхи частых схваток, данных гистерографии.
Ведениеродов.
1)Применениетоколитиков(партусистен, ритодрин, бриканил)– для снятиясильных схваток.Или (если родыпланируютсяне ранее, чемчерез 1,5–2 часа)наркоз с помощьюпромедола.
2)Уложить женщинуна бок, противоположныйпозиции плода, и приниматьроды в такомположении.
3)В III периоде родоввнимательноследить заотделениемпоследа.
8. Устройство, основные моделии назначениеакушерскихщипцов
Акушерскиещипцы – этоинструмент, применяемыйдля извлеченияголовки живогодоношенногоплода черезестественныеродовые пути.Они предназначеныдля того, чтобыплотно обхватитьголовку и заменитьизгоняющиесилы влекущейсилой врача.Щипцы являютсятолько влекущиминструментом, но не ротационными не компрессионным.В зависимостиот места расположенияголовки в маломтазу различаютщипцы выходные(forceps minor) иполостные(forceps media).
Типичными, или выходными, называют щипцы, накладываемыена стоящую ввыходе тазаи проделавшуюротацию головку.
Атипичными, или полостными, называют щипцы, которые накладываютсяна головку, ещене завершившуюротацию и стоявшуюв полости малоготаза.
Высокиминазывают щипцы, накладываемыена головку, стоящую высоков тазу (над входомв малый таз, малым или большимсегментом вовходе в малыйтаз).
Щипцыимеют две ветви, которые соединяютсядруг с другомили перекрещиваютсяпосередине(как ножницы), или прикладываниемодной веткик другой. Каждаяветвь состоитиз трех частей: ложки, замкаи рукоятки. Поустройствузамка различаютнесколькомоделей, илитипов, щипцов:
русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;
английские щипцы (Смелли) – замок умеренно подвижен;
немецкие щипцы (Негеле) – замок почти неподвижен;
французские щипцы (Левре) – замок неподвижен.
9. Показания, условия ипротивопоказанияк наложению
акушерскихщипцов
Показаниемдля операцииналоженияакушерскихщипцов является: возникшаяопасность дляматери илиплода в периодизгнания, котораяможет бытьполностью иличастично устраненабыстрым родоразрешением.
Показаниясо стороныроженицы следующие:
1)слабость родовойдеятельностипри стоянииголовки в однойплоскости тазасвыше 2 ч., приотсутствииэффекта отприменяемыхмедикаментозныхсредств;
2)токсикозывторой половиныбеременности(тяжелая форманефропатии, преэклампсии, эклампсии) сцелью исключенияпотужнойдеятельности, напряженияроженицы;
3)кровотечениеиз матки припредлежанииплаценты илипреждевременнойотслойке нормальнорасположенногодетского места;
4)инфекционныезаболеванияс повышеннойтемпературойтела (пневмония, тиф и др.);
5)тяжелые соматическиезаболеванияроженицы, требующиевыключенияпотужнойдеятельности, например заболеваниясердечно-сосудистойсистемы безстойкой компенсации(эндокардит, пороки сердечныхклапанов, выраженнаягипертония), миопия высокойстепени и др.;
6)тяжелые формынервно-психическихрасстройств;
7)интоксикацияили отравлениеи т.д.
Показаниемсо стороныплода являетсяугрожающаяили начинающаясягипоксия плода.Нередко показаниявозникаютодновременносо стороныматери и плода.
Условиядля наложенияакушерскихщипцов:
1)полное раскрытиематочного зева;
2)вскрытый плодныйпузырь (во избежаниенасильственнойотслойки плаценты);
3)головное предлежаниеи нахождениеголовки плодав полости малоготаза или в выходеиз него;
4)соответствиеразмеров головкиплода тазуроженицы;
5)средние размерыголовки плода;
6)живой плод.
Взависимостиот условий ивозможностейобезболиваниеможно осуществлятьтремя путями: масочный наркоззакисно-кислородный, внутривенныйнаркоз – сомбревин, тиопентал идр., пудендальнаяанестезия0,25 % растворомновокаина.
продолжение
--PAGE_BREAK--
10. Техниканаложениявыходных акушерскихщипцов
Общиепринципы наложенияакушерскихщипцов.
Подготовкак операциизаключаетсяв обработкеоперационногополя, выведениимочи катетером, контрольномвлагалищномисследовании, производствеанестезии.
Самаоперация состоитиз следующихмоментов:
1)введение ложекщипцов (послевлагалищногоисследования);
2)замыкание замкащипцов;
3)пробная тракция;
4)собственнотракции поизвлечению;
5)снятие щипцов.
Последовательностьдействий поналожениющипцов, выполнениютракций и ориентацииих на головкеплода определяетсятремя тройнымиправилами.
I.ПЕРВОЕ тройноеправило: онаправлениитракций наразличныхотрезках проводнойоси таза. Следуетотметить, чтопонятия «кзади»,«вниз», «кпереди»относят квертикальномуположениюженщины.
1)в плоскостивхода – косовниз, т.е. к носкамсидящего акушера,
2)в полости таза– строго горизонтально, т. е. на коленисидящего врача;
3)в плоскостивыхода – снизу, т.е. на лицо сидящеговрача.
II.ВТОРОЕ тройноеправило: опоследовательностивведения ложекщипцов.
1)левая ложкавводится рукойв левую половинутаза роженицы(«три слева»);
2)правая ложкавводится правойрукой в правуюполовину тазароженицы («трисправа»).
III.ТРЕТЬЕ тройноеправило: определяеториентациюложек на головкеплода при наложенныхщипцах
1)верхушки щипцовдолжны бытьобращены всторону проводнойточки,
2)щипцы должнызахватыватьтеменные бугрыголовки плода,
3)проводная точкаголовки должналежать в плоскостищипцов.
а)Техника наложениявыходных акушерскихщипцов припереднем видезатылочногопредлежаниясм. стр. 453 учебника«Акушерство»В. Н. Бодяжиной, М., Медицина,1986.
б)Техника наложениявыходных акушерскихщипцов призаднем видезатылочногопредлежаниясм. стр. 454 учебника«Акушерство»В. Н. Бодяжиной, М., Медицина,1986.
11. Полостныеакушерскиещипцы. Техниканаложения
Полостныминазываютсящипцы, накладываемыена головку, стоящую в полоститаза стреловиднымшвом в одномиз косых размеров.Полостные щипцыявляются атипичными, так как приданном расположенииголовки крометракций онипроизводяти атипичнуюфункцию – вращениеголовки.
а)Техника наложенияполостныхакушерскихщипцов припереднем видезатылочногопредлежаниясм. стр. 456–457 учебника«Акушерство»В. Н. Бодяжиной, М., Медицина,1986.
б)Техника наложенияполостныхакушерскихщипцов призаднем видезатылочногопредлежаниясм. стр. 458 учебника«Акушерство»В. Н. Бодяжиной, М., Медицина,1986.
12. Затруднения, ближайшиеотдаленныеосложненияоперации
наложенияакушерскихщипцов дляматери, плода
Затрудненияв наложениищипцов и извлеченииими плода:
1)Затруднениевведения ложекввиду узостиintroitus vaginae.Необходимопроизвестиэпизиотомиюперед наложениемложек.
2)Затруднениевведения ложекввиду препятствияв полости таза.Надо прекратитьвведение ложек, извлечь, произвестивлагалищноеисследованиедля уточненияправильногоместа введенияинструмента.
3)Невозможностьзамкнуть щипцы, т. к. они наложеныне в одной плоскости.Для исправленияможно под контролемруки изменитьположениеблуждающейложки. Еслиприем не удался, то щипцы надоизвлечь и повторноналожить.
4)Соскальзываниещипцов, чтосвязано с наложениемложек не захвативтеменные бугры.Щипцы надоизвлечь и наложитьповторно.
5)Невозможноизвлечь головкуввиду значительносужения выходаиз таза. Еслиэто обстоятельство, будучи противопоказанием, недооцененобыло передоперацией, тонеобходимоснять щипцыи перейти кплодоразрушающейоперации. Принезначительныхсужениях тазадабы обойтиузкую лоннуюдугу направлениетракций – повозможностикнизу.
Осложненияпосле наложенияакушерскихщипцов:
А.Для матери:
1)повреждениемягких родовыхпутей
2)разрыв лонногосочленения
3)повреждениеn. perinei споследующимпараличомнижних конечностей
4)кровотечение(чаще результаттравмы клитораи кавернозныхтел)
Б.Для плода:
1)повреждениемягких частейголовки (гематомы, парез лицевогонерва, повреждениеглаза)
2)повреждениекостей (вдавление, переломы, отрывзатылочнойкости от основаниячерепа)
3)сдавление мозга
4)кровоизлиянияв полость черепа(связаны спереломами, а также разрывамвенозных пазух)
Какправило, указанныесерьезныеосложнениядля матери иноворожденноговозникают принесоблюденииусловий и техникивыполненияоперации.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Аномалии родовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1990.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
И.В. Дуда. Нарушения сократительной деятельности матки. М., 1989.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. – 255 с.
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. /Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧЕНИЯВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Средиразличных видовакушерскойпатологии вовремя беременности, маточные кровотечениязанимают одноиз ведущихмест, во многомопределяяструктуруматеринскойсмертности.
Впоследние годычастота и структураакушерскихкровотеченийсущественноизменились, число акушерскихкровотеченийв последовомпериоде уменьшилось, однако чащестали наблюдатьсякровотечения, обусловленныеотслойкойнормальнорасположеннойплаценты и еепредлежанием.Частота предлежанияплаценты поотношению кобщему числуродов колеблетсяот 0,2 % до 0,9 % и неимеет тенденциик снижению, чтообъясняетсявозрастаниемчисла абортови внутриматочныхвмешательств.Особую опасностьвозникновениямассивныхакушерскихкровотеченийпредставляетострая преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты. Хотяее частота непревышает0,4–1,4 % по отношениюко всем беременным, однако в 30 % случаевона являетсяпричинойкровотечений, приводящихк летальномуисходу.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Совершенствованиезнаний, овладениеметодами диагностики, профилактикии лечения, оказаниенеотложнойпомощи прикровотечениив I и II половинебеременности.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: этиологию, патогенез, клинику, принципыдиагностикии неотложнойпомощи прикровотеченияхв I половинебеременности, профилактику, группы риска; этиопатогенез, особенностиклиники, диагностики, дифференциальнойдиагностики, принципы оказаниянеотложнойпомощи, тактикуведения беременности, показания коперативномуродоразрешениюпри кровотеченияхво II половинебеременности, профилактикугруппы риска.
Студентдолжен уметь: установитьпричину кровотеченияв I половинебеременности; дать развернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; оказать неотложнуюпомощь; выработатьтактику леченияи дальнейшеговедения беременности; провестидифференциальныйдиагноз кровотеченийво II половинебеременности; дать развернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией, правильновыбрать врачебнуютактику пооказанию неотложнойпомощи, лечениюи ведению; видродоразрешения.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Группа рискабеременныхпо кровотечению.
2.Причины кровотеченияво время беременности.
3.Предлежанияплаценты, определениепонятия, частота, классификация.
4.Этиология ипатогенезпредлежанияплаценты.
5.Симптоматологияи клиническоетечение предлежанияплаценты.
6.Диагностикапредлежанийплаценты.
7.Течение беременностии родов припредлежанииплаценты.
8.Шеечная беременность.Этиология.Клиника. Диагностика.Лечение.
9.Преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты. Этиология.Патогенез.
10.Клиника, диагностикапреждевременнойотслойки нормальнорасположеннойплаценты.
11.Дифференциальнаядиагностикас предлежаниемплаценты.
12.Лечение преждевременнойотслойки нормальнорасположеннойплаценты.
13.Профилактикакровотеченияво время беременности.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Группа рискабеременныхпо кровотечению
Важныммероприятиемв профилактикекровотеченийявляется формированиегрупп рискапо возникновениюэтой патологииво время беременности, родов и послеродовомпериоде. В этигруппы включаютсябеременныеженщины:
с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.
в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.
во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний гестоз, анемия, перенашивание беременности.
Должнопроводитсясвоевременноеобследование, консультациясмежных специалистови лечение беременныхперечисленныхгрупп риска.
2. Причиныкровотеченияво время беременности
I.Кровотеченияв первой половинебеременности:
1.Кровотечения, не связанныес патологиейплодного яйца:«ложные менструации», псевдоэрозия, полипы и ракшейки матки, травмы влагалища, варикозноерасширениевен наружныхполовых органови влагалища.
2.Кровотечения, связанные спатологиейплодного яйца: начинающийсявыкидыш, прервавшаявнематочнаябеременность, пузырный занос.
II.Кровотеченияво второй половинебеременностии в родах.
1.Предлежаниеплаценты.
2.Преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты.
Кровотечениямогут быть ипо таким причинам, как рак шейкиматки, травмаполовых органов, варикозныеузлы во влагалищеи др., но онивстречаютсяредко.
3. Предлежаниеплаценты
Предлежаниеплаценты –неправильноеприкреплениеее в матке, когдаона расположенав области нижнегоматочногосегмента, надвнутреннимзевом, частичноили полностьюперекрываяего и находитсяниже предлежащейчасти плода, т. е. на путиего рождения.
Классификация:
1)центральноепредлежаниевнутреннийзев полностьюперекрыт плацентой;
2)боковое предлежаниепредлежат 12дольки плацентыв пределахзева. Рядом сдольками привлагалищномисследованииопределяютсяшероховатыеплодные оболочки;
3)краевое нижнийкрай плацентынаходится украев внутреннегозева, не заходяна него. В пределахзева толькоплод. оболочки;
4)низкое прикреплениеплацентаимплантируетсяв нижнем сегменте, но ее край недоходит довнутреннегозева на 60–70 мм.
Различаюттакже полное(центральное)неполное предлежание(боковое, краевое).
4. Этиологияи патогенезпредлежанияплаценты
Основнаяпричина предлежаниядистрофическиеизмененияслизистойматки. К факторампредрасполагающимможно отнести:
1)воспалительныепроцессы матки, послеродовыесептическиезаболевания;
2)большое числородов, абортов;
3)деформацияполости матки, аномалии развития;
4)миома матки;
5)дисфункцияяичников и корынадпочечников;
6)инфантилизм;
7)курение;
8)низкая протеолитическаяактивностьплодного яйца.
Патогенез(теории):
1)первичнаяимплантацияв области перешейка;
2)миграция плацентыиз тела матки;
3)возникновениеиз placenta capsularis.
5. Симптоматологияи клиническоетечение предлежания
плаценты
Ведущимсимптомомпредлежанияплаценты являетсякровотечение.В основе еголежит отслойкаплаценты отстенок маткивследствиерасположениянижнего сегментав ходе беременности, а затем быстрогоразвертыванияего во времяродов; ворсинкипредлежанийплаценты в силуее недостаточнойрастяжимоститеряют связьсо стенкамиматки, вскрываютсяинтервилезныепространства.В зависимостиот вида предлежанияплаценты кровотечениеможет возникнутьна протяжениибеременностиили вовремяродов. Так, прицентральном(полном) предлежаниикровотечениенередко начинаетсярано во II триместре; при боковоми краевом (неполном) в III триместреили в родах.
Частотакровотеченийвозрастаетв последние2 недели беременности, когда в организмеженщины происходитсложная имногообразнаяперестройка, направленнаяна обследованиеродового акта.Сила кровотеченияпри полномпредлежанииплаценты обычнозначительнее, чем при частичном.
Первоекровотечениечаще начинаетсяспонтанно, безвсякой травмы, может бытьумеренным илиобильным, несопровождаетсяболью. Тяжестьсостоянияженщины в большинствеслучаев определяетсяобъемом наружнойкровопотери.Иногда первоекровотечениестоль интенсивно, что можетсопровождатьсясмертельнымисходом, анеоднократныеповторныекровотечения, хотя и весьмаопасны (приводятк анемизациибеременной)по исходу могутбыть болееблагоприятными.
Гипоксияплода такжеодин из основныхсимптомовпредлежанияплаценты. Степеньгипоксии зависитот многих факторов, ведущим изкоторых являетсяплощадь отслойкиплаценты и еетемп.
Припредлежанииплаценты беременностьи роды частоосложняютсякосым и поперечнымположениемплода, тазовымпредлежанием, недонашиванием, слабостьюродовой деятельностинарушениемтечения послеродовогопериода в связис врастаниемплаценты, гипо-и атоническимикровотечениямив ранний послеродовыйпериод, эмболиейоколоплоднымиводами и тромбоэмболией, восходящейинфекцией.
Вотличие отправильнорасположеннойплаценты предлежащаяплацента находитсяв области внутреннегозева, куда восходящимпутем неминуемораспространяетсяинфекция, длякоторой сгусткикрови являютсявесьма благоприятнойсредой. К томуже защитныесилы организмазначительноослабленыпредшествующимикровотечениями.Восхождениюинфекции способствуютдиагностическиеи терапевтическиемероприятия, проводимыевлагалищно.Поэтому септическимосложнениемпри предлежанииплаценты возникаютв несколькораз чаще посравнению сбеременным, у которых плацентарасположенанормально.
6. Диагностикапредлежанийплаценты
анамнез;
объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);
влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной
*при закрытомзеве черезсводы определяетсямассивная, мягкая губчатаяткань;
*при раскрытиизева на 3 см. иболее прощупываетсягубчатая тканьвместе с оболочками;
осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;
УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.
Привыявлениипредлежанияв сроке свыше24 недель:
госпитализация;
повторное УЗИ;
полное клиническое обследование;
пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.
Прикровянистыхвыделениях, удовлетворительномсостоянииженщины:
строгий постельный режим;
спазмолитики;
токолитики;
инфузионно-трансфузионная терапия;
профилактика гипоксии, СДР плода;
гемостатическая терапия;
vit. Е, С, В1, В6.
Выборметода родоразрешениязависит от:
объема кровопотери;
времени возникновения кровотечения;
состояния беременности и плода;
состояния родовых путей;
срока беременности;
формы предлежания и положения плода.
Родычерез естественныеродовые путивозможны при:
1)частичномпредлежании;
2)незначительнойкровопотере;
3)хорошей родовойдеятельности;
4)хорошо прижатойголовке;
5)при соответствииразмеров.
Показано:
1)вскрытие плодногопузыря прираскрытии шейкиматки > или равном4 см. (ранняяамниотония), если кровотечениепродолжается, значит кесаревосечение;
2)усилениесократительнойфункции маткивнутривеннымвведениемутеротоников;
3)спазмолитики;
4)профилактикагипотоническогокровотечения;
5)ручное отделениеи выделениепоследа.
7. Течениебеременностии родов припредлежанииплаценты
Лечениебеременныхс предлежаниемплаценты присроке беременностисвыше 24 недельосуществляетсятолько в акушерскихстационарах.Несмотря напрекращениекровянистыхвыделений изполовых путейбеременныес предлежаниемплаценты нипри каких условияхне подлежатвыписке дородов. При выбореспособа леченияследует руководствоватьсяпрежде всегосилой кровотечения, степенью малокровиябольной, общимее состоянием, видом предлежаниеплаценты, срокомбеременностии состояниемплода.
Есликровотечениенезначительноеи начинаетсяпри недоношеннойбеременности, а состояниебольной удовлетворительноето назначается: строгий постельныйрежим, препаратымиолитическогои спазмолитическогодействия, улучшающиекоординированныйхарактерсократительнойдеятельностиматки и болееплавное постепенноерастяжениенижнего еесегмента; лечениеанемии; препараты, улучшающиематочно-плацентарныйкровоток иобменные процессы.
Дляулучшенияобменных процессовобязательноиспользованиекомплексавитаминов, эссенциале, липостабила.Целесообразноназначениетеоникола, курантила, свечей с плофиллином.По показаниямприменяетсяседативнаятерапия (настойтравы пустырника, корень валерианы, седуксен ), также антигистаминныепрепараты(димедрол, пипольфен, супрастин).
Беременнымс предлежаниемплаценты слабительныепротивопоказаны.При необходимостиназначаюточистительнуюклизму.
Показаниямик кесаревусечению вовремя беременностиявляются:
повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;
сочетание небольших кровопотерь с анемией;
одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающиеся кровотечение.
Вэтих случаяхоперация производитсяпо жизненнымпоказаниямсо стороныматери независимоот срока беременностии состоянияплода.
Плановоекесарево сечениепроизводятпри полномпредлежанииплаценты на38й неделебеременности, не ожидая возможногокровотечения.
Показаниемк плановомукесареву сечениюможет такжеслужить частичноепредлежаниеплаценты всочетании сдругой акушерскойили соматическойпатологией.
Вовремя родовпоказаниемк абдоминальномуродоразрешениюявляется полноепредлежаниеплаценты.
Причастичномпредлежанииплаценты кесаревосечение в родахпоказано при:
1)обильное кровотечениепри малых степеняхраскрытияхматочного зева;
2)наличие сопутствующейакушерскойпатологии.
Дляпредотвращенияпрогрессированияотслойки частичнопредлежащейплаценты впорядке подготовкик операциинеобходимопроизвестиамниотомию.
продолжение
--PAGE_BREAK--
8. Шеечнаябеременность
Шеечнаябеременностьявляется редкой, но очень тяжелойпатологией.Характеризуетсяона тем, чтоплодное яйцоимплантируетсяи развиваетсяв шеечном канале.Шейка маткив силу анатомическихи функциональныхособенностейне может служитьплодовместилищем.Прерываниешеечной беременностиведет к сильномукровотечениюиз сосудовшейки, поврежденныхворсинамихориона.
Причинамишеечной беременностимогут бытьнеполноценностьслизистойоболочки маткивследствиенеоднократныхвыскабливаний, воспалительныхизменений илиснижение способностиплодного яйцак нидации.
Приразвитии беременностив канале шейкипоследняяприобретаетбочкообразнуюформу, наружныйзев располагаетсяэксцентрично, стенки истонченыи растянуты.Тело маткиболее плотное, чем шейка именьше ее поразмерам.
До5–6 недели какиелибо особыепризнаки шеечнойбеременностиотсутствуюти, как правило, диагноз уточняетсяпри появлениикровотечения.При обследованиибольной необходимообратить вниманиена форму шейки, расположениенаружного зева, характер кровянистыхвыделений(яркие, пульсирующиеструйкой). Ввестипалец в канал, как правило, невозможно.
Попыткилечить такихбольных консервативнонеэффективны.Инструментальноеудаление плодногояйца при шеечнойбеременностисопровождаетсяусилениемкровотечения.
Лечение: операция экстирпацииматки, проводимаяпо экстреннымпоказаниям.Тампонаду шейкиматки можнопроизводитьтолько на времяподготовкик операции.
9. Преждевременнаяотслойка нормальнорасположенной
плаценты
Преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты –преждевременноеотделение ее(до рожденияребенка) отстенки матки.
Этиология.
Предрасполагающиефакторы:
1)поздний токсикоз;
2)гипертоническаяболезнь;
3)пиелонефрит;
4)субмукознаямиома матки;
5)многоводие;
6)многоплодие;
7)аутоиммунныесостояния, аллергия;
8)болезни крови;
9)сахарный диабет;
10)перенашивание;
11)гиповитаминозы(vit. Е).
Механическиефакторы являютсяразрешающиммоментом:
1)психическиеи физическиетравмы;
2)короткая пуповина;
3)быстрое излитиеоколоплодныхвод при многоводии;
4)запоздалыйили преждевременныйразрыв плодногопузыря;
5)быстрое рождениеI плода примонохориальнойдвойне.
Преждевременнойотслойке предшествуютхроническиенарушенияматочно-плацентарногокровообращения:
спазм артериол и капилляров;
васкулопатия, повышение проницаемости;
повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.
Патогенез:
Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;
разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
образование ретроплацентарной гематомы;
отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).
Классификация:
1)частичнаяотслойка
*прогрессирующая
*не прогрессирующая
2)полная
Похарактерукровотечения:
1)наружное;
2)внутреннее;
3)смешанное.
10. Клиника, диагностикапреждевременнойотслойки нормально
расположеннойплаценты
1)кровянистыевыделениятемного цвета(во время схваткине усиливаются), может и не бытьвыделений;
2)острая больв животе (особенностипри ретроплацентарнойгематоме);
3)клиника внутреннегокровотечения;
4)гипертонусматки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;
5)пальпация плодазатруднена;
6)гипоксия плода, сердцебиениевыслушиваетсяс трудом;
7)при большойкровопотере(> 1000 мл.) признакигеморрагическогошока и ДВС-синдрома.
Диагностика: УЗИ; клиническаякартина; анамнез; КТГ.
11. Дифференциальнаядиагностикас предлежаниемплаценты
нет болевого синдрома;
кровотечение наружное, алая кровь;
обычная форма и консистенция матки, безболезненная;
плод хорошо пальпируется;
сердцебиение мало страдает;
УЗИ;
состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;
схватки усиливают кровотечение;
нет признаков раздражения брюшины.
12. Лечениепреждевременнойотслойки нормальнорасположенной
плаценты
Выборметода родоразрешенияи врачебнаятактика зависитот:
выраженности кровотечения;
состояния матери и плода;
срока беременности;
состояния родовых путей;
состояния гемостаза.
Прилегкой степениотслойки вовремя беременности:
тщательный контроль;
полное клиническое обследование;
спазмолитики;
препараты железа;
лечение гипоксии плода;
коррекция нарушений гемостаза.
Привыраженнойклиническойкартине вовремя беременности– срочноеродоразрешениепутем операциикесарево сечение.
13. Профилактикакровотеченияво время беременности
Важныммероприятиемв профилактикекровотеченийявляется формированиегрупп рискапо возникновениюэтой патологииво время беременности, родов и послеродовомпериоде, своевременноеобследование, консультациисмежных специалистови лечение беременных, входящих вгруппы риска.
Дородоваягоспитализациядолжна бытьза 23 недели досрока родовдля обследованияи подготовкик родам и прогнозированияметода родоразрешения.
Важнейшеезначение впрофилактикекровотеченийимеет рациональноеведение родов.В родах необходимтщательныйконтроль затечением родовогопроцесса, характеромродовой деятельности, состояниемвнутриутробногоплода.
Припроведенииродовозбужденияили стимуляцииродовой деятельностиследует начинатьс использованиясовременныхэффективныхсокращающихсредств окситоцинаи простагландинов.
Ведениепослеродовогопериода должнобыть правильными бережным, счетким контролемколичестватеряемой крови.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336–346, 357–358.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 169–177.
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986. стр. 10–22.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1999. стр. 358–395.
ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧЕНИЯВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМИ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД. В., ассистентЭйныш Е. А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Кровотеченияв акушерствепродолжаютоставатьсясерьезнойпроблемой, составляя средипричин материнскойлетальности20-25 %. Акушерскиекровотечениябывают массивнымии возникаютвнезапно. Какправило, прикровотеченияхстрадает плод, что требуетсрочногородоразрешения.Кровотечениеособенно опасноу женщин с позднимгестозом иосложненнымтечением родов.Следовательно, своевременнаяпрофилактикаи правильноелечение акушерскихкровотеченийпозволяетзначительноснизить материнскуюсмертность.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьметодами диагностикии оказаниянеотложнойпомощи прикровотеченияхв родах и раннемпослеродовомпериоде.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: клинику, диагностику, врачебнуютактику прикровотечениив родах и послеродовомпериоде, неотложнуюпомощь прикровотечениив III периоде родах, показания ккесареву сечению.
Студентдолжен уметь: диагностироватькровотеченияв родах и послеродовомпериоде, выбратьтактику веденияродов при предлежаниии преждевременнойотслойке нормальнорасположеннойплаценты, оказыватьнеотложнуюпомощь прикровотечениив III периоде родови гипотонииматки.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Причины кровотечения в последовом периоде.
Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.
Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.
Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Дефект последа.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1.Причиныкровотеченияв последовомпериоде
Кровотеченияв последовомпериоде могутбыть обусловленынарушениемотделенияплаценты, и еечастичнымплотным прикреплениемили частичнымистинным приращением, нарушениемвыделенияпоследа, вызваннымгипотониейматки или ущемлениемпоследа вследствиеспазма шейкиматки, разрывамимягких родовыхпутей.
Вподавляющемчисле случаевпри физиологическомтечении послеродовогопериода отделениеплаценты отстенки маткипроисходитв силу того, что матка послерождения ребенкасильно сокращается.При этом плацентарнаяплощадка несоответствуетразмерам плаценты, а внутриматочноедавление резкопадает, вследствиечего и наступаетпостепенноеотделениеплаценты отстенок матки.
Разрывгубчатого слояdeciduапроисходитв результатеретракциивнутреннихслоев маткипо отношениюк плаценте.Длительностьпериода отделенияплаценты отстенки маткинаходитсявсегда в прямойзависимостиот степенивыраженностиретракции. Принеосложненномтечении средняяпродолжительностьIII периода родовне должна превышать25–30 минут.
2.Плотноеприкреплениеи приращениеплаценты
Кровотечениев послеродовомпериоде иногдаобусловленоболее интенсивным, чем в норме, прикреплениемплаценты кстенке матки.При этом различаютдве формыпатологическогоприкрепленияплаценты:
1)плотное прикреплениеплаценты;
2)приращениеплаценты.
Плотноеприкреплениепроисходитвследствиеатрофии губчатогослоя отпадающейоболочки, расположенноймежду мышечнойстенкой маткии плацентой.
Приращениеплаценты представляетсобой такоеприкреплениеее к стенкематки, когдамежду мышечнымслоем и ворсинамихориона отсутствуетгубчатый слойдецидуальнойоболочки, иворсины достигаютмышечного слояматки и дажепроникают внего. Приращениеплаценты наблюдаетсяпочти исключительноу повторнородящих.
Этиология.Развитию плотногоприкрепленияи приращенияплаценты способствуетимплантацияплодного яйцана участкахс гипотрофиейэндометрия(область перешейкаи шейки матки), атрофией эндометриявследствиеоперативныхвмешательств(ручное определениеи выделениепоследа припредыдущихродах, искусственныеаборты, частоосложненные, рубцы на маткепосле кесаревасечения, миомэктомии), а также патологическиеизменения вматке и эндокринныхжелезах (перенесенныеэндометриты, миомы матки, гипофункцияяичников).
Клиникаи лечение. Ведущимсимптомоманомалии прикрепленияплаценты являетсякровотечение, обычно возникающеев III периоде родов, но оно можетотсутствовать, если плацентаеще не началаотслаиватьсяи полностьюприкрепленак своему ложу.Признаки отделенияпоследа отсутствуют.
Приотсутствиии кровотеченияи признаковотделенияплаценты втечение 30 минутприступаютк операцииручного отделенияплаценты ивыделенияпоследа. К этойоперации прибегаютнемедленнов тех случаях, когда кровопотеряпревышает250–300 мл. и отсутствуютпризнаки отделенияплаценты.
Распознаваниеформ патологическогоприкрепленияплаценты возможнолишь во времяоперации отделенияплаценты отстенки матки.При плотномприкрепленииплаценты снекоторымзатруднениемудается отделитьее целиком.
Вслучаях приращенииплаценты попыткаручного отделенияее являетсялишь диагностическимметодом, диктующимнеобходимостьнезамедлительнойоперации чревосеченияи удаленияматки.
Принеполном приращенииплаценты вследствиечастичногоее отделениявсегда отмечаетсякровотечение, в то время какпри полном –кровотечениене наблюдается, если не предпринимаютсяпопытки насильственногоотделенияплаценты и ненарушаетсяцелостностьмежворсинчатыхпространств.Попытка отделенияплаценты, какпри частичном, так и при полномее приращенииприводит кразрывам плацентарнойткани и травматизациистенки матки, что еще в большейстепени усиливаеткровотечение.Грубое обращениес маткой в подобныхситуациях можетпривести кмассивномукровотечениюи развитиюДВС-синдрома.
3. Гипо- и атоническиематочные кровотечения
Кровотеченияв раннем послеродовомпериоде можетбыть обусловленозадержкойчастей плацентыв полости матки, гипо- и атониейматки, нарушениемсвертывающейсистемы крови, разрывом матки.
Этиология:
неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;
дистрофические рубцы миометрия;
истощение нервно-мышечного аппарата;
нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;
задержка в матке последа и его частей.
Клиникагипотоническогокровотеченияхарактеризуетсяволнообразностью.
Методыостановкигипотоническогокровотечения:
Катетеризация мочевого пузыря
Наружный массаж матки
Сокращающие вещества внутривенно
Лед на низ живота
Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке
Введение тампона с эфиром в задний свод
Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке
Электроконизация шейки
Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой
Вытягивание матки окончатыми зажимами
Деваскуляризация матки.
Принеэффективности– лапаротомияи ампутацияматки (когдаосновную рольиграет гипотоническийкомпонент), –экстирпация(при коагулопатиях).
Припродолжающемсяпаренхиматозномкровотечении, несмотря наэкстирпацию, выполняют:
перевязку внутренних подвздошных артерий;
эмболизация сосудов малого таза
при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.
Разрывыпромежности.Классификация:
Iстепень – разрывзадней спайки
IIстепень – разрывкожи, мышцпромежности(кроме наружногосфинктерапрямой кишки)и слизистойвлагалища
IIIстепень
— неполный – тоже, что II степеньплюс разрывнаружногосфинктера
— полный – ещеразрыв стенкиrectum
Центральныйразрыв – междузадней спайкойи наружнымсфинктеромпрямой кишки.
Причины:
ригидная промежность;
высокая промежность;
оперативное родоразрешение;
быстрые стремительные роды;
крупный плод;
анатомически узкий таз;
неправильное предлежание и вставление головки;
неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угрозаразрыва:
Iстадия – значительноевыпячивание, синюшностькожи;
IIстадия – отечность, блеск;
IIIстадия – бледность.
Разрыв– кровотечение.
Техниканаложения швов:
РазрывI степени:
1)обнажениеверхнего угларазрыва влагалищас помощью зеркал;
2)кетгутовыйшов на верхнийугол раны иузловые швына слизистуюзадней стенкивлагалища сзахватом днадо задней спайкис формированиемвульварногокольца;
3)шелковые отдельныешвы на кожупромежностиот нижнего углараны к заднейспайке.
РазрывII степени:
1)кетгутовыйшов на верхнийугол раны;
2)погружныеотдельные швына мышцы промежности;
3)восстановлениецелостностислизистойвлагалища икожи промежности, как при разрывеI степени.
Ведениев послеродовомпериоде:
обработка швов йодом;
туалет промежности;
не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;
на 4–5 день – очистительная клизма;
через день – снятие швов с кожи;
в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенностиналожения швови ведениепослеродовогопериода приразрыве промежностиIII степени:
кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
швы на m. levator аni (не завязывать);
матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;
ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
швы на кожу промежности.
Впослеродовомпериоде:
подъем разрешается к концу 1х суток;
в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
антибиотики;
обезболивающие;
на 5–6 сутки – очистительная клизма;
при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Разрывышейки матки.Классификация:
Iстепень разрыва– до 2-х см;
IIстепень – больше2 см, но не доходящиедо сводов влагалища;
IIIстепень – разрывы, доходящие досвода и переходящиена него.
Причины:
1)рубцовые измененияшейки;
2)дистоция шейкиматки;
3)оперативныероды;
4)быстрые, стремительныероды;
5)крупный плод;
6)клиническоенесоответствие;
7)неправильныепредлежания;
8)нерациональноеведение II периодародов.
Диагностика: кровотечениеиз родовыхпутей; осмотршейки маткив зеркалах спомощью окончатыхзажимов.
Техниканаложения швов:
1)низведениешейки окончатымизажимами иразведениекраев раны впротивоположныестороны;
2)первый шов –несколько вышеверхнего краяразрыва;
3)слизистаяцервикальногоканала непрокалывается; отдельныекетгутовыешвы завязываютсясо сторонывлагалища;
4)при толстыхкраях разрыва– 2х рядныйшов;
5)при размозжениишейки – иссечениекраев с тщательныманатомическимих сопоставлением;
6)расстояниемежду швамине больше 1 см.
Особенностиушивания разрывашейки маткиIII степени.
наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;
ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;
накладываются отдельные кетгутовые швы.
Разрывывлагалища.Причины:
воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
стремительные роды;
крупный плод, переношенность;
оперативное родоразрешение;
длительное стояние головки в полости таза.
Диагностика.
Диагностируютсяразрывы влагалищапо: кровотечениюпри хорошосократившейсяматке; визуальнопри осмотревлагалища спомощью зеркал.
Особенностиналожения швов:
1)швы накладываютсяна 0,5 см. от краяраны и на расстоянии1 см. друг от друга, начиная с верхнегоугла раны;
2)под контролемпальцев, разводящихразрыв влагалища;
3)шов с захватомдна раны дляизбежанияобразованиягематом и затеков;
4)швы отдельныеузловые илинепрерывныекетгутовые;
5)при ушиваниизадней стенкивлагалища –опасностьзахвата в шовстенки кишки, спереди – уретры.
продолжение
--PAGE_BREAK--
4.Кровотеченияпри нарушениисвертывающейсистемы крови
Этиология:
1)имевшиеся добеременностиврожденныеи приобретенныедефекты системыгемостаза;
2)различнаяакушерскаяпатология.
Хроническаяформа:
— эклампсия;
— нефропатияIII степени;
— мертвый плод.
Клиника:
обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;
петехиальная сыпь;
гематомы, геморрагии;
рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;
матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;
тяжелая полиорганная патология.
Диагностика:
анамнез;
клиническая картина;
лабораторные показатели:
— время свертываниякрови;
— концентрацияфибриногена;
— количествотромбоцитов;
— количествоПДФ;
— тромбоэластограмма– гипокоагуляция.
Лечение:
восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз
стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат
глюкокортикоиды
реополиглюкин.
5. Задержкадольки плаценты
приращение, плотное прикрепление дольки
обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.
Симптомы: кровотечениеиз полостиматки; осмотрпоследа.
Лечение: ручное отделениеи выделениедольки плаценты.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991. стр. 422–455.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯОКОЛОПЛОДНЫМИВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК. ДВС-СИНДРОМВ АКУШЕРСТВЕ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса.
Авторы: к. м. н., доцентВведенский Д.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Четкаяорганизациямероприятийпо профилактикетерминальныхсостояний вакушерствеявляется реальнойосновой сниженияматеринскойи перинатальнойсмертностии уменьшенияотдаленныхпоследствийдля матери иребенка.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьметодами диагностикии оказаниянеотложнойпомощи пригеморрагическомшоке, терминальныхсостояниях, эмболии околоплоднымиводами.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: диагностикуи лечениегеморрагическогошока, методыоценки кровопотери, трансфузионныеи лекарственныепрепараты прилечении кровопотери, клинику эмболииоколоплоднымиводами и неотложнуюпомощь при ней.
Студентдолжен уметь: оценить кровопотерю, диагностироватьгеморрагическийшок, оказатьнеотложнуюпомощь пригеморрагическомшоке и эмболииоколоплоднымиводами, рассчитатьобъемную скоростьтрансфузии.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Эмболия околоплоднымиводами.
2.Патогенез идиагностикагеморрагическогошока в акушерстве.
3.Принципы интенсивнойтерапии кровопотеригеморрагическогошока.
4.Основные средстваинфузионно-трансфузионнойтерапии. Тактика.
5.ДВС-синдромв акушерстве.
6.Лечение ДВС-синдрома.
7.Профилактикагеморрагическогошока и ДВС-синдрома.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Эмболияоколоплоднымиводами
Эмболияоколоплоднымиводами – этопроникновениеамниотическойжидкости вкровяное русломатери. Частотазаболеванияпо данным разныхавторов – от1 случая на8000 до 1 на 48000 родовс высокой материнскойсмертностью– до 60–75 %. Попаданиюэлементовоколоплодныхвод (эпителиальныхклеток, волосплода, мекония, сыровиднойсмазки) и самойамниотическойжидкости вкровоток роженицыспособствуетбурная родоваядеятельностьс резким повышениемвнутриматочногодавления, преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты, несвоевременноеизлитие околоплодныхвод, низкоерасположениеи предлежаниеплаценты, неадекватноеприменениев родах окситотическихсредств, разрезстенки маткипри операциикесарева сечения, артериальнаягипотонияроженицы приналичии описанныхусловий. Путипроникновенияоколоплодныхвод в сосудыматери –маточно-плацентарныесосуды, эндоцервикальныевены, зияющиесосуды миометрия.
I.В развитиизаболеванияразличают двефазы. В начальнойфазе плотныеэлементыамниотическойжидкости, попадаяв кровотокматери, закупориваютмелкие сосудылегких, вызываярефлекторныйспазм. Вследствиенарушениямикроциркуляциивозникаетгипоксемияи тканеваягипоксия. Уменьшаетсяприток кровик левому сердцу, ведущий к снижениюсердечноговыброса и развитиюсосудистогоколлапса.Одновременно, по тем же причинамвозрастаетдавление легочнойартерии, вызываяперегрузкуправого сердцаи отек легких.Высокое давлениев легочнойартерии приводитк рефлекторномупериферическомурасширениюсосудов и гипотониив большом кругекровообращения.Таким образом, в I фазе возникаетглубокий шок, обусловленныйострой легочно-сердечнойнедостаточностью.
II.В дальнейшемразвиваетсякоагулопатическоематочноекровотечение, т. е. попадающаяв кровотококолоплоднаяжидкость вызываетдиссеминированноевнутрисосудистоесвертываниекрови – этовторая фазазаболевания.
Вклиническойкартине можновыделить такиенаиболее частовстречающиесяформы как:
1)форма легочнойэмболии, приводящаяк внезапнойсмерти;
2)токсико-аллергическая(анафилактическая)форма;
3)геморрагическаяи гипо- и афибриногенемия.
Формалегочной эмболиинаблюдаетсяпри попаданиив сосудистоерусло большогоколичестваоколоплодныхвод с высокимсодержаниемплотных элементов.Клиника напоминаеттромбоэмболиюлегочной артерииодышка, цианоз, озноб, холодныйпот, быстраяпотеря сознания.В течение ближайших5–7 минут наступаетсмерть от аноксиииз-за закупоркиствола и ветвейлегочной артерииэлементамиоколоплодныхвод и развивающимисявокруг нихтромбами.Геморрагическаяформа проявляетсяматочнымкровотечением.Она наблюдаетсяв 40–60 % всехдиагностируемыхслучаев эмболииоколоплоднымиводами. Кровотечениепроявляетсяв последовомраннем послеродовомпериоде, вовремя операции, причем кровьне свертывается.Больная погибаетот остройкровопотери.
Нарушениясвертывающейсистемы кровивозникают ссамого началаэмболии. Развиваетсявнутрисосудистоесвертываниеи как следствиетромбоцитопения, нарушениемикроциркуляциив жизненноважных органах.Последующиестадии – коагулопатияи фибринолиз.В легких случаяхзаболеванияоканчиваетсяI стадией, в болеетяжелых –сопровождаетсягипо- и афибриногенемией.В очень тяжелыхслучаях геморрагическаяформа не успеваетпроявитьсяиз-за быстройгибели больной.
Диагностиканелегка. Длясвоевременногораспознаванияэмболии околоплоднымиводами необходимоучитыватьфакторы и фон, на которомпроизошлакатастрофа.
Лечениеэмболии околоплоднымиводами должнобыть немедленными энергичным.Начинать следуетс интубациитрахеи и искусственнойвентиляциилегких. Дляустраненияпоступленияв кровотокновых порцийоколоплодныхвод показанобыстрое и бережноеродоразрешениесоответственноконкретнойакушерскойситуации. Дляснятия спазмавнутривенновводят спазмолитики,0,5 % растворновокаина вколичестве30–40 мл. В качествепротивошоковойтерапии и длянормализациимикроциркуляцииприбегают квнутривенномувведениюреополиглюкина.Вводят сердечныесредства, кортикостероиды(50–100 мг гидрокортизона).Для борьбы скровотечениемнеобходимамассивнаягемотрансфузияс использованиемсвежезаготовленнойкрови, сухойплазмы.
ВI стадии синдромаДВС обоснованоприменениегепарина (5–10 тс.ед.).
Длякупированияпатологическогофибринолизаиспользуютсянеспецифическиеингибиторыпротеолиза(контрикал, трасилол, гордокс).Повторноевведение должноосуществлятьсяпод контролемхотя бы ориентировочныхтестов состояниясвертывающейи антисвертывающейсистем крови.
2. Патогенези диагностикагеморрагическогошока в акушерстве
Геморрагическийшок – клиническаякатегория дляобозначениякритическихсостояний, связанных сострой кровопотерей.
Впатогенезегеморрагическогошока основнуюроль играетнесоответствиемежду уменьшающимсяв связи с кровотечениемОЦК и емкостьюсосудистогорусла. ДефицитОЦК обуславливаетснижение венозноговозврата кправому сердцу, уменьшениеударного иминутногообъема, снижениеартериальногодавления.
Вответ на этовключаютсякомпенсаторныемеханизмы –перераспределениекрови в сосудистомрусле, поступлениеинтерстициальнойжидкости вкровоток, периферическийсосудистыйспазм. Эти механизмыкомпенсируюткровопотерю, не превышающую20–25 % ОЦК (1000–1200 мл.).
Припродолжающемсякровотечениипериферическийсосудистыйспазм становитсяодной из причиншока, способствуяразвитию нарушениймикроциркуляциив виде следующихфаз:
вазоконстрикция со снижением кровотока в капиллярах;
расширение сосудистого пространства – нарастающая гипоксия обусловливает открытие дополнительных капилляров, что ведет к еще большему несоответствию ОЦК и сосудистого русла; происходит замедление кровотока, гипоксия, нарушение метаболизма, накопление недоокисленных продуктов; ухудшается центральная гемодинамика;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне ацидоза;
необратимый шок – активация фибринолитической системы.
Различают4 степени тяжестигеморрагическогошока:
Iстепень. ДефицитОЦК 15 %. Артериальноедавление около100 мм. рт. ст. Общеесостояние ближек удовлетворительному.Частота пульса80-100 в 1 минуту.Концентрациягемоглобина90 г/л. Незначительнаябледность.Состояние легкообратимо.
IIстепень. ДефицитОЦК до 30 %. Артериальнаягипотония(80–90 мм рт. ст.), снижение ЦВД(менее 60 мм вод.ст.), тахикардия(100–120 уд/мин.), концентрациягемоглобина80 г/л и ниже. жалобына слабость, головокружение, потемнениев глазах. Бледность.Снижение диуреза.
IIIстепень. ДефицитОЦК 30–40 %. Артериальноедавление сниженодо 60–70 мм. рт. ст., снижается ЦВД, тахикардиядо 140 уд/мин, гипотермия: олигурия. Состояниетяжелое. Общаязаторможенность, спутанностьсознания, бледностькожных покров, периферическийцианоз.
IVстепень. ДефицитОЦК более 40 %.Сознание отсутствует.Артериальноедавление и ЦВДне определяется.Дыхание частое, поверхностное.Гипорефлексия, анурия.
Объективнымкритериемтяжести шокаявляется почасовойдиурез, которыйзависит отсостояниякровообращенияв почках. Диурезболее 40 мл/чассвидетельствуетоб адекватномпериферическомкровообращении.
Лечениеострой кровопотери, осложненнойгеморрагическимшоком, должнобыть ранними комплексным.Ведущим специфическимкомпонентомлечения являетсяостановкакровотечения, методы которойвыбирают взависимостиот причины, объема, скоростикровопотери, тяжести состояниябольной. Главноеусловие –немедленностьи надежностьостановкикровотечения.
3. Принципыинтенсивнойтерапии кровопотеригеморрагического
шока
Успехтерапии взначительнойстепени зависитот точногоопределениявеличины кровопотери.Существуютпрямые и непрямыеметоды определенияобъема кровопотери.
Кпрямым методамотносят: колориметрический, метод измеренияэлектропроводимостикрови, гравиметрический.
Кнепрямым –визуальный, метод оценкикровопотерипо клиническимпризнакам, методы измеренияобъема кровис помощью индикатора, определение«шоковогоиндекса», плотностикрови и гематокрита.
Объемкровопотериможет бытьустановленпутем вычисленияшокового индексаАльговера(отношениечастоты пульсак уровню систолическогоартериальногодавления). Внорме индексАльговераменьше единицы.
Объемкровопотери,% ОЦК Индекс
10– 0,8 и менее
20– 0,9–1,2
30– 1,3–1,4
40– 1,5 и более
Известно, что организмбеременнойженщины за счетаутогемодилюциии мобилизациикрови из депоможет восполнитьдо 20 % ОЦК, чтосоответствует1000 мл. потеряннойкрови. Прикровопотере, превышающей1200 мл развиваетсягеморрагическийшок.
Длялечения кровопотерии шока в современномакушерствеиспользуютколлоидныеи кристаллоидныекровезаменители, которые обладаютспецифическинаправленнымдействием.
4. Основныесредстваинфузионно-трансфузионнойтерапии.
Тактика
Впоследние годынаибольшеераспространениев клиническойпрактике получилаклассификациякровезаменителейО. К. Гавриловаи П. С. Васильева(1982).
I. Гемодинамические:
препараты на основе декстрана (среднемолекулярные): полиглюкин, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс;
низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран-50, гемолекс;
низкомолекулярные препараты желатина: желатиноль, геможель, желофузин, физиожель, плазможель.
II.Дезинтоксикационные:
препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон, неокомпенсан;
препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта: полидез.
III.Для белковогопарентеральногопитания:
гидролизаты белка: казеина гидролизат, гидрозидин Л-103, аминопептид, аминазол, аминон, изовак, аминоплазмоль, аминокровин;
смеси аминокислот: полиамин, мориамин, аминофузин, аминоплазмоль, вамин, фриамин, альвезин новый, нефрамин.
IV.Жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, липидин.
V. Углеводы: глюкоза, фруктоза.
VI.Спирты: этанол, полиолы (сорбит, ксилит).
VII.Регуляторыводно-солевогои кислотно-основногоравновесия:
солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера (хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия), лактасол (хлориды натрия, кальция, магния, калия, бикарбонат натрия, лактат натрия), раствор Гартмана (хлориды натрия, калия, кальция, лактат натрия), раствор Рингер-Лактат, бикарбонат натрия;
осмодиуретики: маннитол, маннит, сорбитол, реоглюман.
VIII.Кровезаменителис функциейпереноса кислорода(растворыгемоглобина, эмульсиифторуглеводов).
IX.Кровезаменителикомплексногодействия: реомакродекс.
Принебольшойкровопотере(до 15 % ОЦК илидо 1000 мл) переливаниекрови не требуется.Общий объемвводимой жидкостидолжен составлять150–200 % кровопотерии включатьсолевые иплазмозаменяющиерастворы(свежезамороженнаяплазма, протеин, альбумин) всоотношении1:1.
Присредней кровопотере(15–20 % ОЦК или1000–1200 мл) возмещениепроизводитсяв объеме 200–250 %кровопотери.Осуществляетсяпереливаниеконсервативнойдонорской кровив объеме 40 %потерянной, вводятся исолевые и коллоидныерастворы всоотношении1:1.
Большаякровопотеря(25–45 % ОЦК или 1200– 2000 мл) требуетвозмещениякровью не менее70 % кровопотери, солевые и коллоидныерастворы вводятсяв соотношении1:2. Общий объемперелитойжидкости составляетне менее 300 %кровопотери.
Примассивнойкровопотери(более 45 % ОЦКили более 2000 мл)общий объемжидкости на300 % превышаеткровопотерю.Объем переливаемойкрови долженсоставлятьне менее 100 %кровопотери, солевые и коллоидныекровезаменителиследует применятьв соотношении1:3.
Важноезначение впроведенииинфузионно-трансфузионнойтерапии приобретаетскорость инфузии(капельная, струйная илиструйная поддавлением). Приналичии геморрагическогошока, низкомартериальномдавлении скоростьинфузии должнадостигать200 мл/мин.
Введениепрепаратовобеспечиваетсяв 2–3 периферическиевены или вцентральную(подключичную)вену. По мереулучшенияклиническихпоказателейи общего состоянияженщины скоростьинфузии постепенноуменьшаетсядо 150–100, 50 мл/мин.
Нарядус оценкой общегосостоянияженщины в процессеинфузионно-трансфузионнойтерапии необходимоосуществлятьдинамическийконтроль запараметрамицентральноговенозногодавления (нормальноезначения 80–120 мм.вод. ст.). Припоявлениипризнаковперегрузкикровообращения(увеличениеЦВД более 120 мм.вод. ст., вздутиеи выбуханиешейных вен, появлениеодышки и т. д.)темп инфузиидолжен бытьснижен. Большоезначение вклиническойоценке тканевойперфузии принадлежитвыделительнойфункции почек, поэтому дляконтроляинфузионно-трансфузионнойтерапии примассовых кровопотеряхнеобходимострого учитыватьдиурез. Адекватнымего уровнемсчитается50-60 мл/ч.
Приразвитиигеморрагическогошока, нарядус проведениемтрансфузионнойтерапии, необходимовводить:
глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – 0,7 – 1,5 г., допамин – 1,0 – 5,0 мг/мин.);
сердечные средства (панангин 20 мл., корглюкон 0,06 % – 0,5–1 мл, целанид 0, 02 % – 1–2 мл., рибоксин 10–20 мл., кокарбоксилаза – 0,1);
Атакже лекарственныепрепараты, улучшающиефункцию печени:
раствор кальция глютамината 80 % – 30 – 50 мл в/в, холина хлорид 20 % – 5–10 мл.
Дляснятия спазмасосудов почеквводится:
но-шпа 2 мл., эуфиллин 2,4 % – 10 мл., глюкозо-новокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы – 300 мл., инсулин, 0,5 % раствор новокаина – 300 мл. в/в, капельно.
Сцелью профилактикиразвития синдрома«шоковой почки»назначаются:
маннитол 15 % до 100 мл., лазикс по 40–120 мг. с интервалом в 4–6 часов.
Приразвитии дыхательнойнедостаточностипроводитсяумереннаягипервентиляцияс положительнымдавлением вконце входа.
Послепроведенияреанимационныхмероприятийпродолжаетсялечение, направленноена коррекциюнарушенийпериферическогокровообращения, обменных процессов, восполненияэнергетическогобаланса, дезинтоксикационнаятерапия. Этодостигаетсявведениемгемодилютантов– препаратов, улучшающихработу мозга(ноотропил 5мл.– 2 раза в день, энцефабол0,1–0,2 г. 2–3 разав день), а такженазначаютсяпрепараты, улучшающиефункцию печени, почек, миокарда, антибиотики, иммунопрепараты.
продолжение
--PAGE_BREAK--
5. ДВС-синдромв акушерстве
Причинамикровотечений, обусловленныхнарушениямив системе гемостаза, могут бытьврожденныеи приобретенныедефекты в системегемостаза(тромбоцитопеническаяпурпура, болезньВиллебрандта, ангиогемофилия)и различныевиды акушерскойпатологии, способствующиеразвитию синдромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияи возникновениюкровотеченияв родах и раннемпослеродовомпериоде.
Термин«ДВС-синдром»обозначаетнеспецифическойобщепатологическийпроцесс, связанныйс поступлениемв ток кровиактиваторовее свертыванияи агрегациитромбоцитов, образованиятромбина, активациейи истощениемплазменныхферментныхсистем (свертывающей, фибринолитическойкалликреинкининовойи др.), образованиемв крови множествамикросгусткови агрегатовклеток, блокирующихмикроциркуляциюв органах. Этоприводит кразвитиютромбогеморрагий, возникновениюпрофузныхкровотечений, гипоксии, ацидоза, дистрофииорганов, интоксикацииорганизма.
Течениесиндрома ДВСбывает острое, затяжное, рецидивирующее, хроническоеи латентное.Острую формунаблюдают притакой акушерскойпатологии какпреждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты, предлежаниеплаценты, плотноеприкреплениеплаценты, задержкаее частей вматке, разрывышейки и теламатки, эмболияоколоплоднымиводами, гипотоническоекровотечение, послеродовыйэндометрит, сепсис; приоперативныхвмешательствах– кесаревомсечении, ручномотделении ивыделениипоследа, интенсивноммассаже маткина кулаке.
Хроническаяформа синдромаДВС развиваетсяпри тяжелыхгестозах, длительномпрерываниив матке мертвогоплода.
Классификациястадий синдромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания:
1.Гиперкоагуляцияи агрегациятромбоцитов.
2.Переходнаяс нарастаниемкоагулопатиии тромбоцитопении.
3.Глубокаягипокоагуляциявплоть до полнойнесвертываемостикрови.
4.Восстановительнаяили при неблагоприятномтечении – фазаисходов и осложнений.
Клиническиепроявленияв первую фазукак правилоотсутствуют.Ее можно заподозритьпри появленииначальныхпризнаковгеморрагическогошока. В то жевремя, чем острееДВС-синдром, тем болеекратковременнаяфаза гиперкоагуляциии тем тяжелеефаза гипокоагуляциии кровоточивости.Во II фазе – кровотечениеиз матки обильное, кровь вначалес рыхлыми сгустками, затем остаетсяжидкой. В следующихфазах синдромапоявляетсякартина несвертываниякрови – гематомыв местах инъекций, длительныекровотеченияиз мест уколов, петехиальнаясыпь на коже, возможны желудочные, носовые, почечныекровотечения, усиливаетсякровотечениеиз ран мягкихтканей родовыхпутей, не останавливающеесяпри наложениишвов. При операцияхнаблюдаетсякровотечениеиз мест разрезов, диффузноепропитываниекровью стенкиматки, труб, яичников, диффузноепропитываниекровью стенкиматки, труб, яичников, тазовойклетчатки. Этимпроявлениеммогут сопутствоватьсимптомы тяжелойдыхательной, почечной, печеночнойнедостаточности, нарушениямозговогокровообращения.
Важноезначение дляуточнениядиагноза, фазызаболевания, выбора леченияимеет лабораторнаядиагностика.
Гиперкоагуляциявыявляетсяпо немедленномусвертываниюкрови в иглеили в пробирке.Для II фазы закономернымявляетсяразнонаправленностьсдвигов – поодним тестамвыявляетсягипер-, по другим– гипокоагуляция.Это типичныйлабораторныйпризнак ДВС-синдрома.В фазе гипокоагуляцииудлиняетсяпротромбиновоевремя, возможноснижение концентрациифибриногена, тромбоцитопения(менее 50,0 х10 9/л), повышено содержаниепродуктовдеградациифибриногена, повышен уровеньфибринолиза, снижена резистентностьсосудистойстенки, выявляютсяпризнакимикрогемолиза– ускоренноеразрушениеэритроцитоввследствиеповрежденияих стромы приотложениифибрина вмикрососудах.
Фибринолитическуюактивностьможно определитьэкспресс-методом– наблюдениемза спонтаннымлизисом сгусткавенозной крови.При гипокоагуляциибез активациифибринолизамедленно образуетсярыхлый сгустокнебольшихразмеров, частьформенныхэлементовостается всывороткекрови, оседаяна дно пробирки, спонтанноголизиса сгусткане происходит.При активномфибринолизеобразуетсямаленькийрыхлый сгусток, который быстролизируется.При полномнесвертываниикрови сгустоквообще не образуется.
6. ЛечениеДВС-синдрома
Лечениесиндрома ДВСпредставляетбольшие трудностии не всегдауспешно. Принципылечения в родахзаключаютсяв активнойтактике поотношению кглавному источникукровотеченияв матке, в купированиишока и егопоследствийи восстановлениигемостаза.
Экстирпацияматки припродолжающемсянекупируемомкровотечении, связанном спатологиейгемокоагуляцииявляются необходимойвынужденноймерой, применяемойпо жизненнымпоказаниям.
Прикупированиишока следуетпомнить, чтоего начальныестадии сопровождаютсявыраженнымспазмом артериол, поэтому используютвнутривенныеинфузии кровезаменителей– солевые растворы, реополиглюкин, альбумин, растворыдекстрановс гепарином, введениеглюкокортикоидовв больших дозахвнутривенноструйно (преднизолонв разовой дозе100–300 мг. или дексаметазон150–200 мг/сутки).Восстановлениегемостазадостигаетсяпрепаратамии компонентамикрови, содержащимипрокоагулянты, а также цельнойдонорскойкрови.
Эффективнаятерапия массивнымструйным вливаниемсвежезамороженнойплазмы – до1 л. и более всутки (2–3 разапод прикрытиемгепарина). Вплазму добавляютантиферменты– контрикалдо 100–500 ед. в сутки, гордокс 500–600 тыс.ед. Это способствуеткупированиюсиндрома ДВСи деблокированиюмикроциркуляции.
Гепаринизацияпри лечениисиндрома ДВСприменяетсяв I фазе синдрома, при отсутствиикровотечениягепарин вводитсяв дозе 10000 единиц, в сутки до40000–50000 ед. При наличииоткрытой раны, продолжающемсякоагулопатическомкровотечениивведение гепаринапротивопоказанов связи с возможностьюусилия кровотечения.В комплекспротивошоковыхи лечебныхмероприятийгепарин можновключить через3–4 часа послеоперации. Контрольгепаринотерапиипроводятисследованиемвремени свертываниякрови по Ли-Уайту, времени рекальцификации, параметрамитромбоэластограммы, пробой «переноса».Применениегепаринапротивопоказанои в фазе полногонесвертываниякрови.
Длястабилизациигемодинамики, устраненияанемии эффективнопереливаниетеплой донорскойкрови (средапервого выбора), эритроцитарноймассы, возможнопереливаниеконсервативнойдонорской кровидо 48 часов храненияпри выраженнойтромбоцитопении.
Вкомплекс инфузионнойтерапии синдромаДВС кромекровезаменителейвходят дезагреганты– полиглюкин, реополиглюкин, вводимые внутривенно,5–10 % растворыальбумина, солевые растворы, глюкоза. Ониспособствуютулучшениюмикроциркуляции, ослабляют убыльтромбоцитов, смягчаюттромбоцитопению.Применениеплазмы – основатерапии присиндроме ДВС, при этом наиболееэффективнасвежезамороженнаяплазма. Первоначальнаядоза составляет600–800 мл, повторныеинфузии – по300–400 мл. через6–8 часов. Впоследующиедни переливаетсяот 400 до 800 мл.плазмы в 2–3 трансфузиидо ликвидацииявлений диссеминированноговнутрисосудистогосвертывания.
Вкомплексетерапии применяютсяи препараты, улучшающиемикроциркуляцию, обладающиедезагрегантнымдействием –трентал по100 мг., курантилпо 100–300 мг. триждыв день.
7. Профилактикагеморрагическогошока и ДВС-синдрома
Формированиев женскойконсультациисреди беременныхгрупп риска, плановаягоспитализацияих в специализированныйстационар дляполного обследованияи поддерживающеголечения позволитзначительноснизить общеечисло кровотечений.В такие группыследует включатьбеременныхс тяжелойэкстрагенитальнойпатологией, гестозом, анемией, многоводием, многоплодием, предлежаниемплаценты, отслойканормальнорасположеннойплаценты, крупнымплодом, рубцомна матке, многорожавшихженщин с кровотечениямив анамнезе, атакже беременныхс врожденнымии приобретеннымизаболеваниямисистемы гемостаза(болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническаяпурпура и др.).
Всембеременнымгруппы рисканеобходимосоставитьподробный планведения беременностис указаниемсроков контрольныхобследований, плановыхгоспитализацийи консультацийсмежных специалистов.Во время беременностинеобходимопроводить курсыпрофилактикилечения, улучшающиеобменно-энергетическиепроцессы вмиометрии. Сэтой цельюназначают:
галаскорбин по 1,0–3 раза в день в течение 10 дней;
глюконат кальция по 0,5–3 раза вдень в течение 5 дней;
викасол по 0,5–3 раза в день 5 дней;
витамины группы В, С;
липотропные средства (метионин по 0,5–3 раза в день);
АТФ по 1, 0 внутримышечно или кокарбоксилазу по 50 мг. внутримышечно № 20, а также кислородные коктейли, индуктотермию на околопочечную область № 5 ежедневно и УФО.
Такиекурсы леченияцелесообразнопроводить в10–13 неделю,28 неделю и36–38 неделюбеременности.За 2–3 неделидо предполагаемогосрока родовбеременныхследуют госпитализироватьв акушерскийстационар дляподготовкик родам и составлениярациональногоплана родоразрешения.
Важнаяроль в профилактикекровотеченийотводитсяправильномуведению родов.Недостаточноеобезболиваниеродового акта, неадекватнаякоррекцияродовой деятельности, травматичныеоперации, запоздалоеоперативноеродоразрешениена фоне длительногоконсервативноговедения родовспособствуютнарушениюсократительнойактивностимиометрия, чточасто приводитк массивнымкровотечениям.Для предупреждениягипотоническогокровотеченияв последовоми раннем послеродовомпериоде рекомендуетсяв момент прорезыванияголовки илипереднегоплечика внутривенноекапельноевведение сокращающихматку средств.Обычно вводится1 мл. (5 Е. Д.) окситоцина, разведенногов 300 мл. 5 % раствораглюкозы. Скоростьвведения 20 капельв 1 мин. Продолжительностьвведения неменее 50 минут.Сразу послеродов необходимоопорожнитьмочевой пузырьи положитьпузырь со льдомна матку. Приначавшемсякровотечениичрезвычайноважное значениеимеет своевременныйпостоянныйконтакт с веной, который позволяетперейти кинфузионно-трансфузионнойтерапии.
Вслучае неэффективностиконсервативныхмероприятийи продолжающейсякровопотере, превышающейпо объему 20 %массы тела(1200–1300 мл.) следуетбез промедленияприступатьк радикальнойоперации(надвлагалищнойампутации илиэкстирпацииматки).
Такимобразом, резервомснижения материнскойсмертностипри кровотечениях, является правильноорганизованнаяпрофилактикаакушерскихкровотеченийначиная с этапанаблюденияза беременнымив женскойконсультации.Особое значениеимеет профилактикапатологическихкровопотерьв процессеродового актапри родоразрешенииженщин, угрожаемыхпо кровотечению.Своевременнаяправильнаяоценка возникшегоосложненияи срочное егоустранениепутем проведениячетких лечебныхмероприятийпозволит предупредитьразвитиегеморрагическогошока.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Выш. шк., 1997.
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 14: РОДОВОЙТРАВМАТИЗММАТЕРИ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД. В., асс. ШаргаеваН. В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: родовыепути женщиныво время родовподвергаютсязначительномурастяжению.В результатеэтого в рядеслучаев возникаютповреждениятканей влагалища, промежностии шейки маткив основномносящие характерповерхностныхссадин и трещин, которые протекаютбессимптомнои самостоятельнозаживают впервые же суткипосле родов.В других случаях, при перерастяжениитканей или врезультатехирургическихвмешательств, наблюдаютсяразрывы шейкиматки, стеноквлагалища ииногда могутвозникнутьповреждения, опасные дляжизни женщины(разрывы матки)или приводящиек длительнойпотере трудоспособности(моче- и кишечнополовыесвищи). Разрывомматки называетсянарушениецелостностиее стенок. Частотаразрывов маткисоставляет0,05–0,1 % (1:1000–1:2000) по отношениюко всем родам.Причем в последниедесятилетияэта величинаостается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличениямассы плода(за последние20 лет количествокрупных детей, родившихсямассой более4000 г, увеличилосьв 2–3 раза). Чащевсего разрывыматки наблюдаютсяу многорожавшихженщин в возрасте30–40 лет.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностике, клинике, особенностямведения послеродовогопериода, лечениюи профилактикеродового травматизмаматери.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: клинику, диагностикуразрывов шейкиматки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскуютактику, профилактикутравматизмав родах.
Студентдолжен уметь: осмотретьродовые пути, произвестиручное обследованиеполости матки, наложить швына шейку матки, влагалище, промежность, выделить группуриска беременныхпо родовомутравматизму, составить планведения родову женщин в анамнезеу которых имеетсяразрыв промежности, разрыв шейкиматки II и III степени, рубец на матке.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.
Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.
Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.
Повреждения сочленений таза.
Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.
Этиология, классификация разрывов матки.
Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.
Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.
Профилактика травматизма матери в родах.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Повреждениянаружных половыхорганов и промежности
(ссадины, гематомы, разрывы)
Классификацияразрыва промежности:
Iстепень – разрывзадней спайки
IIстепень – разрывкожи, мышцпромежности(кроме наружногосфинктерапрямой кишки)и слизистойвлагалища
IIIстепень – неполный– то же, что IIстепень плюсразрыв наружногосфинктера, полный – ещеразрыв стенкиrectum
Центральныйразрыв – междузадней спайкойи наружнымсфинктеромпрямой кишки.
Причины:
ригидная промежность;
высокая промежность;
оперативное родоразрешение;
быстрые стремительные роды;
крупный плод;
анатомически узкий таз;
неправильное предлежание и вставление головки;
неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угрозаразрыва:
I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
II стадия – отечность, блеск;
III стадия – бледность.
Разрыв – кровотечение.
Техниканаложения швов:
РазрывI степени:
1)обнажениеверхнего угларазрыва влагалищас помощью зеркал;
2)кетгутовыйшов на верхнийугол раны иузловые швына слизистуюзадней стенкивлагалища сзахватом днадо задней спайкис формированиемвульварногокольца;
3)шелковые отдельныешвы на кожупромежностиот нижнего углараны к заднейспайке.
РазрывII степени:
1)кетгутовыйшов на верхнийугол раны;
2)погружныеотдельные швына мышцы промежности;
3)восстановлениецелостностислизистойвлагалища икожи промежности, как при разрывеI степени.
Ведениев послеродовомпериоде:
обработка швов йодом;
туалет промежности;
не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;
на 4–5 день – очистительная клизма;
через 5 дней – снятие швов с кожи;
в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенностиналожения швови ведениепослеродовогопериода приразрыве промежностиIII степени:
кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
швы на m. levator ani (не завязывать);
матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;
ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
швы на кожу промежности.
Впослеродовомпериоде:
подъем разрешается к концу 1х суток;
в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
антибиотики;
обезболивающие;
на 5–6 сутки – очистительная клизма;
при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Гематома, тактика веденияпри нарастающейгематоме и припрекратившемсякровотечении.
1)нарушениецелости сосудов, не обнаруженногопри осмотре;
2)ранение сосудапри ушиваниираны;
3)неправильноналоженныешвы (без захватадна раны).
Принарастаниигематомы показано:
прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);
вскрытие, опорожнение, прошивание раны;
тугая тампонада на 24 часа.
Приостановившемсякровотечении:
покой, холод, гемостатики;
потом рассасывающая терапия.
Приопасностиинфицирования:
вскрытие, опорожнение, дренированиераны либо открытоеее ведение сприменениемантибиотиков.
продолжение
--PAGE_BREAK--
2. Эпизио- иперинеотомия(показания, техника)
Перинеотомия– рассечениепромежностипо срединнойлинии.
Эпизиотомия– рассечениепромежностив направленииседалищногобугра справа.
Показания:
высокая промежность,
ригидная, рубцово-измененная промежность;
преждевременные роды;
тазовые предлежания;
угроза разрыва промежности;
асфиксия плода;
слабость родовых сил;
оперативное влагалищное родоразрешение.
Операциювыполняют вмомент максимальногорастяжениятканей вульварногокольца на высотепотуги. Рассечениеосуществляютножницами.Длина разреза2–3 см.
3. Разрывывлагалища, шейки матки, стенки мочевогопузыря
Классификацияразрывов шейкиматки:
Iстепень разрыва– до 2х см;
IIстепень – больше2х см, но недоходящие досводов влагалища;
IIIстепень – разрывы, доходящие досвода и переходящиена него.
Причины:
рубцовые изменения шейки;
дистоция шейки матки;
оперативные роды;
быстрые, стремительные роды;
крупный плод;
клиническое несоответствие;
неправильные предлежания;
нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика:
1)кровотечениеиз родовыхпутей;
2)осмотр шейкиматки в зеркалахс помощью окончатыхзажимов.
Техниканаложения швов:
1)низведениешейки окончатымизажимами иразведениекраев раны впротивоположныестороны;
2)первый шов –несколько вышеверхнего краяразрыва;
3)слизистаяцервикальногоканала непрокалывается; отдельныекетгутовыешвы завязываютсясо сторонывлагалища;
4)при толстыхкраях разрыва– 2х рядныйшов;
5)при размозжениишейки – иссечениекраев с тщательныманатомическимих сопоставлением;
6)расстояниемежду швамине больше 1 см.
Причиныразрывов влагалища:
воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
стремительные роды;
крупный плод, переношенность;
оперативное родоразрешение;
длительное стояние головки в полости таза.
Диагностируютсяразрывы влагалищапо:
кровотечению при хорошо сократившейся матке;
визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенностиналожения швов:
швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.
4. Мочеполовыеи кишечнополовыесвищи (самопроизвольныеи
насильственные)
Этиология:
1)Длительноестояние головкив полости таза, сдавлениетканей, ишемия, некроз.
2)Повреждениемягких тканейво время оперативныхвмешательств.
3)Несостоятельностьшвов на прямойкишке послеушивания разрывапромежностиIII степени.
Трофическиесвищи формируютсяв течение 8–12дней, травматическиепроявляютсяпрактическисразу.
Клиника:
непроизвольное выделение мочи через влагалище;
постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;
мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;
выделения через влагалище газов, кала, гноя;
гематурия.
Диагностика:
осмотр в зеркалах;
пальпация свищевого отверстия;
зондирование;
цистоскопия, уретроцистоскопия;
вагинография, фистулография;
клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;
ректороманоскопия.
Лечение:
1)Консервативноелечение, каксамостоятельныйметод, малоэффективен.Его можно применитьпри пузырно-, уретровлагалищныхсвищах
отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);
рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;
прижигание нитратом серебра.
2)Оперативноелечение
после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;
выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;
восстановление целости стенок (пластика).
Профилактика:
1)своевременнаягоспитализациябеременных(до срока родов)с крупным плодом, узким тазом, неправильнымпредлежаниеми вставлениемголовки, неправильнымположениемплода и т. д.;
2)правильноеведение родови тщательноенаблюдениеза роженицейдля своевременнойдиагностикипризнаковклиническогонесоответствия;
3)качественноевыполнениеродоразрешающихопераций иушивания разрывов;
4)знание клиническойанатомии, проведениеопераций приопорожненноммочевом пузыре;
5)профилактикаинфицированияушитых ран;
6)соблюдениепоказаний, противопоказаний, условий выполненияоперативногородоразрешения.
5. Повреждениясочлененийтаза
1)Во время беременностипроисходитумеренноеразмягчениесочлененийтаза вследствиеусиленногокровенаполненияи серозногопропитываниясвязок и хрящей.В случае сильногодавления головкиплода на кольцотаза можетпроизойтирасхождениелонных костей(более чем на0,5 см.). Чаще наблюдаетсяу женщин с узкимтазом и природах крупнымплодом.
2)Травматическоеповреждениепроисходитпри оперативномродоразрешении(акушерскиещипцы, извлечениеплода за тазовыйконец, плодоразрушающиеоперации).
Клиника:
Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.
Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.
Рентгенография костей таза.
Лечение:
Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.
Перекрестное бинтование в области таза.
Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.
6. Выворотматки
Острыйвыворот маткиможет произойтипри гипотонииматки и давлениина нее сверху.Вывороту способствуетсочетаниерасслаблениястенок маткии выжиманиепоследа «поКреде» безпредварительногомассажа днаматки, а такженедозволенноепотягиваниеза пуповину.
Клиника:
острая боль;
шок;
из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.
Лечение:
обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;
вправление матки под наркозом.
7. Этиология, классификацияразрывов матки
Классификация:
I.С учетом этиологиии патогенеза:
самопроизвольный
механический,
гистопатический,
смешанный;
насильственный
травматический;
смешанный;
II.По временивозникновения:
во время беременности;
в родах.
III.В зависимостиот локализации:
дно;
тело;
нижний сегмент;
отрыв матки от сводов влагалища.
IV.По характеруповреждения:
полный (нарушены все слои);
неполный (слизистый и мышечный слой);
разрыв по рубцу.
V.По клиническомутечению:
угрожающий разрыв;
начавшийся;
совершившийся.
Теорииразрыва матки:
1)механическаятеория – несоответствиеразмеров плодаи таза роженицы;
2)дистрофическая– патологиямышц маткивследствиерубцовых, воспалительныхизменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.
Насильственныетравматическиеразрывы:
поворот плода на ножку;
экстракция плода;
плодоразрушающие операции;
классический поворот плода;
неправильное, грубое ведение родов.
Этиологическиефакторы механическихразрывов:
клинически узкий таз;
неправильные предлежания и вставления;
поперечные, косые положения плода;
переношенная беременность;
крупный плод, гидроцефалия.
8. Клиникаугрожающего, начавшегося, свершившегосяразрыва
матки
Угрожающий разрыв
Симптомыболее выраженыпри механическомпрепятствиии меньше придегенеративныхизмененияхв матке
1)болезненныесхватки, отсутствиерасслабленияматки;
2)сильная родоваядеятельность;
3)перерастяжениенижнего сегмента, высокое и косоерасположениеконтракционногокольца;
4)напряжениеи болезненностькруглых связок;
5)отек маточногозева, переходящийна влагалищеи промежность;
6)затруднениемочеиспускания;
7)неэффективныепотуги приполном егораскрытии;
8)боли в областирубца матки, его истончение;
9)напряжениеи болезненностьнижнего сегмента.
Начавшийся разрыв
Присоединяются:
1)кровянистыевыделения изполовых путей;
2)кровь в моче;
3)гипоксия плода;
4)судорожныйхарактер связок, слабость придистрофическихизменениях;
5)выраженноебеспокойствороженицы.
Совершившийся разрыв
1)сильная (кинжальнаяболь);
2)прекращениеродовой деятельности;
3)клиника остройкровопотерии шока;
4)апатия роженицы;
5)гибель плода;
6)кровотечениеиз наружныхполовых путей;
7)подвижнаяпредлежащаячасть, могутпальпироватьсячасти плода, вышедшие вбрюшную полость;
8)четкие контурыматки отсутствуют;
9)перитонеальныесимптомы, больпри смещенииматки.
9. Тактикаведения:
ПриI стадии – фторотановыйнаркоз дляпрекращенияродовой деятельности;
женщина нетранспортабельна!
кесарево сечение;
плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);
противошоковые мероприятия до, во время и после операции.
ПриII–III ст. разрыва– немедленнаялапаротомия;
ушивание разрыва;
экстирпация матки.
10. Профилактикародового травматизма:
формирование групп риска;
выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);
учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;
плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;
бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;
профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
ТЕМА №15: КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕОПЕРАЦИИ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД. В., асс. ШаргаеваН. В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: В акушерскойпрактике нередковозникаютситуации, когдасамостоятельноерождение плоданевозможноили необходимобыстро завершитьроды. В этихслучаях используютсяразличныеродоразрешающиеоперации. Нередкоприменениетой или инойоперации носитнеотложныйхарактер иявляется единственнымпутем, спасающимжизнь женщины.Среди родоразрешающихоперацийабдоминальноекесарево сечениезанимает одноиз ведущихмест. В последниегоды отмечаетсятенденция кувеличениюэтого методародоразрешения, оптимальнымуровнем которогосчитаетсяпримерно 10–15 %от общего количествародов. Кесаревосечение в современномакушерствеможет существенноснизить показателиматеринскойи перинатальнойзаболеваемостии смертности, если будетпроизводитьсяпланово исвоевременно, тактическиквалифицированно, с правильнымвыбором метода, должной профилактикойвозможныхосложненийи соблюдениемправил, условий, показаний ипротивопоказанийк нему.
Плодоразрушающиеоперации относятсяк одним из древнейшихв акушерстве.Они широкоприменялисьранее даже наживом плоде.Развитие акушерстваи особенносовершенствованиетехники кесаревасечения значительноснизили частотуплодоразрушающихопераций. Всовременномакушерствеони производятсяпочти исключительнона мертвомплоде.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Изучитьпоказания, условия ипротивопоказаниядля операциикесарево сечение, виды, техникуоперации кесаревосечение, ведениепослеоперационногопериода; видыплодоразрушающихопераций.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: показания, условия ипротивопоказаниядля операциикесарево сечение, виды, техникуоперации кесаревосечение, способыушивания матки, предоперационнуюподготовку, анестезиологическоепособие, осложнения, ведение послеоперационногопериода; видыплодоразрушающихопераций.
Студентдолжен уметь: определитьабсолютныеи относительныепоказания, противопоказанияи условия коперации кесаревосечение, выбратьметодику кесаревасечения, провестипредоперационнуюподготовкук плановой иэкстреннойоперациям, вести послеоперационныйпериод, определитьпоказания, условия дляплодоразрушающихопераций.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
1.История возникновенияоперации кесаревосечение.
2.Показания, условия ипротивопоказаниядля операциикесарево сечение.
3.Виды операциикесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесаревосечение.
4.Этапы операцииклассическогои кесаревасечения в нижнемсегменте.
5.Способы ушиванияматки.
6.Предоперационнаяподготовкапри плановоми экстренномкесаревомсечении.Анестезиологическоепособие.
7.Осложненияво время операциии в послеоперационномпериоде. Ведениепослеоперационногопериода.
8.Беременностьи роды послекесарева сечения.Признакисостоятельностипослеоперационногорубца на матке.
9.Виды плодоразрушающихопераций.Обезболивание.
10.Краниотомия: показания, условия, этапыоперации, осложнения.
11.Эмбриотомия: показания, условия, этапыоперации, осложнения.
12.Декапитация: показания, условия, этапыоперации, осложнения.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Смотри лекцию№ 13.
2. Показанияабсолютныеи относительные
Абсолютныепоказания –клиническиеситуации, прикоторых родычерез естественныеродовые путиневозможныили нецелесообразныв интересахматери и плода:
преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;
полное предлежание плаценты;
неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;
анатомически узкий таз III–IV ст.;
клинически узкий таз;
угрожающий и начавшийся разрыв матки;
препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;
неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;
предлежание и выпадение петель пуповины;
свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);
злокачественные опухоли различной локализации;
рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;
аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;
тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;
выраженный варикоз вульвы, влагалища;
тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;
неправильные вставления и предлежания плода;
острая гипоксия плода в родах.
Относительныепоказания –роды черезестественныепути возможны, но с большимриском дляматери и плода, чем с помощьюкесарева сечения:
анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;
множественная миома;
лицевое предлежание;
хроническая гипоксия плода;
тазовое предлежание при массе > 3500 г;
возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);
сахарный диабет и крупный плод;
перенашивание;
пороки развития матки и влагалища;
прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;
длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;
поперечное положение плода;
многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;
аномалии родовой деятельности;
рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.
Условия:
отсутствие инфекции;
живой и жизнеспособный плод;
согласие женщины на операцию;
опорожненный мочевой пузырь;
высококвалифицированный хирург.
Противопоказания:
1)неблагоприятноесостояние плода(внутриутробнаягибель, уродства, глубокаянедоношенность);
2)потенциальнаяили клиническивыраженнаяинфекция –инфицированиемочевых путей:
безводный период более 12 часов;
затяжные роды;
хориоамнионит в родах;
острое и хроническое инфекционное заболевание;
большое количество влагалищных исследований;
3)неудавшаясяпопытка влагалищногородоразрешения;
4)отсутствиехирургическихусловий.
Ноэти условияи противопоказанияне имеют значенияв случае витальныхпоказаний состороны женщины.
3. Виды операций
1.Абдоминальное:– корпоральное
в нижнем сегменте матки
в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости
2.Влагалищное
Различаюттакже:
экстраперитонеальное
интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).
Свременнымотграничениембрюшной полости– это кесаревосечение в нижнемсегменте;
— особенности:
*пузырно-маточнаяскладка рассекаетсяна 1–2 см. вышедна мочевогопузыря; ее листкиотсепаровываютсякнизу и вверхтак, чтобы былосвобожденнижний сегментматки на 5–6 см.;
*края пузырно-маточнойскладки подшиваютсяк краям париетальнойбрюшины сверхуи снизу, а мочевойпузырь вместес фиксированнойскладкой брюшиныотодвигаетсякнизу;
*полость маткивскрываетсяпоперечнымполулуннымразрезом;
*после ушиванияматки снимаютсяшвы с брюшины.
Показания– при высокомриске инфекционныхосложнений.
Экстраперитонеальноекесарево сечение
— показания, каки при кесаревомсечении с временнымотграничением;
— противопоказанопри необходимостиревизии брюшнойполости и расширенияобъема операции;
— техническисложная операция, часто повреждаетсямочевой пузырьи мочеточник.
Корпоральноекесарево сечение– продольныйразрез по переднейстенке матки.
Показания:
невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;
несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;
необходимость удаления матки;
сросшаяся двойня;
неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);
на умирающей женщине при живом плоде.
продолжение
--PAGE_BREAK--
4.Наиболее рациональныйметод – кесаревосечение в нижнем
сегментематки
1)разрез переднейбрюшной стенки
— поперечныйнадлобковыйпо Пфанненштилю
— по Джож-Кокену
— продольныйнижнесрединный;
2)послойноевскрытие переднейбрюшной стенкии мобилизациямочевого пузыря;
3)разрез стенкиматки
— по Керру-Гусакову
— модификацияДерфлера;
4)рождение ребенка;
5)ручная ревизияполости матки.Кюретаж полостиматки. В мышцу– утеротоник, обработкаполости маткитампоном соспиртом;
6)расширениецервикальногоканала;
7)ушивание ранына матке
чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;
перитонизация за счет пузырно-маточной складки;
8)ревизия брюшнойполости;
9)послойноеушивание переднейбрюшной стенки
накожу – «косметический»шов (внутрикожныйнепрерывный)– отдельныеузловые;
10)туалет влагалища;
11)выведение мочикатетером.
6. Подготовкак операции
1)полное клиническоеобследование;
2)консультацияанестезиологаи терапевта;
3)лечение выявленнойпатологии;
4)коррекциянарушенийгемодинамики, водно-солевогообмена и т. д.;
5)накануне операции– легкий обед, легкий ужин;
6)вечером и утромза 2 часа до операции– очистительнаяклизма;
7)на ночь – снотворное;
8)непосредственноперед операцией
обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,
выведение мочи катетером;
9)туалетнаягигиеническаяподготовка, санация влагалища.
7. Послеоперационныйпериод
холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;
в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;
в первые 2е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;
при опасности инфекции – антибиотики;
первые 4 сут. – обезболивание;
гемотрансфузия по показаниям;
ежедневный туалет послеоперационного шва;
с целью стимуляции кишечника не позднее 1х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);
дыхательная гимнастика, ЛФК;
вставать разрешается к концу 1х суток, ходить – на 2е сутки при отсутствии противопоказаний;
контрольное УЗИ.
Осложнения:
кровотечение из поврежденных сосудов;
ранение смежных органов;
ранение предлежащей части плода;
затруднение при выведении головки;
гнойно-септические осложнения раны;
гипотонические кровотечения;
эндометрит, перитонит, сепсис;
тромбоэмболические осложнения;
ДВС-синдром.
Профилактика:
1)до операции
тщательная гигиеническая подготовка;
тщательное обследование и лечение выявленной патологии;
санация очагов инфекции;
правильная тактика родоразрешения;
2)во время операции
тщательное соблюдение техники операции;
знание топографоанатомических особенностей;
3)после операции
правильное ведение послеродового периода.
8. Особенностиведения беременностии родов у женщинс рубцом
на матке
1)оценка полноценностирубца
гистеросальпингография (до беременности)
УЗИ (3–4 раза);
2)дородоваягоспитализация(за 3–4 неделидо родов);
3)при возникновениинесостоятельностирубца – немедленнаягоспитализация– кесаревосечение в любомсроке;
4)родоразрешение:
черезестественныеродовые пути:
полноценный рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте;
соответствие размеров головки плода и размеров таза;
кардиотокография в родах;
нельзя окситоцин и наркотические анальгетики;
отсутствие другой акушерской и гинекологической патологии;
после родов – ручной контроль полости матки (п/операционного рубца);
кесаревосечение:
при неполноценности рубца
рубец после корпорального кесарева сечения
два и более рубца
плацента в области рубца
при другой акушерской патологии;
при появлении признаков несостоятельности рубца в родах.
9. Плодоразрушающиеоперации
Плодоразрушающимиоперацияминазываютсяпреднамеренныеповрежденияили расчлененияплода, при которыхсоздаютсяусловия дляизвлеченияего черезестественныеродовые путив уменьшенныхразмерах.
Плодоразрушающиеоперации можноразделить наследующиегруппы:
1)операции, уменьшающиеобъем телаплода. При выполненииэтих операцийте или иныеполости телаосвобождаютсяот содержащихсяв них органов: при краниотомииудаляетсявещество мозга, при экзентерации– органы брюшнойили груднойполости;
2)операции, расчленяющиетело плода, дляизвлеченияего по частям.К этой группеопераций относятсядекапитацияи рахиотомия(спондилотомия);
3)операции, наносящиеплоду исправимыеповреждения: клейдотомияили переломключицы тупымпутем, пункцияголовки плодапри гидроцефалии, переломы конечностей.
Показаниямико всем плодоразрушающимоперациямявляются:
1)угроза родовоготравматизмапри родах мертвымплодом (среднихили крупныхразмеров плод, сужение тазаII–III степени, разгибательныепредлежанияголовки и т. п.).
2)необходимостьнемедленногоокончания родовв интересахжизни или здоровьяматери припротивопоказанияхили отсутствииусловий дляродоразрешающихопераций (кесаревосечение, акушерскиещипцы иливакуум-экстракцияплода).
Общимиусловиями дляплодоразрушающихопераций являются:
1)мертвый плод(как исключениена живом плодеиногда производитсяперелом ключицыпри чрезмернобольших размерахплечевого поясаплода);
2)размер истиннойконъюгатыдолжен бытьне менее 6 см., иначе будетневозможнымизвлечениедаже уменьшенногов размерахплода;
3)раскрытие шейкиматки должнобыть не менее6 см.;
4)плодный пузырьдолжен отсутствоватьили быть вскрытперед операцией;
5)все плодоразрушающиеоперации (кромеперелома ключицы)должны производитьсяпод наркозом.
10. Краниотомия
Этонаиболеераспространеннаяплодоразрушающаяоперация, спомощью которойдостигаетсяуменьшениеобъема головкиплода.
Краниотомиясостоит обычноиз трех этапов:
1)перфорацияголовки;
2)удаление головногомозга;
3)краниоклазия.
Внекоторыхслучаях, когдане требуетсяэкстренногоокончанияродов, производятсятолько двапервых этапаоперации.
Дляпроизводствакраниотомиикроме соблюденияобщих для всехплодоразрушающихопераций условийнеобходимообеспечитьнадежную фиксациюголовки плода.При высокорасположеннойголовке этафиксацияосуществляетсяассистентом, который прижимаетголовку ковходу в малыйтаз со стороныпередней брюшнойстенки.
11. Эмбриотомия
Этообщее названиеразличныхплодоразрушающихопераций, производимыхна туловищеи шее плода иимеющих общуюцель уменьшениеразмеров плодаили его расчленениедля более легкогои быстрогоудаления егочерез родовыепути.
Кэмбриотомииотносятся:
декапитация
экзентерация (эвисцерация, эвентерация), спондилотомия,
клейдотомия.
12. Декапитация
Этоплодоразрушающаяоперация, прикоторой производитсяотделениеголовки оттуловища.
Показаниемк декапитацииявляется запущенноепоперечноеположениеплода, при которомневозможнопроизвестиоперацию, исправляющуюположение плодав матке. Посколькупри запущенномпоперечномположении плодчаще всегопогибает, операциякесарева сеченияявляется нецелесообразной.
Декапитацияпроизводитсяпри помощиспециальногоинструментадекапитационногокрючка. Крючокпод контролемруки, введеннойв полость матки, подводят к шееплода. Остриекрючка привведении обращенок ладоннойповерхности, находящейсяв полости маткируки, затемкрючок осторожноповорачиваетсяи им захватываетсяшея плода. Резкимивращательнымдвижениямиосуществляетсяперелом шейныхпозвонков, после чегокрючок осторожнопотягиваетсякнизу и натянутыеим мягкие тканишеи пересекаютсятупоконечныминожницами.Туловище плодаизвлекаетсяпотягиваниемза выпавшуюручку, затемпальцем, введеннымв ротик, принадавливанииснаружи на дноматки, выводитсяотделеннаяот туловищаголовка.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина, 1985.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
Репина М.А. Разрыв матки. Л., Медицина, 1984.
ТЕМА № 16: БЕРЕМЕННОСТЬИ РОДЫ ПРИЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЯХ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., асс. ШаргаеваН.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Экстрагенитальнаяпатологияявляется темнеблагоприятнымфоном развитиябеременности, на которомсокращаютсяили ограничиваютсявозможностиадаптационныхмеханизмов, а также усугубляютсявсе осложнения, возникшие ужево время беременности, родов и в послеродовомпериоде. Экстрагенитальнаяпатология можетбыть хроническимпреморбиднымфоном, а можетвпервые остропроявитьсятолько во времябеременности, на высоте напряженияадаптационныхмеханизмов.Частота экстрагенитальнойпатологиидовольна велика.По данным различныхавторов, порокисердца наблюдаютсяу 2–5 % беременных, гипертоническаяболезнь у 1,5–2,5 %, заболеванияпочек у 5–6 %, сахарный диабету 1–2 %, заболеванияжелудочно-кишечноготракта и гепатобилиарнойсистемы у 1–3 %и т. д. По самымскромным подсчетам, экстрагенитальнаяпатологиядиагностируетсяу 15–20 % беременных.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями поособенностямтечения беременностипри экстрагенитальнойпатологии, ведению беременныхв женскойконсультации, сроки дородовойгоспитализации, особенностиведения родови послеродовогопериода у женщинс экстрагенитальнымизаболеваниями.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: клинику, диагностикуи лечениеэкстрагенитальнойпатологии убеременных, противопоказанияк пролонгированиюбеременности, степень рискадля матери иплода, особенностиведения родов, обезболиваниеи ведениепослеродовогопериода у женщинс экстрагенитальнымизаболеваниями; показания кдосрочномуи оперативномуродоразрешениюпри экстрагенитальныхзаболеваниях.
Студентдолжен уметь: выявить экстрагенитальныезаболеванияу беременной, дать развернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией, составить планведения беременнойв женскойконсультации, выработатьплан родоразрешенияи веденияпослеродовогопериода.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.
Беременность и роды при болезнях крови.
Беременность и роды при заболеваниях почек.
Беременность и роды при заболеваниях ЖКТ.
Беременность и роды при сахарном диабете.
Беременность и роды при заболеваниях органов дыхания.
Беременность и аппендицит.
Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.
Показания к оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях. Методы обезболивания.
Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Беременностьи роды при сердечнососудистыхзаболеваниях
Вранние срокибеременности(до 12 недель)женщину с порокомсердца необходимогоспитализироватьв специализированноеродовспомогательноеили терапевтическоеучреждениедля того, чтобыобследоватьи аргументированорешить вопросо возможностивынашиванияили необходимостипрерыванияданной беременности.
Примитральномстенозе I степенибеременностьможет бытьпродолженапри отсутствииобостренияревматическогопроцесса, сердечнойнедостаточностии нарушениясердечногоритма.
Убеременныхс митральнымстенозом II илиIII степени беременностьследует прервать.
Недостаточностьмитральногоклапана являетсяпротивопоказаниемк беременноститолько приналичии сердечнойслабости илиактивностиревматическогопроцесса.
Комбинированныймитральныйпорок сердцаявляетсяпротивопоказаниемдля беременностиу больных спризнакамидекомпенсациисердечнойдеятельности.
Стенозаортальногоклапана прикомпенсированномтечении позволяетудовлетворительноперенестибеременность.
Недостаточностьаортальногоклапана создаетнеблагоприятныеусловия длябеременности, пролонгированиеее может резконарушатьгемодинамическиепоказатели.
Врожденныепороки бледноготипа совместимыс беременностью, если они несопровождаютсялегочнойгипертензией.
Больныепосле операциина сердце.
Женщинампосле операциипри сложныхврожденныхпороках типатриады и тетрадыФалло нельзярекомендоватьбеременность.
Послетаких операций, как вшиваниеклапанов вмитральнойили аортальнойпозиции, использованиебиологическихпротезов, клапановс атромбогеннымпокрытием такжебеременностьпротивопоказана.
Послемитральнойкомиссуротомии, а также операцийпо поводу дефектовмежпредсерднойи межжелудочковойперегородок, открытогоаортальногопротока, произведенныхсвоевременно, до развитиявыраженнойлегочной гипертензии, возможны беременностьи благополучноеродоразрешение.
Беременнуюс пороком сердцабез признаковсердечнонедостаточностиповторногоспитализируютпри срокебеременности29–32 недели. Следующаягоспитализацияв ОПБ роддоматаких женщинв 37–38 недель –с целью обследования, родоподготовкии выбора методародоразрешения.
Приотсутствиисердечнойслабости илипри минимальныхее проявленияхродоразрешениепроводитсячерез естественныеродовые путис применениемспазмолитическихи обезболивающихсредств. Кардиотоническуютерапию и выключениепотуг во II периодеродов путемналоженияакушерскихщипцов применяютв связи с ухудшениемгемодинамическихпоказателей, кесарево сечениепроизводятпо акушерскимпоказаниям.
Досрочноеродоразрешениев сроки 28–36 недельосуществляется: при отсутствииположительногоэффекта откомплекснойтерапии в течение12–14 дней, принарастанииили наличиистойкой легочнойгипертензии, при активномревматизме, стабилизациигемодинамическихпоказателейпосле отекалегких илитромбоэмболии.В сроке до 28 недельдосрочноеродоразрешениепроводитсяпутем операциималого кесаревасечения.
Показаниядля плановогокесарева сеченияу беременных: с комбинированнаянедостаточностьаортальногои митральногоклапанов, митральныйстеноз II III ст., клапанныепротезы приотсутствииэффекта отлечения сердечнойнедостаточности, артериальныетромбоэмболии, перенесенныево время беременности, бактериальныйэндокардит, отек легкихво время беременности, коарктацияаорты, рестеноз, реканализация.
Кесаревосечение противопоказаноу больных стяжелой декомпенсациейпри кардиомегалии, при циррозахпечени, тяжелыхрасстройствахсердечногоритма, сложныхврожденныхпороках синеготипа, крайнейстепени легочнойгипертензии.Таким больнымбеременностьпротивопоказана, а родоразрешениелучше проводитьв условияхгипербариив специализированныхкардиологическихклиниках.
Больныес артериальнойгипертензиейвыделяютсяв группу повышенногориска материнскойи перинатальнойзаболеваемостии смертности.У беременныхчаще встречаетсяIБ или IIА стадиизаболевания.
ВI триместре у1/3 беременныхс АГ артериальноедавление снижаетсяи создаетсявпечатлениеотносительногоблагополучия.В дальнейшем(II и III триместры)у большинствабольных оностойко повышено.
Внезависимостиот происхожденияартериальнойгипертензиипри значительномстойком повышенииАД с тяжелымиизменениямиглазного дна, при развитиисердечной, коронарнойили почечнойнедостаточности, при возникновениинарушениймозговогокровообращенияс угрозойкровоизлиянияв мозг необходимопрерываниебеременностипо жизненнымпоказаниям.
Вранние срокиэто мед. аборт, позже путемабдоминальногокесарева сечения.
ЛечениеГБ во времябеременности: гипотензивные, спазмолитики.Нужно подходитьвнимательнок назначениюмедикаментовпри ГБ. Лечениесимпатолитическимипрепаратамипрекращаютза 10–14 дней дородоразрешения.Сочетая 2–3 видалекарственныхсредств можноуменьшить дозугипотензивныхпрепаратов.
Родыпри гипертонииследует вестичерез естественныеродовые путис применениеманальгетиков.В родах (особеннопри потугах)повышаетсяАД, поэтомуперед родаминужно добитьсянормализацииАД. Если это неудается сделать, то во избежаниеосложнений, следует выключатьпотуги путемналоженияакушерскихщипцов поднаркозом.
Приналичии позднегогестоза у беременнойпосле 36 недельнеобходимопроводитьродоподготовкуи родостимуляцию.Роды предпочтительнеевести черезестественныеродовые пути.При возникновенииосложненийсо стороныматери (нарушениямозговогокровообращения, анурия, кровоизлияниев сетчаткуглаза, преэклампсия, эклампсия, преждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты, атакже при остройвнутриутробнойгипоксии плодароды закончитьоперациейкесарево сечения.
Беременностьи гипотоническаяболезнь.
Клиническиартериальнаягипотонияпроявляется: слабостью, эмоциональнойнеустойчивостью, повышеннойутомляемостью, подавленностью, головокружением(иногда головнаяболь), потливостью, неприятнымисдавливающимиболями в областисердца, зябкостькисти и стоп, парестезии.У некоторыхбеременныхпри переходеиз горизонтальногоположения ввертикальноевозникаетпотемнениев глазах, шумв ушах, головокружение, тошнота. АД –100/50 100/60 мм рт. ст. иниже. Сниженопульсовоедавление. Пульслабильный, уменьшенногонаполнения.Характерно: бледностькожных покровов, акроцианоз, гипергидроз, понижениетемпературыкожи кистейи стоп.
Убеременных, страдающихгипотонией, в 3–5 раз чащепроисходитсамопроизвольноепрерываниебеременностив разные еёсроки, и в 2 разачаще возникаютосложненияв родах, чем уженщин с нормальнымАД, чаще бываютнарушенияприкрепленияи отделенияплаценты, в 2,5раза чащеобнаруживаютсяпороки развитияплода. Артериальнаягипотонияявляется факторомриска развитиясиндрома задержкиразвития плодаиз за сниженияматочно-плацентарногокровотока.
Привозникновенииортостатическогоколлапса: больнуюположить, опустивее голову иприподняв ноги, повернуть налевый бок(профилактикасиндрома сдавлениянижней половойвены у беременных).
Пригипотоническомкризе: кордиамин1 мл. п/к или в/мыш.или кофеин1–2 мл. 10 % р-ра п/к, или эфедрин1 % 0,5 мл. в/м илип/к.
Приналичии симптоматическойартериальнойгипотониинеобходимолечение основногозаболевания, вызвавшегоее.
продолжение
--PAGE_BREAK--
2. Болезникрови
Анемияжелезодефицитная– это снижениеуровня гемоглобинаи эритроцитовв единице объемакрови вследствиенедостаткажелеза в организме.
Клиника: слабость, быстраяутомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, бледностькожных покровови слизистых, сердцебиение, обмороки, гипотония.
Диагнозустанавливаетсяна основанииклиническихи лабораторныхданных.
Принципылечения: рациональноепитание и приемпрепаратовжелеза.
Анемиясидероахрестическаяобусловленанарушениемсинтеза протопорфирина, что приводитк снижениюгемоглобинаи накоплениюв организменесвязанногожелеза. Заболеваниеможет бытьнаследственное, так и приобретенное.
Клиника: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, болив животе, мышцах, отеки. Вследствиегемосидерозаразвиваютсятемная окраскакожи, гепатолиенальныйсиндром, поражениемиокарда иподжелудочнойжелезы.
Беременностьпри такой анемиипротивопоказанав связи с тяжелымиосложнениями.
Лечениепроводитсясовместно сгематологом.Препаратыжелеза противопоказаны.
Анемии, обусловленныедефицитомглобина, этогруппа наследственныханемий, прикоторых нарушенсинтез однойиз четырехцепей глобина(талассемии)или имеет местозамена в цепиглобина глютаминовойкислоты наВалин, что ведетк развитиюпатологическихсвойств в молекулеэтого белка(гелоглобинопатии).Наиболее частойформой гемоглобинопатииявляетсясерповидно-клеточнаяанемия. Беременностьпротивопоказана.
Анемиигемолитическиеобусловленыускореннымразрушениемэритроцитов.Они делятсяна наследственныеи приобретенные.
Клиническаякартина характеризуетсяанемическими гемолитическимсиндромом.
В12-дефицитнаяанемия у беременныхвстречаетсяредко.
Мегалобластнаяанемия развиваетсявследствиедефицита витаминаВ12 или фолиевойкислоты.
Лейкозыэто опухолевыезаболеваниякроветворнойткани с первичнымпоражениемкостного мозга.
Клиника(основные синдромы): гиперпластический, геморрагический, анемический.Беременностьпротивопоказана.
3. Беременностьи заболеванияорганов мочевыделения
Пиелонефрити беременность.
Пиелонефритинфекционновоспалительныйпроцесс спреимущественнымпоражениеминтерстициальнойткани правойпочки, канальцевогоаппарата истенок чашечно-лоханочнойсистемы.
Вовремя беременностивозникаютблагоприятныеусловия дляактивации иобострениялатентно протекающейинфекции впочках, к развитиюгестационногопиелонефрита.Этому способствуютнейрогуморальнаядискинезияи измененияуродинамикиверхних мочевыхпутей, а такженарушениегемодинамикипочек.
Острыйпиелонефритэто тяжелоеобщее инфекционноезаболеваниес выраженнойинтоксикациейорганизма.Гнойный пиелонефритначинаетсяостро: озноб, гектическаялихорадка, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, боли в пояснице, которые усиливаютсяпри дыхании, иррадиируютпо ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половыегубы. При тяжеломтечении острогопиелонефритапоявляютсясимптомыбактериально-токсическогошока с понижениемАД, акроцианозом, резкой бледностью, спутанностьюсознания.
Дляхроническогопиелонефритахарактернапиурия и бактериурия, ноющие болив поясничнойобласти, положительныйсимптом Пастернацкого.
Воспалительныйпроцесс развиваетсяв соединительнойткани почкии заканчиваетсясклерозом исморщиваниемее, в результатеснижаетсяконцентрационнаяфункция почек.
Больныес пиелонефритомсоставляютгруппу высокогориска возникновенияосложнениябеременности(невынашивание, гестоз, гипотрофияплода).
Прилечении острогопиелонефритавначале восстанавливаютнарушенныйпассаж мочис помощьюкатетеризациимочеточников, назначаютантибактериальную, десенсибилизирующуюи дезинтоксикационнуютерапию. Приотсутствииэффекта – чрескожнаяпункционнаянефропиелостомия.В случае еенеэффективностипроизводятщадящие операции(декапусуляциюпочки и крестообразноерассечениекарбункулов, нефростомию).
Послевосстановленияпассажа мочибеременнуюс нефростомойпереводят вобсервационноеотделениероддома поднаблюдениемакушера гинекологаи уролога досрока родов.Беременнымпродолжаютантибактериальноелечение и проводятпрофилактикусиндрома задержкиразвития плода.
Гломерулонефрити беременность.
Гломерулонефритэто инфекционноаллергическоезаболеваниес поражениемклубочковогоаппарата почек.
Возбудитель:β-гемолитическийстрептококк.
Убеременныхженщин чащевыявляетсяхроническийгломерулонефрит, который протекаетв несколькихформах.
Длянефротическойформы характерно: протеинурия(до 30–40 г/л), гипопротеинемия(снижение общегобелка до 40–50 г/л), обширные отеки, гиперхолистеринемия.
Гипертоническаяформа хроническогогломерулонефритахарактеризуетсяповышениемартериальногодавления, незначительнойгематурией, протеинуриейи цилиндрурией, увеличениемлевого желудочкасердца, спазмомсосудов глазногодна.
Присмешанной(отечно гипертонической)форме наиболеевыражены одновременнососудистыеизменения игипертензия, которая сопровождаетсягипертрофиейлевого желудочка, изменениемсосудов глазногодна и выраженнымидистрофическимипроцессамив почках, проявляющимисяпротеинурией, цилиндруриейи отеками.
Латентная(умереннопротеинурическая)форма хроническогогломерулонефритавстречаетсяу 65 % беременныхи характеризуетсянепостояннойпротеинурией, цилиндрурией, но без гипертониии отеков.
Гематурическаяформа хроническогогломерулонефритахарактеризуетсямикро- и макрогематурией.
Притерминальнойстадии гломерулонефританаблюдаетсяазотемия, почечнаянедостаточность, уремия.
Диагностикаосновываетсяна: данных анамнеза, наличии отеков, повышении АД, ЭКГ (признакигипертрофиилевого желудочка), изменениисосудов глазногодна, пробеЗимницкого, пробе Реберга, определениититра противострептококковыхантител, наличииС-реактивногобелка, гиперхолестеринемии.
У40 % беременныхс хроническимгломерулонефритомдо 28 недельбеременностиприсоединяетсягестоз, которыйосложняеттечение основногозаболевания.
Сохранениебеременностипротивопоказанопри гипертоническойи смешаннойформах гломерулонефритас типичнымтечением заболевания, а также прилюбой его форме, сопровождающейсяазотемией ипочечнойнедостаточностью.
Дляуточнения формыгломерулонефрита, тактики веденияродов беременныхнеобходимодо 12 недельбеременностигоспитализироватьв нефрологическоеотделениемногопрофильнойбольницы.Госпитализациябеременныхпоказана приобострениигломерулонефрита, при присоединениигестоза, приухудшениисостояния плодав любом срокебеременности, а также за 3 неделидо родов госпитализацияв роддом длядообследованияи выработкитактики веденияродов.
Мочекаменнаяболезнь ибеременность.
Встречаетсяу 0,1–0,35 % беременных.
Клиника: Острые болив поясничнойобласти, иррадиирующиепо ходу мочеточникав паховую область, бедро, половыегубы. Нередкосопровождаютсятошнотой, рвотой, метеоризмом, запорами, дизурическимиявлениями, положительныйсимптом Пастернацкого.После приступаколики в мочегематурия. Прибеременностимочекаменнаяболезнь осложняетсяпиелонефритом(озноб, пиурия, лихорадка, воспалительныеизменения вкрови).
Диагнозмочекаменнойболезни (МК)болезни ставятна основании: анамнеза, клиники, анализа мочиобщего и поНечипоренко, УЗИ почек, хромоцистоскопии.После хромоцистоскопиипроизводяткатетеризациюмочеточникаи определяютуровень расположениякамней.
Вовремя беременностипроводятконсервативноелечение мочекаменнойболезни: спазмолитики, анальгетики, паранефральнаяблокада. Присочетании МКболезни спиелонефритомв обязательномпорядке антибактериальнаятерапия (АБширокого спектрадействия), восстановлениепассажа мочикатетеризациямочеточника.При отсутствииэффекта – нетоттока мочи, не купируетсяприступ почечнойколики, нарастаютявления острогопиелонефритаприступаютк хирургическимметодам лечения.В любые срокибеременностипроизводятщадящие операции: пиело- и уретролитотомию, нефропиелостомию.При восстановлениифункции почкибеременностьсохраняют. Приотсутствииэффекта откомбинированноголечения показанопрерываниебеременности.
4. Беременностьи заболеванияЖКТ
Хроническийхолецистит– это хроническоерецидивирующеевоспалениежелчного пузыря.
Клиника: тупые, ноющие, распирающиеболи в правомподреберьес иррадиациейв правую лопатку, плечо, горечьво рту, изжога, тошнота, периодическаярвота, неустойчивыйстул, субфебрилитет, возможен зудкожных покровов.
Лечениепроводитсякак при обострениизаболевания, так и в периодремиссии.Диспансеризациятаких беременныхпроводитсятерапевтомженской консультациии акушеромгинекологом.
Вирусныегепатиты убеременныхпредставляютопасность дляжизни и здоровьяматери и плода.Сочетаниепатологоанатомическихизменений впечени, обусловленныхвирусным гепатитом, и физиологическихсдвигов вгепатобилиарнойсистеме прибеременностиопределяютболее тяжелоетечение и различныеосложненияэтой патологииу беременныхженщин.
Вирусныегепатиты убеременныхмогут протекатьв легкой, средней, тяжелой ифульминантнойформе. Вирусныегепатиты С иЕ протекаютзначительнотяжелее. Исходывирусных гепатитову беременныхразличные: выздоровление, развитие хроническогогепатита ицирроза печенилибо смерть.
Течениебеременностичасто осложняетсяневынашиванием, а роды и выкидышикровотечением, которое обусловленовоспалительнымиизменениямистенки матки, дефицитомфакторов свертываниякрови или развитиемДВС синдрома.
Лечениебеременныхс вируснымигепатитамипроводитсяв инфекционнойбольнице. Вслучае развитияродовой деятельностив разгар заболеванияпоказана профилактикаслабости родовойдеятельности, обезболиваниеродов, профилактикакровотечения.Родоразрешениепроводитсяв обсервационномотделении.
Притяжелой формевирусногогепатита, остройпеченочнойэнцефалопатиипоказано прерываниебеременности.Прерываниебеременностипроводитсяв период реконвалесценциивирусногогепатита, преимущественночерез естественныеродовые пути.
5. Беременностьи эндокринныезаболевания
Сахарныйдиабет – этозаболевание, характеризующеесяабсолютнойили относительнойнедостаточностьюинсулина илинедостаточнойего эффективностью, что приводитк непереносимостиуглеводов инарушениюобмена веществс последующимиизменениямив различныхорганах и тканях.Диагностикаоснована наопределениисодержаниясахара в кровинатощак и втечение суток, в моче, толерантностик глюкозе, кетоновыхтел в моче икрови, а такжена данных клиники.
Клиника: жажда, полиурия, зуд кожи, приходящеенарушениезрения, похудание.
Ведениебеременныхс сахарнымдиабетомосуществляетсянаряду с акушер-гинекологом– эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологоми др. Показанообследованиев МГЦ. Осмотрбеременныхпроводится2–4 раза в месяц.Все беременныес сахарнымдиабетомгоспитализируютсяза периодбеременностине менее 3храз: сразу приустановлениибеременности, в 20–24 недели ив 34–36 недель.
Родоразрешениебеременнойс сахарнымдиабетом возможночерез естественныеродовые путии операциейкесарево сечение.В процессеродов важноподдерживатьнормальныйуровень сахарав крови.
Противопоказания: при выявлениисахарногодиабета должныбыть выделеныгруппы женщин, которым противопоказанорождение детей.
Тиреотоксикоз– имеет местогипертрофияи гиперплазиящитовиднойжелезы с гиперфункциейее, у большинствабольных отмечаетсядиффузноеувеличениещитовиднойжелезы (ЩЖ) илиузловатый зоб, экзофтальм.
Клиника: сердцебиение, быстрая утомляемость, потливость, дрожание рук, чувство жара, нарушение сна, повышение АД.
Осложнениябеременности: невынашивание, токсикозыбеременности.
Диспансерноенаблюдениеи лечение проводитсяс участиемэндокринолога.Беременностьпротивопоказанапри среднейи тяжелой формахтиреотоксикоза.При веденииродов должнапроводитьсякардиальнаятерапия ипрофилактикакровотечений, вопрос лактациирешается виндивидуальномпорядке.
Гипотиреоз– может бытьпервичным, врожденными приобретенным(после оперативноговмешательствана ЩЖ), а такжевторичным –церебрально-гипофизарногопроисхождения.
Клиникасредних и тяжелыхформ гипотиреозахарактеризуетсярядом синдромов: обменно-гипотермическим, сердечно-сосудистым, отмечаютсякожные и отечныеизменения, энцефалопатии.
Гипотиреозу матери способствуетразвитию врожденныхпороков и (или)снижению умственногоразвития удетей. Частотаэтих осложненийкоррелируетс тяжестьюболезни.
Лечениегипотиреозаосновано напроведениизаместительнойтерапии.
Беременностьпротивопоказанапри выраженныхклиническихсимптомах гипо-и гипертиреозатяжелых и среднихформах, всехформах тиреоидитов.
6. Беременностьи заболеванияорганов дыхания
Острыйбронхит –воспалительноезаболевание, характеризующеесяострым течениеми диффузнымпоражениемслизистойоболочки бронхов.Беременныхбеспокоятсухой, грубый, болезненный, усиливающийся, мучительныйкашель, болиза грудиной; выражены симптомыинтоксикации.
Средняяпродолжительностьострого бронхита7–14 дней. Беременныес легким течениемболезни лечатсяамбулаторно, с тяжелым иосложненным– в обсервационномотделении.
Хроническийбронхит – этодиффузноевоспалительноепоражениеслизистойоболочки иглубоких слоевстенки бронхов.
Формыхроническогобронхита: простойнеосложненный, гнойный, обструктивныйи гнойно-обструктивный.Течение хр.бронхитаволнообразное, обострениезаболеванияу беременныхнаблюдаетсяво все срокигестации, ночаще во II и IIIтриместрах, а также в послеродовомпериоде. Длялечения беременныес обострениемхр. бронхитагоспитализируютсяв обсервационноеотделение.
Диспансеризациябеременныхс бронхитамипроводитсяакушер-гинекологоми терапевтом.
Остраяпневмония –острое экссудативное, чаще инфекционноевоспалениелегкого спреимущественнымпоражениемальвеол, межуточнойткани или сосудистойсистемы, развивающеесясамостоятельноили как осложнениедругих заболеваний.
Клиническаякартина остройпневмониизависит отвирулентностивозбудителяи реактивностиорганизмабеременной.
Лечениеострой пневмонииу беременныхпроводитсяв обсервационномакушерскомотделении.
Хроническаяпневмония –локализованныйхроническийвоспалительныйпроцесс в легком, развившийсявследствиенеизлеченнойострой пневмонии.Беременностьухудшает течениехр. пневмонии, обострениезаболеваниявозможно вовсе срокибеременности.
Клиническаякартина определяетсяфазой течения.
Лечениехр. пневмониив фазе обостренияосуществляетсяв обсервационномотделении.
Диспансеризациябеременныхпроводитсяакушер-гинекологом, терапевтоми пульмонологом.Беременностьпротивопоказанабольным хр.пневмониейвторой и третьейстадии.
Бронхиальнаяастма – хроническое, рецидивирующеезаболеваниеинфекционнойи неинфекционнойэтиологии, обязательнымпатогенетическиммеханизмомкоторого являетсясенсибилизация, а основнымклиническимпризнакомприступ удушьявследствиебронхоспазма, гиперсекрециии отека слизистойоболочки бронхов.
Наиболеехарактернымсимптомомбронхиальнойастмы являетсяприступ удушья: предвестникиприступа, разгарприступа, обратноеразвитие приступа.Приступ обычноначинаетсяночью или раноутром с мучительногокашля без выделениямокроты, затемразвиваетсяодышка экспираторноготипа, дыханиестановитсяшумным, свистящим.Частота дыханияурежается до10 и менее вдоховв минуту. Приступзаканчиваетсякашлем с отделениемсветлой вязкойили густойгнойной мокроты.Если приступне удаетсякупироватьза 24 часа, развиваетсяастматическоесостояние.
Осложнениябеременности, родов: невынашивание, ранние и поздниетоксикозы, СЗРП, слабостьродовой деятельности, кровотеченияв родах.
Этапылечения бр.астмы у беременных:
1)неотложнаятерапия, направленнаяна купированиеприступа удушьяили астматическогосостояния;
2)лечение в фазеобострения;
3)лечение в фазеремиссии.
Диспансеризациябеременнойосуществляетсяакушером гинекологоми терапевтом.При среднетяжелом и тяжеломтечении болезнибеременностьнецелесообразна.
7. Беременностьи аппендицит
Чрезвычайноеразнообразиеклиническойкартины ещеболее усугубляетсяво время беременности.
Клиника.Симптомамираздражениябрюшины и защитноенапряжениемышц брюшнойстенки у беременныхпроявляютсяв более поздниесроки, либослабо выражены.Болезненностьможет наблюдатьсяне только вправой подвздошнойобласти, но ивыше, вплотьдо подреберья, в зависимостиот степенисмещения слепойкишки и отросткаматкой. Беременностьизменяет реактивностьорганизма: тошноту и рвотуприписываюттоксикозу, болив животе угрожающемуаборту, перерастяжениюкруглых связок, внематочнойбеременности.Часто аппендицитприводит кпоявлениюявлений угрозыпрерываниябеременности, что затрудняетдиагностику.
Дифференциальнаядиагностика:
1)ранний токсикоз;
2)почечная колика;
3)холецистит, панкреатит;
4)внематочнаябеременность;
5)пиелонефрит;
6)перекрут ножкикисты яичника;
7)угроза выкидыша.
Лечение:
операция аппендэктомия;
средства, направленные на сохранение беременности;
кесарево сечение при остром аппендиците только по жизненным показаниям. После чего экстирпация матки с трубами.
продолжение
--PAGE_BREAK--
7. Строениеи назначениекостного таза
Родовыепути включаютв себя как костныйтаз, так и мягкиеткани родовогоканала (матка, влагалище, тазовое днои наружныеполовые органы).
1.Костный таз.(Pelvis)
Представляетсобой соединение4х костей:
— 2х безымянных(ossa innominata)
— крестца (ossacrum)
— копчика (oscoccygeum)
Безымянныекости соединеныс другом посредствомлонного сочленения(symphysis), с крестцомпри помощиправого и левогокрестцово-подвздошногосочленений(articulatio sacro-iliacadextra etsinistra).
Копчиксоединен скрестцом посредствомкрестцово-копчиковогосочленения(acticulatio sacro-coccygeum).
8.Таз делитсяна большой ималый
а)Большой таз– та часть костногоканала, котораярасположенавыше его безымяннойили пограничнойлинии (lineainnominata, s. terminalis).Боковыми стенкамислужат подвздошныеямки безымянныхкостей (fossаiliaca dextra etsinistra). Спередибольшой тазоткрыт, сзади– ограниченпоясничнойчастью позвоночника(IV и V позвонками).
Поразмерам большоготаза судят оразмерах малоготаза.
б)Малый таз – тачасть костногоканала, котораярасположенаниже безымяннойили пограничнойлинии. Наиболееважен в акушерскомсмысле. Знаниеего размеровнеобходимодля пониманиябиомеханизмародов. Продвигаясьв малом тазу, плод подвергаетсянаибольшимнагрузкам –сдавление, вращение. Возможнадеформациякостей головкиплода.
Стенкималого тазаобразованы: спереди – внутреннейповерхностьюлонного сочленения, по бокам –внутреннимиповерхностямибезымянныхкостей, сзади– внутреннейповерхностьюкрестца.
9. Классическиеплоскостималого таза
Плоскостималого таза:
а)плоскость входав малый таз;
б)плоскостьширокой части;
в)плоскость узкойчасти;
г)плоскостьвыхода малоготаза.
I.Границы плоскостивхода в малыйтаз – мыс крестца, безымяннаялиния и верхнийкрай симфиза.
Размерывхода в малыйтаз:
1)Прямой – истиннаяконъюгата(conjugata vera)– от наиболеевыступающейточки внутреннейповерхностилона до мысакрестца – 11 см.
2)Поперечныйразмер – соединяетнаиболее отдаленныеточки пограничнойлинии – 13–13,5 см.
3)Два косых размера: правый – отправогокрестцово-подвздошногосочленениядо левогоподвздошно-лонногобугорка(eminentia-iliopubica sinistra)и левый – отлевого крестцово-подвздошногосочленениядо правогоподвздошно-лонногобугорка.
Косыеразмеры равны12–12,5 см.
Внорме косыеразмеры считаютсяразмерамитипичноговставленияголовки плода.
II.Плоскостьширокой частиполости малоготаза.
Границыспереди – серединавнутреннейповерхностилонного сочленения, сзади – линиясоединения2го и 3гокрестцовыхпозвонков, сбоков – серединавертлужныхвпадин (laminaaccetabuli).
Размерыширокой частиполости малоготаза:
прямойразмер – отверхнего края3го крестцовогопозвонка досередины внутреннейповерхностисимфиза – 12,5 см;
поперечныйразмер – междусредними точкамивертлужныхвпадин 12,5 см;
косыеразмеры – условноот верхнегокрая большойседалищнойвырезки (incisuraischiadica major)одной стороныдо бороздызапирательноймышцы (sulcusobturatorius) – 13 см.
III.Плоскость узкойчасти полостималого таза.
Границы: спереди – нижнийкрай лонногосочленения, сзади – верхушкакрестцовойкости, с боков– седалищныеости (spinaeischii).
Размерыузкой частиполости малоготаза:
прямойразмер – отверхушки крестцадо нижнего краялонного сочленения(11–11,5 см.);
поперечныйразмер – линия, соединяющаяседалищныеости – 10,5 см.
IV.Плоскостьвыхода малоготаза.
Границы: спереди – лоннаядуга, сзади –верхушка копчика, по бокам — внутренниеповерхностиседалищныхбугров (tuberaischii).
Размерывыхода малоготаза:
прямойразмер – отнижнего краялонного сочленениядо верхушкикопчика – 9,5 см., при отклонениикопчика – 11,5 см.;
поперечныйразмер – междувнутреннимиповерхностямиседалищныхбугров – 11 см.
Проводнаялиния таза (осьтаза).
Еслисоединить междусобой центрывсех прямыхразмеров таза, то получаетсявогнутая кпередилиния, котораяназываетсяпроводной осью, или линиейтаза.
Проводнаяось таза сначалаидет в видепрямой линии, пока не достигаетплоскости, пересекающейнижний крайсимфиза, такназываемойглавной. Отсюдачуть ниже онаначинает изгибаться, пересекая подпрямым угломпоследовательныйряд плоскостей, которые идутот нижнего краясимфиза к крестцуи копчику. Еслииз центра входав таз эту линиюпродолжитькверху, то онапересечетбрюшную стенкув области пупка; если же ее продолжитькнизу, то онапройдет черезнижний конецкопчика. Чтокасается осивыхода таза, то, будучи продолженавверх, она пересечетверхнюю частьI крестцовогопозвонка.
Головкаплода при прохождениичерез родовойканал прорезываетсвоей окружностьюряд параллельныхплоскостей, пока не достигнетпроводнойточкой днатаза. Эти плоскости, через которыепроходит головка, Годжи назвалпараллельнымиплоскостями.
Изпараллельныхплоскостейнаиболее важныследующиечетыре, которыеотстоят другот друга почтина равном расстоянии(3–4 см.).
Первая(верхняя) плоскостьпроходит черезтерминальнуюлинию (lineaterminalis) и называется, поэтому терминальнойплоскостью.
Втораяплоскость, параллельнаяпервой, пересекаетсимфиз у нижнегоего края –нижнелоннаяпараллельнаяплоскость. Ееназывают главнойплоскостью.
Третьяплоскость, параллельнаяпервой и второй, пересекаеттаз в областиspinae ossisischii – этоспинальнаяплоскость.
Наконец, четвертаяплоскость, параллельнаятретьей, представляетсобой дно малоготаза, его диафрагмуи почти совпадаетс направлениемкопчика. Этуплоскостьпринято называтьвыходной плоскостью.
Наклонениетаза – отношениеплоскости входав таз к горизонтальнойплоскости(55–60 гр.) Угол наклоненияможно несколькоувеличить илиуменьшить путемподкладываниявалика подпоясницу икрестей лежащейженщине.
10. Тазовоедно
Тазовоедно – мощныймышечно-фасциальныйпласт, состоящийиз трех слоев.
I.Нижний (наружный)слой.
1.Луковично-пещеристая(m. bulbocavernosus)сжимает влагалищныйвход.
2.Седалищно-пещеристая(m. ischocavernosus).
3.Поверхностнаяпоперечнаямышца промежности(m. transversusperinei superficialis).
4.наружный жомзаднего прохода(m. sphincter aniexternus).
II.Средний слой– мочеполоваядиафрагма(diaphragma urogenitale)– треугольнаямышечно-фасциальнаяпластинка, расположеннаяпод симфизом, в лонной дуге.Задняя ее частьназываетсяглубокой поперечноймышцей промежности(m. transversusperinei profundus).
III.Верхний (внутренний)слой – диафрагматаза (diaphragmapelvis) состоитиз парной мышцы, поднимающейзадний проход(m. levator ani).
Функциимышц и фасцийтазового дна.
1.Являются опоройдля внутреннихполовых органов, способствуютсохранениюих нормальногоположения. Присокращениипроисходитзамыканиеполовой щели, сужение просветапрямой кишкии влагалища.
2.Являются опоройдля внутренностей, участвуют врегуляциивнутрибрюшногодавления.
3.Во время родовпри изгнаниивсе три слоямышц тазовогодна растягиваютсяи образуютширокую трубку, являющуюсяпродолжениемкостного родовогоканала.
Акушерская(передняя)промежность– часть тазовогодна между заднейспайкой половыхгуб и заднепроходнымотверстием.
Задняяпромежность– часть тазовогодна, междузаднепроходнымотверстиеми копчиком.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина,1974.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. — 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. — 255 с.
Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И.
ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕРАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКАБЕРЕМЕННОСТИ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В.ассистентЭйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Во внутриутробномразвитии человекаразличаютусловно 2 периода: зародышевый(эмбриональный)и плодовый(фетальный).Эмбриональныйпериод продолжаетсяот моментаоплодотворениядо 8 недельбеременности.В этот периодобразуютсязачатки всехважнейшихорганов и системчеловека. Вэтот периодзародыш чувствителенк действиюповреждающихфакторов. Фетальныйпериод начинаетсяс 8 недель ипродолжаетсядо рожденияплода. В этотпериод происходитбыстрый ростплода, дифференцировкатканей, развитиеорганов и систем, становлениефункциональныхсистем организма.
Диагностикабеременностиимеет важноезначение длясвоевременноговыявлениявозможных ееосложненийи сопутствующихзаболеваний, а также длявыяснениясостояния плодаи своевременногопроведениямероприятий, направленныхна его перинатальнуюохрану.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Ознакомитьстудентов сосновнымиэтапами внутриутробногоразвития плода, зародышевыхоболочек. Овладетьметодами диагностикии веденияфизиологическойбеременностив женскойконсультации.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: основныепериоды внутриутробногоразвития плода, критическиепериоды в егоразвитии, изучитьвлияние вредныхфакторов (в томчисле ионизирующейрадиации) наплод; изменения, происходящиеорганизмеженщины вовремя беременности; основные нормативныедокументы, регламентирующиеведение беременныхв женскойконсультации.
Студентдолжен уметь: диагностироватьбеременность, овладеть основнымиметодами обследованиябеременныхженщин, дифференцироватьфизиологическиеи патологическиеизменения ворганизмебеременных.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
1.Циклическиеизменения вяичниках иматке.
2.Развитие зародышевыхоболочек. Плацента.Околоплодныеводы.
3.Внутриутробноеразвитие плода.
4.Плод как объектродов.
5.Признаки зрелости, доношенностиплода.
6.Диагностикаранних сроковбеременности.
7.Диагностикапоздних сроковбеременности.Определениежизни и смертиплода.
8.Обследованиебеременныхженщин.
9.Изменения ворганизмеженщин во времябеременности.
10.Ведение беременностив женскойконсультации.
11.Оформлениеосновнойдокументации.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Менструальныйцикл
Менструальныйцикл включаетв себя сложныециклическиеизменения вгипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистеме, половыхорганах женщиныи так называемуюменструальнуюволну (циклическиеизменения вдругих органах).Продолжительностьнормальногоменструальногоцикла исчисляетсяот 1го дняпрошедшихмесячных до1го дня ожидаемыхмесячных иравна 21–35 дней.
Яичниковыйцикл. Под влияниемгонадотропныхгормонов гипофизав яичнике совершаютсяритмическиповторяющиесяизменения. Этиизменениясводятся кследующимфазам: а) развитиефолликула иразрыв созревшегофолликула –фолликулярнаяфаза; б) развитиежелтого тела– лютеиновая(прогестероновая)фаза.
Овуляциейназываетсяпроцесс разрывазрелого фолликулаи выход из егополости созревшейяйцеклетки.Яйцеклетка, окруженнаялучистым венцом, вместе с фолликулярнойжидкостьюпопадает вбрюшную полость, а затем в маточнуютрубу.
Маточныйцикл, так жекак и яичниковый, продолжается28 дней (реже 21 или30–35 дней) и в немотмечаютсяследующие фазы: десквамация, регенерация, пролиферацияи секреция.
Оплодотворениемназываетсяпроцесс слияниязрелой мужской(сперматозоида)и женской(яйцеклетки)половых клеток(гамет), в результатекоторого образуетсяклетка (зигота), являющаясяначалом новогоорганизма.Оплодотворениеобычно происходитв ампулярнойчасти маточнойтрубы. С моментаоплодотворенияначинаетсябеременность.
Послеоплодотворенияначинаетсядроблениезиготы. В периоддроблениязародыш передвигаетсяпо трубе понаправлениюк полости матки.Миграция продолжаетсяв течение 5–7дней, послечего зародышпопадает вматку.
Настадию морулыоплодотвореннаяяйцеклеткапопадает вматку, гдепревращаетсяв бластоцисту.Именно в этойстадии развитияплодного яйцапроисходитпроцесс еговнедрения вслизистую(децидуальную)оболочку матки– имплантация(нидация).
2. Развитиезародышевыхоболочек
Послезавершенияначальныхстадий развитияэмбрион окруженамниотическойжидкостью итремя оболочками: децидуальной, ворсинчатойхорион и водной– амнион. Децидуальнаяоболочка –материнскаяи образуетсяиз слизистойоболочки матки, ворсинчатаяи водная – плодовые.Как указывалосьранее, ворсинчатаяоболочка, илихорион, развиваетсяиз трофобластаи мезобласта.В конце 1гомесяца в ворсиныхориона врастаютсосуды из аллантоиса.Первоначальноворсины покрываютравномерновсю поверхностьплодного яйца.На 2м месяцебеременностиначинаетсяих атрофия втой части хориона, которая противоположнаучастку прикрепленияплодного яйцак слизистойматки. На 3ммесяце беременностиворсины хорионана этом участкеисчезают, и онстановитсягладким. Напротив, на противоположнойстороне хориона, обращенногок месту прикрепленияк слизистойматки, ворсиныразрастаютсяи становятсяветвистыми.Эта часть хорионапревращаетсяв плодовуючасть плаценты.
Воднаяоболочка, илиамнион, представляетсобой замкнутыймешок, в которомнаходится плод.С ростом беременностиамниотическаяполость увеличивается, занимая весьплодный пузырь.
Амниотическаяполость заполненаоколоплоднымиводами. Этосвоеобразнаявнешняя жидкаясреда обитанияразвивающегосяплода.
Околоплодныеводы имеютбольшое физиологическоезначение:
1)создают условиядля свободногоразвития плодаи его движений;
2)защищают нежныйорганизм плодаот неблагоприятныхвнешних воздействий;
3)предохраняютпуповину отсдавливаниямежду теломплода и стенкойматки;
4)способствуютнормальномураскрытию шейкиматки.
Важнейшиморганом, благодарякоторому совершаетсяпитание и выведениепродуктовобмена веществ, дыхание плода, является плацента.В ней образуютсяхориональныйгонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропныйгормон.
Плацентасостоит изсильно разросшихсяворсин хорионаи той частидецидуальнойоболочки, втолщу которойони погружены.Сосуды, проходящиев крупных ворсинах, делятся по мереразветвленияворсин; в конечныхворсинах проходяттолько петликапилляров.
Отдельныеворсины срастаютсяс материнскимитканями и называютсязакрепляющимиили якорными.Большинствоиз них располагаетсясвободно (плавает), погруженонепосредственнов кровь, циркулирующуюв межворсинчатомпространстве.В центре ворсинимеются плодныекапилляры. Такпо общей схемеустроена плодоваячасть плаценты.
Материнскаячасть плацентыпредставляетсобой утолщениедецидуальнойоболочки, располагающейсяпод разросшимисяворсинамихориона. В нейобразуютсяуглубления, в которых расположеныворсины и омывающаяих материнскаякровь. Междуэтими углублениямиимеются выступы(перегородки)децидуальнойткани, к которымприкрепляютсяякорные ворсины.В перегородкахпроходят артерии, приносящиематеринскуюкровь в межворсинчатоепространство.Кровь изливаетсяиз артерий врезультате«расплавления»их стенок ферментами(протеолитическими, липазой, диастазой, амилазой), вырабатываемымиповерхностнымслоем ворсинокхориона. Этиже ферментыучаствуют ив процессеимплантациив ранних стадияхразвития зародыша, а также в процессеврастаниязакрепляющихворсин в децидуальнуюоболочку, способствуяее «расплавлению».Венозная кровьиз межворсинчатыхпространствотводится черезкраевой синусплаценты и веныматки.
Соединениеплода с плацентойосуществляетсяпри помощипуповины пупочногоканатика. Одинконец егоприкрепляетсяк пупочнойобласти плода, другой – к плаценте.Внутри пупочногоканатика проходятдве артериии одна вена, несущие кровьот плода к плацентеи обратно. Попуповиннымартериям течетвенозная кровьот плода к плаценте; по пуповиннойвене притекаетк плоду артериальнаякровь, обогащеннаякислородомв плаценте.Сосуды пуповиныокружены особойполупрозрачнойстуденистойтканью – вартоновым(по имени описавшегоее автора –Вартона) студнем.Снаружи пуповинапокрыта тонкойоболочкой, являющейсяпродолжениемамниона.
3. Внутриутробноеразвитие плода
Вовнутриутробномразвитии человекаусловно различаютсядва периода: зародышевый(эмбриональный)и плодный(фетальный).
Эмбриональныйпериод длитсяот моментаоплодотворениядо 10–12 недельбеременности.Первые тринедели этогопериода характеризуютсябыстрым дроблениемяйцеклетки, ее трансформациейв маленькийэмбрион, которыйглубоко внедряетсяв слизистуюоболочку матки, и развитиемначальнойсистемы кровообращения.Далее образуютсязачатки всехважнейшихорганов и систем, происходитформированиетуловища, головы, лица, конечностей.В конце этогопериода эмбрионстановитсяплодом, имеющимуже конфигурацияребенка.
Фетальныйпериод начинаетсяс третьегомесяца беременностии заканчиваетсярождениемребенка. Онхарактеризуетсябыстрым ростомплода, дифференцированиемтканей, развитиеморганов и системиз их зачатков, формированиеми становлениемновых функциональныхсистем, обеспечивающихжизнь плодав утробе материи после рождения.
Эмбриогенезначинаетсясо слияниямужской и женскойгамет с образованиемзиготы (оплодотворение)в ампулярнойчасти маточнойтрубы. К концу1х суток послеоплодотворенияначинаетсядробление. Онопродолжаетсяпо мере продвижениязародыша потрубе к маткев течение 3–4суток. В процессеполного неравномерногоасинхронногодроблениязиготы человекана 3–4е суткиобразуетсяморула; из которойначинаетформироватьсябластоциста.Последняяимплантируетсяв слизистуюоболочку маткив период между6ми и 7ми суткамипосле оплодотворения.
Кконцу 2й неделибеременностиформируетсязародышевыйдиск, состоящийиз двух слоев: нижнего – энтобластаи верхнего –эктобласта.Зародышевыйдиск покрытсверху клеткамитрофобласта, которые дифференцируютсяв два слоя –цитотрофобласти синцитиотрофобласт, служащие источникомобразованиябудущей плаценты.
Гаструляцияв эмбриональномпериоде человекапроисходитпутем деламинации– образованиядвух листковв эмбриобласте(наружного –эктобласта, внутреннего– энтобласта)и иммиграции– формированиямезобластав результатевыселения частиклеток эктобласта.
Эктобластическийпузырек с помощьюножки связанс трофобластом, из него образуетсяамниотическаяполость, стенкойкоторой являетсяамниотическаяоболочка.Энтобластическийпузырек превращаетсяв желточнуюполость. Клеткиэктобластаи энтобласта, расположенныемежду амниотическими желточнымпузырьками, образуют зачатокзародыша.
Клетки, окружающиеизнутри полостьбластоцисты, превращаютсяво внезародышевыймезобласт. Вэтой стадиизародышевыйзачаток состоитиз трех листков– эктобласта, мезобластаи энтобласта, это и есть основныеструктурызародыша. Изэктобластаобразуютсянервная тканьи эпидермис; из мезобласта– скелет, мышцы, соединительнаяткань и системакровообращения.Производнымиэнтобластаявляютсяпищеварительныежелезы, эпителийпищеварительноготракта и эпителийдыхательныхпутей.
Одновременнос развитиемоболочек иззаднего концапервичной кишкизародыша образуетсявырост аллантоис.Он связываетсяс ворсинчатойоболочкой(хорионом) тойже ножкой, котораясоединялаамниотическийпузырек строфобластом.По аллантоисупроходят сосудыиз тела зародышак ворсинчатойоболочке, ониврастают вкаждую ворсинухориона. Такимобразом, формируетсяваскуляризацияхориона (аллантохориальноекровообращениезародыша).
После3й неделибеременностиклетки всехтрех слоевпретерпеваютспецифическиетрансформации, приводящиек образованиюразличныхорганов.
Впроцессе эмбриогенезачеловека необходимовыделить рядкритическихпериодов, наиболееважных дляоптимальноговзаимодействиядвух системи направленныхна созданиенаиболее выгодныхусловий дляразвития плода: оплодотворение; имплантация(нидация) на7–8е суткибеременности; развитие осевыхзачатков органови формированиеплаценты (3–8янеделя беременности); стадия усиленногороста головногомозга (15–20янеделя эмбриогенеза); формированиеосновных системорганизма идифференцированиеполового аппарата(20–24я неделяэмбриогенеза); роды.
4. Плод какобъект родов
продолжение
--PAGE_BREAK--
8. Показанияк досрочномуродоразрешениюпри
экстрагенитальныхзаболеваниях
Состороны матери: явления декомпенсации, утяжелениетечения экстрагенитальногозаболевания;
Состороны плода: фетоплацентарнаянедостаточность, гипотрофияплода.
9. Показаниядля кесаревасечения
возвратный и септический эндокардит;
пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности, митральная недостаточность, аортальные пороки;
резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии;
сочетание порока сердца с акушерской патологией.
10. Наблюдениеза больнымис экстрагенитальными
заболеваниямив женскойконсультации
См.Приказ МЗ СССР№ 430 от 22.04.81 «Об утвержденииинструктивнометодическихуказаний поорганизацииработы женскойконсультации».
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. 512 с.
Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М., Медицина, 1987.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Грязнова И.М., Второва В.П. Сахарный диабет и беременность. М., Медицина., 1985.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. 320 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
ТЕМА № 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ.СЕПТИЧЕСКИЙШОК
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., асс. ШаргаеваН.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: В патологиипослеродовогопериода наибольшеезначение имеютинфекционныезаболевания(особенно еслиучесть повышеннуювосприимчивостьорганизмародильницык инфекции иопасность еепереноса.Послеродовыезаболеваниячаще всеговозникают врезультатеинфекции родовыхпутей, причем, как правило, болезнь возникаетпри наличиираневых входныхворот. Важнаяроль в развитиипослеродовыхинфекционныхзаболеванийпринадлежитпроцессасенсибилизацииорганизма, аллергическимреакциям, атакже развивающейсяинтоксикациимикробнымитоксинами, продуктамимикробногои тканевогораспада. Послеродовыезаболевания, независимоот того где, вкаком отделеорганизма онисебя внешнепроявляют, посуществу являютсязаболеваниемвсего организма.
Вструктурематеринскойсмертностигнойно-септическиезаболеваниязанимают одноиз ведущихмест. Своевременнаяпрофилактикаи правильноелечение гнойно-септическихзаболеванийпозволяетсвести к минимумуматеринскуюсмертность.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями поэтиопатогенезу, клинике, диагностике, лечению ипрофилактикегнойно-септическихпослеродовыхзаболеваний.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: классификацию, этиопатогенез, клинику, диагностикуи лечениепослеродовыхсептическихзаболеваний; показания дляхирургическоголечения, особенноститечения послеродовогоперитонитаи перитонитапосле кесаревасечения, септическийшок; ведениепослеродовогопериода.
Студентдолжен уметь: провести диагностикуи лечениепослеродовыхсептическихзаболеванийпо клиническими лабораторнымданным; произвестикюретаж послеродовойматки, лаважматки, вакуум-аспирацию; снятие и наложениевторичных швов.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация. Пути распространения инфекции.
Факторы благоприятствующие возникновению послеродовой инфекции (воспалительные заболевания, экстрагенитального характера, контакт с больными, отягощенный анамнез и т.д.).
Послеродовая язва. Клиника. Диагностика. Лечение.
Метроэндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Параметрит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен матки, таза, конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение.
Трещины сосков и послеродовые маститы. Клиника. Диагностика. Лечение.
Послеродовой пельвиоперитонит. Гонорея в послеродовом периоде.
Послеродовой перитонит. Особенности течения. Клиника. Диагностика. Лечение.
Перитонит после кесарева сечения. Клиника. Диагностика. Лечение.
Септический шок. Клиника. Диагностика. Лечение.
Профилактика послеродовых септических заболеваний.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Пути распространенияинфекции
Изсептическогоочага инфекцияраспространяетсячаще всего покровеносными лимфатическимпутям, реже –по межклеточнымщелям.
КлиническиклассификацияС. В. Сазонова(1935) и А. В. Бартельса(1973) выделяет4 формы и этапараспространенияинфекции:
Iэтап – формасептическойинфекции, ограниченнойпределами раны(послеродоваяязва, послеродовойэндометрит).
IIэтап – инфекция, распространившаясяза пределыраны, но ограниченаполостью м/таза(миоэндометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебитвен таза и нижнихконечностей, пельвиоперитонит).
IIIэтап – инфекцияблизкая поклиническойкартине кгенерализованнымформам (перитонит, прогрессирующийтромбофлебит, бактериальныйшок); анаэробнаягазовая инфекция.
IVэтап – генерализованнаяформа общейсептическойинфекции сепсис(септицемияи септикопиемия); инфекционно-токсическийшок.
Отдельнаяформа послеродовойинфекции –лактационныймастит.
2. Послеродоваяинфекция
Послеродоваяинфекция – этораневая септическаяинфекция, котораяотличаетсярядом особенностей, связанных санатомическимстроениемженских половыхорганов и ихфункциональнымсостояниемв гестационныйпериод.
Вразвитии патологиипослеродовогопериода, кромебактериальнойинфекции определенноезначение имеетвирусная инфекция, перенесеннаяво время беременности, особенно наканунеродов и в родах.При этом развиваетсясвоеобразныйвирусно-бактериальныйсинергизм, значительноухудшающийпрогноз послеродовогопериода.
Центральнымвопросом впроблеме патогенезапослеродовыхинфекций являетсявопрос о взаимоотношениимакроорганизмаи микрофлоры.Важное значениев развитииинфекции имеетхарактермикроорганизмов– их вирулентность, темп размножения, степень обсемененности.С другой стороны, многие неблагоприятныефакторы течениябеременности(анемия, гестоз, пиелонефрит, кольпит) и родов(оперативноеродоразрешение, слабость родовойдеятельности, травмы родовыхпутей, большаякровопотеря, остатки плацентыв матке) значительноповышают рискразвития послеродовойинфекции, т. к.нарушают защитныефункции организмаженщины.
Взависимостиот множествафакторов(макроорганизмаи микрофлоры)проявлениясептическойинфекции могутбыть различными– от самых легкихместных измененийдо генерализованныхформ.
3. Послеродоваяязва
Послеродоваяязва – этоинфицированиеразрывов промежности, неушитых трещини ссадин слизистойоболочки ипреддвериявлагалища.
Приэтом общеесостояниеродильницынарушаетсяне всегда.Температурасубфебрильнаяили может оставатьсянормальной, пульс учащаетсясоответственноувеличениютемпературы.Появляетсяболь в областишвов – на промежностиили во влагалище.При осмотреотмечаетсягиперемияслизистойоболочки иликожи, отек, пораженныеучастки покрытысеро-желтымнекротическимналетом, приснятии и отторжениикоторого возникаеткровоточащаяповерхность.
Лечение: при наличиивоспалительногоинфильтратанеобходимораспуститьшвы в областипромежностии во влагалищеобеспечитьсвободный оттокраневого отделяемого; при необходимости– дренирование.
Доочищения раныпромываниеее антисептическимижидкостями(3 % Н2О2; 0,002% р-рафурацилина;1 % р-ра диоксидинаи др.) и накладываниеповязки с мазями(левомиколь, диоксикольи др.).
4.Послеродовойэндомиометрит
Послеродовойэндомиометрит– наиболеечастая формаинфекционныхосложненийу родильниц.
Формы:
классическая
стертая
абортивная
Классическаяформа: развиваетсяна 3–5 сутки послеродов. температура, озноб; Рs частый, мягкий, несоответствуетобщей кровопотерев родах; головнаяболь и др. признакиинтоксикации; изменяетсяцвет кожныхпокров. ОАК: умереннаяанемия, лейкоцитозсо сдвигомформулы влево, эозинопения, лимфо- и моноцитопения.Характерныизменения состороны половыхорганов: размерыматки соответствуютнормальнойинволюцииоргана, консистенцияматки болеемягкая; количествовыделенийуменьшено, иони приобретаютпатологическийхарактер (примесьгноя, зловонныйзапах).
Стертаяформа: развиваетсяна 8–9е сутки; все симптомыменее выражены.
Диагностика:
1.УЗИ матки какнеинвазивныйметод исследованияможет широкоприменятьсяв послеродовомпериоде длявыяснениявопроса о наличиив полости маткитех или иныхпатологическихвключений.
2.Гистероскопияпозволяет болеечетко оценитьсостояниеэндометрия, характерпатологическихвключений.
3.Необходимовыделить возбудительиз полостиматки, идентифицироватьего и количествооценить микробнуюобсемененностьполости матки.Определитьчувствительностьвыделенноймикрофлорык антибиотикам.
Интенсивнаятерапия: местноелечение, антибактериальнаятерапия, инфузионная, дезинтоксикационная, иммунная терапия.
I.Местное лечение:
1)расширениецервикальногоканала длясоздания оттокаиз полостиматки.
2)промывноедренированиетрубчатымкатетером, через которыйпроизводятпромываниеи орошениестенок полостиматки растворамиантисептиков, антибиотикови др.;
3)аспирационно-промывноедренированиепосле аспирациисодержимогополости маткишприцем Брауна(полученныйаспират необходимонаправить вбак. лабораторию)полость маткидренируют двумяобъединеннымикатетерами.
Одиниз них (приточный)должен бытьвведен до днаматки, второй(дренажный) на6–7см. от внутреннегозева. Введениекатетеров черезцервикальныйканал должнобыть выполненобез усилия ибез фиксациишейки маткищипцами Мюзо.Наружный отрезокпромывнойтрубки фиксируютлейкопластыремк коже бедра, а конец дренажнойтрубки опускаютв лоток.
5. Послеродовойпараметрит
Послеродовойпараметритпредставляетсобой дальнейшеераспространениепроцесса, переходящегона околоматочнуюклетчатку.
Клиникапослеродовогопараметритапроявляетсяна 10–12е суткипосле родов.Процесс, какправило, начинаетсяс озноба, повышениятемпературыдо 39–40 С°; температурадержится 8–10дней. Черезнесколько днейпосле началазаболеванияпри влагалищномисследованииопределяетсяинфильтратмежду боковойповерхностьюматки и стенкойтаза. При одностороннемпроцессе маткикак бы лежитна воспалительнойопухоли и отдельноот инфильтратане пальпируется.При двустороннемпараметритематка отодвигаетсявверх и кзади.Пальпаторноопределяетсябольшой единыйвоспалительныйконгломерат.При разрешениипроцесса инфильтратпостепеннорассасывается.В редких случаяхобразуетсяабсцесс, которыйможет вскрытьсяс брюшную полость, влагалище илисоседние органымочевой пузырьи прямую кишку.
6. Тромбофлебит
а)Поверхностныйтромбофлебитн./конечностейразвиваетсяпри наличииварикознорасширенныхподкожных вен(течение легкое).Общее состояниепри этом нарушаетсямало: учащенныйпульс, субфебрильнаятемпература.Локально подкожей бедраили голенипрощупываетсязатромбированнаяболезненнаяплотная венав виде шнураили конгломерата.Кожа над нейгиперемирована, отечна, болезненна.При соответствующемлечении, общеми местном через1–2 недели процессликвидируется;
б)тромбофлебитглубоких вен: метротромбофлебит, тромбофлебиттазовых вени тромбофлебитглубоких венбедра, голени, брюшной полости.
Еслина фоне эндомиометрита, несмотря наадекватноелечение, процессне заканчиваетсячерез 2–3 недели, температуратела остаетсявысокой, продолжаютсяознобы, непрекращаютсякровянистыевыделения изматки, можнодумать о развитииметротромбофлебита.
Характернымиявляются частыйпульс, несоответствующийтемпературетела, ознобы, головная боль, изменение цветакожных покровов, боль внизуживота, частобез определеннойлокализации.При пальпацииматки определяетсяее увеличение, мягкая консистенция, болезненность.По боковымповерхностямудается пропальпироватьизвитые, плотные, болезненныешнуры. Частона боковыхповерхностяхматки такжеопределяютсячеткообразныеили в виде мелкойроссыпи тромбированныерезко болезненныевены таза.
Тромбофлебитбедренных венразвиваетсявслед за тромбозомвен таза. Первыйсимптом – больпо ходу сосудистогопучка в нисходящемнаправленииот паховойсвязки к бедренномутреугольнику.Появляетсяотечность бедрав паховой области, кожа становитсябледной, блестящей, гладкой. Окружностьпораженнойконечностина несколькосантиметровбольше, чемздоровой. Течениезатяжное 6–8недель.
Лечениетромбофлебитаможет бытьконсервативными хирургическим(при эмбологенныхформах заболевания).
Консервативноелечение: постельныйрежим, возвышенноеположениеконечности, повязки сгепариновой, троксевазиновойили бутадионовоймазью (приметротромбофлебите– указанныемази вводятво влагалищена тампонах).Электрофорезгепарина ихимотрипсинапри нормальнойтемпературетела с 10–12 днязаболевания, магнитотерапия, ДДТ.
7. Лактационныемаститы
Лактационныемаститы представляютсобой воспалениемолочной железы, связанное свнедрениемв нее различныхвозбудителей.
Входнымиворотами чащевсего являютсятрещины сосков.Воспалениеможет распространятьсяна соединительно-тканнойклетчаткемолочных желез(интерстициальныймастит) или помолочным протокам(паренхиматозныймастит).
Поклиническомутечению выделяютсерозные, инфильтративные, инфильтративно-гнойные, абсцедирующиеи флегмонозныемаститы.
Клиническаякартина серозногои инфильтративногомаститовхарактеризуетсявнезапнымподъемом температурыдо 38–40 С°, иногдас ознобом. Появляютсяголовная боль, общая слабость, недомогание.Как правило, нарушаетсяотток молокавследствиезакупоркимолочных ходов.Боль в молочнойжелезе. Припальпации водной из еедолек обнаруживаетсяуплотнениес гиперемиейкожи в даннойобласти. Приразвитииинфильтративногомастита определяетсяограниченный, плотный, болезненныйинфильтрат.
Общиепринципы лечениямаститов складываютсяиз проведенияактивнойантибактериальнойтерапии, применениядезинтоксикационныхи симптоматическихсредств, а такжеместной терапии.
Принагноениилечение хирургическое.Вскрытие гнойникарадиальнымразрезом споследующимдренированиемобязательнов сочетаниис применениемантибиотикови других средств.Кормлениеразрешаетсятолько присерозной формемаститов.
8. Послеродовойпельвиоперитонит
Послеродовойпельвиоперитонитпредставляетсобой воспалениебрюшины, ограниченноеполостью малоготаза.
Клиническаякартина послеродовогопельвиоперитонитачаще всегоразвиваетсяк 3–4му днюпосле родов.Заболевание, как правило, начинаетсяостро, с повышениятемпературыдо 39–40 С°. Приэтом возникаютрезкие боливнизу живота, метеоризм.Могут бытьтошнота, рвота, болезненнаядефекация, отмечаетсяположительныйсимптом Щеткина-Блюмбергав нижних отделахживота. Припельвиоперитоните– перкуторнаяграница тупостиниже пальпаторнойграницы инфильтрата, а границаболезненности– выше.
Матка, которая, какправило, являетсяисточникоминфекции, увеличена, болезненна, из-за напряженияпередней брюшнойстенки плохоконтурируется.Процесс можетразрешатьсяобразованиемограниченногоабсцесса (excavatiorecto-uterina) илирассасываниеминфильтрата.
Лечениепослеродовогопельвиоперитонитакомплексное.Оно состоитиз активнойантибактериальнойтерапии и проведениядезинтоксикационныхмероприятий.В ряде случаевприменяютсясимптоматическиесредства иобщеукрепляющаятерапия. Прирассасыванииинфильтратадля ликвидацииспаечногопроцессарекомендуютсяфизиотерапевтическиепроцедуры. Приобразованииабсцесса последнийвскрывают чащевсего череззадний влагалищныйсвод.
9. Разлитойпослеродовойперитонит
Разлитойпослеродовойперитонитпредставляетсобой воспалениебрюшины, связанноес дальнейшимраспространениеминфекции вбрюшной полости.
Инфекцияраспространяетсялибо лимфатическимпутем (как правило, из матки), либовследствиенепосредственногоинфицированиюбрюшины (несостоятельностьшвов маткипосле кесаревасечения, перфорациигнойных образованийи т. п.). Принесостоятельностишвов или разрывегнойника перитонитвозникает ужена 1–2е суткипосле родов, при лимфогенномраспространенииинфекции –несколькопозже. Клиникапослеродовогоразлитогоперитонитахарактеризуетсятяжелым состояниембольной. Отмечаетсярезко выраженнаятахикардия, может бытьаритмия пульса.Дыхание частое, поверхностное, температуратела повышаетсядо 39–40 С°, отмечаетсявыраженныйэксикоз, тошнота, может бытьрвота, вздутиеживота вследствиезадержки газови отсутствиядефекации. Вособо тяжелыхслучаях рядописанныхсимптомов(повышениетемпературы, раздражениебрюшины) можетотсутствовать.
Лечениеразлитогопослеродовогоперитонитазаключаетсяв безотлагательномудалении очагаинфекции (какправило, маткис придатками).Применяютсямеры для эвакуациисодержимогобрюшной полости, обеспечиваетсядренированиеее с промываниемдезинфицирующимирастворами, введениеантибиотиков.Важнейшеезначение имееттакже коррекциярасстройствжизненно важныхорганов: восстановлениеводно-солевогобаланса, применениесердечныхсредств, проведениедезинтоксикационной, витамино- исимптоматическойтерапии.
продолжение
--PAGE_BREAK--
10. Перитонитпосле кесаревасечения
1.Ранний перитонитвозникает врезультатеинфицированиябрюшины вовремя операции, чаще всегопроизведеннойна фоне хориоамнионита, при длительномбезводномпромежутке.
Клиническиепризнаки перитонитапоявляютсяна 1е–2е суткипосле операции.Симптомы раздражениябрюшины невыражены. Наблюдаетсяпарез кишечника, более выраженысимптомыинтоксикации.ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерныйсдвиг.
2.Перитонит, развивающийсявследствиедлительногопареза кишечникау больной спослеоперационнымэндометритом.
Инфицированиебрюшины происходитвследствиенарушениябарьернойфункции кишечникапри упорномпарезе его идинамическойнепроходимости.
Общеесостояниеотносительноудовлетворительное: температуратела 37,4–37,6 С0, тахикардия90–100 уд./мин, ранопоявляютсяпризнаки парезакишечника. Болив животе невыражены, периодическивозникаюттошнота и рвота.Живот можетоставатьсямягким, признаковраздражениябрюшины нет.Течение волнообразное(со «светлыми»промежутками), процесс прогрессируети несмотря напроводимуюконсервативнуютерапию с 4годня состояниебольной ухудшается, нарастаютсимптомыинтоксикации.ОАК: нарастаетлейкоцитоз, сдвиг формулывлево.
3.Перитонит, развивающийсяв результатенесостоятельностишвов на матке.
Чащевсего это бываетсвязано с инфекцией, реже – с техническимипогрешностямив процессеоперации.
Вклиническойкартине преобладаетместная симптоматика: боли в нижнихотделах живота, которые болеевыражены припальпации, уменьшениевыделений изматки, определяютсясимптомы раздражениябрюшины. Перкуторноопределяетсяналичие экссудатав брюшной полости.
Четковыражены общиесимптомыинтоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное.
Припальпации швавыявляетсяего несостоятельность, в забрюшинномпространстве– отечностьтканей с инфильтрацией, наличие экссудата.
Приинфицированиишвов заболеваниеразвиваетсяна 4–9е сутки; во втором случае– в первые суткипосле операции.
Лечение:
1.Оперативноенезависимоот стадиизаболевания.
2.Восстановлениефункции кишечника.
3.Инфузионно-трансфузионнаятерапия
4.Антибактериальнаятерапия: одновременно2–3 препарата; смена антибиотиковпроводитсячерез 10 дней сучетом чувствительностик ним микрофлоры.
5.Лечение гепаторенальногосиндрома: гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальныйдиализ.
6.Сердечные ивазоактивныесредства (коргликон, строфантин, изоланид, курантил).
7.Иммунотерапия(стафилококковаяплазма, гамма-глобулини полиглобулин)и т. д.
11. Септическийшок
Септическийшок – это остроразвивающийся, угрожающийжизни патологическийпроцесс, обусловленныйдействием наорганизмбактериальныхтоксинов, продуктовраспада ихарактеризующийсятяжелыми нарушениямидеятельностицентральнойнервной системы, кровообращения, дыхания и обменавеществ.
Диагностика.Септическийшок представляетсмертельнуюопасность длябольной, поэтомуважна его ранняядиагностика.Фактор временииграет решающуюроль, т. к. необратимыеизменения ворганизменаступают рано: в пределах 6–12часов.
Диагнозставится наоснованииследующихклиническихпроявлений:
1)наличие септическогоочага в организме;
2)высокая лихорадкас частыми ознобами, сменяющаясярезким снижениемтемпературытела;
3)падение АД, несоответствующеегеморрагии;
4)тахикардия, тахипное;
5)расстройствосознания;
6)боли в животе, грудной клетке, пояснице, конечностях, головная боль;
7)снижение диуреза, вплоть до анурии;
8)петехиальнаясыпь, некрозучастков кожи;
9)несоответствиенезначительныхместных измененийв очаге инфекциитяжести общегосостояниябольной;
10)диагностикаДВС-синдрома(своевременнаяоценка системыгемостаза).
Лечение:
I.Купированиемикроциркуляторныхизменений ивосстановлениеэффективногоОЦК и адекватнойперфузии вжизненноважныхорганах.
II.Интенсивнуютерапию заболевания, на фоне которогоразвился септическийшок (борьба синфекцией иликвидацияее очагов).
III.Коррекцияметаболическихнарушений.
IV.Симптоматическаятерапия.
12. Основныепринципы профилактикипослеродовых
инфекционныхзаболеваний
Основныепринципы профилактикипослеродовыхинфекционныхзаболеванийвключают в себястрогое соблюдениеправил асептикии антисептикикак персоналомродильногодома, так и самойбеременной, роженицей, родильницей.
Оченьважно строгособлюдатьпринцип цикличностипри заполнениипалат послеродовогоотделения. Прималейшем подозрениина развитиеинфекционногозаболеванияродильницадолжна бытьпереведенав обсервационноеотделение илив специализированныйродильный дом.Врачи женскойконсультациии родильногодома должныпостоянно вестисанитарно-просветительнуюработу, объясняяженщинам важноезначение строгогособлюденияправил личнойгигиены послеродов и в периодгрудноговскармливания.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Кулаков В.И. и др. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина, 1984.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина,1988.
Степанковская Г.К, Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. Киев: Здоров'я, 1989. – 136 с.
ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕСОСТОЯНИЯПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., асс. ШаргаеваН.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: угрожаемыесостоянияплода, обусловленныеэкстрагенитальнымизаболеваниямиматери, осложненнымитечением беременностии родов и многимидругими причинами.Решающая рольв патогенезекислородногоголодания плодапринадлежитнарушениямматочно-плацентарногокровообращенияи недостаточностифункции (дисфункции)плаценты. Хроническаягипоксия плода, как правило, сопровождаетсяи отставаниемв развитии(гипотрофия).Гипоксия игипотрофияявляются, универсальнойреакцией плодана самые разнообразныепатологическиевоздействия.В связи с этимважнейшиесовременныеметоды диагностикиугрожаемыхсостояний плодаосновываются, прежде всего, на определениипараметров, характеризующихмассу плодаосновывается, прежде всего, на определениипараметров, характеризующихмассу плодаи состояниеего обмена.Профилактическоетечение этихсостояний плодаявляется важнейшимзвеном мероприятий, направленныхна снижениеперинатальнойзаболеваемостии смертности.
Наследственныеболезни занимаютбольшое местов структурепатологиидетского возраста.Медико-генетическоеконсультированиезанимает центральноеместо в системепрофилактикинаследственныхболезней, посколькунаряду с самостоятельнымвидом медико-социальнойпомощи населению, является составнойчастью программпо пренатальнойдиагностикемассовому«просеиванию»новорожденныхна наследственныедефекты обмена, диспансеризации.
Пренатальнаядиагностикапредставляетсобой комплексныеисследования, основанныена использованииинструментальныхи лабораторныхметодов, включаяУЗИ сканированиеплода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностике, клинике, лечениюи профилактикеугрожаемыхсостоянийплода; пренатальнойдиагностикеи медико-генетическомуконсультированию.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: современныеметоды диагностикигипоксии игипотрофииплода, особенностиродоразрешениябеременныхс угрожаемымисостояниямиплода, группыи факторы рискаперинатальнойпатологии; методы пренатальнойдиагностики, показания кнаправлениюна консультациюк врачу-генетику, современныеметоды профилактикиВПР и наследственныхзаболеваний.
Студентдолжен уметь: диагностироватьгипоксию игипотрофиюплода, составитьплан ведениябеременностии родов, беременныхс данной патологией, выделить группуриска беременныхпо угрожаемымсостояниямплода и составитьплан профилактическихмероприятий; дать медико-генетическоезаключениеи определитьнеобходимыеметоды пренатальнойдиагностики; интерпретироватьзаключениеУЗИ и биохимическийанализ кровина альфафетопротеины.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.
Угрожаемые состояния плода. Лечение.
Оценка степени зрелости легких плода.
Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.
Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.
Методы пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.
Перспективные направления пренатальной диагностики.
Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.
Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Перинатология.Перинатальныйпериод. Группыи факторы
риска перинатальнойпатологии
Перинатальныйпериод начинаетсяс 22 недель (154 дня)беременности(времени, которомусоответствуетмасса плода500 г.) включаетпериод родови заканчиваетсячерез 7 полныхдней жизниноворожденного(или 168 часов послерождения).Результаты, полученныепри изученииисхода беременностии родов, показывают, что уровеньперинатальнойзаболеваемостии смертностиособенно высокв определеннойгруппе беременных(так называемаягруппа высокогориска). Выделениетакой группыпозволяеторганизоватьдифференцированнуюсистему оказанияакушерскойи педиатрическойпомощи данномуконтингентуженщин и ихноворожденнымдетям.
Пренатальныефакторы рискавключают 5 подгрупп:
социально-биологические факторы
данные акушерско-гинекологического анамнеза
наличие экстрагенитальной патологии
осложнения настоящей беременности
оценка состояния плода
Интранатальныефакторы разделенына три подгруппы:
факторы риска со стороны матери
плаценты
плода
Различаюттри степенивероятностириска неблагоприятногоисхода беременностии родов дляплода и новорожденного: высокую, среднююи низкую.
Современныеметоды оценкисостоянияплода: УЗИ, электрофонокардиографияплода, анте- иитранатальнаякардиотокографияплода, допплерометрическоеисследованиекровотока, исследованиеуровня гормоновв сывороткекрови беременной.
2. Угрожаемыесостоянияплода. Лечение
Гипоксияплода – самыйчастый фактор, осложняющийвнутриутробноеразвитие плода.
Помеханизмуразвития выделяютследующие формыгипоксии плода:
артериально-гипоксемическую:
гипоксическую;
трансплацентарную
гемическую:
анемическую;
гипоксия в результате низкого сродства фетального гемоглобина к кислороду;
ишемическую;
смешанную.
Потечению различают: острую, подоструюи хроническуюантенатальнуюгипоксию плода.
Хроническаягипоксия плодаразвиваетсяпри осложненномтечении беременности.
Подостраягипоксия плодаобычно проявляетсяза 1–2 дня до родови характеризуетсяистощениемадаптационныхвозможностейплода.
Остраягипоксия плодавозникает, какправило, в родахи реже наблюдаетсяво время беременности.
Этиологическиефакторы кислороднойнедостаточностиплода можноразделить на3 группы:
1группа – экстрагенитальныезаболеванияматери, приводящиек ее гипоксии;
2группа – патологиябеременности;
3группа – заболеванияплода.
Методыдиагностикивнутриутробнойгипоксии.
Кардиомониторный контроль (КТГ).
Ультразвуковое сканирование.
Исследование уровня эстрагенов, прогестерона, плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных – все показатели резко снижены.
Исследование околоплодных вод.
Исследование экскреции эстриола с мочой беременной.
Задержкавнутриутробногоразвития плода(СЗРП) характеризуетсяотставаниемразвития плода, его гипотрофиейв связи с нарушениемпитания (трофики)плода и с факторами, замедляющимиего рост.
Выделяют2 формы этогосиндрома:
симметричную
асимметричную.
Постепени тяжестивыделяют:
Iстепень тяжести– отставаниеразвития плодадо 2 недель;
IIстепень тяжести– отставаниеразвития плода2–4 недели;
IIIстепень тяжести– отставаниеразвития плодаболее 4 недель.
СЗРПобусловленразличнымифакторами:
социально — бытовые факторы;
осложненный соматический анамнез;
осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
особенности течения данной беременности.
Независимоот этиологиипричиной СЗРПявляется плацентарнаянедостаточность.
Методыдиагностики:
Объективное наружное обследование беременной в динамике.
УЗИ плода и плаценты.
Доплерометрия.
КТГ плода.
Определение уровня эстриола в крови, эстрадиола в моче, изучение активности ферментов (термостабильной щелочной фосфатазы, урокиназы и гистидазы).
Профилактикасиндрома задержкиразвития плода:
1)Выявление иранее диспансерноенаблюдениеза беременнымигруппы высокогориска развитиягипотрофииплода.
2)Профилактическоелечение беременныхженщин.
Патогенетическаятерапия СЗРПпроводитсяв стационаре.Выбор оптимальногометода родоразрешениядолжен основыватьсяна оценке степении формы синдромазадержки развитияплода, выраженностифетоплацентарнойнедостаточностии гипоксииплода.
Приотсутствииэффекта откомплексногопатогенетическоголечения, нарастаниипризнаковгипоксии плода, необходимопроизвестикесарево сечение.
3. Оценка степенизрелости легкихплода
Определениезрелости легкихнедоношенногоплода показано:
в случае родоразрешения операцией кесарева сечения;
в случае пролонгирования беременности и необходимости профилактики СДР при пограничном сроке беременности (32–36 недель);
при тяжелых формах гестозов беременных;
при наличии у беременной экстрагенитальной патологии (гипотиреоз, сахарный диабет).
Антенатальнодиагностироватьсостояниезрелости легкихплода возможнона основанииисследованияоколоплодныхвод:
спектрофотометрического анализа;
определение индекса лецитин/сфингомиелин;
креатинина;
постановки пенного теста;
подсчета оранжевых (жировых) клеток плода;
определения тромбопластической активности околоплодных вод;
определения величины амниокрита.
Наиболеепростым, доступными дающим около80% достоверныхрезультатовявляется пенныйтест.
Постановкапенного этаноловоготеста по Clemens(1972) основана наопределениититра сурфактантав амниотическойжидкости.
Берут 4 пробирки и амниотическую жидкость, разводят следующим образом:
1
2
3
4
АЖ, мл.
1,0
0,5
0,25
0,2
0,9% NaCl, мл.
0,5
0,75
0,8
2.В каждую пробиркудобавляют 1 мл.95 % этиловогоспирта.
3.Пробирки встряхиваютв течение 15 секунд, затем оставляютна 5 минут ввертикальномположении иповторно встряхиваютв течение секунды.Через 15 минутисследуютсяустойчивыепузырьки.
Результаты(образованиеполного кольцастабильныхпузырьков пены)оцениваютследующимобразом:
положительный – наличие пузырьков в 3 и более пробирках;
сомнительный – наличие пузырьков в 2 разведениях;
отрицательный – в первом разведении.
Подсчеторанжевых(жировых) клеток.
К1 мл. околоплодныхвод добавляют1 мл. 0,1 % водногораствора сульфатаНильскогосинего, накрываюттеплым покровнымстеклом иподсчитываютчисло «оранжевых»клеток.
Длянезрелого плодахарактерноколичествоих менее 10 %. От10 % до 20 % – промежуточнаязона.
Вопросо проведенииамниоцентезадля оценкизрелости легкихплода припреждевременныхродах долженвсякий разрешатьсяиндивидуально.При срокебеременностименее 32 недель, после глюкокортикоиднойтерапии дляопределенияэффекта нетнеобходимостив определениивеличин л/с.
4. Особенностиродоразрешениябеременныхс угрожаемыми
состояниямиплода
Выбороптимальногометода родоразрешениядолжен основыватьсяна оценке степении формы синдромазадержки развитияплода, выраженностифетоплацентарнойнедостаточностии гипоксииплода и егоадаптационныхрезервныхвозможностей.Эффективностьтерапии подтверждаетсяулучшениемтемпов ростаплода по даннымобъективногоисследованияи ультразвуковойфетометрии, показателейкардиотокографиии кровотокав магистральныхсосудах плодаи пуповины. Вэтих случаяхцелесообразнородоразрешениечерез естественныеродовые пути.При отсутствииэффекта откомплексногопатогенетическоголечения, нарастаниипризнаковгипоксии плода, что свидетельствуетоб истощениирезервовфетоплацентарнойсистемы, необходимопроизвестиабдоминальноеродоразрешение.При синдромезадержки развитиянеобходимоинтенсивноеведение родов, включающеемониторныйконтроль засостояниемплода, проведениеактивной терапии, направленнойна поддержаниедостаточногоуровня маточно-плацентаногокровотока иметаболическихпроцессов вфетоплацентарнойсистеме, широкоеиспользованиеспазмолитическихи обезболивающихсредств. Принарастаниипризнаковфетоплацентарнойнедостаточностии гипоксииплода в концебеременностии родах (по данныммониторногонаблюдения), особенно привозникновенииразличныхакушерскихосложнений, должно бытьпроизведенокесарево сечение.Новорожденныес признакамизадержки развитияпри рождениии в первые днижизни нуждаютсяв интенсивномнаблюдениии лечении.
5.Критериии показанияк проведениюпренатальнойдиагностики
продолжение
--PAGE_BREAK--
Основныепоказания кпренатальнойдиагностике:
1)нарушения, связанные свозрастомматери (старше35 лет): хромосомныеаберрации, например, трисомия21, 18, 13;
2)патология упредыдущегоребенка: трисомия21; другая хромосомнаяаномалия; врожденныепороки развития; умственнаяотсталость;
3)структурныехромосомныеаномалии уродителей: делеции; дупликации; изохромосомы; инверсии; транслокации;
4)наличие в семьеточно установленногонаследственногозаболевания: рецессивныесцепленныес Х-хромосомойзаболевания, если установлено, что мать являетсягетерозиготнойносительницейпатологическогогена; гетерозиготноеносительствохромосомнойаномалии (особеннокогда известно, что оба супругаявляютсягетерозиготныминосителямиодного и тогоже патологическирецессивногоаллеля);
5)метаболическиенарушения: липидоз; мукополисахаридоз; аномалии метаболизмааминокислот; аномалии метаболизмауглеводов;
6)дефект нервнойтрубки;
7)гематологическиенарушения: талассемия; гемоглобин s; гемофилия; несовместимостьпо резус-факторуи АВО-системам; хроническийгранулематоз; иммунологическиенарушения; гемолитическаяанемия новорожденного; альфа-талассемияи другие нарушения, связанные сделецией гена;
8)определениезрелости плода.
Относительныепоказания:
Относительнымипоказаниямиследует считатьОАА, осложненноетечение даннойбеременности(угрожающийвыкидыш, много-и маловодие, гипотрофияплода), проведениеR-процедур, приемлекарственныхпрепаратов, инфекционныезаболеванияво время беременностии наличие другихтератогенныхфакторов.
Известно, что такие воздействияво время беременности, как ионизирующееоблучение, прием лекарственныхпрепаратов(антибластические, антибиотикитетрациклиновогоряда и др.), заболеваниекраснухой впервом триместре, токсоплазмозом, обусловливающиетератогенныйэффект, могутбыть причинойвозникновенияВПР. Несмотряна то, что степеньриска в этихситуациях ещедостаточноне изучена, ониявляются показаниемдля проведенияПД, в первуюочередь УЗИ.
6. Методыпренатальнойдиагностики
Кним относятся: амниоцентез, кардиоцентез, биопсия ворсинхориона, биохимическиеи гормональныеметоды исследованиякрови матери.
Пренатальнаядиагностикапредставляетсобой комплексныеисследования, основанныена использованииинструментальныхи лабораторныхметодов, включаяУЗИ сканированиеплода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хорионас последующимисследованиемнативных и/иликультивируемыхклеток ворсинчатогохориона, амниоцентезс последующимцитологическим, цитогенетическим, биохимическим, молекулярно-генетическимисследованиямиамниотическихклеток илибиохимическим, иммунохимическимисследованиямиамниотическойжидкости.
Методыпренатальнойдиагностикиделятся на:
А.Прямые (плодные)методы:
R-графия скелета; мягких тканей (амниография, фетография).
Ультрасонография.
Электрокардиография.
Электроцефалография.
Фетоскопия.
Амниоскопия.
Амниоцентез.
Биопсия ткани плода: амниона; хориона; кожи и крови плода.
Б.Непрямые иликосвенные(материнские)методы:
акушерско-гинекологическое обследование;
медико-генетическое обследование (генеалогическое, цитогенетическое, молекулярно-биологическое);
бактериологическое, иммунологическое, серологическое обследование;
биохимические методы (скринирующие тесты на содержание в крови альфа-ФП, эстрадиола, бета-хориогонического гонадотропина и др.).
В.Дополнительныеметоды:
авторадиография клеток и тканей плода;
электронная микроскопия ткани плода;
ДНК-цитофетометрия хромосом плода и др.
Прииспользованиинепрямых методово состоянииплода судятпо биохимическимизменениямв крови и мочебеременнойженщины, а такжепо результатамакушерско-гинекологического, медико-генетического, бактериологическихи иммунологическихисследований.
Припрямых методахдиагностикиобъектом изученияявляетсянепосредственноплод. Прямыеметоды подразделяютсяна неинвазивныеи инвазивные, когда диагностикапроводитсяна материалеплода (амниотическаяжидкость, биоптатыхориона и плаценты, пуповиннаякровь), полученномодним из известныхоперативныхспособов подконтролемэхографии.
7. Пренатальнаядиагностикавнутриутробнойинфекции
Достоверныхметодов диагностикивнутриутробнойинфекции плодане существует.Можно лишь еепредположитьпо косвеннымпризнакам иустановитьинфицированностьплода и плодногояйца. У новорожденногоинфекция проявляетсялибо с моментарождения, либов течение 3–4дней (за исключениемхламидиозаи ряда другихинфекций, которыемогут проявлятьсяпозже). Диагностическиепризнаки еезависят отлокализацииили степенигенерализациипроцесса.
Вдиагностикевнутриутробногоинфицированияосновнымиявляютсябактериологическиеи иммунологическиеметоды. К нимотносятсяобнаружениев посевахэтимологическизначимыхмикроорганизмовв количестве, превышающем5х10 КОЕ/мл., и болеесовременныйи высокоспецифичныйметод молекулярнойгибридизации, суть которогозаключаетсяв идентификацииопределенныхфрагментовДНК или РНКклеток возбудителя.Посевы и соскобы(для выявлениявнутриклеточнорасположенныхвозбудителей)у беременныхберутся извлагалища иканала шейкиматки. У беременныхгруппы высокогориска внутриутробныеинфекции прибегаютк инвазивнымметодам полученияматериала длябактериологическогоизучения (аспирацияхориона в ранниесроки беременности, исследованиеамниотическойжидкости послеамниоцентезаи пуповиннойкрови, полученнойпутем кордоцентеза).Бактериологическиеисследованиядолжны сочетатьсяс идентификациейантигена вкрови серологическимиметодами определенияlg M и lg G, которые специфичныдля того илииного возбудителя.Исследованияцелесообразноповторять нереже 1 раза в 2месяца. Онизанимают значительноеместо в диагностикевнутрибольничногоинфицирования.
Внастоящее времябольшое значениепридаетсяультразвуковымметодам исследования, с помощью которыхможно определитькосвенныепризнаки ВУИплода (многоводие, увеличениетолщины плаценты, мелкодисперснаявзвесь в околоплодныхводах) и структурныеизменения вразличныхорганах, характерныедля определенныхнозологическихформ.
Кскрининговымтестам у новорожденныхгруппы высокогориска развитияВУИ можно отнестиисследованиемазков околоплодныхвод, плаценты, посевы пуповиннойкрови и содержимогожелудка новорожденного.
8. Перспективныенаправленияпренатальнойдиагностики
Внастоящее времяразрабатываетсяи внедряетсяпреимплантационнаядиагностика.Два основныхподхода кпреимплантационнойдиагностике:
преконцепционный генетический анализ, основанный на биопсии гамет.
преимплантационная диагностика, основанная на биопсии бластомеров.
ДНК-диагностиканаследственныхзаболеваний.
Определениегенетическогомаркера, связанногос локусом конкретногогена можноиспользоватьдля прогнозированиянаследованияплодом аномальногогена. Методыизучения ДНКявляются ещеодним аспектомгенетики, используемымв ПД.
Современныеметоды молекулярнойгенетики позволяютизучать практическилюбой фрагментДНК человека.В тех случаях, когда известно, какое именноповреждениеДНК приводитк наследственномузаболеванию, используетсяфрагмент ДНК, содержащийповреждение.Такие методыДНК-диагностикиназываютсяпрямыми. В другихслучаях применяетсяболее сложныйподход, использующийкак анализ ДНКв окрестностигена, ответственногоза заболевание, так и семейныйанализ. В любомслучае необходимымусловием проведенияДНК-диагностикиявляется знаниегена, ответственногоза заболеваниеили его примерноерасположениеотносительноизвестныхДНК-маркеров(картированиегенов). В настоящеевремя картированосвыше 3500 анонимныхфрагментовДНК и почти2500 маркеров генов, около 400 из этихгенов ответственныза возникновениенаследственныхзаболеваний.
9. Медико-генетическоеконсультирование.Задачи и функции
Генетическоеконсультирование– это деятельность, направленнаяна помощьобратившемуся, начиная с моментаустановлениядиагноза илиознакомленияс проявлениемгенетическойаномалии вплотьдо того момента, когда особенностиклиники, прогноза, терапевтическиевозможностибудут представленыобратившемусяи его родственникамв наиболеепонятном идоступном виде.
Врачмедико-генетическойконсультациипомогаетконсультирующемусяосознать серьезностьожидаемыхрасстройств, ознакомитьс возможностямилечения ипренатальнойдиагностикии помочь принятьрешение, наиболееотвечающеецелям семьии общества сучетом экономических, этических инравственныхпроблем. Собственнолечение пациентовс наследственнымизаболеваниямине входит взадачи МГК.
Взадачи МГЦвходят:
постановка диагноза, определение прогноза потомства и дача совета относительно дальнейшего деторождения;
пренатальная диагностика;
популяционный скрининг генетических заболеваний (скрининг новорожденных)
регистрация наследственных заболеваний (компьютеризация, тесные контакты с патологоанатомической службой);
исследование эпидемиологии ВПР и действие тератогенных факторов;
пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения;
подготовка и обучение врачей.
Медико-генетическаяконсультацияна современномэтапе выполняет4 основные функции:
определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где имеется или предполагается больной с наследственной патологией;
объяснение родителям в доступной форме величины риска рождения больного ребенка и помощь им в принятии решения;
помощь врачу в постановке диагноза наследственного заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;
пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.
Показанияк направлениюна консультациюк врачу генетику:
диагноз наследственного заболевания поставлен, и пробанд или его родственники хотят знать прогноз потомства или прогноз здоровья при данном заболевании;
наследственный дефект подозревается, и для уточнения его природы требуются генетические методы исследования;
рождение больного ребенка в семье предполагается по тем или иным причинам (кровнородственный брак, прием лекарств, семьи, принадлежащие к этническим группам с повторным риском определенных заболеваний);
возраст родителей: матери старше 35 лет, отца старше 45 лет;
привычное невынашивание беременности в ранних сроках (наличие 2 и более спонтанных абортов в любом сочетании), наличие в прошлом трофобластической болезни;
аменорея, бесплодие;
рождение в прошлом детей с хромосомной патологией, с наследственными заболеваниями, врожденными пороками развития;
мертворождение или гибель ребенка в раннем неонатальном периоде;
наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития.
неблагоприятное воздействие факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии, массивная лекарственная терапия, R-диагностические процедуры, производственные вредности).
Методы, применяемыедля постановкидиагнозанаследственногозаболевания:
клинические (соматический, акушерско-гинекологический анамнез, объективные исследования по системам, определение нейроэндокринного развития, психического статуса).
анализ дерматоглифики – комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев;
клинико-генеалогический (анализ родословных);
цитогенетический (определение хромосомного набора или полового хромотипа);
близнецовый;
биохимический;
молекулярно-генетический;
морфологический;
параклинические лабораторные и инструментальные обследования;
консультации различных узких специалистов.
Внастоящее времясозданы компьютерныедиагностическиепрограммы, помогающиев постановкедиагнозанаследственногозаболевания.
10. Современныеметоды профилактикиВПР и наследственных
заболеваний
Можновыделить 4 подходав борьбе снаследственнымиболезнями:
медико-генетическое консультирование (ретро- и проспективное);
пренатальная диагностика;
массовое «просеивание» новорожденных на наследственные дефекты обмена веществ;
контроль за мутагенной опасностью факторов окружающей среды.
Медико-генетическоеконсультированиезанимает центральноеместо в этойсистеме профилактикинаследственныхболезней, посколькунаряду с самостоятельнымвидом медико-социальнойпомощи населению, является составнойчастью программпо пренатальнойдиагностике, массовому«просеиванию»новорожденныхна наследственныедефекты обмена, диспансеризации.
ПрофилактикаВПР включаетдве группымероприятий:
индивидуальные – предупреждение рождения ребенка с каким-либо пороком развития в данной семье (медико-генетическое консультирование);
массовые – охрана (и улучшение состояния) окружающей среды, тщательная проверка на мутагенность и тератогенность лекарственных препаратов, средств защиты растений и дефолиантов, пищевых красителей и т.д., защита гонад от облучения при R-исследованиях, сужения круга показаний для R-обследований органов малого таза в детородном возрасте, улучшение условий для работников профессий с вредными условиями труда.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. М., Медицина, 1985.
Тератология человека. Под ред. Г.М. Лазюка, М., Медицина, 1991.
П. Харпер. Практическое медико-генетическое консультирование. М., 1984.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ТЕМА№ 1: СТРУКТУРАИ ОРГАНИЗАЦИЯРАБОТЫ РОДИЛЬНОГОСТАЦИОНАРА.АСЕПТИКА ИАНТИСЕПТИКАВ АКУШЕРСТВЕ.КОСТНЫЙ ТАЗС АКУШЕРСКОЙТОЧКИ ЗРЕНИЯ. Error: Reference source not found
2.Организацияи работа санитарногопропускника Error: Reference source not found
3.Родовой блок Error: Reference source not found
4.Правила содержанияобсервационногоотделения Error: Reference source not found
5.Отделениепатологиибеременности 10
6.Асептика иантисептикав акушерстве 10
7.Строение иназначениекостного таза 12
9.Классическиеплоскостималого таза 13
10.Тазовое дно 16
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 2: ВНУТРИУТРОБНОЕРАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКАБЕРЕМЕННОСТИ 18
1.Менструальныйцикл 19
2.Развитие зародышевыхоболочек 20
3.Внутриутробноеразвитие плода 22
4.Плод как объектродов 25
5.Признаки зрелости, доношенностиплода 27
6.Диагностикаранних сроковбеременности 27
7.Диагностикапоздних сроковбеременности.Определениежизни 29
исмерти плода 29
8,10, 11. Обследованиебеременныхженщин 29
9.Изменения ворганизмеженщин во времябеременности 31
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 3: КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕРОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМРОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕРОДОВ 37
1.Роды 38
2.Первый периодродов 39
3.Механизм периодараскрытия 39
4.Клиническоетечение I периода 41
5.Ведение I периодародов 41
6.Методы обезболиванияродов 43
7.Биомеханизмродов при пер.виде затылочногопредлежания 43
8.Биомеханизмродов при заднемвиде затылочногопредлежания 44
9.Клиническоетечение II периодародов 44
10.Ведение II периодародов 44
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 4: КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕРОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙИ ПОСЛЕРОДОВЫЙПЕРИОДЫ 46
1.Последовыйпериод 47
2.Понятие офизиологическойкровопотере 47
3.Признаки отделенияплаценты: 47
4.Ведение III периодародов 48
5.Послеродовыйпериод 49
6.Физиологическиеизменения ворганизмеженщины в 50
послеродовомпериоде 50
7.Ведение послеродовогопериода 53
8.Профилактикавозможныхосложнений 56
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 5: АНОМАЛИИКОСТНОГО ТАЗА.УЗКИЙ ТАЗ 57
1.Понятие обузком тазе 58
2.Классификацияузких тазов 59
3.Диагностикаузкого таза 60
4.Течение и ведениебеременностипри узком тазе 61
5.Течение родовпри узком тазе 61
7.Особенностиведения родов 63
8.Признакинесоответствияразмеров головкиплода и размеров 64
таза 64
9.Профилактикаразвития анатомическиузких тазов. 65
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 6: ТАЗОВЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯПЛОДА 67
1.Тазовые предлежания 69
2.Течение родовпри тазовыхпредлежаниях 71
3.Ведение родовпри тазовыхпредлежаниях 71
4.Осложнения, профилактика 74
5.Неправильныеположенияплода 74
6.Наружновнутреннийповорот плода 76
7.Переднеголовноевставление 77
8.Лобное вставление 78
9.Лицевое вставление 78
10.Высокое прямоеи низкое поперечноестояние головкиплода 79
11.Передне- и задне-асинклитическоевставлениеголовки плода 79
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 7: ТОКСИКОЗЫI И II ПОЛОВИНЫБЕРЕМЕННОСТИ 82
1.Определениепонятия токсикозов 83
2.Этиологиятоксикозовбеременности 84
3.Теории патогенезаранних и позднихтоксикозовбеременных 84
4.Ранние токсикозыбеременных: 85
5.Токсикозы IIполовиныбеременности 88
6.Показания кдосрочномуродоразрешениюпри токсикозах 95
беременных 95
7.Причины материнскойсмертностипри токсикозахII половины 96
беременности 96
8.Профилактикатоксикозовбеременных 96
ЛИТЕРАТУРА Error: Reference source not found
ТЕМА№ 8: НЕВЫНАШИВАНИЕИ ПЕРЕНАШИВАНИЕБЕРЕМЕННОСТИ.МНОГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ 99
1.Преждевременныероды 100
2.Течение и ведениепреждевременныхродов 104
3.Способы досрочногородоразрешения 107
4.Переношеннаябеременность 109
5.Многоплоднаябеременность.Этиология.Диагностика 113
6.Течение и ведениебеременностии родов примногоплодной 115
беременности 115
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 9: ПРЕРЫВАНИЕБЕРЕМЕННОСТИВ РАЗНЫЕ СРОКИ 119
1.Самопроизвольныйаборт 120
2.Прерываниебеременностив ранние сроки 122
3.Осложненияближайшие иотдаленныепосле аборта 125
4.Методы прерываниябеременностив сроках от 12до 22 недель 126
беременности 127
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 10: АНОМАЛИИРОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ 131
1.Признакибиологическойготовностиорганизма кродам 133
2.Современныеметоды регистрациисократительнойдеятельности 134
матки 134
3.Этиология иклассификацияаномалий родовойдеятельности 135
4.Патологическийпрелиминарныйпериод 136
5.Слабость родовойдеятельности 139
6.Дискоординированнаяродовая деятельность 142
7.Чрезмерносильная родоваядеятельность 144
8.Устройство, основные моделии назначениеакушерскихщипцов 144
9.Показания, условия ипротивопоказанияк наложению 145
акушерскихщипцов 145
10.Техника наложениявыходных акушерскихщипцов 147
11.Полостныеакушерскиещипцы. Техниканаложения 148
12.Затруднения, ближайшиеотдаленныеосложненияоперации наложенияакушерскихщипцов дляматери, плода. 148
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 11: КРОВОТЕЧЕНИЯВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫ 151
1.Группа рискабеременныхпо кровотечению 153
2.Причины кровотеченияво время беременности 153
3.Предлежаниеплаценты 154
4.Этиология ипатогенезпредлежанияплаценты 154
5.Симптоматологияи клиническоетечение предлежанияплаценты 155
6.Диагностикапредлежанийплаценты 157
7.Течение беременностии родов припредлежанииплаценты 158
8.Шеечная беременность 160
9.Преждевременнаяотслойка нормальнорасположенной 161
плаценты 161
10.Клиника, диагностикапреждевременнойотслойки нормально 162
расположеннойплаценты 162
11.Дифференциальнаядиагностикас предлежаниемплаценты 163
12.Лечение преждевременнойотслойки нормальнорасположенной 163
плаценты 163
13.Профилактикакровотеченияво время беременности 164
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 12: КРОВОТЕЧЕНИЯВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМИ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ 166
1.Причины кровотеченияв последовомпериоде 167
2.Плотное прикреплениеи приращениеплаценты 167
3.Гипо- и атоническиематочныекровотечения 169
4.Кровотеченияпри нарушениисвертывающейсистемы крови 174
5.Задержка долькиплаценты 175
ЛИТЕРАТУРА Error: Reference source not found
ТЕМА№ 13: ЭМБОЛИЯОКОЛОПЛОДНЫМИВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК. ДВС-СИНДРОМВ АКУШЕРСТВЕ 177
1.Эмболия околоплоднымиводами 178
2.Патогенез идиагностикагеморрагическогошока в акушерстве 180
3.Принципы интенсивнойтерапии кровопотеригеморрагического 182
шока 182
4.Основные средстваинфузионно-трансфузионнойтерапии. 183
Тактика 183
5.ДВС-синдромв акушерстве 186
6.Лечение ДВС-синдрома 190
7.Профилактикагеморрагическогошока и ДВС-синдрома 191
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 14: РОДОВОЙТРАВМАТИЗММАТЕРИ 195
1. Повреждениянаружных половыхорганов ипромежности 196
(ссадины, гематомы, разрывы) 196
2.Эпизио- и перинеотомия(показания, техника) 199
3.Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевогопузыря 201
4.Мочеполовыеи кишечнополовыесвищи (самопроизвольныеи 202
насильственные) 202
5.Повреждениясочлененийтаза 204
6.Выворот матки 205
7.Этиология, классификацияразрывов матки 205
8. Клиникаугрожающего, начавшегося, свершившегосяразрыва матки 207
9.Тактика ведения: 208
10.Профилактикародовоготравматизма: 208
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№15: КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕОПЕРАЦИИ 210
1.Смотри лекцию№ 13. 211
2.Показанияабсолютныеи относительные 212
3.Виды операций 214
6.Подготовкак операции 216
7.Послеоперационныйпериод 217
8.Особенностиведения беременностии родов у женщинс рубцом 218
наматке 218
9.Плодоразрушающиеоперации 219
10.Краниотомия 220
11.Эмбриотомия 221
12.Декапитация 221
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 16: БЕРЕМЕННОСТЬИ РОДЫ ПРИЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЯХ 223
1.Беременностьи роды при сердечнососудистыхзаболеваниях 224
2.Болезни крови 228
3.Беременностьи заболеванияорганов мочевыделения 230
4.Беременностьи заболеванияЖКТ 233
5.Беременностьи эндокринныезаболевания 235
6.Беременностьи заболеванияорганов дыхания 236
7.Беременностьи аппендицит 238
8.Показания кдосрочномуродоразрешениюпри 239
экстрагенитальныхзаболеваниях 239
9.Показания длякесарева сечения 239
10.Наблюдениеза больнымис экстрагенитальными 240
заболеваниямив женскойконсультации 240
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ.СЕПТИЧЕСКИЙШОК 241
1.Пути распространенияинфекции 242
2.Послеродоваяинфекция 243
3.Послеродоваяязва 244
5.Послеродовойпараметрит 246
6.Тромбофлебит 248
7.Лактационныемаститы 249
8.Послеродовойпельвиоперитонит 250
9.Разлитой послеродовойперитонит 250
10.Перитонит послекесарева сечения 251
11.Септическийшок 253
12.Основные принципыпрофилактикипослеродовых 254
инфекционныхзаболеваний 254
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
ТЕМА№ 18: УГРОЖАЕМЫЕСОСТОЯНИЯПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ 256
1. Перинатология.Перинатальныйпериод. Группыи факторы 258
рискаперинатальнойпатологии 258
2.Угрожаемыесостоянияплода. Лечение 259
3.Оценка степенизрелости легкихплода 261
4.Особенностиродоразрешениябеременныхс угрожаемыми 263
состояниямиплода 263
5.Критерии ипоказания кпроведениюпренатальнойдиагностики 265
6.Методы пренатальнойдиагностики 266
7.Пренатальнаядиагностикавнутриутробнойинфекции 267
8.Перспективныенаправленияпренатальнойдиагностики 270
9.Медико-генетическоеконсультирование.Задачи и функции 270
10.Современныеметоды профилактикиВПР и наследственных 273
заболеваний 273
ЛИТЕРАТУРА: Error: Reference source not found
продолжение
--PAGE_BREAK--
Особогоизучения требуетголовка доношенногозрелого плода.Она представляетсобой овоид, широким полюсомкоторого являетсячереп (в областитеменных бугров), а узким – подбородок.Головка состоитиз двух неравныхчастей: черепаи личика. Начерепе новорожденногоотдельные костисоединены швамии родничками.Кроме того, кости черепау новорожденногообладают некоторойэластичностью.Швы и родничкипри давленииизвне даютвозможностькостям черепасмещаться изаходить другна друга. Благодаряэластичностичерепные костиу новорожденноголегко гнутся.Эти два обстоятельстваобусловливаютособую пластичностьголовки, т.е.способностьее сжиматьсяв одном направлении, увеличиватьсяв другом. Пластичностьголовки играетчрезвычайноважную рольпри известныхпространственныхзатрудненияхв малом тазу.Швы и родничкиочень важныдля уточненияположенияголовки в маломтазу.
Практическоезначение имеютследующие швы.
Лобныйшов (sutura frontalis), разделяющийв сагиттальномнаправленииобе лобныекости: одинконец его находитсяу переднегоугла большогородничка, другой– у корня носа.
Венечныйшов (sutura coronalis), отделяющийна каждой сторонечерепа лобнуюкость от теменной; шов идет вофронтальномнаправлении.
Стреловидныйшов (sutura sagillalis); он отделяетдруг от другатеменные кости.
Ламбдовидныйшов (sutura lambdoideaв виде греческойбуквы А); проходитмежду обеимитеменными: костями с однойстороны и затылочнойкостью – с другой.
Изродничковнаиболее важнымив акушерскомотношенииявляется два: большой и малый.
Большойродничок имеетформу ромбаи лежит в центремежду четырьмякостями – двумялобными и двумятеменными. Вэтом родничкесходятся четырешва: спереди– лобный, сзади– стреловидный, по сторонам– обе ветвивенечного шва.
Малыйродничок представляетсобой небольшоеуглубление, в котором сходятсятри шва: спереди– стреловидный, по сторонам– обе ножкиламбдовидного.
Дляпониманиямеханизма родовнеобходимознать следующеенаиболее важныеразмеры головки.
1.Большой косойразмер (diametermento-occipitaliss. obliqus major)– от подбородкадо самого отдаленногопункта на затылке; равен 13,5 см. Окружностьголовки, соответствующаяэтому размеру(circumferentia mento-occipitaliss. obliqusmajor), равняется40 см.
2.Малый косойразмер (diametersuboccipito-brigmaticas. obliqus minor)– от подзатылочнойямки до переднегоугла большогородничка; равен9,5 см. Окружностьголовки, соответствующаяэтому размеру(circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет32 см.
3.Средний косойразмер (diametersuboccipito-frontaliss. obliqusmedia) – от подзатылочнойямки до границыволосистойчасти лба, равен9,5–10,5 см. Окружностьголовки, соответствующаяэтому размеру(circumferentia suboccipito-frontalis), составляет33 см.
4.Прямой размер.(diameter fronto-occipitaliss. recta) –от переносицыдо затылочногобугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружностьголовки, соответствующаяэтому размеру(circumferentia fronto-occipitalis), составляет34 см.
5.Ответственный, или вертикальный, размер (diameterverticalis s. tracheo-bregmatica)– от верхушки(макушки) теменидо подъязычнойобласти; равен9,5 см. Окружностьголовки, соответствующаяэтому размеру(circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33см.
6.Большой поперечныйразмер (diameterbiparietalis s. transversamajor) – наибольшеерасстояниемежду теменнымибуграми; равен9,25 см.
7.Малый поперечныйразмер (diameterbiparietalis s. transversaminor) – расстояниемежду наиболееудаленнымидруг от другаточками венечногошва; равен 8 см.
Плечевойи тазовый поясплода: ширинаплечиков большепрямого размераголовки (12,5 см), их окружность35 см, ширина бедер(между вертелами)9,5 см, соответствуетбольшому поперечномуразмеру головки; окружностьбедер 27 см.
5. Признакизрелости, доношенностиплода
Признакизрелости, доношенностиплода:
масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;
пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;
цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;
длина волос на головке до 2 см;
ногти заходят за край ногтевого ложа;
ушные и носовые хрящи упругие;
у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;
глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.
6. Диагностикаранних сроковбеременности
Диагностикабеременностизаключаетсяв установлениифакта беременностии ее срока. Наличиебеременностиконстатируетсяна основаниисомнительных, вероятных идостоверныхпризнаков.
Сомнительныепризнаки проявляютсяв связи с беременностью, но не связаныс изменениямив половых органахи молочныхжелезах – переменавкусовых иобонятельныхощущений, изменениеаппетита; изменениясо сторонынервной системы– раздражительность, сонливость, вегетативныереакции, появлениепигментациина лице, по белойлинии живота, на сосках и воколососковойобласти, тошнота, рвота по утрами др.
Вероятныепризнаки отражаютобъективныеизменения, связанные споловыми органамии молочнымижелезами: прекращениеменструаций, увеличениемолочных желези выделениеиз них принадавливаниимолозива, разрыхлениеи цианоз преддвериявлагалища ишейки матки, увеличениеизмененияматки, положительныебиологическиеи иммунологическиереакции наналичие в мочехорионическогогонадотропина.
Достоверныепризнакиобнаруживаютсяпри исследованииплода. Ониопределяютсяпри пальпации, аускультацииплода, определенииего движений.
Важноеместо в диагностикебеременностипринадлежитУЗИ, ЭКГ, ФКГплода, КТГ.
Диагностикабеременностиранних сроковбазируетсяна совокупностивероятныхпризнаков, включая иммунологическиереакции нахорионическийгонадотропин.В сомнительныхслучаях наличиебеременностиуточняют приультразвуковомисследовании.Диагностикабеременностипоздних сроковбазируетсяна выявлениидостоверныхпризнаков. Всомнительныхслучаях применяютсядополнительныеметоды обследования.
Срокбеременностиподсчитываютпо данным анамнеза, сведениямженской консультациии объективногообследования.Определяютпервый деньпоследнейменструации, дату первогошевеления плода(для первородящих20 недель, дляповторнородящих18 недель), датупервой раннейявки (до 12 недель)к врачу.
Дляправильногоопределениясрока беременностибольшое значениеимеют данныеобъективногообследования.В первые месяцыбеременностиее срок устанавливаетсяпо величинематки, определяемойпри влагалищномисследовании(до 12 недель). Вдальнейшемнужную информациюполучают путемизмерениявысоты стояниядна матки надлоном и сопоставлениемее с окружностьюживота и величинойплода. Дополнительными наиболееточным способомопределениясрока беременностиявляетсяультразвуковоеисследование.
7. Диагностикапоздних сроковбеременности.Определениежизни
и смертиплода
Диагностикапоздних сроковбеременности(с 18–20 недель)базируетсяна выявлениидостоверныхпризнаков –пальпациичастей плода, определениидвижений плода, выслушиванииего сердцебиения.
8, 10, 11. Обследованиебеременныхженщин
Обследованиебеременныхженщин проводитсяв женскойконсультацииврачом акушером-гинекологоми при необходимостидругими специалистами, в соответствиис Приказом МЗСССР № 430 от 22.04.81 г.«Об утвержденииинструктивно-методическихуказаний поорганизацииработы женскойконсультации».
Диспансеризацииподлежат всебеременныеженщины, начинаяс самых раннихсроков беременности(до 12 недель). Такойранний охватбеременныхженщин врачебнымнаблюдениемпозволяетсвоевременнодиагностироватьэкстрагенитальнуюпатологию ирешать вопросо целесообразностидальнейшегосохранениябеременности.Раннее взятиена учет позволяетнаиболее точноустановитьсрок беременности, своевременнорешить вопросо рациональномтрудоустройствебеременной, произвестисвоевременноеоздоровлениебеременной.
Обследованиебеременнойженщины включаетданные общегои специальногоанамнеза, объективногообследования– общего иакушерского, лабораторногоисследования, УЗИ, функциональныхисследованийсостояния плода(КТГ, ЭКГ, ФКГ).
Припервом обращенииженщины вконсультациюпо поводубеременностинеобходимо: произвестиобщий осмотрженщины, измеритьрост, вес, окружностьживота и размерытаза, произвестидвуручноеисследование, измерить диагональнуюконъюгату таза, измерить артериальноедавление наобеих руках.Для определениясостояниялегких, сердца, печени, почек, др. органовобязателеносмотр терапевта; для выявленияочагов хроническойинфекции –осмотр стоматолога, ЛОР, другихспециалистовпо показаниям.При взятииженщины на учетпо беременностипроизводитсяклиническийанализ крови, клиническийанализ мочи, бактериоскопическоеисследованиеотделяемоговлагалища, группа кровии резус-фактор(при резус-отрицательнойпринадлежности– обследованиемужа на групповуюи резус-принадлежность), анализ кровина реакциюВассермана, ВИЧ, остальныеисследования– по показаниям.Все данныеопроса и обследованияженщины, а такжесоветы и назначениядолжны записыватьсяв «Индивидуальнуюкарту беременнойи родильницы»(форма 111/У) прикаждом посещениии скреплятьсяподписью врача.Особое вниманиедолжно бытьуделено беременнымгрупп повышенногориска (осложнениябеременности, экстрагенитальныезаболеванияи др.). Послеклиническогои лабораторногообследованиядо 12 недельбеременностиопределяетсяпринадлежностьбеременнойк той или инойгруппе риска.В «Индивидуальнойкарте беременнойи родильницы»составляетсяиндивидуальныйплан по ведениюбеременнойс использованиемсовременныхметодов обследования, состоянияматери и плода.В целях информацииакушерскогостационарао состоянииздоровья женщиныи особенностяхтечения беременностиврач женскойконсультацииотдает на рукикаждой беременнойв сроке беременности27–30 недель «Обменнуюкарту родильногодома, родильногоотделениябольницы» (форма113/У).
Принормальномтечении беременностиздоровой женщинерекомендуетсяпосетить консультациюсо всеми анализамии заключениямиврачей через7–10 дней послепервого обращения, а затем посещатьврача в первойполовине беременности1 раз в месяц, после 20 недель– 2 раза в месяц, после 32 недель– 3–4 раза в месяц.За время беременностиженщина должнапосетить консультациюпримерно 14–15раз. При каждомповторномосмотре беременной, кроме акушерскогообследования(высота днаматки, окружностьживота, положениеплода, сердцебиениеплода) необходимоизмерить веси артериальноедавление, выявитьналичие скрытыхи явных отеков, произвестиклиническийанализ мочи.За время беременностиженщина должнабыть осмотренатерапевтом2–3 раза, другимиспециалистами– по показаниям; клиническийанализ крови, анализ кровина реакциюВассермана, ВИЧ, бактериоскопическоеисследованиеотделяемоговлагалищадолжны бытьпроизведены2–3 раза, по показаниямчаще.
9. Измененияв организмеженщин во времябеременности
Внутриутробномуплоду при развитиинеобходимовсе возрастающееколичествокислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминови других веществ.Все эти веществадоставляютсяплоду из организмаматери. В кровьматери поступаютконечные продуктыобмена плода.Следовательно, организм беременнойвыполняетдополнительнуюработу, требующуюусиления илиперестройкидеятельностиважнейшихсистем и органов.
Подвлиянием новыхусловий, связанныхс развитиемплода, в организмеженщины прибеременностивозникаютмногочисленныеи сложные изменения.Эти измененияфизиологические; они способствуютправильномуразвитию плода, подготавливаюторганизм женщинык родам и кормлениюноворожденного.
Нервнаясистема:
Вседвижения плодавоспринимаютсярецепторамии поступаютв ЦНС, котораясоответствующимобразом реагирует.
Впервые 12 недельбеременностии за 14 дней дородов идетснижение активностикоры, – соответственнопроисходитактивацияподкорковыхотделов мозга; спинного мозга.Понижениевозбудимостикоры головногомозга достигаетнаибольшейстепени к моментунаступленияродов.
Втечение всейбеременности(за исключениемконца беременности)возбудимостьспинного мозгаи рецепторовматки понижена, что обусловливаетинертность(«покой») маткии способствуетправильномутечению беременности.
Происходятизменения втонусе вегетативнойнервной системы– токсикозыI половиныбеременности.Если женщинаактивно занимаетсяфизическимиупражнениями– увеличиваетсяколичествобаро- и хеморецепторов, что способствуетправильномутечению родов, своевременномуих развитию.
Эндокриннаясистема:
а)Прогестерон: до 12–16 недельпродуцируетсяжелтым теломяичника, потомпроисходитего регрессия; с 16 недель вырабатываетсяплацентой.
Вовремя беременностиидет постепенноеповышениеуровня прогестерона(примерно в 10раз), за неделюдо родов – некотороеснижение.
Прогестеронвызывает релаксациюматки, расширениевек, расслаблениесвязок, замедлениепередачи нервныхимпульсов, стимулируетразвитие маткии молочныхжелез.
Снижениепрогестеронаспособствуетповышениютонуса маткии развитиюродовой деятельности.
Прогестероновыйблок – местоприкрепленияплаценты вматке не сокращается.
Прогестеронв II половинебеременности– 2 мг % (в моче): снижение
б)Эстрогены(эстрон, эстрадиол, эстриол) –вырабатываютсяв плаценте; внадпочечникахплода и матери.
Эстрогенывызывают гиперплазию, гипертрофиюматки. Еслипроисходитснижение экскрецииэстриола (10–3мг/сут), – возникаетматочно-плацентарнаянедостаточность, страданиеплода; снижение
Вконце беременностиусиливаетсяобразованиеэстрона, эстрадиола, которые повышаютвозбудимостьматки и еечувствительностьк окситоцинуи др. веществам, вызывающимсокращениеее мускулатуры.
в)Хорионическийгонадотропинподдерживаетфункцию желтоготела; повышаетсядо 12–16 недельбеременности, затем держитсяна постоянномуровне; max.= 300 тыс. ЕД. Биологическаяроль сходнас лютеинизирующимгормоном: способенвызывать овуляцию, способствуетразвитию плодногояйца; снижаетвозбудимостьматки.
г)Плацентарныйлактоген –вырабатываетсяплацентой. Понем судят осостоянииплаценты, осостоянииплода.
Щитовиднаяжелеза: в I половинебеременностиповышаетсяфункция на35–40 %; во II половинебеременности– несколькоснижается.
Сердечно-сосудистаясистема, кровь:
1.Увеличениеобъема циркулируемойкрови на 25–50 %, преимущественноза счет плазмы; за счет эритроцитов10–15 %; поэтомуснижение Ht. =0,32–0,34 (физиологическинормальнаябеременность).
Происходитфизиологическоеснижение Hbдо 100 г/л (физиол.анемия беременных).
Hb100–90 г/л – I степеньанемии
Hb90–80 г/л – II степень
Hb80 г/л и ниже – IIIстепень.
Вродах женщинаможет терятьдо 30 % ОЦК, этакровопотеряне вызываетгеморрагическогошока. Кровопотерядо 400 мл. – физиологическая(принята в РБ).
2.АД снижаетсяна 5–10 мм рт. ст.в III триместре, к родам возвращаетсяк исходнымзначениям.
Патология:
— повышение АДв ранние сроки;
— в поздние срокивыше АД, чем добеременности.
Ср.АД = (САД + 2 ДАД) /2;
Ср.АД = 95–105 мм рт. ст.
3.ЧСС повышаетсяв III триместрена 15–20 уд/мин(80–90 уд/мин).
4.Минутный объемповышаетсяна 30–40 %; можетбыть физиологическаягипертрофиялевого желудочка.
5.Снижено общееколичествобелка – 60 г/л; изменениебелковой фракцииальб./глоб. = 1 (внорме – 1,5).
Повышаетсяфибриноген600–900 мг % (в норме300 мг %) – идетподготовкак кровопотерев родах.
6.СОЭ = 30–40 мм/часв I половине, беременности;40–50мм/час во II половинебеременности.
Органыдыхания:
Дыхание– грудной тип.Потребностьв кислородек концу беременностиувеличиваетсяна 30–40 %; в родахна 200 %.
Источниккислорода –учащенноедыхание; изменяетсятембр голоса.
Мочевыделительнаясистема:
Кровотокв почках снижаетсяна 10 %, емкостьмочевыделительныхпутей увеличивается; могут бытьзастойныеявления; снижентонус гладкоймускулатуры; не опорожняетсяполностьюмочевой пузырь.
Возникаетпредрасположенностьк пиелоциститам, пиелонефритам.
Кожа:
Пигментациякожных покровов, рубцы беременных, гипертрихоз– связан снадпочечниками.
Вестела:
Увеличиваетсяна 10–12 кг. во времябеременности– за счет плода, плаценты, околоплодныхвод; на 2 кг засчет матки имолочных желез; на 3–5 кг увеличиваетсяобщий вес женщины.Еженедельнов норме прибавкамассы 250–400 гр.
Еслиимеется большаяприбавка весе,– может свидетельствоватьо наличии скрытыхотеков.
Передродами массатела снижаетсяна 1–2 кг, – одиниз признаковнаступленияродов.
Молочныежелезы:
Увеличениепроисходитза счет железистойткани.
Выделяетсямолозиво –признак беременности.Увеличиваетсячисло рецептороввокруг соска, увеличиваетсявозбудимостьоколососковойзоны.
Матка:
До20 недель толщинастенки матки= 3–4 см. за счетгиперплазиии гипертрофии, затем идет нерост, а растяжение, поэтому стенкаматки становитсятоньше.
Объемполости матки(в норме 2–6 ml.)повышаетсяв 500 раз, образуетсяматочный кругкровообращения, где депонируетсяоколо 1 л. крови.
Кконцу беременностиповышаетсясинтез сократительныхбелков на 40–45 %.Содержаниегликогена вматке повышаетсяв 4–5 раз, в 4 разавозрастаютокислительныепроцессы; увеличиваетсяколичестворецепторов.
Изложенныевыше основныеданные об изменениях, совершающихсяв организмебеременной, показываютих сложностьи разностороннийхарактер. Вподготовкек беременностии в обеспеченииее правильногоразвития принимаютучастие всеважнейшиесистемы организмаженщины.
ЛИТЕРАТУРА:
продолжение
--PAGE_BREAK--
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Обзорная информация. Медицина и здравоохранение, серия педиатрия.
Современные методы антенатальной диагностики состояния плода. Выпуск № 2, Москва, 1984.
Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г. И., 1988. стр. 115–127.
ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕРОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМРОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕРОДОВ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., ассистентЭйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Роды –это сложныймногоступенчатыйфизиологическийпроцесс, завершающийбеременностьи сопровождающийсярождением(прохождениемиз матки черезродовые путиженщины плодасо всеми добавочнымиэмбриональнымиобразованиями– плацентой, оболочками, околоплоднымиводами). Отправильностиведения родовво многом зависитих исход, какдля матери, таки для плода.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьсовременнымизнаниями поклинике нормальныхродов и методових ведения, иметь представлениео современныхметодах обезболиванияродов.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: клиникунормальныхродов, наружноеи внутреннееакушерскоеисследования, динамикусократительнойдеятельностиматки, оценкучастоты сердцебиенияплода, методыобезболивания.
Студентдолжен уметь: оценить сократительнуюдеятельностьматки и сердцебиениеплода в родах, составить планведения нормальныхродов, вестироды в периодераскрытия, изгнания.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период.
Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.
Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.
Клиническое течение I периода.
Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.
Обезболивание родов.
Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.
Ведение II периода родов. Акушерское пособие.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Роды
Родывозникают врезультатефизиологическихизменений внервной, эндокринной, половой и др.системах организмабеременной.
1.1. Большоезначение имеютизменениянервной системы.Согласно теориио «доминантебеременности», под влияниемдлительнойафферентныйимпульсации(главным образомиз матки) в ЦНСсоздаетсяместный очагповышеннойвозбудимости, который тормозитдр. рефлексы.В конце беременностиматка начинаетвсе сильнеереагироватьна механические, химическиеи др. раздражения, исходящие изорганизмабеременной(гормоны, электролитыи др.), плода ииз внешнейсреды.
1.2. Вконце беременностинаступаютизменения всоотношенияхстероидныхи др. гормонов, оказывающихсильное влияниена возбудимостьи сократительнуюдеятельностьматки.
Уменьшаетсяколичествогонадотропинови прогестерона, потому повышаетсясинтез эстрогенов, вызывающихсокращениямускулатурыматки. Возрастаетактивностьпередатчиканервного возбужденияацетилхолина, серотонина.
1.3. Многочисленнымиисследованиямидоказано, чтосинтез эстриолаосуществляетсяв фетоплацентарнойсистеме. Такимобразом: нарушенияв фетоплацентарнойсистеме, а такженарушения вгипофизарно-надпочечниковойсистеме плода(при порокахи аномалияхего развития)приводят кизменениюсинтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующихподготовкеорганизмаматери к родовойдеятельности.
2. Первый периодродов
Маткев значительнойстепени присущисвойства автоматизма, подобно мышцесердца.
Кметодам регистрациисократительнойдеятельностиматки относятся:
1) гистерография,
2) многоканальнаягистерография,
3) радиотелеметрия.
Прихарактеристикесостояния плодав родах оцениваютпараметрыкардиотокограммы(базальный ритмсердечныхсокращений, его вариабельность, характер акцелерацийи децелерацийсердечногоритма), сопоставляяих данными, отражающимисократительнуюдеятельностьматки.
3. Механизмпериода раскрытия
Такимобразом, к началуродов происходитс одной стороны– повышениевозбудимостиматки, с другой– усилениемеханическихи химическихраздраженийрецепторовматки. Когдавозбудимостьматки и силараздражения, вызваннаядвижениямиплода и соприкосновениемпредлежащейчасти с нижнимсегментом ишейки матки, достигаютопределенногопредела, возникаетродовая деятельность.В подготовительномпериоде значительновозрастаетсодержаниев организмеэстрогенов, релаксина, веществ, повышающихсократительнуюдеятельностьматки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваютсяпризнаки «зрелости»шейки маткии появляютсядр. предвестникиродов. Нормальныйпрелиминарныйпериод характеризуетсяпоявлениемпри доношеннойбеременностинерегулярныхпо частоте, длительностии интенсивностиболей схваткообразногохарактера внизуживота и пояснице.Ритм сна ибодрствованияне нарушается.Продолжительностьпрелиминарногопериода равен6 часов. Постепенносхватки –предвестникипереходят врегулярныеродовые схватки.
Клиническоетечение и ведениеродов.
Периодраскрытия.
Латентнойфазой называютпромежутоквремени отначала регулярныхсхваток допоявленияструктурныхизменений вшейке матки(до открытияматочного зевана 3–4 см). Длительностьлатентной фазыу I родящихсоставляет6,4 часов, а уповторнородящих4,8 часов.
IIактивная фазародов, котораяхарактеризуетсябыстрым открытиемматочного зева.Началом родовпринято считатьпоявлениеритмичноповторяющихсякаждые 10–15 минутсокращенияматки, которыепостепенноусиливаются, а интервалымежду нимисокращаются.В начале родовкаждая схваткапродолжается10–15 сек., к концуI периода родов60–80 секунд. Паузымежду схваткамив начале родовдлятся 10–15 мин., затем укорачиваютсяк началу периодаизгнания плодасхватки наступаютчерез 1–2 мин.Скорость раскрытияшейки маткив начале родов(латентнаяфаза) составляет0,35 см/ч в активнойфазе (открытиеот 3 см до 8 см)равна1,5–2 см/чу первородящихи 2–2,5 см/ч у повторнородящих.Сократительнаядеятельностьматки в родаххарактеризуется, тонусом матки, интенсивностью(силой) схватки, ее продолжительностью, интерваломмежду схватками, ритмичностью, частотой и воII периоде родовналичием потуг.
Интенсивностьсхваток увеличиваетсяпо мере развитияродов, и в нормев I периоде родовколеблетсяот 30 до 50 мм рт. ст.Во II периодеродов интенсивностьсокращенийматки уменьшается, но в связи сприсоединениемсокращенийпоперечно-полосатоймускулатуры(потуги) достигает90–100 мм рт. ст.Продолжительностьсхваток в I периодеродов по мереих прогрессированияувеличиваетсяс 60 до 100 сек, воII периоде онаравна примерно90 сек. Интервалмежду схваткамипо мере прогрессированияродов уменьшается, составляя вI периоде родов– 60 сек, во II периоде– 40 сек. В нормепроисходит4–4,5 схватки за10 мин.
4. Клиническоетечение I периода
Существующиевзгляды намеханизм раскрытияшейки маткив родахв настоящеевремя отраженыв следующихконцепциях:
а)концепцияконтракции– ретракции– дистракции;
б)теория тройногонисходящегоградиента;
в)концепциягидравлическогоклина;
г)дискретно-волноваятеория.
5. ВедениеI периода родов
Первыйпериод родовтребует интенсивногонаблюденияврача и акушеркиза роженицей, которое включает: контроль засостояниемроженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температуратела). АД измеряютна обеих рукахкаждые 2–2,5 часа, а по показаниям– гестоз, гипертензия, чаще. Можноиспользоватьмониторы, позволяющиепостоянноследить завеличиной АД, частотой пульсаи дыхания; мониторингтечения родов.
Контрольза характеромсократительнойдеятельностиматки (продолжительность, интенсивностьсхваток, интервалмежду схватками).Для оценкисократительнойактивностиматки следуетпроизводитьтокографию.Влагалищноеисследованиеявляется важнымдиагностическимметодом выявленияначала и сниженияза процессомродов. Влагалищноеисследованиеобязательнопроводят дважды: при поступлениироженицы встационар исразу послеизлития околоплодныхвод. В I периодеродов влагалищноеисследованиеследует производитьне реже, чемчерез 6 ч., приобоснованныхпоказаниях– через любойпромежутоквремени. СогласнорекомендациямВОЗ 1993 года впервом периодеродов влагалищноеисследованиепроводят каждые4 часа для веденияпартограммы.
Методикавлагалищногоисследования.Влагалищноеисследованиепроизводятв малой операционнойили специальновыделеннойдля этого комнатес соблюдениемвсех правиласептики иантисептики.При наличиикровянистыхвыделений изполовых путей, если есть подозрениена предлежаниеили преждевременнуюотслойку плаценты, влагалищноеисследованиепроизводятпри развернутойоперационной.
Определяют:
а)ширину, состояниестенок влагалища, мышц тазовогодна;
б)длину, консистенцию, рубцовые итравматическиеизменения шейкиматки, ее отношениек проводнойоси таза, состояниенаружного зева.Во время родов– сглаживаниешейки матки, степень раскрытияакушерскогозева в сантиметрах, консистенциюкраев зева;
в)состояниеплодного пузыря, количествопередних вод, наполнениепузыря во времяи вне схваток;
г)отношениепредлежащейчасти к плоскостяммалого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурациякостей черепа, наличие родовойопухоли;
д)состояниерельефа костеймалого таза, при достижимостимыса крестцаизмеряют диагональнуюконъюгату, вычисляютистинную конъюгату.
Данныекаждого влагалищногоисследованиянаносят напартограмму.После каждоговлагалищногоисследованияуказываютполный диагнози составляютплан дальнейшеговедения родов.Мониторингза частотойсердечныхсокращенийплода осуществляетсяв виде перемежающейсяаскультациии постоянногоэлектролитногоконтроля (КТГ).Методом выборамониторингаплода в процессенормальныхродов являетсяперемежающаясяаускультация(или кардиотокография).Постояннаякардиотокография(КТГ) показанау женщин высокогориска, природовозбуждении, родостимуляции, при мекониальномокрашиваниивод, обвитиипуповиной, плацентарнойнедостаточностии др.
Весьмаинформативнаоценка состоянияплода по определениюрН крови изпредлежащейчасти. Эта методикаприменяетсяв крупных учрежденияхпо обслуживаниюбеременныхвысокого рисканаблюдениеза выделениямииз половыхпутей роженицы(околоплодныеводы, их характер, кровянистыевыделения ит.д.); обезболиваниеродов: все роды, протекающейс болевымкомпонентом, а также родыу женщин с гестозом, экстрагенитальнойпатологиейследует проводитьс обязательнымобезболиванием(немедикаментознымии медикаментознымиметодами).
6. Методыобезболиванияродов
Немедикаментозныеметоды:
физиопсихопрофилактическая подготовка;
аутотренинг;
электроаналгезия;
гипноз;
иглорефлексотерапия;
абдоминальная декомпрессия.
7. Биомеханизмродов при пер.виде затылочногопредлежания
Совокупностьдвижений, совершаемыхплодом припрохождениичерез малыйтаз и мягкиеотделы родовыхпутей, называетсябиомеханизмамродов.
Припереднем видезатылочногопредлежанияразличают 4момента механизмародов.
Сгибание головки.
Внутренний поворот головки.
Разгибание головки.
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
8. Биомеханизмродов при заднемвиде затылочногопредлежания
Призаднем видезатылочногопредлежанияразличают 5моментов механизмародов:
Сгибание головки.
Внутренний поворот головки.
Дополнительное сгибание головки.
Разгибание головки.
Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
9. Клиническоетечение II периодародов
Различают:
1)Головка надвходом в малыйтаз.
2)Головка вовходе в малыйтаз малым сегментом.
3)Головка вовходе в малыйтаз большимсегментом.
4)Головка в широкойчасти полостималого таза.
5)Головка в узкойчасти полостималого таза.
6)Головка в выходетаза.
10. ВедениеII периода родов
Приакушерскомпособии следует:
а)защищать промежностьот повреждений;
б)бережно выводитьплод из родовыхпутей охраняяего от неблагоприятныхвоздействий.
Перинеотомия(рассечениепромежности)производится:
а)в родах у женщинс высокойпромежностьюили резко ригиднымитканями;
б)при угрозеразрыва промежности;
в)тяжелое состояниебеременной, угроза гипоксииплода и необходимостьюнемедленнозакончить роды.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.
ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕРОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙИ ПОСЛЕРОДОВЫЙПЕРИОДЫ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., ассистентЭйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Последовыйпериод начинаетсяпосле рожденияплода и продолжаетсяв среднем около30 минут. В течениеэтого периодапроисходитотделениепоследа отстенок маткии выделениеего наружу, чтосопровождаетсякровотечением.
Послеродовыйпериод продолжается6–8 недель. В течениеэтого периодав организмеродильницыисчезают изменения, связанные сбеременностьюи родами. Впослеродовомпериоде раневаяповерхностьматки, разрывымягких родовыхпутей могутслужить входнымиворотами дляинфекции. Правильноеведение последовогои послеродовогопериодов позволяетизбежать серьезныхосложнений(кровотечения, геморрагическийшок, ДВС, послеродовыегнойно-септическиезаболевания).
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьсовременнымизнаниями поклинике нормальногопоследовогои послеродовогопериодов иметодами ихведения.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: признакиотделения испособы выделенияпоследа, физиологическиеизменения ворганизмеженщины впослеродовомпериоде, профилактикуосложнений.
Студентдолжен уметь: вести роды впоследовомпериоде, провестипрофилактикуи лечение трещинсосков, лактостаза, обрабатыватьшвы на промежности.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Последовый период.
Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.
Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.
Ведение III периода родов.
Определение понятия «послеродовой период», его продолжительность.
Изменения в организме женщин в послеродовом периоде.
Ведение послеродового периода.
Борьба с гипогалактией, профилактика маститов.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Последовыйпериод
Припоследовыхсхватках сокращаетсявся мускулатураматки, включаяи областьприкрепленияплаценты(плацентарнаяплощадка). Плацентане обладаетспособностьюк сокращению, поэтому происходитее отслойка.
2. Понятиео физиологическойкровопотере
Физиологическойкровопотерейсчитаетсякровопотеря, составляющая0,5 % от массы телабеременной; пограничнойсчитаетсякровопотеряот 0,5 до 0,7 %, патологической– свыше 0,7 % отмассы телабеременной.Кровотечение, в результатекоторого теряется1,5 % от массы тела, считаетсямассивнымакушерскимкровотечением.
3. Признакиотделенияплаценты:
Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).
Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).
Появление выпячивания над симфизом.
Позыв на потугу (признак Микулича).
Удлинение пуповины при натуживании женщины.
Признак Кюстнера-Чукалова.
Способывыделенияотделившегосяпоследа изматки.
Способ Абуладзе;
Способ Гентера;
Способ Креде-Лазаревича.
4. ВедениеIII периода родов
ВIII периоде родовпроисходитотслойка плацентыи выделениепоследа, чтосоставляетприблизительно10 минут. Для материимеется рисккровотеченияво время, и послеотделенияпоследа, опасностьзадержки плацентыи ее частей вполости матки.Послеродовоекровотечениеявляется однойиз основныхпричин материнскойсмертности.Частота послеродовогокровотеченияи задержкипоследа возрастаетпри наличиипредрасполагающихфакторов (абортыв анамнезе, многоплоднаябеременность, многоводие, аномалии родовойдеятельности, родостимуляцияи др.).
СогласнорекомендациямВОЗ (1990, 1994) III периодродов следуетвести активно.Согласно даннымЕ. А. Чернуха(1999) при низкомриске кровотеченияпоказаний дляактивноговедения III периодародов нет. Утаких родильницпоследовыйпериод ведетсяфизиологически(выжидательно)при тщательномнаблюденииза женщиной(жалобы, цветкожных покровов, слизистой, параметрыгемодинамики)и оценкойкровопотери.При наличииположительныхпризнаковотделенияпоследа, послеопорожнениямочевого пузыря, женщине предлагаютпотужиться, после чегопослед чащевсего рождаетсябез затруднений.Если рожденияпоследа непроисходит, можно применитьспособы егонаружногоотделения.
Активноеведение III периодародов показанопри повышенномриске послеродовогокровотеченияи у женщин сналичием осложнений(тяжелая анемия).В настоящеевремя с профилактическойцелью рекомендуетсявнутривенноевведениеокситотическихсредств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон)у первородящихпри прорезыванииголовки, уповторнородящих– при врезывании.При отсутствиипризнаковотделенияплаценты через10–15 минут послерождения ребенка, даже если спрофилактическойцелью вводилсяметилэргометринвнутривенно, показано внутривенноекапельноевведение окситоцина.Если, несмотряна введениеокситоцина, признаки отделенияплаценты инаружное кровотечениеотсутствует, то через 30–40 минутпосле рожденияплода показаноручное отделениеи выделениепоследа.
Средиметодов веденияIII периода родовнекоторыеавторы рекомендуютпроводитьконтрольнуютракцию запуповину, котораякомбинируетсяс давлениемна тело маткирукой расположеннойвыше симфиза.При этом отмеченоуменьшениекровопотерии укорочениетретьего периода.Однако у 3 % роженицво время контрольнойтракции произошелразрыв пуповины.При использованииданного методаможет произойтивыворот матки.
Послерождения последанеобходимоубедиться вцелости плаценты, обратив вниманиена патологию(инфаркты, гематомы, кисты, добавочныедольки, прикреплениепуповины, патологиюсосудов пуповиныи др.). При подозрениина дефект плацентыпоказано ручноеобследованиеполости матки.
продолжение
--PAGE_BREAK--
5. Послеродовыйпериод
Послеродовыйпериод продолжаетсядо 6–8 неделипосле родов.Ранний послеродовыйпериод – этопериод с моментаизгнания последаи продолжаетсяон приблизительно5–7 дней. Принормальномсамочувствииродильницыпроизводятпервое прикладываниеребенка к еегруди. Особеннотщательноедолжно бытьнаблюдениев первые суткипосле родов, т.к. иногда возникаюткровотечения, связанные свременнымпонижениемтонуса матки.
6. Физиологическиеизменения ворганизмеженщины в
послеродовомпериоде
Адаптацияк новым условиямпосле родов, перестройкаорганизма, половой системы, наиболее интенсивносовершаютсяв течение 1йи 2й недельпослеродовогопериода. Различаютранний послеродовыйпериод (первые8–12 дней послеродов) и поздний– время, оставшеесядо конца послеродовогопериода (т.е.до 6–8 недельпосле родов).
Послеродовыеизмененияполовых органов.Наиболее значительныеизмененияпроисходятв половой системе, особенно вматке. Матказначительноуменьшаетсяв размерах, стенки ее утолщаются(с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмическойчасти, суживается.Мускулатурашейки маткии влагалищасравнительнослабо развита, поэтому еесократительнаяспособностьзначительнониже, чем темаматки. По окончанииродов стенкишейки маткидряблые, истонченныеи свисают вовлагалище ввиде лоскутов; влагалищерасширено, входв него зияет.Формированиешейки маткипроисходитсверху вниз.Тотчас послеродов черезвнутреннийзев в полостьматки можноввести руку.Спустя суткивнутреннийзев вследствиесокращениякруговой мускулатурышейки пропускаетдва пальца, на3и сутки онедва проходимдля одногопальца. К 10мудню после родовканал шейкиматки сформирован, но наружныйзев пропускаетеще кончикпальца. На 3йнеделе послеродов наружныйматочный зевзакрывается.Обратное развитиетела матки идетболее медленно.Так, тело маткидостигаетнормальноймассы (60–80 г) толькочерез 6 недельпосле родов.Одним из практическиважных показателейобратногоразвития маткиявляется высотастояния ее дна.
На2й день послеродов дно маткирасполагаетсяна 12–15 см вышелона, на 6й на8–10 см, на 8й –на 6–8 см, на 10й– на 4–6 см. Наполненныймочевой пузырьсмещает маткукверху, поэтомуперед исследованиемродильницадолжна помочиться.По мере очищенияи заживленияраны маткиколичествои характерлохий меняется.С 1го по 5йдень послеродовогопериода лохииобильные кровавые, с 6го по 10 деньобильные коричневые, с 11го по 15й– умеренныежелтоватые, с 16го по 20й– скудные беловатые.С 3й неделилохии становятсяскудными, содержатпримесь слизииз шеечногоканала. На 5–6йнеделе выделенияиз матки прекращаются.Эпителизацияраневой поверхностиматки (регенерацияэпителиальногопокрова) совершаетсяза счет эпителиядонных остатковжелез. Внутренняяповерхностьматки (за исключениемплацентарнойплощадки) покрываетсяэпителиемобычно к 20мудню, ее слизистаяоболочка полностьювосстанавливаетсяв конце 6йнедели. В областиплацентарнойплощадки эпителизациясовершаетсяболее медленно, и слизистаяоболочкавосстанавливаетсяна 8й неделе.Возникающиево время родовссадины и надрывына шейке матки, стенок влагалищазаживают втечение несколькихдней, разрывыпромежности, если они зашиты,– примерно втечение недели.
Послеродовыеизмененияэндокриннойсистемы. К наиболееважным процессампослеродовогопериода относятсяперестройкаэндокриннойсистемы.
Послеродов из организмав короткий сроквыводятсявыработанныеплацентойстероидныегормоны (эстрогены, прогестерон)и хориональныйгонадотропин.
К5му дню послеродовогопериода выделенииэстрона, эстрадиолаи прегландиоланормализуется; нормализациявыделенияэстриола наступаетпозднее. Снижениеколичествастероидныхгормонов приводитк выделениюпередней долейгипофиза пролактинаи возникновениюлактации. Впослеродовомпериоде в яичникахпроисходятзначительныеизменения.Регресс желтоготела завершается, оно превращаетсяв желтое тело.Через нескольконедель послеродов начинаетсясозреваниефолликулов.
Унекормящихи некоторыхкормящих женщинна 6–8й неделепосле родоввозобновляетсяменструальнаяфункция. Убольшинствакормящих женщин(80 %) менструацияотсутствуетв течение всегопериода кормленияребенка грудью(лактационнаяаменорея). Первыеменструациипосле родовчаще всегоимеют ановуляторныйхарактер. Однакотогда менструальныециклы являютсяовуляторными, вследствиечего беременностьможет наступитьдо возобновленияменструаций.
Функциямолочных железпосле родовдостигаетнаивысшегоразвития. Ужево время беременностиотмечаетсябыстрое развитиемолочных желез: под действиемэстрогеновразвиваютсявыводные протокимолочной железы, под влияниемпрогестеронаи пролактинапроисходитпролиферацияи секреция еежелезистыхэлементов. Сэтим связанусиленныйприток кровик молочнымжелезам («нагрубание»)на 3й–4й деньпослеродовогопериода, чтоявляетсяподготовительнымактом к лактации.
Дляподдерживаниялактации важнокормлениеребенка грудью.Раздражениесоска при сосанииприводит рефлекторнымпутем к усиленномуобразованиюв гипофизепролактинаи его выделению.Окситоцин, вызывая сокращениямышц молочныхжелез и сосков, способствуетопорожнениюмолочной железы.
Непосредственнопосле родоввозникаютсущественныесдвиги в гемодинамике.Они связаныс перераспределениемкрови в результателиквидацииматочно-плацентарногокровообращения, сокращенияматки и сниженияее кровенаполнения, а также с изменениемводного обменаи выведениемиз организмазначительногоколичестважидкости. Объемциркулирующейкрови вначалеувеличиваетсяна 15–30 %, затемс потерей жидкостиорганизмомпостепенноснижается.Пульс в послеродовомпериоде ритмичный, полный, частотаего 70–80 в 1 мин.
Отмечаетсябольшая лабильностьв связи с внешнимираздражениями.Артериальноедавление нормальное, иногда несколькопонижено.
Функцияпочек в норме, диурез обычноповышен. Выделениежидкости изорганизмапотовыми железамиповышено. Нередков первые днипосле родовотмечаетсязадержка мочи.Это связанос понижениемтонуса мускулатуры, отечностьюшейки мочевогопузыря, наличиемв ней мелкихкровоизлиянийвследствиесдавлениятканей головкойплода. Определенноезначение имеетрасслаблениепередней брюшнойстенки и положениеродильницына спине. Тонусмочеточниковпонижен, нередконаблюдаетсяих расширение.
Сравнительночасто на 3й–4йдень послеродовогопериода самочувствиеродильницынарушаетсяв связи с нагрубаниемжелез. Ониувеличиваютсяв объеме, становятсянапряженными, кожа на нихгиперемирована, температуратела слегкаповышена. Молочныежелезы в этовремя сецернируютмолозиво; молоконе образуется, поэтому сцеживаниепри нагрубаниибесполезнои вредно (опасностьповрежденияжелезистыхдолек).
7. Ведениепослеродовогопериода
Непосредственнопосле родоввозможновозникновениеранних послеродовыхкровотечений, чаще связанныхс гипотониейматки. Поэтомупервые 2 часародильницанаходится вродильномотделении, гдеосуществляетсяконтроль засостояниемматки, количествомвыделений изполовых путей, контрольгемодинамики.
Дляпрофилактикикровотеченийраннего послеродовогопериода всемродильницамнеобходимысвоевременноеопорожнениемочевого пузырякатетером, наружный рефлекторныймассаж матки, холод на низживота. Женщинамс крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшими возрастнымпервородящимпроводятмедикаментознуюпрофилактикугипотонии маткипутем введенияутеротоническихсредств, внутривенноговведения 10 %раствора глюконатаи хлорида кальция.
Изутеротоническихпрепаратовиспользуютокситоцин илиего аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.
Принеосложненномтечении родови удовлетворительномсостоянииродильницыи новорожденногоцелесообразноранее прикладываниек груди в родзале.
Этоспособствуетсокращениюматки, оказываетблагоприятноевлияние налактацию, формированиечувство материнства, состояниеноворожденного.
Через2 часа послеродов родильницупереводят изродзала впослеродовоеотделение.
Зародильницейежедневнонаблюдают врачи палатнаяакушерка: выясняютее общее состояниеи самочувствие(сон, аппетит, настроение); просчитываютпульс; не менее2 раз в день измеряюттемпературутела; устанавливаютстепень нагрубаниямолочных желез, наличие трещинна сосках, болезненность; определяютвысоту стояниядна матки, консистенциюматки и ееболезненностьпри пальпации, осматриваютнаружные половыеорганы, определяютхарактер иколичестволохий; оцениваютфункцию мочевогопузыря и кишечника.
Вскорепосле родовродильницеразрешаетсяповорачиватьсяна бок. Спустя2–4 часа можноесть и пить.Раннее вставаниеспустя 4–5 часовпосле родовявляетсяпрофилактикойгипотонии маткии мочевогопузыря, запоров, тромбоэмболическихосложнений.Ушитые разрывыпромежностиI–II степени неявляютсяпротивопоказаниемк раннему вставанию.
Однаконеобходимоизбегать движений, связанных сраздвиганиемног, не следуетсадиться.
Правильнойинволюции маткиспособствуетсвоевременноеопорожнениемочевого пузыряи кишечника.При затруднениимочеиспусканияпод таз родильницыподкладываютподогретоесудно. Еслиродильницасамостоятельноне может мочитьсялежа, то иногдадостаточноее поднять.Реже возникаетнеобходимостькатетеризациии применениямедикаментов, повышающихтонус гладкоймускулатуры(урозерин, питуитрин).
Призадержке стулана 2–3и суткиназначаюточистительнуюклизму, а на3–4е суткисолевое слабительное.
Приразрыве промежностиIII степени (повреждениенаружногосфинктеразаднего прохода)назначаютобезболивающиепрепараты идиету с ограничениемклетчатки сцелью задержкистула до 5 суток.
Приболезненныхпослеродовыхсхватках используютаспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.
Физическиеупражнениянужно начинатьв первые суткипосле родов, они ограничиваютсядыхательнойгимнастикойи поворачиваниемв постели. Со2го дня присоединяютдвижения всуставах (вположении наспине), с 4годня – упражнениядля тазовогодна и с 5го днямышц переднейбрюшной стенкии спины. Контролемпри раннемвставании ифизическихупражненияхслужит самочувствиеродильницы, состояние еепульса и артериальноедавление.
Продолжительностьзанятия гимнастикойдолжна составлять15–20 мин. Противопоказанияк гимнастике: значительнаякровопотеряв родах, повышениетемпературытела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелойстепени, разрывыпромежностиIII степени, осложненияпослеродовогопериода, декомпенсированныеформы сердечно-сосудистойсистемы.
На2е сутки и затемежедневнородильницадолжна приниматьдуш. После кесаревасечения душможно принятьна 3и сутки.Необходимострогое соблюдениезащиты послеродовыхран от инфекции.С этой цельюв течение первых3 суток дваждыв день половыеорганы орошаютслабодезинфицирующимрастворомперманганатакалия с использованиемстерильныхинструментови материала; линии швовобрабатываютспиртовойнастойкойбриллиантовойзелени илийода.
Особоевнимание необходимоуделить уходуза молочнымижелезами. Призначительномнагрубанииограничиваютпитье, назначаютоднократнослабительноеили мочегонноесредство. Еслипри сосаниимолочная железаопорожняетсяне полностью, необходимопосле каждогокормлениясцеживатьмолоко.
Питаниюженщин в послеродовомпериоде уделяютособое внимание, т.к. от этогозависит количествои качествогрудного молока.Питание кормящейматери должнобыть сбалансированными содержатьдостаточноеколичествопищевых веществв оптимальныхсоотношениях.Суточная калорийностькормящей материдолжна составлять3200 кал.
8. Профилактикавозможныхосложнений
Профилактикавозможныхосложненийв послеродовомпериоде заключаетсяв рациональномведении родов, ограничениичисла влагалищныхисследований, устранениианомалий родовойдеятельности, предупреждениипатологическойкровопотерив родах, своевременноми адекватномее возмещении.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., Медицина,1986.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., Медицина,1986.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.
Неонатология: Руководство для врачей, Под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.
Серов В.Н., Макацария А.Д., Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 5: АНОМАЛИИКОСТНОГО ТАЗА.УЗКИЙ ТАЗ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В. Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Несмотряна значительноеснижение частоты, грубо деформированноготаза и резкихстепеней егосужения проблемаузкого тазане потерялаактуальности.Интерес к этойпроблеме диктуетсяпроцессомакселерации, увеличениемвесоростовыхпоказателейнаселения, возрастаниемсмешанных формузкого таза, увеличениеммассы телановорожденных.
Родыпри узком тазехарактеризуются: высокой частотойпреждевременногоизлития околоплодныхвод, аномалиямиродовой деятельности, преждевременнойотслойкойплаценты, кровотечениямив последовоми раннем послеродовомпериодах, тяжелымродовым травматизмомматери и плода, высокими показателямиоперативногородоразрешенияи послеродовыхгнойно-септическихзаболеваний.
Рациональноеведение родовпри узком тазеотносится кнаиболее труднымразделампрактическогоакушерства, так как узкийтаз являетсяодной из причинматеринскогои детскоготравматизма, а также причинойматеринскойи перинатальнойсмертности.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностике, клинике, особенностямтечения и ведениябеременностии родов прианатомическии клиническиузком тазе.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: определениепонятия «анатомическиузкий таз», классификациюпо форме и степенисужения таза, диагностику, особенноститечения и ведениябеременностии родов в зависимостиот формы и степенисужения таза, биомеханизмродов прианатомическиузком тазе, определениепонятия «клиническиузкий таз», причины клиническогонесоответствия, диагностикуи врачебнуютактику приклиническиузком тазе, осложнениядля матери иплода.
Студентдолжен уметь: поставитьдиагноз анатомическиузкого тазана основанииизмерениянаружных размеровтаза с помощьютазомера, измерениядиагональнойконъюгаты, оценки признаковВастена; провестидиагностикуформ сужениятаза, определитьстепень сужениятаза и датьразвернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; уметь диагностироватьклиническиузкий таз в I иII периодах родов, прогнозироватьтечение родовпри анатомическии клиническиузком тазе, уметь выбратьправильнуютактику родоразрешения.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Понятие об узком тазе. Этиология.
Классификация узких тазов по форме и по степени сужения.
Диагностика узкого таза.
Течение и ведение беременности при узком тазе.
Течение родов при узком тазе. Осложнения для матери и плода.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоскорахитическом тазах.
Ведение родов при узком тазе. Показания к операции кесарево сечение.
Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.
Профилактика узкого таза.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Понятиеоб узком тазе
Анатомическиузкий таз –таз, в которомвсе размерыили хотя быодин укороченыпо сравнениюс нормальнымина 1,5–2 см. и более.
Причины:
частые общие заболевания;
рахит, полиомиелит, ДЦП;
инфантилизм;
акселерация;
деформация позвоночника вследствие различных причин;
туберкулез костей и суставов;
опухоли, травмы, врожденные аномалии таза.
2. Классификацияузких тазов
I.По степенисужения:
I степень– истиннаяконъюгата равна11–9 см.
II степень– 9–7,5 см.
III степень– 7,5–6,5 см.
IV степень– меньше 6,5 см.– влагалищноеродоразрешениеневозможнода же с применениемплодоразрушающихопераций
II.По форме сужения:
А.Часто встречающиесяформы:
1) поперечносуженный– нормальныепрямые размеры, уменьшеныпоперечные;
2)общеравномерносуженный– все размерыуменьшены наодинаковуювеличину, чащена 1–2 см.;
3) плоскийтаз – укороченыпрямые размеры
простой плоский – все прямые размеры укорочены;
плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;
таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.
Б.Редко встречающиесяформы:
1) кососмещенный(асимметричный)– разница косыхразмеров больше2хсм;
2) кифотический– уменьшенпоперечныйразмер выхода.Полость тазаворонкообразносужается книзу;
3) остеомалятический– резко деформировантаз;
4) воронкообразный– сужены поперечныйразмер выходалибо поперечныйи прямой размерывыхода таза;
5)спондиломестический– соскальзываниеV поясничногопозвонка соснованиякрестца, поэтомууменьшен прямойразмер входа;
6) таз, суженный экзостозамии костнымиопухолями.
продолжение
--PAGE_BREAK--
3. Диагностикаузкого таза
1)анамнез;
2)объективноеисследование:
— общий осмотр
— антропометрия
— оценка формыромба Михаэлиса
3)акушерскоеисследование:
— форма и окружностьживота
— высота стояниядна матки
— положение ипредлежаниеплода
— характер вставленияголовки и еепредлежание(высоко надвходом в малыйтаз)
— определениепредполагаемоймассы плода
4)наружнаяпельвиометрия(d. spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugatavera):
— размерыпояснично-крестцовогоромба
— размеры выходатаза
— боковые конъюгаты
— косые размерытаза
— окружностьтаза на уровнесимфиза
— индекс Соловьева(норма 14–16 см.)
— высота лонногосочленения.
5)влагалищноеисследование:
— оценка емкоститаза
— диагональнаяконъюгата
— наличие экзостозови деформацийв малом тазу
— крестцоваявпадина икрестцово-копчиковоесочленение
6)УЗИ;
7)Рентгенопельвиометрия(используетсяредко);
8)Консультациятравматолога, ортопеда (попоказаниям);
4. Течениеи ведениебеременностипри узком тазе
Течениеи ведениебеременности:
одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;
повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;
неправильные положения плода и вставление головки;
преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.
— Беременныес узким тазомотносятся кгруппе высокогориска и стоятв ЖК на спец.учете.
— За 2–3 неделидо родов –госпитализацияв ОПБ для уточнениядиагноза выбораметода родоразрешения.
— Во 2ой половинебеременностирекомендуетсяносить бандаж.
— Точно определитьсрок родов дляисключенияперенашивания.
5. Течениеродов при узкомтазе
раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;
аномалии родовой деятельности;
клинически узкий таз;
гипоксия плода;
инфекция родовых путей и плода;
образование свищей;
родовой травматизм матери и плода;
кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.
Осложнениядля плода:
гипоксия, смерть
кефалогематома
кровоизлияние в головной мозг
поражение ЦНС
травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса
нарушение мозгового кровообращения
Осложнениядля матери:
затяжные роды
развитие слабости родовой деятельности
преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.
разрыв матки
разрывы промежности, влагалища
свищи
эндометрит, симфизит
расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности
расхождение симфиза.
6. Биомеханизмродов
Общеравномерносуженный таз
сгибание головки начинается во входе в таз;
максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;
область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;
резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.
Поперечносуженный таз
косое асинклитическое вставление головки;
максимальное сгибание головки;
при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;
часто наблюдается высокое прямое стояние головки.
Простой плоский и плоскорахитический
длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;
небольшое разгибание головки во входе;
асинклитическое вставление;
резкая конфигурация головки;
нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.
7. Особенностиведения родов
Спонтанные роды возможны при I степени сужения
— под мониторнымконтролем засостояниемплода;
— ведение партограммыи функциональнаяоценка таза;
— профилактикагипоксии плода;
— профилактикакровотечения;
— профилактикародового травматизма(рассечениепромежности);
— при выявлениипризнаковнесоответствияпри развитииосложнений– кесаревосечение, режеакушерскиещипцы.
Плановое кесарево сечение
— анатомическиузкий таз II–IIIст., деформациятаза, экзостозы, опухоли;
— переношеннаябеременность;
— крупный плод;
— тазовое предлежание;
— рубец на матке;
— хроническаягипоксия плода;
— отягощенныйакушерскийанамнез;
— тяжелый гестоз;
— экстракорпоральноеоплодотворение;
— предлежаниеи плаценты идр.
8. Признакинесоответствияразмеров головкиплода и размеров
таза
длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;
положительный симптом Вастена;
особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;
недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
несвоевременное излитие околоплодных вод;
положительный симптом Цангемейстера;
отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;
симптомы прижатия мочевого пузыря;
симптомы угрожающего разрыва матки;
отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;
непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.
9. Профилактикаразвития анатомическиузких тазов.
Профилактикаразвития анатомическиузких тазовсводится косуществлениюмероприятийв детском ишкольном возрасте: рациональныйрежим питания, отдыха, умереннаяфизическаянагрузка, занятияфизкультурой, обеспечивающиегармоническоеразвитие женскогоорганизма иправильноеформированиекостного таза.Необходимосвоевременноераспознаваниеи лечение различныхгормональныхнарушений, которые оказываютвлияние наформированиекостного таза.В период беременностинеобходимосвоевременноераспознаваниеанатомическиузкого таза(формы и степенисужения), рациональноепитание и ведениебеременности, своевременнаягоспитализацияи обследованиедля выбораоптимальногометода родоразрешенияв интересахматери и плода.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.
Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.
Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.
Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕПРЕДЛЕЖАНИЯПЛОДА
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., ассистентШаргаева Н.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Роды притазовых предлежанияхмогут протекатьсовершеннонормально, однако во времяродов частовозникаютосложнения, имеющие неблагоприятныепоследствиядля плода, аиногда и дляматери. Асфиксияплода, родовыетравмы и мертворождаемостьпри тазовыхпредлежанияхзначительновыше, чем приголовном (в 3–5раз выше). Возникающиеосложненияпри тазовыхпредлежанияхвызываютнеобходимостьпримененияпособий ихирургическихвмешательств, число которыхзначительновыше, чем вовремя родовпри головномпредлежании.В связи с этимроды при тазовыхпредлежанияхрассматриваютсякак пограничныемежду нормальнымии патологическими.По современнымданным, тазовыепредлежаниявстречаютсяу 3–4 % рожениц.При преждевременныхродах (многоплоднойбеременности)тазовые предлежаниявстречаютсячаще, чем присвоевременных.
Положениеплода называютпоперечным, когда продольнаяось туловищаперпендикулярнапродольнойоси матки. Приотсутствиимедицинскойпомощи родысопровождаютсярядом серьезныхи очень опасныхдля жизни материи плода осложнений: раннее излитиевод, выпадениемелких частейплода, возникновениезапущенногопоперечногоположенияплода, разрывматки и смертьматери и плода.При своевременнойдиагностике, госпитализациибеременнойи оперативномродоразрешениипрогноз благоприятендля матери иплода.
Кразгибательнымпредлежаниямголовки относятсяпереднеголовное, лобное, лицевое; они встречаютсяв 0,5–1 % случаеввсех родов.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностике, ведению беременности, родов, послеродовогопериода у беременныхс тазовымипредлежаниямиплода, неправильнымиположениямии разгибательнымипредлежаниямиплода. Усвоитьспециальныеумения и навыкипо данномуразделу акушерства.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: этиологию, классификацию, диагностикутазовых предлежанийплода, особенноститечения и ведениябеременностии родов притазовых предлежанияхи неправильныхположенияхплода, биомеханизмродов при тазовыхпредлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевомвставлениях, виды пособийв родах притазовых предлежаниях, этапы операцииклассическогонаружновнутреннего(комбинированного)акушерскогоповорота, этапыоперации извлеченияплода за ножку; причину и клиникуосложненийбеременностии родов притазовых предлежаниях, неправильныхположениях, разгибательныхпредлежаниях, профилактикуосложнений.
Студентдолжен уметь: на основанииданных анамнеза, наружного ивнутреннегоакушерскогоисследования, УЗИ диагностироватьтазовые предлежанияплода, неправильныеположения плодаи разгибательныепредлежанияплода, датьразвернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; прогнозироватьтечение родов, правильновыбрать акушерскуютактику, составитьплан веденияродов у беременныхпри тазовыхи разгибательныхпредлежаниях, неправильныхположенияхплода; проводитьмероприятияпо предупреждениюразвития осложненийво время беременностии в родах; освоитьна фантометехнику оказанияручных пособий, операции извлеченияплода за тазовыйконец, классическийнаружновнутреннийповорот плода.
ОСНОВНЫЕВОПРОСЫ:
Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.
Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.
Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.
Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.
Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.
Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.
Переднеголовное вставление.
Лобное вставление.
Лицевое вставление.
Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.
Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Тазовыепредлежания
Предлежание– отношениекрупной частиплода к входув малый таз.
Различают:
Iягодичноепредлежание
— полное(смешанное)
— неполное(чистое)
IIножное
— полное
— неполное
— коленное (частопереходит вножное)
Этиология:
1.Материнскийфактор
— аномалии развитияматки
— опухоли матки, костей таза
— снижение илиповышениетонуса и возбудителиматки
— рубец на матке
— много рожавшие(больше 5 раз)
2.Плодовый
— ВПР плода
— неправильноечленорасположение(разгибаниеголовки, позвоночника)
— недоношенность
— снижение двигательнойактивностии мышечноготонуса плода
— многоплодие
3.Плацентарный
— предлежаниеплаценты
— много-, маловодие
— короткая пуповина
— плацента вобласти днаили трубныхуглов.
Диагностика:
1)В 29–30 недель.Окончательноформируетсяс 34–36 недель.
2)Наружные акушерскиеприемы
— высота стояниядна матки
— головка плодаокруглая плотная, баллотируетв дне матки, атазовый конецменее плотный, неправильнойформы, не баллотируетнад входом вмалый таз;
— сердцебиениеплода вышепупка или науровне.
3)УЗИ.
4)ЭКГ плода.
5)Влагалищноеисследование:
— предлежащаячасть болеемягкая
— можно пропальпироватьягодичную щель, крестец, половыеорганы, стопупри смешенномпредлежании, паховый сгибпри чисто ягодичномпредлежании.
2. Течениеродов при тазовыхпредлежаниях
Впервом периодеродов частонаблюдаетсяпреждевременноеи раннее излитиеоколоплодныхвод, слабостьродовой деятельности, выпадениепуповины.
Вовтором периодевозникаютосложнения, опасные дляплода: запрокидываниеручек, разгибаниеголовки, сдавливаниепуповины, спазмакушерскогозева; нередковозникаютродовые травмыу матери и плода(разрывы шейкиматки, влагалища, промежности, асфиксия плода).
3. Ведениеродов при тазовыхпредлежаниях
Iпериод:
постельный режим, на боку, куда обращена спинка;
возвышенный ножной конец кровати;
профилактика гипоксии плода;
ГГВК фон, спазмолитики;
влагалищное исследование после отхождения околоплодных вод.
IIпериод: 4 этапа
рождение плода до пупка;
рождение плода до нижнего угла лопаток;
рождение ручек, плечевого пояса;
рождение головки;
— после прорезыванияягодиц внутривенновводятся спазмолитикидля профилактикиспазма шейки;
— в/венное введениеутеротоническихсредств дляпрофилактикислабости родовыхсил;
— рассечениепромежности;
— ручное пособиев зависимостиот типа тазовогопредлежания;
— профилактикакровотечения;
Послерождения плодадо нижнего углалопатки головкавходит в малыйтаз и прижимаетпуповину. Родынужно закончитьв течение 10минут(асфиксия плода, угроза отслойкиплаценты); Родыведет врач.
Классическоеручное пособиепри полномягодичномпредлежании.
Донижнего углалопаток плодрождаетсясамостоятельно.
Техника:
1)Освобождениезадней ручки– ножки беруту голеностопногосустава приI позиции левойрукой, поднимаютвысоко кпередив сторонупротивоположнойпозиции (вправопри I позиции).Правую рукувводят по спинкеплода во влагалище.II–III пальцамиидут по спинке, плечу до локтевогосгиба. Опускаютручку путем«умывательного»движения. Рождаютсяпоочереднолокоть, предплечье, кисть.
2)Перевод переднейручки в заднееположение, приневозможностивывести ееиз-под лобка.Двумя рукамиберут за груднуюклетку (большиепальцы на спинке)и производятповорот на 180(затылок и спинкапроходят подсимфизом). Темже способомосвобождаютручку, но другойрукой.
3)Освобождениеголовки поМорисо-Левре– туловищекладут верхомна предплечьеруки. II и III палецэтой же рукивводят в ротплода. Втораярука охватываетплечики. Производятсгибание иосвобождениеголовки.
Пособиепо Цовьянову: при ягодичномпредлежании.
Цель: сохранениенормальногочленорасположенияплода при ягодичномпредлежании, предупреждениеосложнений: разгибаниеголовки изапрокидываниеручек. Сохранениенормальногочленорасположенияважно, т. к. объемтуловища науровне груднойклетки со скрещеннымиручками и вытянутыминожками большеобъема головки.Поэтому рождениеее происходитбеспрепятственно.
Техника:
1)захват ягодицпосле их прорезываниядвумя руками: большие пальцына прижатыхк животу ножках, остальные –вдоль крестца;
2)по мере рождениятуловища рукиперемещаюту половой щелироженицы, прижимаяножки до моментарождения плечевогопояса;
3)для рожденияручек плечевойпояс устанавливаютв прямом размеревыхода и отклоняюттуловище вниз(кзади) – рождаетсяпередняя ручка.Затем туловищеотклоняют вверх(кпереди) – рождаетсязадняя ручкаи пятки плода;
4)при рожденииголовки туловищеотклоняютвверх.
Пособиепо Цовьянову: при ножныхпредлежаниях.
Цель: удержание ножекво влагалищедо полногораскрытия зева, т.к. после рожденияножек родовойканал недостаточнорасширен дляпрохожденияплечевого поясаи головки.
Техника:
1)наружные половыеорганы закрываютсалфеткой;
2)на вульву кладутладонь, задерживаярождение ножек, т.е. переводятплод в смешанноеягодичноепредлежание;
3)после полногооткрытия шейкиматки родыведут как вягодичномпредлежании.
Извлечениеплода за тазовыйконец.
Условия:
1)полное открытиематочного зева
2)соответствиеразмеров плодаразмерам таза
3)живой плод
4)отсутствиеплодного пузыря.
Показания– срочное влагалищноеродоразрешениепри отсутствииусловий длякесарева сечения:
1)тяжелое состояниематери (гестоз, экстрагенитальнаяпатология)
2)угрожающаягипоксия плода
3)роды двойней
4)после классическогоповорота наножку.
4. Осложнения, профилактика
Осложнениепервого периодародов:
раннее излитие околоплодных вод
выпадение ножки
выпадение пуповины
первичная родовая слабость
внутриутробная гипоксия плода
эндометрит в родах
Осложнениявторого и третьегопериода родов
вторичная родовая слабость
внутриутробная гипоксия плода
родовая травма плода
образование заднего вида
запрокидывание ручек
спазм внутреннего зева
травма мягких родовых путей
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
гнойно-воспалительные заболевания у матери и плода
вколачивание тазового конца.
Профилактикасводится кправильномуведению родов.
5. Неправильныеположения плода
продолжение
--PAGE_BREAK--
Кнеправильнымположениямплода относятся: поперечноеположение плодаи косое положениеплода.
Поперечноеположение плода– это положениеплода, когдапродольнаяось туловищаплода перпендикулярнапродольнойоси матки.Практическипоперечнымназывают положение, когда крупнаячасть плода(головка литазовый конец)отклонена всторону отсрединной линиитела беременнойи располагаетсявыше гребняподвздошнойкости.
Косымположениемплода называютположение, прикотором продольнаяось туловищаплода образуетострый уголс продольнойосью матки.Практическикосым положениемплода называютположение, когда крупнаячасть плода(головка, тазовыйконец) отклоненав сторону отсрединной линиитела беременнойи располагаетсяниже гребняподвздошнойкости.
Позицияплода при этихположенияхопределяетсяпо головке: если она расположенаслева – это Iпозиция, еслисправа от срединнойлинии телабеременной– это II позиция.Вид при неправильныхположенияхплода определяетсяпо спинке: еслиона обращенакпереди – этопередний вид, если кзади –это задний вид.
Течениебеременностипри неправильномположении плодачасто осложняется:
1)преждевременнымиродами (каждые3–4 роды принеправильныхположенияхплода заканчиваютсяпреждевременно);
2)ранним излитиемоколоплодныхвод, это в своюочередь влечетза собой – затяжныероды, а такжеприводит каномалиямродовой деятельности.
Стремительноеизлитие околоплодныхвод при неправильныхпредлежанияхплода сопровождаетсявыпадениемручки или пуповиныплода. Это всвою очередьприводит кинфицированиюи к гипоксииплода, а такжек инфицированиюматки. Смертьматери можетнаступить отразлитогоперитонитаили сепсиса.При выпаденииручки плодаи при наличиисхваток у беременнойпроисходитпостепенноевколачиваниево вход тазаплечика плода– возникаеттак называемоезапущенноепоперечноеположениеплода. Припродолжающихсясхватках (иотсутствиидолжной квалифицированноймедицинскойпомощи женщине)– нижний сегментистончается, перерастягиваетсяи возникаетугроза разрываматки. Женщинаи плод погибаютот разрываматки. Крайнередко роды припоперечномположении плодазаканчиваютсясамопроизвольнопутем самоповоротаили самоизворота, это бывает приглубоко недоношенномили мертвоммацерированномплоде.
Ведениебеременностии родов принеправильномположении плодаосновано напредупреждениии устранениитех осложнений, которые нужнововремя прогнозироватьпри поперечномили косом положенииплода:
1)УЗИ диагностикавсех беременных(в16–18 нед.;22–24 нед.;32–35 недель) собязательнымпосещениемМГЦ на раннихсроках.
2)Тщательныйсбор анамнеза, внимательноеобследование, измерениеистинной инаружной конъюгатытаза.
3)Ранняя диагностиканеправильныхположений плодау беременныхи наблюдениеих в группеповышенногориска.
4)Профилактиканевынашивания.При угрозахвыкидыша, многоводии– срочнаягоспитализация.Для женщинмногорожавших, с рубцом напередней брюшнойстенке илирубцом на матке– рекомендоватьношение бандажас 22–24 недельбеременностии до самых родов.
5)При нормальномтечении беременностиу женщин снеправильнымположениемплода – обязательнаягоспитализацияв роддом в сроке35–36 недель (непозже). В женскихконсультацияхпроводитьбеседы с беременнымио том, в какихслучаях показананемедленнаягоспитализацияв роддом. Указыватьи подчеркиватьнеобходимостьи важностьгоспитализации(срочной) прираннем отхожденииоколоплодныхвод, при наличиикровянистыхвыделений изполовых путей, при появленииболей внизуживота.
6. Наружновнутреннийповорот плода
Показаниемк операцииклассическогоакушерскогоповорота плодаявляется:
1)поперечноеи косое положениеплода;
2)неблагоприятныепредлежанияголовки – лобноевставление, передний видлицевого вставления(подбородоккзади), высокоепрямое стояниестреловидногошва;
3)выпадениемелких частейплода и пуповины.
Дляпроизводстваклассическогоповорота необходимо:
полное раскрытие шейки матки;
целость плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод (подвижность плода в матке);
соответствие размеров таза и плода.
Операцияпротивопоказанапри:
запущенном поперечном положении плода;
наличии симптомов угрожающего разрыва матки;
наличии рубца на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии;
анатомическом сужении таза (более I степени), несоответствии размеров плода и таза;
других препятствиях для родоразрешения через естественные родовые пути (стриктуры влагалища и вульвы).
Подготовкаоперации состоитв тщательнойобработкенаружных половыхорганов, внутреннихповерхностейверхней третибедер и промежностироженицы настойкоййода и спирта.Акушер обрабатываетруки, как дляполостнойоперации. Наркоздолжен бытьглубоким дляполного расслаблениямускулатурыматки брюшнойстенки (ингаляционныйили внутривенный).
Операциясостоит из трехэтапов:
выбор руки и ее введение;
нахождение и захватывание ножки;
собственно поворот.
7. Переднеголовноевставление
Переднеголовноепредлежаниеотносится кразгибательнымпредлежаниям.Ведущей точкойв родах являетсябольшой родничок.Прорезываниеголовки происходитпрямым размером.Основным отличиемклиники родовпри переднеголовномпредлежанииявляется длительноетечение второгопериода, чтовлечет за собойслабость родовойдеятельностии страданиеплода. Самопроизвольныероды возможныс высоким процентомдетской смертности(асфиксия, черепно-мозговаятравма плода)и материнскоготравматизма(разрывы шейкиматки, промежности).В современныхусловияхпереднеголовноепредлежаниеследует считатьотносительнымпоказаниемк операциикесарева сечение.
8. Лобноевставление
Лобнымпредлежаниемназываетсявариант разгибательногопредлежанияголовки, прикотором ведущаяточка находитсяв лобной областиголовки. Проводнаяточка находитсяв области лбаплода. Прорезываниеголовки происходитбольшим косымразмером. Клиникародов при лобномпредлежаниихарактеризуетсядлительнымзатяжным течением, возникаетвторичнаяслабость родовойдеятельности, могут появлятьсясимптомы угрожающегоразрыва маткикак следствиеклиническиузкого таза.Самопроизвольныероды при лобномпредлежаниимогут произойтитолько приналичии недоношенногоплода или приочень большихразмерах таза.Лобное предлежаниепри живом плодеследует считатьабсолютнымпоказаниемк операциикесарева сечение.
9. Лицевоевставление
Лицевымпредлежаниемназываетсяголовное предлежаниепри максимальноразогнутойголовке. Ведущейточкой при этомстановятсягубы и нос плода.Прорезываниеголовки происходитвертикальнымразмером. Родыпри лицевомпредлежаниимогут закончитьсясамопроизвольно, однако, процентасфиксии иродовой травмыу детей высокий.Чаще наблюдаетсяродовой травматизмматери. Родыв переднем виделицевого предлежанияне возможнывследствиевколачиванияплечиков вполость малоготаза. Лицевоепредлежаниеследует считатьотносительнымпоказаниемк операциикесарева сечения.
10. Высокоепрямое и низкоепоперечноестояние головкиплода
Высокоепрямое стояниестреловидногошва – такоеположение, прикотором головканаходится вовходе в малыйтаз стреловиднымшвом в прямомразмере. Основнымипричинамиданной патологииявляетсяпоперечносуженныйтаз и выраженнаябрахицефалияголовки. Высокоепрямое стояниестреловидногошва следуетсчитать абсолютнымпоказаниемк операциикесарева сечения.
Низкоепоперечноестояние стреловидногошва – такоеположение, прикотором стреловидныйшов находитсяв поперечномразмере выходатаза. Основнымипричинамивозникновенияданной патологииявляются плоскиетазы, маленькиеразмеры головкиплода, сниженныйтонус мышцтазового дна.В ряде случаеввозможнысамопроизвольныероды. При длительномстоянии головкив плоскостивыхода (более2 часов) и припоказанияхсо стороныплода (асфиксия)роды должныбыть законченыс помощью наложенияакушерскихщипцов. Функциящипцов здесьатипична – нетолько в лечении, но и вращенияголовки (русскимищипцами безтазовой кривизны).
11. Передне-и задне- асинклитическоевставлениеголовки плода
Асинклитизмомназываетсяаномалия положенияголовки вовходе или вполости малоготаза, при которойстреловидныйшов отклоняетсякпереди иликзади (к лонуили крестцу).В этом случаеодна из теменныхкостей находитсяниже другой.Существуетдва основныхвида асинклитизма: передний, прикотором опускаетсяпередняя теменнаякость головки, обращеннаяк лону, стреловидныйшов отклоненкзади (асинклитизмНегеле), и задний, при которомпервой опускаетсязадняя теменнаякость (обращеннаяк крестцу), стреловидныйшов отклоненкпереди (асинклитизмЛитцмана).
Основныепричины образованиярезко выраженногоасинклитизма:
слабость передней брюшной стенки
расслабление нижнего сегмента матки
сужение таза (плоские формы)
Приумеренномасиклитизмероды могутзакончитьсясамопроизвольно.Задний асинклитизм, выраженныйпередний асинклитизмявляются показаниемдля операциикесарева сеченияв интересахматери и плода.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.
Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд., М., Медицина, 1974.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. – 512 с.
Чернуха Е.А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.
ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫI И II ПОЛОВИНЫБЕРЕМЕННОСТИ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: К токсикозамбеременныхотносят рядпатологическихсостояний, возникающихпри беременности, осложняющихее течение и, как правило, исчезающихпосле ее окончания.Одной из наиболееактуальныхпроблем современногоакушерстваявляется гестоз, занимающийведущее местов структурематеринскойи перинатальнойзаболеваемостии смертности.Частота гестозасоставляет8-16% и не имееттенденции кснижению. Впоследние годывозросло количествоатипичных исочетанныхформ гестоза, для которыххарактерноболее раннееклиническоепроявление, тяжелое течениеи резистентностьк проводимомулечению. Вклиническойпрактике частоимеет местонедооценкаистинной тяжестигестоза и вследствиеэтого, неадекватностьпроводимойтерапии. Актуальностьпроблемы обусловленатакже последствиямигестоза (формированиемгипертензии, хроническойпатологиипочек, эндокринныхнарушений) иотсутствиемадекватныхреабилитационныхмероприятийпосле перенесенногозаболевания.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьметодами диагностики, оценки степенитяжести, леченияи профилактикитоксикозовI и II половиныбеременности.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечениетоксикозовI и II половиныбеременности, профилактикуранних токсикозов, показания кпрерываниюбеременностипри раннихтоксикозах.
Студентдолжен уметь: на основанииданных анамнеза, объективногоисследованияклиническиханализов, функциональныхи инструментальныхметодов исследованияопределитьналичие токсикозау беременнойи дать развернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; составить планлечения и ведениябеременнойв соответствиис диагнозом.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Определениепонятия токсикозов.
2.Этиологиятоксикозовбеременности.
3.Теории патогенезаранних и позднихтоксикозовбеременных.
4.Ранние токсикозыбеременных:
рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);
слюнотечение, редко встречающиеся формы.
5.Токсикозы IIполовиныбеременности:
водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;
нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;
преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;
эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.
6.Показания кдосрочномуродоразрешениюпри токсикозахбеременных.
7.Причины материнскойсмертностипри токсикозахII половиныбеременности.
8.Профилактикатоксикозовбеременных.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Определениепонятия токсикозов
Токсикозыбеременных– патологическиесостояния, возникающийв результатедезадаптацииорганизмаматери к развивающейсябеременностии проявляющийсясиндромомполиорганнойнедостаточности.
2. Этиологиятоксикозовбеременности
Ранниетоксикозыбеременностивозникают принарушениипроцессовадаптацииорганизмаженщины кбеременности, которое можетбыть обусловленопоявлениемпатологическихимпульсов, направляющихсяв ЦНС, в результатераздраженияплодным яйцомпораженныхрецепторовматки; извращениемимпульсов, исходящих отплодного яйца, при функциональныхнарушенияхв проводящихпутях; неправильнойпереработкойпоступающих, порой даженормальных, импульсов приизменениивзаимосвязинервных процессовмежду коройи подкоркой.В итоге нарушаетсярегулирующеевлияние ЦНСна перестройкуфункций всехорганов и системв связи с беременностью.При раннихтоксикозахбеременныхнаблюдаетсяявное преобладаниевозбудительногопроцесса встволовыхобразованияхмозга (в частностирвотного ислюновыделительногоцентров), возникаетвегетативнаядистония спреобладаниемваготоническихсимптомов.Изменения вэндокриннойсистеме, обменевеществ, пищеварительныхи других органахприобретаютнередко патологическийхарактер.
3. Теориипатогенезаранних и позднихтоксикозовбеременных
Воснове развитиягестоза выделяютследующиемеханизмы: недостаточноекровоснабжение, нарушениегазообменаи обмена веществв плаценте, возрастаниеколичествабиогенныхаминов, циркулирующихв крови, развитиерегионарногои генерализованногососудистогоспазма, гипертензия, накоплениевазоактивныхвеществ (серотонин, катехоламиныи т. д.) в плацентеи их переходв сосудистоерусло матки, вторичноесужение просветаспиральныхартериол, ишемияплаценты, очагинекробиоза, кровоизлияние(первый порочныйкруг), нарушениевнутрисосудистогозвена микроциркуляции, резкое замедлениекровотока, гиповолемия, нарушениереологическихсвойств кровии системы гемостаза, развитиеДВС-синдрома.
4. Ранниетоксикозыбеременных:
Классификацияранних токсикозов.
1)Рвота беременных:
а)легкая рвота
б)умеренная(средней степенитяжести)
в)чрезмерная(тяжелая степеньтяжести).
2)Птиализм(слюнотечение).
Кредким формамтоксикозовотносят: желтуху, дерматозы, острую желтуюатрофию печени, бронхиальнуюастму, тетанию, остеомаляциюбеременных.
Этитоксикозы могутвозникать какв первой, таки во второйполовинебеременности.
Диагностика:
1)Тщательныйсбор анамнезабеременной.
2)Объективноеобследованиеженщины:
— осмотр кожныхпокровов:
— взвешивание(прибавка илиотсутствиеприбавки массыбеременнойза определенныйпромежутоквремени);
— жалобы беременной;
— запах ацетонаизо рта.
3)Контроль заАД, пульсом.
4)Анализ кровиобщий, биохимическийанализ.
5)Исследованиемочи: общийанализ мочи, оценка суточногодиуреза.
6)УЗИ матки (контрольза развитиемплода).
Клиникарвоты беременных:
Iлегкая формарвоты беременных:2–3 раза в сутки, рвота чащевсего послеприема пищи, сопровождаетсятошнотой, снижениемаппетита. Общеесостояниебеременнойне страдает.Такая формарвоты легкоподдаетсялечению и проходитсамостоятельнопо достижению8–12 недель беременности.
IIумеренная формарвоты беременныххарактеризуетсяучащением рвоты(до 10–12 раз в сутки)возникаетнезависимоот приема пищи, сопровождаетсяуменьшениеммассы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижениемдиуреза.
IIIчрезмернаярвота беременных: рвота повторяетсядо 20 и более разв сутки и вызываеттяжелое состояниебольных. Голоди обезвоживаниеорганизма ведетк истощению, падению массытела, упадкусил. Язык сухой, изо рта запахацетона. Тахикардия, артериальнаягипотензия,t0тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурезснижен, в кровиповышениеуровня гемоглобинав связи с обезвоживанием.
Слюнотечение– может сопутствоватьрвота или встречатьсякак самостоятельныйранний токсикозбеременных.
Количествовыделяемойслюны можетбыть умереннымили значительным: суточная саливацияможет достичь1 литра и более.Умеренноеслюнотечениеугнетает психикубеременной, но на состояниизаметно неотражается.При выраженномслюнотечениивозникаетмацерация кожии слизистойоболочки губ, понижаетсяаппетит, ухудшаетсясамочувствие, больная худеет, нарушаетсясон. Возникаютпризнакиобезвоживания.
Редкиеформы раннихтоксикозов:
1)Желтуха беременныхсопровождаетсяжелтушнымокрашиваниемкожи, зудомкожи, поражениемпечени.
2)Острая желтаяатрофия печенииногда сопровождаетчрезмернуюрвоту беременных: имеются жировоеи белковоеперерождениепечени, уменьшаютсяразмеры печени, зуд кожи, желтушноеокрашиваниекожи, появляютсясудороги икома.
3)Дерматозыбеременных– заболеваниякожи, появляющиесяво время беременностии исчезающиепосле родов.Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью.Иногда можетбыть экземакожи молочныхжелез или живота, бедер, рук; иногдапроявленияв виде скарлатиноподобныхвысыпаний накоже; иногда– в виде крапивницы.
Тетаниябеременныхвозникает припонижениифункции паращитовидныхжелез, в результатечего нарушаетсяобмен кальция.Проявляетсясудорогамимышц, чаще всеговерхних конечностей(«рука акушера»), реже нижних(«нога балерины»), иногда мышцлица («рыбийрот» или картинатризма), туловища, довольно редко– гортани ижелудка.
Остеомаляция– декальцинациякостей, нарушениефосфорно-кальциевогообмена. Чащевсего проявляетсяпоражениемкостей тазаи позвоночника.Отмечаетсяболезненностькостей, можетнаступить ихдеформация, в частностиклювовидноевыступаниесимфиза, значительноесмещение мысав полость таза, уменьшениемежвертельногоразмера.
Лечение:
1)При рвоте ислюнотечениибеременных– психотерапия, лечебно-охранительныйрежим, физиотерапия(УФО, электросон, диатермиячревного сплетения), медикаментозное(бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно– глюкоза 40 % саскорбиновойкислотой 5 % –5,0.
Лечениервоты беременныхобычно бываетуспешным.
Присильном слюнотечениив лечение добавляютатропин 0,0005 г 2раза в день, кожу лица смазываютвазелином (дляпредупреждениямацерации).
2)Дерматозыбеременных
— десенсибилизирующие(димедрол, пипольфен)
— общеукрепляющие(витамины)
— физиотерапия(УФО, кварц наобласть кожныхвысыпаний)
— обработкабриллиантовойзеленью кожныхвысыпаний.
3)Тетания беременной
— витамин Д, УФО, прогестерон.
Показанияк прерываниюбеременностипри ранних иредких формахтоксикозов:
чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);
желтуха беременных;
острая атрофия печени;
тетания беременных (при безуспешности лечения).
Профилактикаранних токсикозов:
Борьба с абортами.
Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.
Создание эмоционального покоя во время беременности.
Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.
продолжение
--PAGE_BREAK--
5. ТоксикозыII половиныбеременности
Классификация.
Наиболееприемлемаяклассификация, используемаяэкспертамиВОЗ ЕРН (ОПГ) –гестоз, где Е– отеки; Р –протеинурия; Н – гипертензия.
Гипертензиейсчитаетсяподъем систолическогоартериальногодавления более135 мм рт. ст. (илиподъем его на30 мм рт. ст. отисходного) идиастолическогоартериальногодавления выше85 мм рт. ст. (илиподъем его на16 мм рт. ст. вышеисходного).
Постепени тяжестиЕРН – гестозы, подразделяютсяследующимобразом:
1)гестоз I степенитяжести (водянкабеременных, нефропатияI);
2)гестоз II степенитяжести (нефропатияII);
3)гестоз III степенитяжести (нефропатияIII);
4)преэклампсия;
5)эклампсия.
Различаюттипичные (триадаЦангемейстера)и атипичныеформы гестоза, которые могутпроявляться, как «моно» илиполисимптомныйпроцесс.
Выделяют«чистые» и«сочетанные»формы гестозов, развивающиесяна фоне экстрагенитальнойпатологии.
Диагностика.
I.Измерение АДи височногодавления (ВД).
АД измеряют на обеих руках.
Увеличение АД на 10–15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.
При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.
Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. – ранний признак развивающегося гестоза.
При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5–10 мм рт. ст.
В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.
Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра – среднее динамическое давление; Рд – диастолическое давление; Рс – систолическое давление.
В норме у здоровых людей Ра = 85–95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3–5 мм рт. ст.
Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3
Гипертензияопределяетсяцифрой САД =105 мм рт. ст. и выше, или повышениеСАД на 20 мм рт.ст. по сравнениюс исходнымуровнем.
Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.
При сравнении височного и плечевого давлений «височно-плечевой» коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.
II.Выявлениесклонностик отекам и «скрытых»отеков:
Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием «скрытых» отеков.
Для выявления «скрытых» отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.
При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300–400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.
Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45–60 мин. При склонности к отекам или при «скрытых» отеках волдырь исчезает через 5–25 минут.
III.Особое значениедля выявлениягестоза имеетобнаружениебелка в моче.
При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.
Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.
Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.
IV.Дополнительныеметоды исследования
Функция почек:
а)проба Зимницкого
б)анализ мочипо Нечипоренко;
Клиренс эндогенного креатинина:
С= (U x V) / Р, где С — клиренсэндогенногокреатинина
V- величина диуреза
Р- концентрациякреатининав плазме.
Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности – 1 раз в 2 недели.
Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15–20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза – реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.
Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза – укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;
— появлениефибриногена;
— количествотромбоцитов180х109 л и ниже;
— гематокрит0,36–0,38 и более;
— снижение экскрециис мочой электролитов(особенно натрия);
— снижение концентрацииобщего белкадо уровня менее70 г/л,
альбуминовменее 50 %, альбумин-глобулиновогокоэффициентадо 0,5 и ниже.
Нефропатиябеременных.
Клиника:
ДлянефропатииI степени тяжестихарактерно:
АД систолическое 130–150 мм рт. ст. АД диастолическое 80–90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105–110 мм рт. ст.
АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.
В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.
Отеки только на нижних конечностях.
Количество тромбоцитов в крови не менее 180х109/л.
Гематокрит = 0,36–0,38.
Тест на фибриноген – отрицательный.
Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.
ДлянефропатииII степени тяжестихарактерно:
АД систолическое 160–170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101–129 мм рт. ст.
АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.
Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.
Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.
Количество тромбоцитов 150–190х109/л.
Гематокрит = 0,39–0,42.
Тест на фибриноген – реакция слабоположительная.
Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.
ДлянефропатииIII степени тяжестихарактерно:
АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.
АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.
Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.
Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.
Количество тромбоцитов 120–150х109/л.
Гематокрит = 0,40–0,44.
Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++).
Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.
Дляпостановкидиагноза тойили иной степенитяжести гестозадостаточносовпадения2 или болеепоказателейв приведенныхграницах.
Клиникапреэклампсии:
головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);
ухудшение зрения (появление «пелены» и «мушек» перед глазами, расплывчатость предметов);
3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;
тошнота, рвота;
«судорожная готовность» мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;
гиперемия, одутловатость лица;
покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;
ощущение чувства «жара», «чувства тяжести», «переполнения» в голове;
головокружение;
затруднение носового дыхания, заложенность носа;
кожный зуд, особенно на конечностях;
сонливость.
Клиническаякартина эклампсии.
Эклампсия– судорожныйсиндром, развивающийсявследствиеснижения мозговогокровотока, отека мозгаи развитиямелкоочаговогокровоизлиянияв его вещество.Как самостоятельнаяформа тяжелыхгестозов выделентак называемыйHELLP-синдром – этоострый жировой, холестатическийгепатоз беременных(Н – гемолиз,EL – повышениесывороточногоуровня печеночныхэнзимов; LD –тромбоцитопения).Это особаяформа тяжелыхпреэклампсии, которая клиническипроявляется(кроме основныхсимптомовпреэклампсии)желтухой, высокимуровнем трансаминаз, билирубинемиейв сочетаниис гемолизоми тромбоцитопенией.Эклампсиясопровождаетсясудорожнымсиндромом, который проходит4 периода:
I– предвестниковый(длительность30 сек);
II– тоническихсудорог (длительность25–30 сек.);
III– клоническихсудорог (до 2мин.);
IV– разрешения.
Несколькоприступов, возникающихна фоне коматозногосостояния, когда женщинане приходитв сознание, называетсяэклампсическимстатусом.
6. Показанияк досрочномуродоразрешениюпри токсикозах
беременных
Важнейшейпроблемой пригестозах являетсяопределениепоказаний кэкстренномуродоразрешениюпри условииминимизацииосложненийдля новорожденного.В настоящеевремя общепризнано, что показаниямик досрочномуэкстренномуродоразрешениюявляются:
— эклампсия иее осложнения;
— атипичные формы(НЕLLР-синдром, острая жироваядистрофияпечени);
— преэклампсияпри неэффективностиинтенсивнойтерапии в течение2–3 часов;
— нефропатияIII — 1–3 суток;
— нефропатияII — 5–7 дней;
— нефропатияI — 10–12 дней;
— хроническаягипоксия исиндром задержкиразвития плодапри неэффективноститерапии.
Эклампсияи ее осложнения, преэклампсия(при неэффективностилечения инеподготовленностиродовых путей), атипичные формыгестоза (НЕLLР-синдром, острая жироваядистрофияпечени) являютсяпоказаниемк кесаревусечению. Кесаревосечение становитсяметодом выборапри хроническойгипоксии плодаи синдромезадержки развитияплода, а такжепри срокебеременностименее 36 недель.
Родоразрешениечерез естественныеродовые путипроводитсясо вскрытиемплодного пузыряи последующимвведением принеобходимостиутеротоников.Для подготовкишейки маткик родам оптимальновведение вцервикальныйканал или заднийсвод влагалищапростагландиновыхгелей. Методомвыбора дляобезболиванияв родах являетсяэпидуральнаяанестезия. Длядосрочногородоразрешенияследует использоватьвременноеулучшениесостояниябеременной.Когда приходитсяприбегать кродоразрешениюдо 36 недель, следуетприменятьсредства, ускоряющиесозреваниеплода.
7. Причиныматеринскойсмертностипри токсикозахII половины
беременности
Причиныматеринскойсмертностипри позднихтоксикозах:
1)острая сердечнаянедостаточность, аритмии, тромбозыи геморрагиив головноймозг, церебральнаягипоксия;
2)отек легких;
3)отек мозга, мозговая кома;
4)ДВС-синдром;
5)острая печеночнаянедостаточность;
6)острая почечнаянедостаточность;
7)преждевременнаяотслойка плаценты;
8)кровоизлиянияв надпочечники, кишечник, селезенку, поджелудочнуюжелезу.
8. Профилактикатоксикозовбеременных
Кмерам профилактикигестоза относятся:
1)Проведениелечебно-оздоровительныхмероприятийпо предупреждению, выявлению илечению экстрагенитальныхзаболеванийу девочек-подросткови женщин добеременности.
2)Выделениегруппы повышенногориска развитиягестоза, которуюсоставляютбеременные:
— страдающиезаболеваниямипочек, гипертоническойболезнью, хроническиминеспецифическимизаболеваниямилегких и бронхов, эндокринопатиями;
— перенесшиенесколькодетских инфекционныхзаболеваний;
— гестоз припредыдущихбеременностях;
— беременныес многоплоднойбеременностью, сенсибилизациейпо резус-факторуили АВО-системе, с анемией;
— имеющие вредныепривычки ипрофессиональныевредности.
3)Планированиебеременности: у женщин с высокимриском возникновениягестоза развитиебеременностипредпочтительнеев летне-осеннийпериод.
4)Регулярноедиспансерноенаблюдениеза беременнымис риском возникновениягестоза, посещениеженской консультациив первой половинегестации нереже 1 раза в 2недели и 1 разв неделю вовторой половине.
5)Устранениеотрицательныхэмоций в бытуи на производстве, рациональныйрежим трудаи отдыха, исключениепсихическогои физическогоперенапряжения, прогулки насвежем воздухеперед сном, принеобходимостиоформлениелистка нетрудоспособности.
6)Рациональноеи сбалансированноепитание.
7)Своевременнаядиагностикапрегестозаи ранних стадийгестоза.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192–215.
Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147–168.
Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220–228.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э.К, Л., Медицина, 1985. –320 с.
ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕИ ПЕРЕНАШИВАНИЕБЕРЕМЕННОСТИ.МНОГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ
Учебно-методическаяразработкадля студентов4 курса
Авторы: к.м.н., доцентВведенскийД.В. ШаргаеваН.В.
АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ: Невынашиваниембеременностисчитают самопроизвольноепрерываниеее в сроки отзачатия до 37недель. Частотаневынашиваниябеременностиколеблетсяот 10 до 25 %; в I триместреона может достигать50 %; во II триместре– 20 %; в III триместре– 30 %. Причиныневынашиваниябеременностимногочисленныи разнообразны.Условно ихможно разделитьна следующиеосновные группы: патологическиесостоянияорганизма; иммунологическиефакторы; генныеи хромосомныенарушения; средовые факторы.Следует отметить, что до настоящеговремени частотаневыясненныхпричин преждевременногопрерываниябеременностиостается высокой(12–41,2 %). Перенашиваниебеременностиявляется проблемой, представляющейбольшой научныйи практическийинтерес. Актуальностьее объясняетсябольшим числомосложненийв родах, высокимпроцентомродоразрешающихопераций, высокойперинатальнойсмертностью.Многие вопросыданной патологииеще не решены.Переношеннаябеременностьдолжна рассматриватьсякак патологическоеявление, обусловленноеопределеннымипризнаками, зависящимиот состоянияорганизма, какматери, так иплода.
Многиеавторы относятмногоплоднуюбеременностьк патологии.Перинатальнаясмертностьпри многоплоднойбеременностив 6–10 раз выше, чем при беременностиодним плодом.Вместе с темсвоевременнаядиагностикаи профилактическиемероприятияспособствуютснижениюперинатальнойсмертности.
ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: Овладетьзнаниями подиагностикепереношеннойи многоплоднойбеременности, особенностямтечения и ведениябеременности, родов и послеродовогопериода примногоплодии, преждевременныхродах.
ЗАДАЧИ: Студент должензнать: этиологию, патогенез, клинику, диагностикупереношеннойбеременности, многоплоднойбеременности, особенноститечения и ведениябеременностии родов, методыродоразрешенияв зависимостиот акушерскойситуации; лечениеи ведениепреждевременныхродов, профилактикуСДР у новорожденногои плода.
Студентдолжен уметь: на основанииданных анамнеза, объективногоисследования, функциональныхи инструментальныхметодов исследованиядиагностироватьпереношеннуюбеременностьи многоплодие, дать развернутыйдиагноз всоответствиис принятойклассификацией; составить планведения беременностии родов; выбратьтактику родоразрешенияв зависимостиот акушерскойситуации; вестипреждевременныероды.
ОСНОВНЫЕУЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.
Течение и ведение преждевременных родов.
Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.
Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.
Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.
Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
продолжение
--PAGE_BREAK--
1. Преждевременныероды
Преждевременныероды – это роды, произошедшиев сроке 22–37 недельбеременностинедоношеннымплодом.
Целесообразноразличатьугрожающие, начинающиесяи начавшиесяпреждевременныероды.
Угрожающиепреждевременныероды характеризуютсяболями в поясницеи в нижней частиживота. Возбудимостьи тонус маткиповышены, чтоможет бытьподтвержденопальпаторно, данными гистерографиии тонусметрии.При влагалищномисследованииобнаруживается, что шейка маткисохранена, наружный зевматки закрыт.У повторнородящейон может пропускатькончик пальца.Нередко отмечаютсяподтеканиеоколоплодныхвод и повышеннаядвигательнаяактивностьплода.
Приначинающихсяродах обычновыраженысхваткообразныеболи внизуживота илирегулярныесхватки, чтоподтверждаетсяданными гистерографии.При влагалищномисследованииотмечаютсяизменения шейкиматки (укорочение, нередко сглаженность, канал проходимдля пальца).Часто наблюдаетсяпреждевременноеизлитие околоплодныхвод.
Дляначавшихсяпреждевременныхродов характернарегулярнаяродовая деятельностьи динамикараскрытия шейкиматки (более2-4 см), что свидетельствуето наличии далекозашедшегопатологическогопроцесса.
Припоступлениибеременнойпо поводупреждевременныхродов необходимо:
1)выяснить возможнуюпричину угрозыили наступленияпреждевременныхродов;
2)установитьсрок беременностии предполагаемуюмассу плода, его положение, предлежание, характерсердцебиения, характер выделенийиз влагалища(слизистыевыделения, околоплодныеводы, кровотечение), состояние шейкиматки и плодногопузыря, наличиеили отсутствиепризнаковинфекции, наличиеродовой деятельностии ее интенсивность;
3)определитьстадию развитияпреждевременныхродов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапиядолжна бытьстрого дифференцирована.
Приконсервативно-выжидательнойтактике веденияугрожающихили начинающихсяпреждевременныхродов лечениедолжно бытькомплексными направленнымна:
1)снижение возбудимостии подавлениесократительнойдеятельностиматки;
2)повышениежизнедеятельностиплода: профилактикагипоксии плодаи СДР плода;
3)лечение патологическихсостояний, явившихсяпричинойпреждевременныхродов (грипп, нарушениекровообращения, осложнениябеременностипри сердечно-сосудистойпатологии).
Комплексноелечение угрожающихи начинающихсяпреждевременныхродов.
Лечебно-охранительныйрежим:
1.Психотерапия, применениеседативныхсредств:
2.Покой.
3.Качественное, полноценное, витаминизированноепитание; регуляцияфункции кишечника.
4.Спазмолитическиепрепараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл.в/м 2–4 раза в сут.,2 % р-ра папаверинагидрохлоридапо 2 мл. в/м 2–3 разав день.
5.Средства, снижающиеактивностьматки:
— 25 % р-ра магниясульфата, 5,0 в/м2–4 раза в сутки
— назначениетоколитическихпрепаратов– партусистена
— ингибиторыпростагландинов– индометацин.
6.Не медикаментозныесредства дляснижениясократительнойактивностиматки (электрорелаксацияматки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).
7.Физиотерапия– электрофорезмагния синусоидальныммодулированнымтоком.
8.Лечение экстрагенитальнойпатологии иосложненийбеременности(гипертоническая, гипотоническаяболезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозыбеременных, коррекциянарушенийфункции щитовиднойжелезы, санацияочагов инфекции).
9.Витаминотерапия: витамин Е 100 мгвнутрь, аскорбиноваякислота 0,1 г 1 т.2 раза в день, поливитаминыпо 1 др. 2-3 раза вдень.
10.Гормональнаятерапия.
11.ПрофилактикаСДР плода.
МетодикапримененияЯ-миметиков.В терапии угрожающихи начинающихсяродов наибольшееприменениев современныхусловиях получилиЯ-миметики, или токолитики.Это группавеществ, специфическидействующихна Я-рецепторыи вызывающиерелаксациюматки. Препаратыэтого рядаявляются производнымиэпинефрита-нейрогормона, освобождающегосяпри стимуляциисимпатическихнервных окончаний.Токолитическиепрепараты этогоряда стимулируютпреимущественноЯ2-рецепторыматки и бронхов.Их влияние наЯ1-рецепторысердечно-сосудистойсистемы менеевыражено. Токолитики, блокируясократительнуюактивностьматки, вызываютрасслаблениемиометрия исосудов, улучшаютматочно-плацентарноекровообращение, положительновлияют на плод.
Схемапримененияпартусистена(гинипрала) дляподавлениясократительнойдеятельностиматки заключаетсяв следующем:0,5 мг партусистенаразводят в250–400 мл. изотоническогораствора хлориданатрия и вводятвнутривеннокапельно, начинаяс 5–8 капель ипостепенноувеличиваядозу до прекращениясократительнойактивностиматки. Средняяскорость введенияраствора составляет15–20 капель в минутув течение 4–12ч. В случаеположительногоэффекта за15–20 минут доокончаниявнутривенноговведения препаратаследует начатьоральное применениепартусистенав дозе 5 мг. 4–6 разв сутки или 2,5мг через 2–3 часа.Через 2–3 дня вслучае прекращениясократительнойдеятельностиматки дозутоколитиковпостепенноснижают в течение8–10 дней. Препаратможно использоватьв суппозиторияхв тех же дозах.Следует отметить, что применениепартусистенав суппозиторияхболее эффективнои сопровождаетсяменее выраженнымипобочнымидействиями.
Через5–10 минут посленачала внутривенноговведения Я-миметиковбеременныеотмечают значительноеуменьшениеболей, снижениенапряженияматки, а через30–40 минут болии сократительнаяактивностьматки прекращаются.
2. Течениеи ведениепреждевременныхродов
Течениепреждевременныхродов характеризуютсярядом особенностей:
1.Преждевременныероды почти в45 % случаевначинаютсяпреждевременнымизлитием околоплодныхвод.
2.При преждевременныхродах нередкоимеют местоаномалии родовойдеятельности: слабость родовойдеятельности(3,2 %), дискоординация, чрезмернаяродовая деятельность(18,8 %), а также тазовоепредлежаниеплода (6,0–7,0 %), предлежаниеи выпадениепетель пуповины(1,8 %), неправильноеположениеплода.
3.Преждевременныероды частобывают быстрымиили стремительными(14,7 %) в связи спроявлениемистмико-цервикальнойнедостаточности.Болезненныеродовые схваткинаблюдаютсяу 77 %.
Вто же времяпродолжительностьродов можетувеличитьсявследствиенезрелостишейки матки, неподготовленностисистемы нейрогуморальныхи нейроэндокринныхмеханизмоврегуляцииродовых сил.
4.При преждевременныхродах наиболеечастым осложнениемявляется дородовоекровотечениев результатеотслойки низкоили нормальнорасположеннойплаценты илипредлежанияплаценты. Нередконаблюдаетсятакже кровотеченияв последовоми раннем послеродовомпериодах, вследствиезадержки частейплаценты.
5.Нередко возникаютинфекционныеосложненияв родах (хориоамнионит)и в послеродовомпериоде (эндометрит, флебит), а такжев 25,6 % уже имеетсяинфекция мочеполовойсистемы, кольпити др. очаги.
6.В родах частонаблюдаетсягипоксия плода.Недоношенныйплод претерпеваетдлительнуюхроническуюгипоксию, адаптационныеспособностиего резко снижены.
Имеетсявыраженнаяплацентарнаянедостаточность: патологическиеконцентрациибелковых истероидныхгормонов плацентыприводят кгипотрофииплода в 9,6 %.
Тактикаведения преждевременныхродов.
Ведениепреждевременныхродов зависит:
-отих стадии(угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);
— от срока беременности;
— состоянияплодного пузыря(целый иливскрывшийся);
— состоянияматери;
— состоянияплода;
— степени раскрытияшейки матки;
— наличия илиотсутствияпризнаковинфекции;
— наличия родовойдеятельностии ее выраженности;
— наличия и характеракровотечения.
Взависимостиот акушерскойситуации выбираютконсервативно-выжидательнуюили активнуютактику веденияродов принедоношеннойбеременности.
Консервативно-выжидательнаятактика показана:
— при хорошемсостоянииматери и плода;
— при целом плодномпузыре;
— при срокебеременностидо 36 недель;
— при раскрытиишейки маткине более чемна 2-4 см;
— при отсутствиипризнаковинфекции;
— при отсутствиирегулярнойродовой деятельности;
— при отсутствииосложненийбеременности;
— при отсутствиитяжелой экстрагенитальнойпатологиибеременной;
— при отсутствииВПР у плода.
Ведениепреждевременныхродов.
Исходбеременностидля плода припреждевременныхродах во многомопределяетсяакушерскойтактикой. Вопросыведения преждевременныхродов должнырешатьсяиндивидуально, в зависимостиот причин, ведущихк преждевременнымродам и сложившейсяакушерскойситуации.
Основныепринципы веденияпреждевременныхродов.
1.максимальноеобезболиваниеродов;
2.регуляцияродовой деятельности(тщательныйконтроль задинамикойраскрытия шейкиматки, характеромродовой деятельности, вставлениеми продвижениемпредлежащейчасти плода);
3.терапия внутриутробнойгипоксии ипредупреждениеасфиксии плодаи новорожденного(мониторныйконтроль вродах за состояниемплода);
4.профилактикатравматизмаматери и плода.
Акушерскаятактика припреждевременномизлитии околоплодныхвод.
Консервативно-выжидательнаятактика.
Возможностьпролонгированиябеременностипри нарушениицелости оболочекдолжна тщательноанализироватьсяи решаться вкаждом случаеиндивидуально, т.к. длительныйбезводныйпериод способствуетвозникновениюгнойно-септическихпослеродовыхзаболеванийу матери иноворожденного.
Условиядля сохранениябеременности:
-продольноеположениеплода;
— отсутствиеродовой деятельности;
— отсутствиепризнаковинфекции;
— отсутствиесимптомоввнутриутробногостраданияплода;
— отсутствиеВПР плода;
— отсутствиеосложненийбеременности;
— отсутствиетяжелых экстрагенитальныхзаболеванийу беременных.
Активнаятактика веденияпреждевременныхродов показана:
наличие регулярной родовой деятельности;
раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более 34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;
наличие признаков инфекции;
внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);
тяжелые соматические заболевания беременной;
наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихся лечению (гестозы, многоводие);
ВПР плода.
Подактивной тактикойведения преждевременныхродов обычнопонимаютродоразрешениечерез естественныеродовые пути.
3. Способыдосрочногородоразрешения
Приосложненнойбеременности, угрожающейздоровью матери(тяжелые формытоксикозабеременных, заболеванияпочек, сердечно-сосудистыезаболеванияи др., не поддающиесятерапии); плоду(гипотрофияплода, перенашиваниебеременности); сахарный диабету матери, изосенсибилизация)или здоровьюматери и плода(многоводиеи др.), а такжепри внутриутробнойгибели плода, анэнцефалиии других егоаномалияхразвития возникаетнеобходимостьискусственноговызыванияродовой деятельности(родовозбуждение)до предполагаемогосрока родовили при доношенной(переношенной)беременности.
Родовозбуждениепроводят прицелом плодномпузыре и в случаеего отсутствия(преждевременноеизлитие вод).
Основнымикритериямиуспеха природовозбужденииявляются готовностьженского организмак родам и наличиетакого важногопоказателя, как «зрелость»шейки матки.Кроме того, играют рольпаритет, срокбеременности, локализацияплаценты, чувствительностьматки к окситотическимвеществам идр. Имеется рядтестов: окситоциновый, маммарный идр. указывающихна готовностьорганизма кродам и реакциюплода на искусственновызванныесхватки.
Еслишейка матки«незрелая»или «недостаточнозрелая», тосоздают гормональныйфон путем введенияфолликулинаили эстрадиоладипропионата(20000 ЕД.), синестрола(10 мл.) в течение3 дней и более.В отсутствиеплодного пузырярекомендуетсясоздать «ускоренный»гормональныйфон. С этой цельюдля более быстроговсасыванияэстрогенныегормоны вводят3–4 раза в указаннойвыше дозе вместес эфиром (0,5–1 мл.)внутримышечнос интервалом1–2 ч. При данномпути введенияэстрогеныпопадают вкровяное русломатери через20–25 минут.
Эффективнымметодом родовозбужденияявляется амниотомияс последующим(через 2–3 часа)капельнымвнутривеннымвведениемокситоцинас простагландином.
Концентрациюокситотическихсредств следуетувеличиватьв зависимостиот характерародовой деятельности.При родовозбуждениитребуетсятщательныйконтроль(целесообразномониторный)за состояниемроженицы, характеромсократительнойдеятельностиматки и состояниемплода.
С цельюродовозбужденияс успехом можноиспользоватьоральное, экстраамниальное, вагинальноевведениепростагландинови Я-адреноблокаторов(анаприлин, обзидан). Иногдаприбегают котслаиваниюнижнего полюсаплодного пузыря, но данный методне имеет самостоятельногозначения. Егоможно использоватьперед проведениемамниотомии.
4. Переношеннаябеременность
Различают:
истинные (биологическое) перенашивание беременности.
мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истиннопереношеннойследует считатьбеременность, которая продолжается10–14 дней послеожидаемогосрока родов(294 дня). Ребенокрождается спризнакамиперезрелости(синдром Белентайна-Рунге), и жизнь егонаходится вопасности.Обычно в такихслучаях имеютсяизменения вплаценте(петрификаты, жировое перерождение).
Пролонгированной, или физиологическиудлиненной, следует считатьбеременность, которая продолжаетсяболее 294 днейи заканчиваетсярождениемдоношенного, функциональнозрелого ребенкабез признаковперезрелостии опасностидля его жизни.
Клиническиесимптомы переношеннойбеременностивыражены неярко.
Диагнозпереношеннойбеременностиставят на основании: анамнестическихи объективныхданных, результатовклинического, лабораторногои инструментальногоисследований.Диагноз перенашиваниябеременностиподтверждаетсяили опровергаетсяпосле родовпри осмотреребенка и последа.
Кклиническимсимптомамперенашиванияобнаруживаемымпосле родов, относятсяпризнаки перезрелости(переношенность)плода и макроскопическиеизмененияплаценты. Кпризнакампереношенностиребенка относятся: темно-зеленаяокраска кожныхпокров, плодныхоболочек, пуповины, мацерация кожи(у живого ребенка), особенно наруках и ногах(«банные» стопыи ладони); уменьшениеили отсутствиесыровиднойсмазки; уменьшениеподкожнойжировой клетчаткии образованиескладок; снижениетургора кожи(«старческий»вид ребенка), крупные размерыребенка (режегипотрофия); длинные ногтипальцев рук; плохо выраженнаяконфигурацияголовки, плотныекости черепа, узкие швы инебольшиеразмеры родничков.Плод можносчитать переношенным(перезрелым), если имеетсясочетание хотябы двух — трехвыше указанныхпризнаков.
Схемаобследованияпри подозрениина перенашиваниебеременности:
определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, «календарю беременности» и др.;
проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего («зрелость» шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;
производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);
применение нестрессового и окситоциновго тестов.
Дляустановленияпереношеннойбеременностибиохимические, гормональные, цитологическиеи инструментальныеисследованияследует проводитьв динамике синтерваломв 24–48 ч.
Течениебеременностиу женщин спереношеннойили пролонгированнойбеременностьюнередко осложняетсяранним токсикозом, гестозами, угрожающимивыкидышами, преждевременнымиродами, анемиейи др. заболеваниями.Беременностьу таких женщинчасто осложняетсявнутриутробнойгипоксией плодаи антенатальнойгибелью плода.
Течениеродов припереношеннойбеременностихарактеризуетсябольшим числомосложнений:
— преждевременноеи раннее излитиеоколоплодныхвод (25–36%).
— аномалии родовойдеятельности, в частности– слабостьродовых сил(14,8–34,9 %) запоздалыероды нередкобывают затяжными(в 3–8 раз чаще, чем при доношеннойбеременности), сопровождаетсявнутриутробнойгипоксиейплода.
Всвязи с высокимпроцентоманомалий родовойдеятельностив виде клиническиузкого тазаи гипоксииплода числооперативныхвмешательствпри запоздалыхродах возрастаетв 5–8 раз.
Такналожениеакушерскихщипцов составляетот 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции– от 3,2 %–7,0 % кесаревасечения от2,7 % до 27 %.
Наиболеечастым показаниемк оперативномуродоразрешениючерез естественныеродовые путиявляется сочетаниеслабости родовойдеятельностис гипоксиейплода, с помощьюкесарева сечения– анатомическии клиническиузкий таз нередков сочетаниис в/утробнойгипоксиейплода, осложненнымакушерскиманамнезом, пожилым возрастомпервородящихи аномалиямиродовой деятельности.
Впослеродовоми раннем послеродовомпериоде призапоздалыхродах чаще(6,4–18,9 %), чем присвоевременных, возникают гипо-и атоническиекровотечения, обусловленныхсниженнойсократительнойактивностьюматки, а такженарушениемпроцессовотслойки плаценты.Частота послеродовыхинфекционныхзаболеванийсоставляет16,1–18,3 %. Наиболеечасто встречаютсятакие осложнения: нагноение раныпромежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.
Уженщин с переношеннойбеременностьюпри наличииакушерскойили экстрагенитальнойпатологии, приосложненномакушерскоманамнезе, гипоксииплода и др.осложненияхцелесообразнородоразрешатьпутем кесаревасечения доначало родов.
Припереношеннойбеременностии хорошем состоянииплода необходимосоздатьгормонально-витамино-глюкозо-кальциевыйфон в течение3 дней (при необходимости5–7 дней).
Вслучае преждевременногоизлития околоплодныхвод, а такжепри угрожающемсостоянии плодасоздается«ускоренный»гормональныйфон. С цельюродовозбужденияможно применятьокситоцин илипростагландин(в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированноевведение окситоцинаи простагландинавнутривенно.
Прималоводии, гестозе иартериальнойгипертензиипроизводятамниотомию, затем родовозбуждение.Сокращающиематку средствавводят на протяжениивсего родовогоакта. С цельюпрофилактикикровотеченияв последовоми раннем послеродовомпериоде ихпродолжаютвводить еще15–30 мин. послеродов. Припреждевременномизлитии околоплодныхвод и «зрелой»шейке маткипосле созданиягормональногофона через 2–4часа следуетприступитьк родовозбуждению.Если при преждевременномизлитии околоплодныхвод шейка матки«незрелая»или «недостаточнозрелая», а состояниеплода удовлетворительное, то после создания«ускоренного»гормональногофона и при достижении«зрелой» шейкиматки проводятродовозбуждение.
Придлительномбезводномпромежутке(более 6 часов)и отсутствиидостаточной«зрелости»шейки маткиодновременносоздают гормональныйфон и проводятродовозбуждение(в/в простагландинF2 или в комбинациипростагландин+ окситоцин).
Еслиэффект отродовозбужденияотсутствуетв течение 5–6часов, особеннопри излившихсяоколоплодныхводах, «незрелой»шейке матки, наличии другойакушерскойпатологии, развитиемвнутриутробнойгипоксии плода– родоразрешениеосуществитьпутем кесаревасечения.
Родызапоздалыеведутся подстрогим контролемза состояниемроженицы (пульс, артериальноедавление), сердцебиениеплода (КТГ-контроль), характеромсократительнойдеятельностиматки, с максимальнымобезболиваниемпрофилактикойвнутриутробнойгипоксии плода(каждые 3–4 часа).
Тактикаведения беременностии родов припролонгированнойбеременности– выжидательно-активная.При пролонгированнойбеременностиучитываетсябиологическаяготовностьженщины к родам, состояниеплода, отягощающиефакторы (несвоевременноеизлитие околоплодныхвод, экстрагенитальнаяпатология).
Прихорошем состоянииплода и целомплодном пузырепроводят интенсивноенаблюдение(амниоскопиякаждые 2–3 дня, электро- ифонокардиографияплода, УЗИ засостояниемплода и плаценты)до 42 недели.
Припролонгированнойбеременностив сочетаниис незрелойшейкой матки, крупном плодесоздают гормональныйфон с последующимродовозбуждениемпри отсутствииродовой деятельности.Нередко родовозбуждениеокситоциноми простагландиномначинают прицелом плодномпузыре. Приустановившейсяродовой деятельностиплодный пузырьвскрывают.
Припролонгированнойбеременностии преждевременномизлитии околоплодныхвод акушерскаятактика аналогичнатаковой припереношеннойбеременности.В случае осложненияпролонгированнойбеременностигипоксиейплода, при сочетаниис другой акушерскойпатологиейили экстрагенитальнойпатологией, прибегают ккесареву сечению.