--PAGE_BREAK--Пальпация сосудов
Проводится с целью уточнения информации, полученной при осмотре, выявления патологических изменений стенок сосудов и определения основных свойств артериального и венного пульса.
Артериальный пульс.
Вызывается волной повышенного давления, возникающей в момент систолы левого желудочка и распространяющейся по артериям большого круга кровообращения при каждом сокращении левого желудочка.
Пальпация пульса имеет большое диагностическое значение, так как дает очень много ценных сведений о состоянии центральной (сердце) и периферической (артериальные сосуды) гемодинамики. Чаще всего свойства пульса исследуют путем пальпации лучевой артерии, при необходимости проводится пальпация артерий других областей. При подозрении на патологию артерий нижних конечностей и системном поражении сосудов обязательна пальпация артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, артерий тыла стопы).
При пальпации пульса на лучевой артерии определяют следующие его свойства:
– симметричность пульса,
– частота и регулярность,
– наполнение и напряжение,
– величина пульса,
– форма пульсовой волны,
– наличие альтернации и дефицита пульса,
– состояние артериальной стенки.
Свойства артериального пульса зависят от:
– частоты, скорости и силы сокращений левого желудочка,
– ударного объема левого желудочка и сердечного выброса,
– эластичности сосудистой стенки, величины просвета и проходимости пальпируемой артерии,
– величины периферическою сосудистого сопротивления.
Для определения симметричности (одинаковости) пульса проводят одновременную пальпацию правой и левой лучевой артерий. У здорового человека пульс имеет одинаковое наполнение на правой и левой лучевой артерии.
Уменьшение величины пульса или его исчезновение с одной стороны (чаще слева) связано с обструкцией или полной обтурацией артериальных сосудов выше места пальпации (на уровне брахеоцефального ствола, плечевой или локтевой артерии). Может быть обусловлено атеросклеротическим или воспалительным процессом в сосудистой стенке, перенесенным неспецифическим аортоартериитом, врожденной аномалией артерии, сдавлением сосудистого ствола увеличенными плотными лимфоузлами, опухолью, увеличенным левым предсердием (атриомегалия при митральном стенозе).
Разница в величине пульса на верхних и нижних конечностях является одним из достоверных признаков коарктации аорты, может наблюдаться также при облитерирующем атеросклерозе и облитерирующем тромбангаите подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.
Частота пульса определяется по количеству пульсовых волн в минуту. У здорового человека в состоянии покоя составляет 60–85 в 1 минуту. При физической и психоэмоциональной нагрузке частота пульса увеличивается, в состоянии покоя, особенно во время ночного сна – уменьшается, что связано с физиологическим изменением тонуса симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Уменьшение частоты пульса ниже 60 в минуту расценивается как брадикардия (pulsus rarus), увеличение свыше 85 – как тахикардия (puisus frequens).
Изменения частоты пульса могут быть обусловлены экстракардиальной и кардиальной патологией.
Урежение пульса наблюдается при острой вирусной инфекции (сыпной тиф), тяжелых травмах черепа, мозговой коме различного генеза, в том числе и при остром нарушении мозгового кровообращения гипотиреозе. Учащение – при гипертермии, тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии, анемии.
При патологии сердечнососудистой системы урежение пульса может быть обусловлено дисфункцией синусового узла (синдром слабости СУ, синоаурикулярная блокада), атриовентрикулярной блокадой 2–3 степени, учащение – пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией (синусовой, предсердной, узловой и желудочковой), трепетанием и фибрилляцией предсердий. Стойкая тахикардия выявляется также при гемодинамических нарушениях: острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточности.
Ритмичность (регулярность) пульса определяется по продолжительности интервалов между очередными пульсовыми волнами в течение определенного отрезка времени (чаще в течение минута). Если пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, пульс регулярный (ритмичный), что может быть при различной частоте пульса (и при брадикардии, и при тахикардии).
При некоторых нарушениях сердечного ритма регулярность пульса нарушается, пульс становится нерегулярным, аритмичным (pulsus irregularis). Нерегулярный пульс выявляется при тахи– и брадиаритмии, фибрилляции (мерцании) и трепетании предсердий, экстрасистолии, параситолии, синдроме слабости и отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.
Величина пульса является показателем амплитуды давления, то есть разницы между величиной систолического и диастолического давления. Это производное таких показателей как наполнение и напряжения пульса.
Определяется количеством крови, выброшенным в сосуды большого круга кровообращения левым желудочком, и степенью напряжения сосудистой стенки, то есть прямо пропорциональна сердечному выбросу и ударному объему левого желудочка и обратно пропорциональна периферическому сосудистому сопротивлению.
По величине пульс может быть большим и малым.
Большой или высокий пульс (pulsus magnus seu altus) выявляется при увеличении ударного объема левого желудочка, что характерно для аортальной недостаточности, тиреотоксикоза. при физическом напряжении. Высокий пульс выявляется также при понижении напряжения сосудистой стенки, например, при гипертермии.
Малый пульс (pulsus parvus) выявляется при снижении ударного объема левого желудочка (острая и хроническая сердечная и сосудистая недостаточность, желудочковая тахикардия) и повышении напряжения сосудистой стенки (рефлекторный спазм артериол большого круга кровообращения при острой сосудистой недостаточности).
Резкое снижение ударного объема левого желудочка при острой сердечной и сосудистой недостаточности может привести к paзвитию так называемого «нитевидного» пульса (pulsus filiformis) – это значительно учащенный, малый и мягкий пульс.
Напряжение пульса обусловлено внутриартериальным давлением и сопротивлением (тонусом) сосудистой стенки, а значит и периферическим сосудистым сопротивлением. Соответствует примерно уровню диастолического давления. Определяйся по степени сопротивления сосудистой стенки давлению пальца исследующего при попытке сдавить пальпируемую артерию.
В зависимости от степени сопротивления сосуда давлению пальца различают твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus moilis) пульс. Твердый пульс выявляется при повышении диастолического давления (синдром артериальной гипертензии), пульсовая волна при этом прощупывается в течении всего сердечного цикла, не исчезает при надавливании пальцем. Мягкий – легко исчезает под давлением пальца и выявляется при снижении общего периферического сосудистого сопротивления (острая сосудистая недостаточность различного генеза).
Наполнение пульса определяется величиной сердечного выброса. По наполнению пульс может быть полным (pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus). Полный пульс характерен для артериальной гипертензии, пустой – для сосудистой недостаточности.
Форма пульса определяется скоростью нарастания и падения пульсовой волны и продолжительностью фазы плато пульсовой волны, что зависит от скорости и продолжительности сокращения (систолы) левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса.
Скорый и короткий пульс (pulsus celer seu brevis) характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны, вторая ощущается пальцем исследователя очень короткое время. Такой пульс выявляется при аортальной недостаточности, при этом пульсовая волна высокая (pulsus magnus seu altus) и скорая, что создает впечатление скачущего пульса (pulsus sallans). При таком пульсе разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) обычно превышает 60 мм рт. ст. (при норме 30–45 мм рт ст.). Кривая пульса на сфигмограмме имеет быстрый подъём, достигает вершины с опережением, образует короткое и высокое плато, после чего быстро опускается.
Скорый пульс без существенного уменьшения продолжительности пика пульсовой волны выявляется при некоторых вариантах артериальной гипертензии у больных с пониженным тонусом сосудистой стенки, обусловленным снижением ее упруго-эластических свойств (чаще при атеросклерозе), при гиперкинетическом синдроме у больных с гипертермией, нейроциркуляторной дистонией, анемией, тиреотоксикозом, при болезни Педжета, бери–бери, брадиаритмиях, открытом артериальном протоке, артериовенозных аневризмах.
Медленный пульс (pulsus tardus seu longus) характеризуется уменьшением скорости нарастания и падения пульсовой волны и увеличением продолжительности фазы плато пульсовой волны. Это связано с уменьшением скорости сокращения и расслабления левого желудочка и увеличением продолжительности систолы левого желудочка. Наблюдается при наличие препятствия на пути оттока крови из левого желудочка в аорту (аортальный стеноз, высокая систолодиастолическая гипертензия). Кривая пульса имеет более медленный подъем, достигает вершины с опозданием, образует длительное и сравнительно низкое плато, после чего медленно опускается.
Альтернация (pulsusalternans). Изменение амплитуды отдельных пульсовых волн (альтернация) возникает при нарушении сократимости левого желудочка и изменении величины его диастолического наполнения в чередующихся сердечных циклах.
Альтернация, обусловленная нарушением механической функции левого желудочка, обусловлена изменением ударного объема левого желудочка при:
– периодическом выключении из сокращения части миокардиальных волокон, в которых нарушены биоэнергетические процессы, что характерно для ишемической болезни сердца, особенно для острого инфаркта миокарда,
– вращении сердца вокруг вертикальной оси при массивном выпотном перикардите.
Альтернация, возникающая вследствие изменения конечного диастолического объема левого желудочка, наблюдается при аритмиях различного происхождения:
– брадиаритмиях при слабости синусового узла, АВ блокаде 2–3 степени.
– пароксизмальной желудочковой тахикардии с АВ диссоциацией и комплексами «захвата».
– мерцательной аритмии, особенно при ее тахисистолической форме,
– экстрасистолической аритмии.
Пульсовая волна, следующая после короткого диастолического интервала имеет меньшую величину, чем пульсовая волна, следующая после более продолжительного диастолического интервала. Это связано с величиной диастолического и ударного объема левою желудочка, которые увеличиваются при увеличении продолжительности диастолы.
Дефицит пульса (pulsus dificiens) отражает несоответствие между количеством пульсовых волн и числом сердечных сокращений, что наблюдается при мерцательной аритмии и ранней желудочковой экстрасистолии.
При мерцательной аритмии и ранней желудочковой экстрасистолии дефицит пульса возникает в результате резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочков, что определяет резкое уменьшение величины ударного объема левого желудочка, не создающего адекватного повышения внутриартериального давления. Такое сокращение не сопровождается появлением пульсовой волны, поэтому число сердечных сокращений оказывается больше, чем число пульсовых волн.
Дефицит пульса при мерцательной аритмии сочетается с выраженной альтернацией пульсовых волн, что указывает на единую природу данных нарушений.
Парадоксальный пульс выявляется при слипчивом перикардите, характеризуется парадоксальной реакцией на дыхание: урежение частоты пульса на вдохе за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца.
О состоянии артериальной стенки судят по результатам пальпации опорожненного сосуда. Для этого лучевую артерию сдавливают указательным и безымянным пальцем до исчезновения пульса, а средним пальцем ощупывают артерию. В норме лучевая артерия не прощупывается или прощупывается с трудом в виде мягкой гладкой трубочки, склеротически измененная артерия прощупывается в виде плотного бугристого тяжа, при этом она может быть извилистой с чёткообразными утолщениями (атероматозные бляшки). Однако подобные изменения выявляются чаще не на лучевой, а на височной, плечевой и, реже, локтевой артерии.
Пульсация венв отличие от артериальной медленная, волнообразная, часто диффузная, ее интенсивность меняется от положения исследуемого, при пальпации у здорового человека «отрицательный» венный пульс исчезает.
Пальпация шейных вен проводится с целью уточнения генеза венного пульса. Для этого указательным пальцем сдавливается срединный участок поверхностной яремной вены, при этом «отрицательный» венный пульс в краниальном отделе исчезает, а в дистальном уменьшается, что свидетельствует о нормальной работе правого предсердия и правого желудочка.
Положительный венный пульс, выявляемый у больных с недостаточностью трикуспидального клапана, легко прощупывается в виде относительно сильной волны. При сдавливании пульсирующей вены каудальная ее часть переполняется кровью и продолжает пульсировать, а краниальная, хотя и заполняется кровью, но не пульсирует.
продолжение
--PAGE_BREAK--Аускультация сосудов
На артериях выслушиваются гоны и шумы, которые могут быть истинными и ложными.
Ложные шумы возникаю г при нарушении техники аускультации в результате сужения артерии при чрезмерном давлении фонендоскопа на выслушиваемую артерию. При этом появляется систолический шум, который может быть очень резким. При полном сдавлении артерии систолический шум исчезает и появляется ложный систолический тон.
Истинные тоны и шумы по месту своего образования могут быть аутохтонными (образующимися в месте аускультации) и проводными.
У здорового человека на артериях, расположенных близко к сердцу (подключичных, сонных, позвоночных), выслушиваются истинные артериальные тоны, образующиеся при работе сердца. У полных и, особенно, пожилых людей, а также при атеросклеротическом поражении артерий (уплощение сосудистой стенки), при аортальных пороках, аневризме аорты эти тоны исчезают. Артерии отдаленные от сердца (плечевые, бедренные) у здоровых людей бывают ибо «немыми», либо над нами выслушивается один систолический тон.
Патологические гоны выслушиваются на дистальных сосудахпри скором и большом пульсе (аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, фебрильная лихорадка), выраженном уплотнении стенок аорты и ее ветвей, аортальном стенозе и аневризме аорты:
– систолический тон на артериях среднего калибра (тиреотоксикоз, лихорадка),
– двойной тон Траубе на бедренной артерии (аортальная недостаточность),
– тройной тон на сонных артериях в сочетании с трёхтактным дрожанием сонных артерий (аортальный стеноз).
Патологические артериальные шумы. Аутохтонные:
– систолический шум, образующийся при сужении артерии (атеросклеротическая бляшка, пристеночный тромб, воспалительный отек сосудистой стенки) на том или ином уровне,
– двойной шум Дюрозье (систоло–диастолический) на бедренных артериях при аортальной недостаточности.
Артериальное давление
Артериальное давление – это давление крови в артериальной системе, уровень которого зависит от количества крови, поступающей в артерии в момент систолы левого желудочка, объема крови, оттекающей из артерий большого круга кровообращения через капилляры в венозное русло, емкости сосудистого русла и напряжения стенок артериальных сосудов, оказывающих сопротивление перемещающемуся потоку крови.
Уровень артериального давления (АД) отражает состояние центральной (сердце) и периферической (сосуды) гемодинамики, В течение сердечного цикла артериальное давление меняется синхронно с фазами сердечного цикла.
Во время сие голы левого желудочка, когда в артериальное русло поступает новая порция крови, уровень АД максимален. Это так называемое максимальное или систолическое давление, которое зависит от величины сердечного выброса и скорости перемещения крови из левого желудочка в аорту.
Величина сердечного выброса (порции крови, которая поступает в аорту во время систолы левого желудочка) зависит от силы сокращения, а скорость перемещения крови в аорту – от скорости сокращения левого желудочка. Следовательно, уровень систолического давления определяется силой и скоростью сокращения левого желудочка.
Во время диастолы левого желудочка, уровень АД минимален, что связано с прекращением поступления крови в аорту и продолжающимся перемещением ее по артериям и венам большою круга кровообращения. Это так называемое минимальное или диастолическое давление, уровень которого зависит в основном от величины периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови.
Более постоянной величиной является среднее динамическое давление, отражающее величину давления непрерывного потока крови на артериальную стенку независимо от фаз сердечного цикла. То есть среднее динамическое давление отражает энергию непрерывного потока крови, направленного из артериальной в венозную систему большого круга кровообращения.
Боковое или истинное систолическое давление отражает давление крови на стенки сосудов в момент систолы левого желудочка.
Пульсовое давление, разница между систолическим и диастолическим давлением, отражает степень колебания сосудистой стенки под влиянием пульсирующего потока крови.
Измерение артериального давления имеет большое диагностическое значение, так как позволяет определить состояние центрального и периферического звена гемодинамики, выяснить характер и степень нарушения нейро–регуляторных механизмов, определяющих уровень артериального давления как в норме, так и при патологии сердечнососудистой системы и экстракардиальной патологии.
Измерение АД обычно проводится по методу Н.С.Короткова с помощью манжеточного тонометра.
В норме систолическое давление, измеряемое на плечевой артерии, колеблется в пределах 110–130 мм рт.ст., диастолическое – в пределах 60–90, пульсовое – от 40 до 60, среднее гемодинамическое составляет 80–100 мм рт.ст.
Повышение показателей систолического и диастолического давления характерно для синдрома артериальной гипертензии, понижение (гипотония) – наблюдается при острой и хронической сосудистой недостаточности.
Значительное увеличение пульсового давления в результате повышения систолического и резкого падения диастолического давления наблюдается при аортальной недостаточности, что связано с резким и быстрым снижением объема крови и давления в аорте в результате потока диастолической аортальной регургитации. Небольшое повышение пульсового давления выявляется при тиреотоксикозе, атеросклерозе аорты вследствие понижения тонуса артерий.
продолжение
--PAGE_BREAK--