Аменорея

Аменорея
Аменорея — отсутствие менструаций — является симпто­мом многихнарушений структуры и функции PC, а также эн­докринных и экстрагенитальных заболеваний, действияле­карственных препаратов, неблагоприятных факторов внешней среды. Частотааменореи в популяции составляет 3,5 %, а в структуре нарушений менструальногоцикла и генеративной функции — до 10 % .
Поскольку аменорея — патология мультифакторная, по­пытка ееклассификации представляет значительные трудно­сти. Доказательством тому служитотсутствие единой обще­принятой классификации. Единодушное мнение существуеттолько в делении аменореи по основному симптому на пер­вичную — отсутствиеменструаций (никогда не было) и вторич­ную — отсутствие менструаций в течениеболее чем 6 мес. пос­ле периода нормального или нарушенного менструальногоцикла.

Первичная аменорея
Первичная аменорея (AI) встречается гораздо реже, чем вто­ричная, и в структуре аменореисоставляет всего около 10 %. В зависимости от наличия или отсутствия признаковполово­го развития AIимеет двеклинические формы. К первичным половым признакам относятся внутренние инаружные поло­вые органы и половые железы (яичник, яичко). К вторичным половымпризнакам относятся: молочные железы, половое оволосение, строение скелета, распределение жировой и мы­шечнойткани. Эти признаки определяют женский фенотип и характеризуются женскимкариотипом — 46,XX.
Женский фенотип формируется под влиянием женских по­ловых гормоновв течение периода полового развития (созрева­ния) или пубертатного периода,возрастными границами кото­рого являются 10—16 лет.
Таким образом, возрастными критериями AIявляются:
•                                         отсутствие менархе после 16 лет;
•                                         отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам;
•                                         отсутствие менархе в течение 3 лет от началапоявления вторичных половых признаков;
•                                          несоответствие показателей роста и массы тела хроноло­гическому возрасту(биологического — календарному).
Первичная аменорея с задержкой полового развития
 Конституциональная форма ЗПР
Эта форма среди других форм AIсоставляет около 10 %. По­добно конституциональной формеППР, эта форма не является патологией в прямом смысле и, возможно, обусловленагенети­ческими причинами. Это форма AI, при которой пубертатный период как бы сдвинут во временина более поздние сроки: раз­витие молочных желез, полового оволосенияи менархе начи­нается в возрасте старше 16 лет.Такое, отсроченное, половое созревание характерно для народов, населяющихсеверные ре­гионы, носит конституциональный характер, что, очевидно, связано склиматическими, алиментарными факторами и име­ет наследственную природу.
Конституциональная форма AIлечения не требует. Следу­ет исключить другие возможные причиныаменореи. Наиболее информативно для диагностики определение уровнягонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в крови, который соответствует пубертат­номувозрасту. Важное диагностическое значение имеет также определение костноговозраста по рентгенографической карти­не костей кисти, запястья и нижней третипредплечья. При
этой форме ЗПР костный возраст на 2-4 года отстает от кален­дарного.
Пороки развития яичников (ДГ)
Генетически обусловленные пороки развития яичников (ДГ), как ивсякая другая хромосомная патология, встречают­ся редко — частота их составляет1-2 % в структуре всех форм AI. Причиной данной патологии являются количественные и структурныеаномалии половых хромосом. Подобные хромо­сомные нарушения возникают в ходемейоза ооцитов или деле­ния уже оплодотворенной яйцеклетки. Известны и подробноописаны следующие хромосомные нарушения: анеуплоидия — содержание в клеткечисла хромосом, не кратного основному набору, т. е. количественные дефекты —потеря хромосомы, лишняя хромосома (хромосомы): например, неполный набор 45, ХО,трисомия 47,XXX; мозаицизм — разные клоны клетокс разным набором хромосом: 45,XO/46,XYили 46,XX/46,XY; делеция —потеря участка хромосомы; транслокация — пере­носучастка хромосомы, например участка Y-хромосомы на X-хромосому.
Поскольку в отсутствие тестикулярнойткани у эмбриона внутренние и наружные половые органы всегда имеют женс­кий(нейтральный) тип, то у новорожденных, несмотря на на­личие Y-хромосомы или ее участка в кариотипе,строение по­ловых органов всегда будет иметь женский тип.
В любой из этих ситуаций развитие полноценной гонады (яичника илияичка) невозможно, так как нарушен состав ге­нов, экспрессирущихразвитие элементов гонады определенно­го пола. В ходе эмбрионального развитияформируется порок развития яичников, известный под названием дисгенезия го­над и характеризующийсяпервичной аменореей.
Церебральная форма
Эта форма AIобъединяет нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы функционального,генетического и/или органического характера.
А. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут возникнуть вследствие:
•                                         хронических инфекций и интоксикаций;
•                                        дефектов питания;
•                                           заболеванияпечени и почек;
•                                          нарушения всасывания в кишечнике.
Воздействия вышеперечисленных факторов в пубертатном периоде можетзатормозить развитие полового созревания.
АЛ. Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм
Причиной нарушения секреции гонадотропных гормонов являются также генетическиенарушения. Однако, в отличие от ДГ, эти нарушения касаются не половыххромосом, а гона­дотропных гормонов.
1.                        Мутациягена DAX-1, локализованногона Х-хромосоме, может вести к формированию изолированной гипогонадотропнойнедостаточности, а также к гипоплазии над­почечников.
2.                        Мутация гена, экспрессирующего клеточную дифференцировку аденогипофиза,что проявляется, кроме гипогонадотропного гипогонадизма, СТГ-дефицитом и вторич­нымгипотиреозом.
3.                         Мутация гена ГнРГ-рецептора нарушает рецепторное свя­зывание ГнРГ сгонадотрофами аденогипофиза, что приво­дит к гипогонадизму. Известно не менее 3мутаций подоб­ного типа, и среди больных с наследственно-рецессивной формойгипогонадотропного гипогонадизма они обнаружи­ваются в 40 % случаев.Большинство выявляемых случа­ев врожденного гипогонадотропного гипогонадизма —спорадические, хотя встречается и Х-сцепленное наследо­вание. Известны дефектыпо меньшей мере двух аутосомных генов, приводящих к ГнРГ-недостаточности.
4.                       Мутация генов (3-субъединицы ЛГ и ФСГ и неспособность их связываться са-субъединицами ведут к нарушению биосинтеза гонадотропных гормонов, чтоклинически проявляется гипогонадизмом.
Это далеко не полный перечень возможных причин врож­денногогипоталамо-гипофизарного гипогонадизма. В после­дние годы расширяютсявозможности молекулярно-генетического анализа, с помощью которого будетрасшифрован клинический полиморфизм гипоталамо-гипофизарной недо­статочности.
Клиническая картина характеризуется отсутствием мен­струаций, резким недоразвитиемвторичных половых призна­ков, половых органов и евнухоидным телосложением. Сома­тическиеаномалии отсутствуют.
Диагностика проводитсяна основании данных анамнеза, осмотра и гинекологического исследования.
Первым этапом является дифференциальная диагностика с ДГ, котораяоблегчается:
•                                          определением кариотипа(структура половых хромо­сом всегда нормальная — 46,XX);
•                                           приУЗИ — яичники уменьшены в размерах, фоллику­лярный аппарат скудный;
•                                           определением уровней ФСГ, ЛГ и Е2в крови — снижены;
•                                          целесообразно определять уровни других тропных гор­монов аденогипофиза:АКТГ, СТГ, ТТГ, так как при му­тациях генов возможны СТГ-дефицит, гипотиреоз иги­поплазия надпочечников;
•                                          выполнением лапароскопии определяются маленькие яичники, в биоптатекоторых обнаруживают примордиальные и преантральные фолликулы.
Информативные данные получают при проведении функци­ональных проб:
•                                          проба с П отрицательная — менструальной реакции не бывает;
•                                           проба с эстрогенами и прогестагенами в циклическом ре­жимеположительная;
•                                           если при пробе сгонадотропинами и ГнРГ отмечаются УЗ-признаки роста фолликулов, это указываетна гипо-физарно-гипоталамический уровень поражения.
Лечение преследует 2 цели:
1.                         Формирование вторичныхполовых признаков и индук­ция менструации.
2.                          По возможности,стимуляция овуляции.
Первая цельдостигается с помощью ЗГТ ЗГТ оказывает положительноепсихологическое воздей­ствие, а также лечебный и профилактический эффект наЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы.
Добиться овуляциии наступления беременности сложно, но возможно при введении ГнРГв пульсирующем режиме или при терапии препаратами гонадотропинов (терапиядлитель­ная и требующая материальных затрат). При наступлении бе­ременностинеобходима антенатальная диагностика аномалий развития плода (биопсия хориона, амниоцентез и др.).
После родовменструальный цикл восстанавливается редко, поэтому показана ЗГТ до возрастаестественной менопаузы.
Б. Органическиенарушения гипоталамо-гипофизарной системы
Б.1. Ольфактогениталъный синдром описал в 1944 г. F. Kallmann. Причиной данного нарушения являютсяоргани­ческие изменения в гипоталамо-гипофизарной системе. Пато­логия весьмаредкая — в структуре AIсоставляет 0,2-0,3 %; чаще наблюдается у мужчин, соотношениеслучаев заболева­ния среди женщин и мужчин равно 1:2. Синдром Кальмана характеризуетсясочетанием гипогонадизма с AI, патогномоничнойявляется аносмия или гипоосмия (отсутствие или резкоеснижение обоняния).
Чтобы понятьмеханизм развития синдрома Кальмана, на­помним особенности эмбриогенеза ифункциональной органи­зации гипоталамо-гипофизарной системы. Для активации этойсистемы чрезвычайно важным является ГнРГ — продуктдея­тельности специфических нейронов, локализованных в аркуатныхядрах медиобазального гипоталамуса. Уникальное свой­ствоэтих нейронов, секретирующих ГнРГ, состоит в том, чтоони формируются совместно с обонятельными (ольфакторными)нейронами далеко за пределами гипоталамуса — в области
назальнойпластины. В процессе эмбриогенеза они мигрируют совместно с ольфакторныминейронами и нервами в различные отделы мозга. Контакт ольфакторныхнейронов с передними отделами мозга достаточен для нормального развития обоня­тельныхлуковиц. ГнРГ-нейроны мигрируют дальше, достигая медиобазального гипоталамуса, к месту их постоянной локали­зации.Процесс миграции происходит за счет нейрональных адгезивных (липких) молекул. Нарушение адгезивнойфунк­ции ведет к аномальной локализации ГнРГ-нейронов.Клини­ческим проявлением нарушенных процессов миграции нейросекреторныхнейронов и является синдром Кальмана, характе­ризующийся аносмиейи аменореей.
Формирование медиобазального гипоталамуса и аркуатныхядер, в частности, детерминировано генетическими фак­торами. Генез заболевания— семейный. Наследование — Х-сцепленное рецессивноеили аутосомно-доминантное с не­полной пенетрантностью. Могут быть выявленыдефекты гена на коротком плече Х-хромосомы, контролирующего адгезив­ныйпротеин, отвечающий за миграцию гонадолиберинсекретирующихнейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус. На аутопсии вмозге выявляется частичная или полная агенезия обонятельных луковиц. Крометого, могут отсутствовать ГнРГ-нейроны вгипоталамусе, поэтому развивается и гипогонадизм, ианосмия.
Клиническаякартина характеризуется: евнухоидным те­лосложением, выраженным недоразвитиемвторичных поло­вых признаков и, главное, аносмией илигипоосмией, что и определяет диагноз.
Диагностика облегчается наличием аносмии, при УЗИ оп­ределяетсягипоплазия матки и яичников со слабо выражен­ным фолликулярным аппаратом.
При гормональномисследовании выявляется резкое сни­жение уровней ФСГ, ЛГ, Е2.
При проведении функциональных проб: проба с П — от­рицательная, сэстрогенами и гестагенами — положитель­ная. В ответна введение гонадотропинов и ГнРГ отмечается увеличение размеров фолликулов, чтоуказывает на централь­ный уровень поражения PC.
Лечение зависитот поставленной цели:
1.                       Для формирования вторичных половых признаков, про­филактики остеопорозаи сердечно-сосудистых заболева­ний показана ЗГТ.
2.                       Добиться фертильности возможно, хотя и очень редко, с помощью экзогенныхГнРГ, вводимых в пульсирующем режиме (цикломат), или препаратов гонадотропинов.
Прогноз благоприятен при регулярном приеме препаратов ЗГТ —комбинированных двух- или трехфазных — до возраста менопаузы.
Б.2. Опухолигипоталамо-гипофизарной системы
Наиболее частая из них краниофарингиома.Опухоль, исхо­дящая из ткани ножки гипофиза, располагающаяся супрацеллярно, так называемая стебельная краниофарингиома.
Клиническая картина и неврологическая симптоматика за­висит от локализации, типа,размера и скорости роста опухоли.
Кроме аменореи, часто отмечают головные боли, неврологи­ческие иофтальмологические симптомы.
Диагностика. Основнымидля диагностики являются КТ, МРТ и офтальмологические исследования. Б. А. Кадашев (2001) полагает, что первым этапом должна бытькраниография, по­скольку при аденомах гипофиза изменение костной структурытурецкого седла может появиться раньше, чем патология будет видна при МРТ.
Лечение. Методлечения определяется нейрохирургом. Ре­абилитация после операции требует ЗГТ сучетом выключения той или иной тройной функции аденогипофиза.
Все описанные церебральные формы AIклинически одно­типны и характеризуются евнухоиднымтелосложением, зна­чительным недоразвитием наружных и внутренних половыхорганов, существенным недоразвитием или отсутствием вто­ричных половыхпризнаков. При проведении гормональных исследований определяются низкие уровнигонадотропинов.
Поэтому все эти формы AIназывают гипогонадотропными,в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для ко­торых характерен гипергонадотропизм. Содержание эстро­генов в крови резко снижено. При УЗИ размерыяичников уменьшены за счет отсутствия полостных фолликулов, в строме содержатсяв основном примордиальные и преантральныефолликулы. Выяснению причин аменореи помогает наличие таких особых симптомов,как неврологические нарушения и ан осмия.
Гормональные пробы позволяют уточнить степень «заинте­ресованности»гипофиза. Так, например, увеличение уровня гонадотропинов после введенияпрепаратов — агонистов ГнРГсвидетельствует о резервных возможностях гипофиза. Повы­шение уровня Е2после введения гонадотропных препаратов — свидетельство потенциальнойактивности яичников.
Первичная аменорея без задержки полового развития (с типично женским фенотипом)
При наличии женского фено — и кариотипаединственной причиной AIявляются пороки развития влагалища и матки — производных парамезонефральных (мюллеровых)протоков. Патология проявляется в виде гинатрезии— нарушения про­ходимости полового канала на любом уровне и аплазии матки,которое носит называние синдрома Майера— Рокитанского—Кюстера.
Вторичная аменорея
Вторичная аменорея (АН) возникает после периода нормаль­ного илинарушенного менструального цикла. При этой форме аменореи нарушение развитиявторичных половых признаков не наблюдается, поскольку пубертатный периодпротекает в со­ответствующих норме возрастных пределах — 12-16 лет.
В отличие от первичной, АН нередко составляет до 75 % в структуреаменореи. АН является частым, если не постоян­ным, симптомом гормональныхнарушений функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гиперпролактинемии. На долю АИ при нарушениях функции названныхэндокрин­ных желез приходится более 50 % (эти формы будут описаны всоответствующих разделах). АИ может быть следствием экстрагенитальныхзаболеваний, не входящих в компетенцию ги­некологов. К этим заболеваниямотносятся:
•                                          опухоли мозга,
•                                          психические заболевания,
•                                         хронические инфекции,
•                                          заболевания или опухоли эндокринных желез: надпо­чечников, щитовидной иподжелудочной.
В подобных случаях АИ — один из симптомов, который от­тесняется навторой план тяжестью основного заболевания, в силу чего пациенты обращаются кврачам других специально­стей.
А.Маточная форма
К этой форме относятся:
1.                      Атрезия цервикального канала.
2.                       Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Эти патологические формы АIIявляются, как правило, след­ствиемтравматических внутриматочных вмешательств (абор­ты, роды, операции). В первомслучае нарушается проходимость цервикального канала, во втором — повреждаетсябазальный слой эндометрия с образованием спаек и частичной, реже пол­ной,облитерацией полости матки.
Диагноз устанавливаетсяна основании типичного анамне­за, непроходимости цервикального канала призондировании или обнаружении синехий при УЗИ, гистерографии и ГС. Гор­мональная функция яичников ненарушена, и колебания поло­вых и гонадотропных гормонов в крови имеютциклический характер, варьируя в пределах физиологической нормы. Эта форма Allимеет нормогонадотропныйхарактер.
Грубые фиброзно-склеротические процессы в эндометрии могут бытьследствием туберкулезного эндометрита. При подо­зрении на туберкулез (илидругую инфекцию) необходим посев
содержимого из матки, полученного при аспирации или выс­кабливании,на специфические среды.
Лечение —хирургическое; рекомендуется гистерорезектоскопия впредполагаемые дни менструаций с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером.
Ранее после разрушения синехий вводилиВМС для профи­лактики их повторного образования. В последующем от ис­пользованияВМС отказались, поскольку они сами по себе мо­гут способствовать образованию синехий. Заслуживает внима­ния предложение об использованиидетского катетера Фоля с заполнением его 3 млжидкости и оставлением на 7 дней. В послеоперационном периоденазначаются антибиотики ши­рокого спектра действия и циклические гормоны —эстрогены (эстрофем 2-4 мг/сутили прогинова по 2-4 мг/сутв первую не­делю после операции, в последующем — 2 мг/сут— 3-4 нед.) и в последние 14 дней добавляются прогестагены (дюфастон 20 мг/сут или утерожестан по 200 мг/сут) — 2-3 цикла. Если причиной заболевания являетсяинфекция, то показана соответ­ствующая специфическая антибактериальная терапия.Иногда вмешательства приходится проводить повторно.
Прогноз. Привосстановлении менструального цикла и на­ступлении беременности возможныосложнения: преждевре­менные роды, предлежаниеплаценты, кровотечение в послеро­довом периоде.
Б. Яичниковые формы
Частота этих форм аменорей составляет 2 %. Согласно ли­тературнымданным, существующий термин «преждевремен­ная яичниковая недостаточность» (prematureovarianfailure) употребляется для АIIу женщин моложе 36 лет, сопровождающейсяувеличением уровня гонадотропинов, дефицитом по­ловых гормонов и бесплодием.
Многолетний опыт позволил нам выделить две основные клиническиеформы гипергонадотропной преждевременной яичниковой недостаточности: синдромрезистентных яични­ков; синдром истощения яичников.
Б.1. Синдром резистентных яичников
Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс пато­логическихсимптомов, возникающих у женщин моложе 36 лет и характеризующийся AII, бесплодием, нормальным раз­витиемвторичных половых признаков, макро- и микроскопи­чески неизмененными яичникамии высоким уровнем гонадотропинов. Это так называемые «немые» — нечувствительныеили резистентные — яичники.
Частота СРЯ колеблется от 2 до 10 % среди всех форм АИ.
Патогенез. Причиныразвития СРЯ не установлены. Среди гипотез обсуждаются следующие:
1.                       Аутоиммунная теория СРЯ. Гипергонадотропнаяамено­рея может наблюдаться в сочетании с такими аутоим­мунными заболеваниями,как тиреоидит Хашимото, ми­астения,гипопаратиреоидизм, злокачественная анемия, алопеция, аутоиммунная гемолитическая анемия, тром-боцитарная пурпура.
Однако некоторые авторы не обнаружили различий в уровняхиммуноглобулинов G, А,М в сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными заболева­ниями ибез них.
В то же время сыворотка крови больных с аутоиммун­нымизаболеваниями оказала выраженное блокирующее влияние на связывание ФСГ срецепторами. Редкие слу­чаи спонтанного восстановления менструальных циклов инаступления беременности предполагает роль и час­тичной аутоиммунной атаки.
При гистологическом исследовании яичниковой ткани больных саутоиммунными заболеваниями обнаружи­вают лимфоцитарнуюинфильтрацию в развивающихся фолликулах.
2.                         Резистентность яичников к большим концентрациям эн­догенныхгонадотропинов позволяет предположить ано­малию молекул ФСГ или отсутствие егобиологической активности. Установлено, что существуют иммунологи-чески(определяемые радиоиммунологическим методом)
и онтологически активные гонадотропины. Вполне воз­можно, чтоопределяемые в сыворотке крови гонадотро­пины лишь иммунологически активны. Всвязи с этим необходимо определение биологической активности гонадотропинов уженщин с СРЯ.
3. Предполагается существование в фолликулярной жид­кости фактора,тормозящего связывание ФСГ с рецепто­рами на клетках гранулезы— ингибитора связывания ФСГ. Этот фактор является полипептидом и содержится нетолько в фолликулярной жидкости, но и в крови. Воз­можно, он и блокируетдействие гонадотропинов на фол­ликулярные клетки.
Эту гипотезу подкрепляют данные о точечной мутации гена рецепторак ФСГ в финской популяции женщин с нормальным набором хромосом. Этамутация наблюдалась у трети жен­щин со вторичной гипергонадотропной аменореей.При УЗИ у этих женщин установлены небольшие яичники с фолликулами.Известно,что в Финляндии увеличено число наслед­ственных заболеваний. Подобные мутациине были выявлены у женщин других национальностей. Выявлены также точечныемутации гена ЛГ-рецептора и изменения на длинномплече Х-хромосомы, где контролируется сохранение запаса фоллику­лов отускоренной атрезии.
Имеются данные о роли ятрогенных факторов: радиорент­генографии,цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов.
Пониманию патогенеза СРЯ поможет развитие молекуляр­нойбиологии, которая позволит определить состояние генов, кодирующих различныесобытия в процессе фолликулогенеза.
Клиническая картина. Анализ генеалогических данных по­казал, что в родословных больныхс СРЯ отмечалась гипергонадотропная AI(у 25 %), тиреоидит Хашимото (у 3,8 %), вто­ричная аменорея (у 11,1 %), олигоменорея (у 11,1 %). При цитогенетическомисследовании содержания полового хроматина и кариотипа патологии не выявлено.
У 85 % страдающих СРЯ при рождении отмечалась низкая массатела, а также большое число перенесенных заболеваний в детстве (сочетание 3—6 инфекционныхзаболеваний в течение короткого периода времени).
Первая менструация у этих больных, как правило, наступа­ласвоевременно. Аменорея появлялась через 5-10 лет после ме­нархе,однако у 84 % больных в дальнейшем отмечались эпизо­дические менструации.Беременности и роды были лишь у 5 % больных.
Эти женщины, как правило, правильного телосложения,удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичны­ми половымипризнаками. У них отмечаются редкие приливы жара. Молочные железы хорошоразвиты, довольно часто на­блюдается железисто-кистозная мастопатия. Бываютредкие эпизоды спонтанных менструаций.
Основные диагностические критерии СРЯ:
•                                         вторичная аменорея;
•                                        эпизодические приливы и менструальноподобныевыде­ления;
•                                         высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови, нередко ЛГ > ФСГ;
•                                         низкие уровни эстрогенов в плазме крови;
•                                          первая проба с П чащеположительная, вторая и третья — отрицательные;
•                                          пробас эстрогенами-гестагенами в циклическом режимеположительная;
•                                          приУЗИ, лапароскопии яичники и матка средних раз­меров или несколько уменьшены,определяются фолли­кулы;
•                                          в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальныеи преантральные фолликулы.
Нами показано, что реакция гонадотропной функции ги­пофиза навведение ГнРГ и эстрогенов имеет адекватный ха­рактер:снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и по­вышение уровней ФСГ и ЛГ вответ на введение ГнРГ. Эта проба указывает насохранность механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой иполовыми стеро­идами.
Для исключения аденомы гипофиза необходима рентгено­графия черепаи турецкого седла, КТ или МРТ.
Лечение. Имеютсяединичные сообщения о беременности, наступившей при лечении эстрогенами изавершившейся ро­дами. Полагают, что блокада эндогенных гонадотропинов эс­трогенамиспособствует rebound-эффекту после отмены после­дних. Эстрогены также увеличиваютчисло гонадотропных рецепторов в яичниках и таким образом, возможно, усилива­ютреакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины.
Данные об эффективности лечения гонадотропинами про­тиворечивы.Одни авторы отмечали увеличение размеров фол­ликулов на фоне введения ФСГ и ЛГи даже наступление менструальноподобных выделений, нобеременности не наблюда­ли. На фоне терапии гонадотропинами мы отмечали лишьрост фолликулов до 14-16 мм в диаметре без увеличения уровня эстрогенов крови.Этот факт требует дальнейшего изучения; возможно, это так называемые «пустые»фолликулы (без яй­цеклетки).
Для «нормализации менструального цикла» и профилак­тикиметаболических нарушений показано применение двух или трехфазнойкомбинированной ЗГТ (дивина, климен,климонорм, премелла-цикл, трисеквенс, фемостон). В последую­щем,в возрасте старше 50 лет, показана комбинированная ЗГТ в непрерывном режиме дляисключения менструальноподобной реакции (клиогест, климодиен, премелла-плюс, ливиал).
Показана ежегодная маммография после 40 лет, УЗИ гени­талий,денситометрия для исключения остеопороза, определе­ние холестерина и липопротеинов крови.
Беременность возможна лишь при ЭКО с использованием донорскойяйцеклетки.
Б.2. Синдром истощения яичников
Синдром истощения яичников (СИЯ) — комплекс патоло­гическихсимптомов (AII,бесплодие, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышеннаяпотливость и др.), воз­никающий у женщин моложе 37-38 лет, у которых в прошломбыли нормальные менструальная и репродуктивная функции.
Для характеристики этого патологического состояния су­ществуетмножество терминов: «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза»,«преждевременная недоста­точность яичников».
Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает напатологический процесс в яичниках, но не рас­крывает его сущность. Кроме того,указание на «недостаточ­ность» функции любого органа всегда предполагает возмож­ностькомпенсации ее при проведении патогенетической тера­пии. У больных с СИЯтерапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило,неэффективна, так как про­цесс необратим. Поэтому мы предложили термин «синдромистощения яичников».
Патогенез изученнедостаточно. Существует несколько ги­потез для объяснения причин истощенияфолликулярного ап­парата:
1.                       Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, числокоторых уже при рождении умень­шено.
Анализ генеалогических данных показал, что у 46 % больныхродственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальногоцикла: аменорею, олигоменорею, позднее менархе и сравнительно часто преждевременный или раннийклимакс (38-42 года). Эти данные указывают на семейную концентрацию генов, от­ветственныхза проявление патологического состояния. Видимо, на фоне неполноценного геномалюбые экзоген­ные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могутспособствовать атрезии фолликулярного аппа­рата яичников.
2.                      Ау