ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙСИНДРОМ
Гипертермическийсиндром —состояниеглубокогонарушениятерморегуляцииу детей с повышениемтемпературытела до 39 °С иболее за счетизбыточнойтеплопродукциии ограничениятеплоотдачи.
Этиологияи патогенез.Существуетмного причинповышениятемпературы.Избыточнаятеплопродукциявозникаетв результатенепосредственногодействия надиэнцефальнуюобласть микробныхтоксинов, вирусов, ауто-антител, образовавшихсяпри травме илиоперативномвмешательстве.Стимуляциятермогенезавозникает подвоздействиемфакторов (в томчисле лекарственныхсредств), которыеусиливаютвыброс пирогенныхвеществ, восновномкатехоламинов.Под их влияниемактивизируютсягранулоциты, моноциты, макрофаги, из которыхвыделяетсяинтерлейкин.Последнийнепосредственновлияет на центрытерморегуляции, расположенныев гипоталамусе, среднем мозге, верхнем отделеспинного мозга.Допускаетсяведущая рольпростагландиновгруппы Е (ПГЕ1), являющихсяпосредникамив действииинтерлейкина-1на нейроныцентров терморегуляции.ПГЕ1активизируетаденилатциклазув нейронах, чтоприводит кувеличениюуровня внутриклеточногоциклическогоаденозинмонофосфата(цАМФ). Это в своюочередь изменяеттранспорт ионовСа2+и Na+изцереброспинальнойжидкости (ЦСЖ)в клетки и приводитк возбуждениюнейронов центровтерморегуляции.
Повышениетемпературытела могутвызывать такиеизменениявнутреннейсреды организма, как гипоксия, гиперкапния, нарушениесоотношенияК+и Na+(трансфузиясолевых растворов), механическоераздражениецентров теплорегуляции— внутричерепноекровоизлияние, внутрижелудочковаягипертензия, опухоль в областигипоталамусаи т. д.
Ограничениетеплоотдачичерез кожупроисходитза счет патологическогоспазма периферическихсосудов, неправильномуходе (перегревание, подавлениеактивностипотовых желез).
Клиническаякартина. Привнезапномповышениитемпературытела отмечаютсявялость, адинамия, озноб. Ребенокотказываетсяот еды, хочетпить. Увеличиваетсяпотоотделение.В случае, еслисвоевременноне была проведенанеобходимаятерапия, появляютсясимптомы, свидетельствующиео нарушениидеятельностиЦНС. Возникаютдвигательноеи речевоевозбуждение, галлюцинации(преимущественнозрительные), клонико-тоническиесудороги. Ребеноктеряет сознание, взгляд устремленвдаль. Дыханиеповерхностное, частое, неровное.Расстройствакровообращенияхарактеризуютсятахикардией, падением АД, нарушениеммикроциркуляции.Асфиксия присудорогах иостановкасердца припадении АДмогут привестик смертельномуисходу.
Гипертермическийсиндром неравнозначенсостояниюобычной гипертермии, ибо в первомслучае развиваетсяпарадоксальнаяпатологическаяреакция организма, а во втором этареакция носитзащитный характер.Типичным признакомдля гипертермическогосиндрома являетсябледностькожных покрововс цианотичнымоттенком, а длягипертермии— их гиперемия.Наиболее опасныгиперпиретическая(свыше 41 °С) температуратела, при которойотмечаютсяглубокиецеребральные, дыхательные, циркуляторныеи обменныерасстройства.Следует иметьв виду, чтотемпературатела 38—40 °С такжепереноситсянекоторымидетьми оченьтяжело и можетугрожать жизнибольного, ибов детском организмегрубо нарушаютсямеханизмыгомеостаза.
Лечение.Истинныйгипертермическийсиндром требуетнеотложнойпомощи и интенсивнойтерапии, которуюпроводят подвум направлениям: борьба с гипертермиейи коррекцияжизненно важныхфункций организма.
Дляснижения температурытела используютфизическиеи медикаментозныеметоды охлаждения.Поверхностьтела ребенкаосвобождаютот одежды иэтим улучшаюттеплоотдачу; на областьпроекции крупныхсосудов (нашею, в паховуюобласть) накладываютпузыри со льдомили холоднойводой. В отдельныхслучаях используютметод краниоцеребральнойгипотермии.Можно обдуватькожные покровыпри помощивентилятора, обтирать кожу40 -50° спиртовымраствором. Приотсутствиисудорогпромывают водойжелудок (температураводы 4—5°С), кишечник(температураводы 16—18°С) припомощи зондаили груши. Используюттакже холодноеобертываниепеленками, смоченнымипрохладнойводой (температураводы 12—14 °С). Применятьфизическиеметоды охлаждения, если у больногоимеются признакиспазма периферическихсосудов — бледность, озноб, похолоданиеконечностей, следует осторожно!
Из лекарственныхсредств основнымжаропонижающимпрепаратомв детской практикеявляется парацетамол(панадол, ацетоминофен).Парацетамолугнетает«центральный»синтез простагландинов, регулирующихпроцесс повышениятемпературы.Препарат назначаютв разовой дозе10—15 мг/кг. Введениепрепарата втой же доземожет бытьповторено попоказаниям, но не ранее чемчерез 2 ч. Панадолвыпускаетсяв разных лекарственныхформах: в видетаблеток, капсул, микстуры, сиропа,«шипучих»порошков.
Гипертермическийэффект можетбыть достигнутс помощью анальгина, обладающего, кроме того, выраженнымобезболивающими противовоспалительнымдействием.Назначаютвнутрь, внутримышечнои внутривенно.Детям вводятанальгинвнутримышечноиз расчета 0,1— 0,2 мл 50 % раствораили 0,2—0,4 мл 25 % растворана 10 кг массытела. Для применениявнутрь и использованияв детской практикевыпускаютсятаблетки по0,05; 0,1; 0,15 и 0,5 г. Высшаяразовая дозадля детей 1 г, суточная — 2г.Анальгин содержитсяв комбинированныхлекарственныхсредствах: баралгин (спазмалгон, максиган) содержитв одной таблеткеанальгин (0,5 г), спазмолитиктипа папаверина(0,005 г) и ганглиоблокатор(0,001 г). Пенталгинсодержит водной таблеткеанальгина ипарацетамолапо 0,3 г, кодеина0,01 г, кофеинбензоатанатрия 0,05 г ифенобарбитала0,01 г.
Эффективнымсредством вборьбе с гипертермиейявляютсянейроплегическиепрепараты, которые назначаютв составе литическойсмеси: 1 мл 2,5 % растворааминазина, 1 мл2,5% растворадипразина(пипольфена),0,2 мл 1 % растворапромедола, 8 мл0,25 % растворановокаина.Раствор дипразина(пипольфена)можно заменить1 мл 2 % растворасупрастина.Литическуюсмесь вводятиз расчетаодноразовойдозы 0,1—0,2 мл/кгмассы теларебенка. Притяжелых гипертермическихсостоянияхпроцедуруповторяюткаждые 4—6 ч. Нельзяназначатьлитическуюсмесь в случаеглубокой комы, угнетениядыхания илисердечнойдеятельности.
При гипертермииинфекционнойприроды вводятвнутримышечноили внутривенноантибиотики.Борьбу с ацидозом, гипоксией, гиперкапнией, отеком мозга, токсикозомпроводят пообщим правилам.Для улучшенияпериферическогокровообращенияпоказано внутривенноевведениеколлоидныхрастворов(реополиглюкин)из расчета10—15 мл/кг массытела ребенка, изотоническихрастворовглюкозы и натрияхлорида в соотношении2:1. Общее количествовводимой жидкостисоставляет20—25 мл/кг массытела.
При гипертермическомсиндроме температурутела у больногоребенка контролируюткаждые 30 минили 1 ч. Показанособый питьевойрежим (кипяченаявода, 5 % растворглюкозы, изотоническийраствор натрияхлорида, оралит, минеральнаявода, соки). Обычнона каждый градусвыше 37 °С требуетсядополнительноевведение жидкостииз расчета 10мл/кг массытела. Например, ребенку в возрасте1 года при температуретела 38 °С показанприем жидкостииз расчета 130—150 мл/кг, при температуре39 °С — 140—160 мл/кг, при 40 °С— 150—170 мл/кг.
Прогноз. Присвоевременномпроведениивсех лечебныхмероприятийблагоприятный.
СУДОРОЖНЫЙСИНДРОМ
Судорожныйсиндром — одноиз наиболеегрозных осложненийнейротоксикоза, повышениявнутричерепногодавления иотека мозга.
Этиологияи патогенез.Судороги обусловленыдействиемна нервнуюсистему различныхвредных факторов.Чаще судорогивозникают приострых вирусныхинфекциях, травмах, нарушенияхобмена веществ, менингитах, энцефалитах, нарушениимозговогокровообращения, коматозныхсостояниях, как неспецифическаяреакция нервнойсистемы навакцинацию.
При острыхнейроинфекциях(токсикоз, азотемия)судорожныйсиндром являетсяпроявлениемобщемозговыхнарушений, внутричерепнойгипертензиии отека мозга.Часто такиесостояниявозникают нафоне гипертермии.Судороги наблюдаютсяпри эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головногомозга, действиипсихическихфакторов, вследствиетравм, ожогов, отравлений.Причинойвозникновениясудорог могутбыть расстройстваобмена веществ(гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушениефункции эндокринныхорганов(недостаточностьнадпочечников, нарушениефункции гипофиза), артериальнаягипертензия.При спазмофилиисудороги обусловленыгипокальциемией.Судорожныеприступы могутразвитьсявследствиеуплотнениямозговой тканиза счет кровоизлиянияв мозг илипоследующегоразвития спаек, глиозе, какследствиесклерозирующегопроцесса.
У новорожденныхк судорогаммогут привестиасфиксия, гемолитическаяболезнь, врожденныедефекты развитияЦНС. У детейраннего возрастаморфологическаяи функциональнаянезрелостьмозга обусловливаютнизкий порогвозбудимостиЦНС и ее склонностьк диффузнымреакциям. Этомутакже способствуютвозрастнаягидрофильностьткани мозгаи повышеннаясосудистаяпроницаемость.
Клиническаякартина. Клиническиепроявлениясудорожногосиндрома оченьхарактерны.Ребенок внезапнотеряет контактс окружающими, взгляд становитсяблуждающим, глазные яблокисначала плавают, а затем фиксируютсявверх или всторону. Головазапрокинута, руки сгибаютсяв кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти смыкаются.Возможно прикусываниеязыка. Дыханиеи пульс замедляются, может наступитьостановкадыхания. Судорогивсегда угрожаютжизни больного.
Условносудорожныесостояния можноразделить наэпилептические(истинные) инеэпилептические(неспецифические, вторичные, симптоматические).
Эпилептическиеприпадки (пароксизмы)отличаютсявыраженнойсимптоматикой.Наряду с психомоторнымии вегетативнымирасстройствамив клиническойкартине доминируюттонико-клоническиесудороги. Болеесложны длядиагностикималые припадки, характеризующиеся
разнообразнымивнешними проявлениями— кивками, подергиваниеми запрокидываниемголовы и т. д.
Неэпилептическиесудорожныеприступы приразличныхзаболеванияху детей такжеотличаютсядруг от друга.Судороги бываютгенерализованныеи локальные, однократныеи серийные, клоническиеи тонические.Клоническиесудорогихарактеризуютсяповторнымсокращениеми расслаблениемотдельных группмышц, тонические— длительнымнапряжениеммышц, преимущественнов разгибательнойпозе (вынужденноеположение); клонико-тоническиесудороги —периодическаясмена тоническойи клоническойфаз. Частыенекупирующиесясудорогипереходят всудорожныйстатус — особонеблагоприятноесостояние убольных детей.
Для уточнениядиагноза присудорогах удетей требуетсяэкстренноелабораторноеопределениеуровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мочевины, креатинина, билирубинав крови, газовогосостава артериальнойкрови. С цельювыявлениянейроинфекцииили кровоизлиянияпроводят люмбальнуюпункцию.
Лечение.Независимоот причинысудорожногосиндроманеотложнуюпомощь начинаютс общих мероприятий: обеспечениедоступа свежеговоздуха, аспирацияслизи из верхнихдыхательныхпутей, предотвращениезападенияязыка, физическиеметоды охлажденияпри гипертермии, достаточнаяоксигенация, восстановлениедыхательнойи сердечнойдеятельности.Решается вопросо госпитализацииребенка и местелечения (отделениеневрологии, инфекционное, палата интенсивнойтерапии).
Длякупированиясудорожногосиндрома применяютседуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) внутримышечноили внутривеннов 10 % раствореглюкозы илиизотоническомрастворе хлориданатрия в дозе0,3— 0,5 мг/кг, в тяжелыхслучаях до2,5—5,0 мг/кг. Разоваядоза для детейв возрасте до3 мес составляет0,5 мл 0,5 % раствора, в возрасте от3 мес до 1 года— 0,5— 1,0 мл, от 3 до6 лет — 1,0—1,5 мл, длядетей школьноговозраста — 2—3мл. При некупирующихсясудорогахвведение препаратав той же доземожно повторитьчерез 2—3 ч. Седуксенможно комбинироватьс натрия оксибутиратомв дозе 70—100—150 мг/кгвнутривенноструйно иликапельно визотоническомрастворе натрияхлорида или5 % растворе глюкозы.При некупирующихсясудорогахпоказано проведениебарбитуровогонаркоза: гексеналили натриятиопентал ввиде 0,5—1,0 % растворвводят внутривенномедленно в 5 %растворе глюкозыпо 3—5—10 мл (40—50 мг/годжизни). Возможновведениемиорелаксантов(листенон, тубарин)с последующимпереводом наИВЛ.
Обязательнымусловием присудорожномсиндроме являетсяпроведениедегидратационноитерапии: сульфатмагния вводитсявнутримышечнов виде 25 %раствораиз расчета 1 млна год жизниребенка; лазикс(фуросемид)вводят внутривенноили внутримышечнов дозе 3— 5 мг/кгмассы тела всутки; осмодиуретики(маннитол, сорбитол)вводят из расчета5—10 мл/кг; применяютконцентрированныерастворы плазмы, альбумин.
Дополнительноназначаютфенобарбиталв дозе 1 мг/кг3 раза в суткилибо комбинациюфенобарбиталас дифениномв суммарнойдозе 1 мг/кг 3 разав день, которыепри невозможностиглотания вводятчерез зонд.
Если этимероприятиябезуспешны, производятлюмбальнуюпункцию с медленнымвыведением5—10 мл цереброспинальнойжидкости.
При тоническихсудорогах истволовойсимптоматикеввиду угрозывклиниванияствола мозгав большое затылочноеотверстиелюмбальнаяпункция противопоказана.
При судорожномстатусе дополнительноназначаютглюкокортикоиды(преднизолонв дозе до 10 мг/кг), оксигенотерапию, гипербарическуюоксигенацию, проводяткоррекциюметаболическихнарушений, восстанавливаютгемодинамику.
В послеприступныйпериод показанпирацетам вбольших дозахвнутривенноили через рот: детям до 3 лет— 3 г, старше 5 лет— до 5—10 г в сутки.При отсутствиисудорог в болеепоздние срокиназначаютцеребролизин, энцефабол, аминалон, токоферол, аскорбиновуюкислоту, седативные, общеукрепляющиесредства, витаминыгруппы В. Ребенокс судорожнымсиндромомдлительноевремя долженнаблюдатьсяпедиатром иневропатологом.
Прогноз.Отдлительностисудорожногосиндрома зависятближайший иотдаленныйпериоды заболевания.В грудном возрастевелика опасностьлетальногоисхода, еслисудороги носяттяжелый характери имеют непрерывнорецидивирующеетечение.
Обморок(Syncope)—наиболее легкаяформа остройсосудистойнедостаточности.Причина обморока— острое малокровиемозга в результатенарушениянейро-гуморальнойрегуляциисосудистоготонуса. Обмороквыражаетсяво внезапнонаступившейдурноте, головокружении, слабости ипотере сознания.Обморочноесостояниебывает кратковременным.Оно вызываетсяобычно какой-нибудьнеглубокойпричиной (испуг, духота, переутомление, нарушениережима питания, склонностьк нейроциркуляторнымрасстройствами т. п.). Обмороксопровождаетсязначительнымпобледнениеми похолоданиемкожных покровов, похолоданиемконечностей.Дыхание замедленное, поверхностное.Наблюдаетсяострое падениеартериальногодавления, пульсредкий, малый, слабого наполненияи напряжения.Тоны сердцаглухие.
Лечение.При обморокебольному необходимопридать горизонтальноеположение снизко опущеннойголовой дляулучшениямозговогокровообращения.Надо освободитьшею и грудь отстесняющейодежды; дляраздражениярецепторовкожи опрыскиваюттело холоднойводой, применяютрастираниетела, дают вдыхатьнашатырныйспирт. Призатянувшемсяобмороке показаноискусственноедыхание. Длявоздействияна сосудодвигательныйцентр назначаютинъекции кофеинаи камфары. Обморокможет повторитьсяи потому, послетого как больнойпришел в себя, его надо уложитьв постель.
© Copyright АтановА. 2001-2002
#ФАЙЛ:
#ТЕМА: «Гипертермии, судороги»
#РАЗДЕЛ
#НАЗНАЧЕНИЕ: реферат
#ФОРМАТ:
Win Word 97
#АВТОР:
Атанов Андрей
#СДАВАЛСЯ: Белгородское медицинское училище Юго-Восточной железной дороги. Преподаватель педиатрии Андрюхина Т. В. 2001 г. Оценка «отлично».
#ПРИМЕЧАНИЯ: From: atanov@belnet.ru