Аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
КУРС ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Заведующий кафедрой:
профессор Дмитраченко Т.И.
Преподаватель:
доцент Грижевская А.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
**********, 15 лет
Клиническийдиагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойныйтонзиллит.
Куратор:
студент 24 группы 5 курса
лечебного факультета
Константинов Евгений
Владимирович
Время курации с 18 по 21 марта 2008 года
Витебск, 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания: 14.03.2008 года
Дата поступления в стационар: 16.03.2008 года
ФИО *******************
Возраст – 15 лет(30.03.1992г.)
Место жительства: г. Витебск, ул. ***********а
Место учебы: школа № *************
Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина
Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести,острый ринофарингит, гнойный тонзиллит (установлен 17.03.2008)
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
                Припоступлении предъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глота­нии,головную боль, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. На моменткурации предъявила жалобы на боль в горле, затруднения при глотании, слизистыевыделения из носа.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
                Заболелаостро 14.03.2008 года, когда на фоне полного здоровья повысилась температуратела до 38 С⁰, общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании.Лечилась дома, прини­мала жаропонижающие средства. 16.03.2008 года вечеромсостояние ухудшилось, усилилась боль в горле, общая слабость. Бригадой СМПбольная была доставлена в инфекционную больницу. При поступлении: состояниесредней тяжести, кожный покров бледный, лицо одутловато, обильные слизистыевыделения из носа. Зев гиперемирован, отечен, поверхность миндалин покрытагноем. Задняя стенка глотки зернистая. Определяются увеличенные до 2 смподчелюстные лимфатиче­ские узлы, болезненны при пальпации, мягкие, не спаяны скожей и окружающими тканями. На основании обследований был установленклинический диагноз аденовирусная инфекция средней тяжести, острыеринофарингит, гнойный тонзиллит. Назначено лечение. На момент курации со­стояниеулучшилось.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ
В семьебольных нет, школу не посещала две недели из-за карантина по гриппу. За неделюдо настоящего заболевания перенесла ОРВИ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
                Родиласьв срок, в развитии от сверстников не отстаёт. Из перенесенных за­болеваний про­студные,острый бронхит. Детскими инфекциями не болела. Опе­раций и переливаний крови непроизводилось. Аллергоанамнез не отягощён.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО
                Общеесостояние удовлетворительное, сознание ясное, положение актив­ное. Общий видсоответствует полу и возрасту. Выражение лица спокойное. Тело­сложениеправильное, рост 162 см, вес 58 кг.
Температура тела 37,6 °С, ознобанет. Кожный покров нормального цвета. Кожа эластич­ная, тур­гор в норме,кровоизлияний, расчёсов, рубцов, сыпи нет, симптом «белого пятна» отрица­тельный.Ви­димые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая зева гиперемирована,зад­няя стенка глотки зернистая, покрыта слизью, миндалины покрыты гнойным налетом.Подкожная жировая клетчатка слабо развита, пастоз­ности, отёков нет.Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфатические узлы,не спаяны с кожей и окружающими тканями. Западения и выпячивания глаз нет,зрачки симметричные. Шея правильной формы, пульсация сосудов визуально неопределяется. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система раз­витасоответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус внорме, су­дорог нет. Костно-суставная система: деформации и искривления костейнет. Суставы не дефор­мированы, кожа над суставами не изменена. Походканормальная.
Органы дыхания:
Нос правильной формы, кожа ислизистая в норме, из носа слизистые выделения. Голос обычный. Груд­ная клетканормальной формы, симметричная, равномерно участвует в акте ды­хания,эпигастральный угол около 80°. Дыхание через нос свободное, тип дыханиясмешанный. Частота дыхания 20 в минуту, дистанци­онных хрипов, шумов, одышкинет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовоедрожание в норме.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгкихслышен яс­ный легочной звук.
Топографическая перкуссия лёгких:
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
L. mediaclavicularis
5 м/р
―
L. axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
L. axilaris media
7 м/р
7 м/р
L. axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
L. scapularis
9 ребро
L. paravertebralis
остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек легких справа и слева 3 сантиметранад середи­ной ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка. Ширина полейКренинга справа и слева 6 сантиметров.
Подвижность нижних краёв лёгких:
Топографическая
Линия
Правое легкое
Левое легкое
Вдох
Выдох
Сумма
Вдох
Выдох
Сумма
L. mediaclavicularis
3 см
2 см
5 см
-
-
-
L. axilaris media
3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
L. scapularis
3 см
3 см
6 см
2.5 см
3 см
5.5 см
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушиваетсявезику­лярное дыхание. Дополни­тельных дыхательных шумов нет. Бронхофония не из­менена.
Сердечно-сосудистаясистема:
При осмотре выпячивания ипатологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушеч­ный толчокопределяется в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключич­нойлинии, умеренной силы, ограниченный, невы­сокий. Сердечный толчок неопределяется, над­чревной пульсации нет.
При перкуссии границы:
относительной сердечной тупости:
правая – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от края грудины;
левая – в Vмежреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – по IIIребру;
абсолютной сердечной тупости:
правая – по левому краю грудины;
левая – ближе к левой парастернальной линии;
верхняя – IV ребро;
Ширина сосудистого пучка во IIмежреберье 5сантиметров.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 вминуту. Шумов нет.
                Сосудистаястенка периферических артерий эластичная. Пульс на лучевых артериях синхрон­ный,частота 80 в минуту. Дефицита пульса нет.
                Артериальноедавление 10060 на обеих руках.
Система органовпищеварения:
Слизистая полости рта и твёрдогонёба розовая, влажная, без налёта, без высыпаний. Язык влаж­ный, не обложенналётом.
Живот правильной формы, не вздут. При поверхностнойпальпации напряжения и болезненности передней брюшной стенки не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражев­скому.
                Пальпацияотделов толстой кишки:
сигмовидная кишка – в виде тяжа, диаметр – 1,0см, плотная,малоподвижная, при пальпации от­мечаются неприятные ощущения, не урчит,поверхность гладкая.
Восходящая ободочная кишка – пальпируется методомбимануальной пальпации, по форме ци­линдрическая, диаметром – 1,5см,эластичная, малоподвижная, безболезненная, урчащая, по­верхность гладкая.
Нисходящая ободочная кишка – пальпируется методомбимануальной пальпации, по форме в виде тяжа, диаметр -1,0см, плотная поконсистенции, малоподвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.
Поперечноободочная кишка – пальпируется методом билатеральнойпальпации с предваритель­ным применением метода аускульто-фрикции, была найденанижняя граница желудка – 4см над пупком, при пальпации по форме в видецилиндра, диаметром 2см, эластичная, подвижна, без­болезненна, не урчит,поверхность гладкая.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкогоэластичного валика, безболезненного.
Привратник  непальпируется.
Шум плеска справа по средней линии живота  методом перкуторной пальпации неопределяется.
Верхняя граница печени находится на уровне верхнего края VIребрапо правой среднеключичной линии, нижняя (по среднеключичной линии) – на уровненижнего края правой реберной дуги, по правой парастернальной линии на 2 смниже, по средней передней линии на 3 см ниже мечевид­ного отростка. Нижняя крайпечени у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 8×7×6 см.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в местепальпации нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси и Мерфи отрицательные.
Селезёнка не пальпируется, перкуторные размеры11×6×3 см.
Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железынет.
Симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный в правойподвздош­ной области и над лоном.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Мочеполоваясистема:
Кожа в поясничной области неизменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отри­цательный.Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервно-психическаясфера:
Сознание ясное, ориентирована вместе и времени. Концентрация внимания без усилий. Интел­лект развитсоответственно возрасту. Сон нормальный. Поведе­ние и критика адекватны об­ста­новке.Настроение спокойное. Походка ровная. Су­хожильные и брюшные рефлексы сохранены,симметричны. Менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на боль в горле,выделения из носа, общую слабость, головную боль, данных объективногообследования: гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на небныхминдалинах, одутловатость лица, повышение температуры тела до 38 °С выставленпред­варительный диагноз: острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Обследования:
1)     
2)     
3)     
4)     
5)     
6)      на RW
7)     
Лечение:
1)     
2)      Sol. Analgini 50 % — 2.0 + Sol. Dimedroli 1 % — 2.0 при температуре выше 39 °С, внутримы­шечно
3)      Sol. Ampicillini 1.0 × 3 раза в суткивнутримышечно
4)        × 3 раза в сутки
5)     
6)     
7)     
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ,ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1)     
Эритроциты 4,1×1012×л,Hb 123 гл, ЦП 0,9,тромбоциты 249×109×л
Лейкоциты 11, 9×109×л,
Эозинофилы 4%,
Палочкоядерные 6%,
Сегментоядерные 78%,
Лимфоциты 13%,
Моноциты 3%,
СОЭ 41 ммчас
2)     
цвет светло-желтый, удельный вес 1023,белок нет, глюкоза нет, эпителий 3-4 в поле зре­ния, L 5-7 в поле зрения, слизь ++.
3)     
L – 0,5×106×л.
4)     
5)     
6)      RW отрицательный
7)     
ДИНАМИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
18.03.2008. Жалобы на боли вгорле, затруднения при глотании, головную боль, общую слабость. Состояниесредней тяжести, кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенкиглотки гиперемированы, t 37,6 °С. Дыхание везикулярное, 22 в минуту. Тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС 77 в минуту, АД 10560 на обеих руках. Языквлажный, не обложен. Живот мяг­кий, безболезненный. Стул и диурез в норме.Назначения те же.
20.03.2008. Жалобы на незначительныеболи в горле, головную боль, общую слабость. Со­стояние удовлетворительное,кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы,t 37,2 °С. Дыхание везикулярное, 20 в минуту. Тоны сердца ясные, рит­мичные,ЧСС 68 в минуту, АД 11060 на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Животмягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначения те же.
ОБОСНОВАНИЕКЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
·        
·        
·        
·        аденовирус­наяинфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.
ЭПИКРИЗ
Больная *************** 15 летбыла доставлена 16.03.2008 СМП в инфекци­онную больницу. При поступлениипредъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глота­нии, головнуюболь, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. При объ­ективномобследовании выявлены гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет нанеб­ных миндалинах, повышение температуры тела до 37, 6 °С, слизистоеотделяемое из носа.
Назначены следующие обследования:общий анализ крови, общий анализ мочи, мазки из полости носа на респираторныевирусы, анализ мочи по Нечипоренко, анализ кала на яйца гель­минтов,обследование крови на RW,ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек. Результаты ис­следований показалиналичие в организме воспалительного процесса, обнаружен аденовирус в мазке сослизистой носа.
Назначена антибактериальнаятерапия Sol. Ampicillini 1.0 × 3 разав сутки внутримышечно, полоскание зева раствором фурациллина 1:5000 каждые 4часа, смазывание зева стеддинолом, обильное питье.
На момент окончания курации врезультате лечения состояние больной улучшилось, уменьшились боли в горле иголовные боли. Больная продолжает лечиться, рекомендовано про­должатьназначенную ранее терапию.