РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:АГРАНУЛОЦИТОЗ.ЛЕЙКОЗ. ХРОНИЧЕСКИЙМОНОЦИТАРНЫЙЛЕЙКОЗ
2009
АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитоз— это заболевание, в основе котороголежит изолированноенарушениегранулопоэза.
Попатогенезуагранулоцитозделится на двеосновные группы— миелотоксическийи иммунный.
Миелотоксическийагранулоцитозобусловленвоздействиемразличныхагентов непосредственнона костныймозг, в результатечего нарушается(прекращается)образованиегранулоцитов.И хотя миелотоксическиефакторы могутвызывать поражениеродоначальныхэлементовкроветворенияс развитиемв конечномитоге гипо- илиаплазии костногомозга с панцитопенией, все же в первуюочередь страдаетгранулопоэз.И на данномэтапе заболеваниетрактуетсякак агранулоцитоз.
Факторами, способнымивызвать агранулоцитоз, могут бытьнекоторыелекарственныесредства (амидопирин, бутадиен, реопирин, сульфаниламидныепрепараты, хинин и др.), различные яды, цитостатики, ионизирующаярадиация, инфекционныеагенты (прибрюшном тифе, гриппе, малярии, туберкулезе, сепсисе и т.д.), опухолевыепроцессы. Вразвитиимиелотоксическогоагранулоцитозабольшую рольиграет дозатоксическихвеществ иионизирующейрадиации, длительностьих воздействия, а также индивидуальнаячувствительностьорганизма кним.
Иммунныйагранулоцитозобусловленне прекращениемобразованиягранулоцитов, а разрушениемих в периферическойкрови и костноммозге под влияниемлейкоцитарныхантител. В качествеагентов, способныхвызвать образованиелейкоцитарныхантител, могутвыступатьразличныелекарственныесредства, являющиесягаптенами. Приповторномвведении такогопрепаратанаблюдаетсяагглютинациялейкоцитовс последующимразрушениемих. Таким образом, лекарственныйагранулоцитозв зависимостиот механизмадействиялекарственныхсредств можетбыть как миелотоксическим, так и иммунным.Лейкоцитарныеантитела нередкообнаруживаютсяпри диффузныхболезняхсоединительнойткани. Дляподтвержденияиммунногогенеза агранулоцитозанеобходимопроводитьиммунологическиеисследования(определениев крови лейкоагглютининови лейколизинов).
Клиникаагранулоцитозахарактеризуетсяв основномнекротическимиизменениямии явлениямиострого сепсиса.Начало заболеваниячаще внезапноеи лишь в затяжныхслучаях постепенное(больные занесколько днейдо повышениятемпературытела отмечаютнарастающуюслабость, недомогание, иногда больв суставах).
Язвенно-некротическиепроцессы обычноразвиваютсяв полости рта, в зеве, в гортани.Появляетсяболь в горле, слюнотечение, неприятныйзапах изо рта, затруднениеречи и глотания, очень частоherpes labialisили nasalisнекротическогохарактера. Вредких случаяхнаблюдаетсянекроз легких(с развитиемгангрены), кишок, половых органов, кожи. В разгарезаболеванияразвиваетсясепсис, характеризующийсярезким повышениемтемпературытела (39— 40 °С) ивыраженнойинтоксикацией.
Язвенно-некротическиеявления и сепсиспри агранулоцитозесвязывают сотсутствиемгранулоцитарногозащитногобарьера (sepsisex neutropenia).Доказательствомэтого являетсясуществованиескрытого периода, предшествующегоклиническимпроявлениямзаболеванияи характеризующегосяпостепеннымуменьшениемколичествалейкоцитови гранулоцитовсо снижениемих фагоцитарнойактивности.Вместе с темзачастую отсутствуетстрогий параллелизммежду язвенно-некротическимиявлениями истепенью лейкопениии нейтропении.Это объясняетсятем, что борьбас инфекциейне исчерпываетсятолько микрофагоцитарнойфункцией лейкоцитов(хотя это и главнаяпричина). Немаловажноезначение имеетсостояниегуморальныхмеханизмовиммунитетаи защитнаяфункция системымононуклеарныхфагоцитов.
Изменениякрови приагранулоцитозехарактеризуютсялейкопенией, нейтропенией(вплоть до полногоисчезновениягранулоцитов)и относительнымлимфоцитозом.Количествоэритроцитови тромбоцитовне отклоняетсяот нормы.
Вкостномозговомпунктате отмечаетсяуменьшениеколичествамиелоцитов, метамиелоцитов, зрелых нейтрофильныхгранулоцитови преобладаниепромиелоцитов(промиелоцитарныйкостный мозг), что указываетна нарушениегранулоцитопоэза, который обрываетсяна стадиипромиелоцитов.Эритроцитопоэзи мегакариоцитопоэзне нарушены.
Потечению различаютострейшую, илимолниеносную, острую, подоструюи циклическирецидивирующуюформы агранулоцитоза.Последняя формачаще всегоразвиваетсяна почве лекарственнойинтоксикации, что свидетельствуето наличии особойсенсибилизацииорганизма клекарственнымпрепаратам.
Диагнозагранулоцитозав большинствеслучаев невстречаетособых затруднений, так как клиническаякартина, тщательноегематологическоеисследованиеи особенноданные изучениякостномозговогокроветворенияв комплексесоздают четкуюкартину заболевания.Причины диагностическихзатрудненийможно свестик двум категориям.В одних случаяхони являютсяследствиемкрайней вариабельностиклиническихпроявлений.(Например, некротическиепроцессы в зеветребуют дифференциацииагранулоцитозас дифтериейили фолликулярнойангиной; б кишках— с брюшнымтифом, дизентерией; поражениелегких — стуберкулезомлегких, мелкоочаговойсливной пневмониейи т. д.)- Эта категориядиагностическихсшибок легкоустранимапри своевременномисследованиикрови.
Затруднениявторой категориивозникают втех случаях, когда уже выявленгематологическийсиндром агранулоцитозаи его необходимодифференцироватьс острым лейкопеническимлейкозом, протекающимбез клиническихсимптомовлейкознойметаплазиив органах, ипоявлениемв периферическойкрови микроформбластных клеток, ошибочно принимаемыхза лимфоциты.В подобныхслучаях решающимдиагностическимкритериемявляются данныеприжизненногоисследованиякостномозговогопунктата (прилейкозе выраженагиперплазиякостного мозгаза счет бластныхклеток).
Лечениепри агранулоцитозедолжно бытькомплексными строго индивидуальным, в зависимостиот характерагематологическогосиндрома, общихи местных поражений, индивидуальнойпереносимостилекарственныхсредств и ихэффективности.
Своевременноеустранениеэтиологическогофактора и последующаякомплекснаятерапия в раннемпериоде заболеванияобеспечиваютвыздоровлениебольшинствабольных агранулоцитозом.
Широкоеприменениеполучилапатогенетическаятерапия в видестимуляторовкроветворения(натрия нуклеинат, пентоксил, лейкоген идр.). Первые двапрепаратанаиболее эффективны.Натрия нуклеинатвводят внутримышечнопо 5—10 мл 5 % раствора1—2 раза в деньили внутрь по0,25—0,5 г 3 раза в деньв течение 10—15дней; пентоксил— в таблеткахвнутрь (во времяеды) по 0,2 г 3—5 разв день (на курслечения в среднем6—10 г); чейкоген—внутрь по 0,02 г3 раза в день; метилурацилпо 0,5 г 4—6 раз вдень.
Прииммунных формахприменяюткортикостероиды, действие которыхосновано наспособностистимулироватьгранулоцитопоэзи тормозитьвыработкуаутоантител.В остром периоде, на высотеагранулоцитоза, показаны большиедозы гормонов(преднизалонпо 40— 100 мг). С нормализациейколичествалейкоцитовдозу снижаютпримерно наполовинус постепеннымпереходом наподдерживающиедозы (10— 15 мг).
Прирезко выраженнойлейкопении, инфекционныхосложнениях(особенно пневмонии, сепсисе и др.)рекомендуютсяпереливаниялейкоцитноймассы по 1—2 дозыкаждые 2—3 дня.Свежеприготовленнуюлейкоцитнуюмассу можнозаменитьразмороженнымилейкоцитами.
Дляпредотвращениясенсибилизациибольного перелитымилейкоцитамии усугублениятем самым лейкопениилейкоцитнуюмассу следуетподбирать полейкоцитарнымантигенам HLA.Более эффективныпереливанияконцентраталейкоцитов, полученногоот одного донорапутем лейкафереза.
Нарядус патогенетическойважное значениеимеет симптоматическаятерапия, направленнаяна ликвидациюинтоксикации(гемодез, солевыерастворы и др.)и вторичнойинфекции. Последняяосуществляетсякак путемпарентеральноговведения антибиотиковширокого спектрадействия, таки местной санациейполости ртаи зева, где чащевсего локализуютсяязвенно-некротическиепроцессы (см.«Острая недостаточностькостного мозга»).
Профилактикааналогичнатаковой пригипо- и апластическойанемии.
ЛЕЙКОЗ
Лейкозпредставляетсобой опухоль, развивающуюсяиз кроветворныхклеток.
Этиологиялейкоза донастоящеговремени невыяснена. Существуетнесколькотеорий егопроисхождения: вирусная, эндогенная(обменная), химическая, радиационная.
Вируснаятеория (Л. А.Зилъбер. В. М.Бергольц и др.)предполагаетналичие в организмеособого вируса, который наопределенномэтапе (по-видимому, в комплексес радиациейили другимлейкозогеном)малигнизируетклетку. Этатеория подтверждаетсяимплантационнойперевиваемостьюлейкоза, воспроизведениемлейкоза уноворожденныхи взрослыхмышей чистопородныхштаммов путемвведения имбесклеточныхфильтратоворганов больныхлейкозом мышейи людей; экспериментамипо культивированиюлейкозногофактора вхорионаллантоиснойоболочке куриныхэмбрионов идр. В настоящеевремя имеютсяданные, подтверждающиевирусную этиологиюлейкоза кур, мышей, крыс, кошек и крупногорогатого скота.
Однакодоказательствроли вирусовв развитиилейкоза у человека(кроме лимфомыБеркитта) покаеще нет. Исследованияв этом направлениизатрудненыв связи с отсутствиемспецифическихтестов длявыявлениявируса лейкозаи невозможностьюбиологическогоэксперимента.
Сторонникиэндогенной(обменной) теории(М. О. Раушенбахи др.) считаютпричинойвозникновениялейкоза бластомогенноедействие продуктовобмена триптофана— индола, антраниловой,3-индолилуксуснойи других кислот, которые обладаютмутагеннымисвойствами.Однако труднодоказать, являютсяли измененияв триптофановомобмене больныхлейкозом первичнымиили вторичными.
Теория, объясняющаявозникновениелейкоза воздействиемхимическихмутагенов, основана наряде экспериментальныхи клиническихнаблюдений.Так, Н. Д. Юдинойи М. О. Раушенбахуудалось вызватьлейкоз у кури мышей привведении имканцерогенноговещества 1, 2, 5,6-дибензантрацена.Описаны случаиразвития острогомиелобластноголейкоза и острогоэритромиелозау больныххроническимилимфопролиферативнымипроцессами(хроническимлимфолейкозом, миеломнойболезнью, болезньюВальденстрема)при лечениицитостатическимипрепаратами(хлорбутином, циклофосфаном, метотрексатоми др). Мутагеннымисвойствамиобладает такжемиелосан.
О ролиионизирующейрадиации вразвитии лейкозасвидетельствуютмногочисленныенаблюдения(учащениезаболеваемостилейкозом средилиц оставшихсяв живых послевзрыва атомнойбомбы в Хиросимеи Нагасаки; повышеннаязаболеваемостьлейкозом средирентгенологови радиологов; более частоеразвитие лейкозау больных, подвергавшихсярентгено илирадионуклиднойтерапии). Установленазависимостьчастоты развитияхроническогомиелолейкоза, острого миелобластноголейкоза, острогоэритромиелозаи остроголимфобластноголейкоза у детейот дозы воздействующейна них ионизирующейрадиации. Вклетках, составляющихсубстрат опухолипри лейкозерадиационногопроисхождения, обнаруженыизмененияхромосомногонабора, характерныедля радиационныхповреждений.Экспериментальныеданные (облучениеживотных) такжеподтверждаютвозможностьразвития лейкозапод влияниемионизирующейрадиации.
Впроисхождениилейкоза большоезначение придаетсягенетическимфакторам, вчастности«врожденнойгенетическойпредрасположенности»(И. А. Кассирский).Это мнениеосновываетсяна случаях«семейного»лейкоза, особенноу однояйцовыхблизнецов; связи лейкозас некоторыминаследственнымизаболеваниями(болезнью Дауна, синдромамиБлума, Фанкони, Клайнфелтера, Тернера). Случаилейкоза у детей, страдающихэтими заболеваниями, наблюдаютсяв несколькораз чаще, чему детей безданной патологии.Например, приболезни Дауначастота лейкозавозрастаетв 18—20 раз. Причему больных снаследственнымихромосомнымидефектамилейкоз в большинствеслучаев развиваетсявследствиеизмененийклеток-предшественницмиелопоэза, при наследственныхболезнях, обусловленныхдефектамииммунитета,—из клеток-предшественницлимфопоэза.Это такиезаболевания, как атаксия-телеангиэктазия(синдром Луи-Бар), при которойотмечаетсягипоплазиявилочковойжелезы с нарушениемклеточногоиммунитета, агаммаглобулинемияи др.
Имеютсянаблюдения, указывающиена повышениечастоты развитиялимфомы и остроголимфобластноголейкоза у лицс приобретенныминарушениямииммунитета, развившимисяпод влияниемиммунодепрессивнойтерапии цитостатическимипрепаратами, антилимфоцитарнойсывороткой, общим облучением.
Такимобразом, в развитиилейкоза играютроль многиефакторы. По-видимому, малигнизацияклеток обусловленавоздействиемкомплексапричин.
Патогенез.В настоящеевремя общепризнаннойявляется теорияопухолевойприроды лейкоза, рассматривающаялейкоз какзлокачественноеновообразование, особую формубластоматозногопроцесса.
Патогенезлейкоза (каки других злокачественныхновообразований)связан с нарушениемнуклеопротеидногообмена, изменениемсвойств нуклеиновыхкислот в клетке, возникающимпод влияниемразличных экзо-и эндогенныхфакторов.
Заслуживаетвнимания широкораспространеннаяклоновая теорияразвития лейкоза, согласно которойв основе лейкозалежит хромосомнаямутация в однойкроветворнойклетке с последующимее размножениеми появлениеммножестваавтономныхпо отношениюк организмуклеток — патологическоголейкозногоклона. Потомство(клон) этойизмененнойклетки путемметастазированияраспространяетсяпо всей кроветворнойткани с разрастаниемпатологическихкроветворныхклеток в органахкроветворенияи за их пределами.Правомерностьклоновой теориидоказана дляхроническогомиелолейкоза, острого лейкозаи парапротеинемическогогемобластоза.
Какизвестно, признакомзлокачественногороста являетсянеобратимостьпатологическихизменений вклетках, составляющихсубстрат опухоли, и дальнейшеенарастаниеэтих изменений(опухолеваяпрогрессия,Foulds, 1949). В лейкозологиютеория опухолевойпрогрессиивведена А. И.Воробьевым(1965). Сущность еезаключаетсяв том, что помере развитиялейкозногопроцесса нарастаетего малигнизация, появляютсяновые патологическиеклоны, нечувствительныек цитостатическимпрепаратам.
Важнейшимиособенностямипрогрессиилейкозов являютсяугнетениенормальныхростков кроветворения, способностьлейкозныхклеток растивне органовгемопоэза, скачкообразнаяили постепеннаяутрата властнымиэлементамиферментнойи морфологическойспецифичности.
В основеопухолевойпрогрессии, по-видимому, лежит нестабильностьгенетическогоаппарата опухолевыхклеток: нарушениесостава хромосом{появлениеанеуплоидии)и переход частигенов опухолевойклетки из неактивногосостояния вактивное (феноменразрепрессированиягенов) В связис этим разныеклетки злокачественнойопухоли, произошедшиеиз одной родоначальнойклетки, приобретаютразные свойства.
В последниегоды разрабатываетсявопрос по выяснениюроли микроокруженияв регуляциигемопоэза. Этапроблема имеетнепосредственноеотношение ик лейкозу. Учитываяроль стромыв регуляциинормальногокроветворения, предполагаетсябольшое значениеее и в механизмеразвития различныхформ лейкоза.В этом планезаслуживаетвниманияпредположениеШтерна (1975) о том, что в основеразвития лейкозалежит бластоматознаяиндукция, распространяющаясяс первичнопораженныхретикулярныхклеток стромына клетки всехростков кроветворения.
Классификация.Воснове классификациилейкоза лежатцитохимическиеи морфологическиепризнакигемоиоэтическихклеток, ихгистогенез.
Различаютострый и хроническийлейкоз. Приостром лейкозесубстрат опухолисоставляютмолодые (властные)клетки, прихроническом— более дифференцированные(созревающие).
Исходнымиклеточнымиэлементами, подвергшимисямалигнизации, при остромлейкозе являютсяэлементы, представленныев современнойсхеме кроветворениякак клетки-предшественницыII и Ш классовили бласты IVкласса: лимфобласты, миелобласты, зритробластыи другие клетки, по обозначениюкоторых и даныназвания разнымформам остроголейкоза. Острыйлейкоз изморфологическинеидентифицируемыхклеток IIи III классовназываетсянедифференцируемым(прежнее название— гемоцитобластоз).
В соответствиис современнойсхемой кроветворенияи разработаннымина ее основеклассификациямиразличаютследующие формыострого лейкоза: лимфобластный, миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, недифференцируемыйлейкоз и, крометого, выделяютмалопроцентнуюформу, а поморфологическимпризнакамклеток — крайнередкие формыострого лейкоза— плазмобластныйи мегакариобластный.Возможнойисходной нормальнойклеткой острогоплазмобластноголейкоза являетсяклетка-предшественницаВ-лимфоцитов, мегакариобластного— клетка-предшественницамиелопоэза, или тромбопоэтинчувствительнаяклетка.
Вклассификацииотсутствуютгемоцитобластози ретикулезкак формы остроголейкоза. Этообъясняетсятем, что в современнойсхеме кроветворениянет термина«гемоцитобласт».То, что раньшеобозначалиэтим термином, в действительностипредставляетсобой неоднороднуюпопуляцию, состоящую изклеток-предшественниц, лишенныхморфоцитохимическойхарактеристики.Форма лейкоза, исходящегоиз этих клеток, называется, как было сказановыше, недифференцируемой.
Термин«ретикулез»изъят из классификациилейкоза, таккак ретикулярнаяклетка, считавшаясяраньше источникомвсего кроветворногодрева, на самомделе не являетсянепосредственнокроветворнымэлементом.Составляястрому кроветворныхорганов, онасоздает микроокружениестволовойклетки, чтоочень важнодля нормальнойрегуляциигемопоэза.
В группехроническоголейкоза различаютлейкоз миело-и лимфогенногопроисхождения.Первый развиваетсяпри малигнизацииклетки-предшественницымиелопоэзаи ее ближайшихпроизводных, второй — науровне клеток-предшественницлимфопоэзаили клеток-предшественницТ- и В-лимфоцитов.
К хроническомулейкозу миелогеннойприроды относятсяследующиеформы: хроническиймиелолейкоз(вариант сфиладельфийскойхромосомойи без нее), хроническиймоноцитарныйлейкоз, миелофибрози остеомиелосклероз, эритремия, хроническийэритромиелоз.
Средилейкозов лимфогенногопроисхожденияразличаютхроническийлимфолейкози парапротеинемическийгемобластоз(макроглобулинемиюВальденстрема, миеломнуюболезнь, болезньтяжелых цепей).
ХРОНИЧЕСКИЙМОНОЦИТАРНЫЙЛЕЙКОЗ
Клиника.Отличительнымиособенностямихроническогомоноцитарноголейкоза являютсяследующие: повышенноеколичествомоноцитов имоноцитоподобныхклеток в периферическойкрови и костноммозге, высокийуровень лизоцимав сывороткекрови и моче.Эта форма лейкозаобычно наблюдаетсясреди лиц пожилоговозраста. Заболеваниеразвиваетсяпостепенно.Длительноевремя (иногдав течение несколькихлет) единственнымсимптомомявляется повышенныйпроцент моноцитов.Моноциты, какправило, имеютобычные морфологическиеи цитохимическиепризнаки. Характернавысокая активностьнеспецифическойэстеразы, ингибирующаясянатрия фторидом.Костномозговоекроветворениедолгое времяпочти не нарушается.У некоторыхбольных с самогоначала заболеваниянаблюдаетсязначительноеувеличениеСОЭ. Количестволейкоцитовнормальноеили умеренноувеличено. Вэтот периодхроническиймоноцитарныйлейкоз необходимодифференцироватьс реактивныммоноцитозом, наблюдаемымпри раке, туберкулезеи других заболеваниях.По мере развитиязаболеваниякостный мозггиперплазируетсяза счет моноцитарныхэлементов, нормальныеростки кроветворенияподавляются, развиваетсяанемия и тромбоцитопения.К этому времениувеличиваетсяселезенка. Прихроническоммиеломоноцитарномлейкозе, являющемсявариантомхроническогомоноцитарноголейкоза, в кровии костном мозгепомимо моноцитозанаблюдаетсяповышенноесодержаниемиелоцитов.Клиническаякартина хроническогомиеломоноцитарноголейкоза практическине отличаетсяот картинымоноцитарноголейкоза. Лечение.Длительноевремя специфическоелечение нетребуется. Приналичии анемиии тромбоцитопениирекомендуетсявведениекортикостероидовв небольшихдозах (20—30 мгпреднизолона), переливаниеэритроцитноймассы. В терминальнойстадии лечениепроводитсяпо схемам, применяемымпри остромлейкозе.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯЛИТЕРАТУРА
1. Внутренниеболезни /Под. ред. проф.Г. И. Бурчинского.―4-е изд., перераб.и доп. ―К.: Вища шк. Головноеизд-во, 2000. ―656 с.