Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. xВозраст:10 летДатарождения: 8 февраля1986 годаМестожительства: просп.ИскровскийПосещаетсреднюю школуДатагоспитализации:19 ноября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на повышениетемпературытела до субфебрильныхцифр (утром36,9С, вечером37,1-37,3С) с 4октября, наслабость, быструюутомляемость, на нарушениесна (труднозаснуть).Заключение: из жалоб можновыделить длительныйсубфебрилитети слабые симптомыинтоксикации.ANAMNESIS MORBIРебенокболеет с 4 октября, когда впервыеповысиласьтемпературатела до 37,8-38,0С, появилисьнасморк и сухойкашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшениеаппетита. Всвязи с этимобратилиськ участковомупедиатру. Послеего осмотрабыл поставлендиагноз ОРВИ, и назначенолечение (жаропонижающие, фитотерапия).Ребенок лечилсяв течении 10 днейбогульником, мать-и-мачеха, ингаляциямис эвкалиптом, после чегосамочувствиеего улучшилось: пересталибеспокоитькашель и насморк, но осталисьсубфебрильнаятемпературатела, слабостьи повышеннаяутомляемость.По этому поводуконсультировалсяу оториноляринголога.Им были выявленыувеличенныеаденоиды и взятпосев из зева.Результатпосева былотрицательным.Для уточнениядиагноза ребенокбыл направленв детскийдиагностическийцентр.Заключение: опять же мыможем выделитьдлительныйсубфебрилитет, возникший послеперенесеннойОРВИ и связанныйскорее всегос хроническимочагом инфекциив организме(в частностис аденоидитом).ANAMNESIS VITAEМальчикродился 8 февраля1996 года от 4 беременности(1-выкидыш, 2-роды,3-миниаборт),2-м ребенком всемье. Матьотмечает токсикозсредней тяжестив 1-й и во 2-й половинебеременности.Роды срочные, без осложнений.Рост ребенкапри рождении50 см, вес 3200 гр, оценкапо шкале Абгар8-9 баллов. Находилсяна искусственномвскармливании.Физическоеи психомоторноеразвитиесоответствуетвозрасту.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПеренесс 18 дня жизнипузырчаткуноворожденных, в 8 месяцев-острыйпиелонефрит(по этому поводусостоит научете у уролога), в 2 года — острыйодностороннийотит, в 4 года- ветряную оспу.В промежуткахмежду этимизаболеваниямии последние5 лет переносилОРВИ до 4 раз вгод.ПРИВИВКИПрививкивсе в срок, нодо 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновыепробы (Манту)положительные.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗМать 38лет-здорова.Отец 38 лет-здоров.
Полинии матери:
Мать умерлав 38 лет от ракамолочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
Полинии отца:
Мать 65 лет-хроническийпиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второйребенок в семьездоров.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции налекарственныепрепараты ипищевые продуктыне отмечает.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗГепатит, венерическиезаболевания, малярию, тифыи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, у стоматологане лечился, инъекции непроизводились, за пределыгорода не выезжали контакта синфекционнымибольными неимел. Стулкоричневый, регулярный-1раз в день, оформленный, без примесей.Заключение: из неблагоприятныхфакторов следуетвыделить токсикоз1-й и 2-й половинбеременностиу матери, искусственноевскармливание, перенесенныеребенком с18-ти дней пузырчаткановорожденногои в 8 месяцевострого пиелонефрита.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯПроживаетв трехкомнатнойквартире ссемьей из 5-тичеловек. Материальнообеспечен, питание регулярное-4раза в день, полноценное, разнообразное.В воспитанииребенка участвуютотец и мать.Посещает среднююшколу, 4 класс, музыкальнуюшколу.Заключение: большая психоэмоциональнаянагрузка.
Общеезаключение: у ребенка длительныйсубфебрилитети слабые симптомыинтоксикации, возникшие послеперенесенногоОРВИ, и связанныес наличиемочага хроническойинфекции ворганизме. Вдиагностикенам помогутданные анамнезажизни: токсикоз1-й и 2-й половинбеременностиу матери, искусственноевскармливание, перенесенныеребенком с18-ти дней пузырчаткановорожденногои в 8 месяцевострого пиелонефрита, большая психоэмоциональнаянагрузка.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, умеренногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы телесногоцвета, обычнойвлажности. Кожаэластичная, тургор тканейсохранен.Дермагрофизмбелый нестойкий.Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, толщина складкина уровне пупка1,5 см. Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу и возрасту.Ногти овальнойформы, розовогоцвета, чистые.Слизистыеглаз розовая, влажная, чистая.Склеры белогоцвета, без изменений.Слизистая щек, мягкого и твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекрозовая, влажная, чистая. Миндалиныгиперемированы, увеличены, выходят заприделы небныхдужек, рыхлые, без налетов.Десна не изменены.Зубы без изменений.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены.Пальпируютсяподчелюстныеи подбородочныелимфоузлыовальной формы, размерами 1 на0,5 см, эластическойконсистенции, с подлежащимитканями неспаяны, безболезненные.Искривлениепозвоночникав правую сторону(сколиоз), походкабез особенностей.Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранен.АНТРОПОМЕТРИЯДлинатела 145 см 5 коридор
Массатела 34 кг 5 коридор
Окружностьгрудной клетки 64 см 5 коридор
Окружностьголовы 53 см 5 коридор
Окружностьплеча 17 см
Окружностьбедра 25 см Заключение: развитиегармоническое, правильное, мезосоматик.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечныйтолчок визуальноне определяется.ПальпацияПульссимметричный, частотой 80 ударовв минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5-м межреберье, на 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии площадью1 на 1,5 см, удовлетворительнойсилы, резистентный.ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая-в4-м межреберьена 0,5 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя-науровне 3-го ребрамежду l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Левая-в 5-ммежреберьена 0,5 см от среднеключичнойлинииГраницыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая-полевому краюгрудины
Верхняя-науровне 4-горебра
Левая-на1 см кнутри отграницы относительнойсердечнойтупостиСосудистыйпучок не выходитза пределыгрудины в 1-м и2-м межреберьяхАускультацияТоны сердцаритмичные, ясные, звучные.Акцент 2-го тонанад легочнымстволом, расщепление2-го тона надлегочным стволом.На верхушкисердца и в точкеБоткина-Эрбавыслушиваетсясистолическийшум мягкий, музыкальный, занимающий1/3 систолы, исчезающийпри физическойнагрузке и приперемене положениятела.Артериальноедавление 110/70 ммрт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыханиечерез нос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания-брюшной. Частотадыхательныхдвижений 20 вминуту. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыхорошо. Межреберныепромежуткипрослеживаются.ПальпацияГруднаяклетка эластичная, безболезненная.Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:
Спереди на3 см выше ключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе4 см
на выдохе4 смАктивнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе4 см
на выдохе4 смСравнительнаяперкуссия:Над симметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсяясный легочныйзвук.АускультацияНад всемиаускультативнымиточками выслушиваетсяжесткое дыхание.На переднейповерхностилегких выслушиваютсясухие хрипы.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМАОсмотрЖивот, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.ПальпацияПоверхностная:Живот мягкий, безболезненный.Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка пальпируетсяв мезогастриина уровне пупка, в виде эластическогоцилиндра, диаметром1,0 см, с ровнойповерхностью, подвижная, безболезненная.Желудок непальпируется.Нижнийкрай печениострый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит изпод края ребернойдуги; поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмерыпечени по Курлову: по правойседнеключичнойлинии 8 см, попередней срединнойлинии 7 см, полевой ребернойдуге 6 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Пальпируетсяверхний полюсправой почки.Левая почкане пальпируется. Симптом покалачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознаниеясное, речь неизменена.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Глоточный, брюшной исухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Оболочечныесимптомыотрицательные.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.Заключение: При объективномобследованиивыявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие запределы небныхдужек миндалины, рыхлые, безналетов; искривлениепозвоночника; систолическийшум на верхушкисердца и в точкеБоткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий1/3 систолы, исчезающийпосле физическойнагрузки и приперемене положениятела; жесткоедыхание и сухиехрипы на переднейповерхностилегких; пальпирующаясяправая почка.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕВедущимисимптомамиу больногоявляется длительныйсубфебрилитети слабые симптомыинтоксикации, возникшие послеперенесеннойОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие закрая небныхдужек, позволяютзаподозритьхроническийтонзиллит.Нарушениеосанки в видеискривленияпозвоночникав правую сторонупозволяетдиагностироватьсколиоз.Предварительныйдиагноз: Основной-хроническийтонзиллит; Сопутствующий-сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторныеисследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.Инструментальныеисследования:
ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.Консультацииспециалистов:
Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙРезультатылабораторныхисследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,2х10^12/л
Hb- 119 г/л
Цвет. показатель- 0,84
Лейкоциты- 6,6х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилы- 4%
Лимфоцитов- 51%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 5 мм/ч
Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 73 г/л
Альбумины 57,7
Глобулины: 1-3,8, 2-10,8, -13,7, -14,0
Холестерин 3,33
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19,93 г/л/ч
-липопротеиды 28
Сиаловые кислоты 130
СРБ 0
Сахар 5,4 ммоль/л
Мочевина 4,87 ммоль/л
Креатинин 0,075
Заключение: диспротеинэмия
Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
Посев мочи.
Заключение: посев мочи стерильный.
Функциональное исследование почек.
Минутный диурез 0,52 мл/мин
Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л
мочи 9,34 ммоль/л
Клубочковая фильтрация 92 мл/мин
Канальцивая реабсорбция 99,3%
Заключение: вариант нормы
Мазок из зева.
Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
Анализ кала.
Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый
Жир нейтральный 1
Жирные кислоты 2
Растительная клетчатка переваренная 1
Крахмал 2
Лейкоциты 0-1
Эритроциты 0
Заключение: копрограмма-вариант нормы.
Посев кала.
Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.
Исследование кала.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Результатыинструментальныхисследований:
ЭКГ.
Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: не визуализируется.
Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.
Почки расположены типично.
Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.
Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.
Заключение: Внутренние органы без патологии.
Внутривенная урография.
После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.
Заключение: Поясничная дистопия правой почки.Консультацииспециалистов:
Оториноляринголог.
Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
Ортопед.
Заключение: сколиоз, плоскостопие.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕУчитываяжалобы больногона длительныйсубфебрилитети слабые симптомыинтоксикации(слабость ибыструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развилисьпосле перенесеннойОРВИ; данныеобъективногообследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающиеза края небныхдужек миндалины, без налетов; данные лабораторныхисследований- выявление вкрови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение примикроскопиимазка из зевагемолитическогострептококкагруппы А; и данныеконсультацииоториноляринголога(выявлениехроническоготонзиллитав стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенкахроническийтонзиллит встадии субкомпенсациис высевомгемолитическогострептококкагруппы А. Изменениеосанки (искривлениепозвоночникав правую сторону)и данные консультацииортопеда (выявлениесколиоза 1 степении плоскостопия1 степени), позволяютнам включитьв сопутствующийдиагноз сколиози плоскостопие.Клиническийдиагноз: Основной: Хроническийтонзиллит встадии субкомпенсации.Высев гемолитическогострептококкагруппы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие1 степени.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДифференциальныйдиагноз нужнопроводить сзаболеваниямисопровождающимисядлительнымсубфебрилитетом.Первое заболеваниес которым нужендифдиагноз- туберкулез(большая распространенностьи социальнаязначимость).Но у ребенкавсе проведенныетуберкулиновыепробы былиположительными, не наблюдалсятуберкулиновыйвираж, и он неимел контактовс больнымитуберкулезом.Значит туберкулезможно отвергнуть.Так как у мальчикаимеется систолическийшум, то возниклоподозрениена септическийэндокардит(этому способствовалои развитиесубфебрилитетапосле перенесенногоОРЗ). Свойствасистолическогошума: выслушиваетсяна верхушкисердца и в точкеБоткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает прифизическойнагрузке иперемене положениятела, позволяютрасценить шумкак функциональный, т.е. не связанныйс органическимпоражениемэндокарда.Причем присептическомэндокардитепоражаетсячаще аортальныйклапан — чащебудет выслушиватьсядиастолическийшум над аортой.Данные ЭКГтакже не свойственныэндокардиту, т.е. и это заболеваниеможно отвергнуть.Наличие в анамнезеперенесенныхпузырчаткиноворожденных(с 18 дней) и острогопиелонефрита(8 месяцев), наводятна мысль о наличииу больногохроническогопиелонефрита, обострившегосяпосле перенесенногоОВРЗ, этому жеспособствовалапальпацияверхнего полюсаправой почки.Проведенныеанализ мочи, посев мочи, функциональныеисследованияпочек, УЗИ ивнутривеннаяурографияпозволяютотвергнутьданное предположение(так как мочастерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи внорме; нет измененийчашечно-лоханочногокомплекса).Пальпацияправой почкиподтвердиласьна внутривеннойурографии — дистопия правойпочки. Длительныйсубфебрилитетмогут даватьглистная инвазияи некоторыекишечные поражения(энтерит, сальмонелез, язвенный колит).Глистная инвазияотвергается, так как нет вкрови эозинофилии, и при анализекала яйца глистовне обнаружены.Другие кишечныепоражения такжеможно отвергнуть: нет соответствующихжалоб, нетрасстройствастула, копрограммабез особенностей, посевы калана кишечныеинфекцииотрицательны.ЛЕЧЕНИЕПлан лечениябольного.
Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.
а)Раствор фурацилина для промывания.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml
D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.
б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.
Rp.: Tab. Streptocidi 0,3
D.t.d.N. 10
S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-
далины.
в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).
Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.ДНЕВНИК КУРАЦИИДата Ту Тв Текст дневника Назначения 25.11.96 36,9 37,1
Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный.
Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом. 29.11.96 36,9 37,3 Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов). 2.12.96 36,7 36,9 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. Те же.
ЭПИКРИЗБольнойпоступил вдиагностическийцентр 18 ноября1996 года с жалобамина длительноеповышениетемпературытела до субфебрильныхцифр (утром36,9 вечером 37,1-37,3), наслабость ибыструю утомляемость, на нарушениясна, развившиесяпосле перенесеннойОРВИ. Больномупришлосьдиагностироватьпричину длительногосубфебрилитета.Так как у ребенкав анамнезежизни перенесенныепузырчаткановорожденных(18 дней) и острыйпиелонефрит(8 месяцев) пришлосьзаподозритьхроническийпиелонефрит.Наличие систолического, мягкого, музыкальногошума на верхушкеи в точке Боткина-Эрба, занимающего1/3 систолы иисчезающегопри физическойнагрузке позволилозаподозритьсептическийэндокардит.А увеличенныеи гиперемированныеминдалины — хроническийтонзиллит. Длядифференциальнойдиагностикиэтих состоянийон был обследован, были проведенылабораторно-инструментальныеисследования(клиническийанализ крови, биохимическийанализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органовбрюшной полостии малого таза, внутривеннаяурография) иконсультацииспециалистов(отоларингологаи ортопеда).При этом быловыявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделениегемолитическогострептококкагруппы А, дистопииправой почки.Консультацииспециалистоввыявили у ребенкахроническийтонзиллит встадии субкомпенсации, сколиоз 1 степении плоскостопие1 степени. Ребенкубыл поставлендиагноз: “Хроническийтонзиллит встадии субкомпенсации.Высев гемолитическогострептококкагруппы А. Сколиоз1 степени. Плоскостопие1 степени”. Назначенолечение: промываниерастворомфурацилина, присыпкистрептоцидом, КУФ областиминдалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание.При этом самочувствиеребенка улучшилось: снизиласьтемпературатела, исчезлислабость ибыстрая утомляемость.В дальнейшемребенку рекомендованопри обострениихроническоготонзиллитаили при переходев стадию декомпенсациихирургическоелечение — тонзиллэктомия.Обязательнасанация полостирта, повышениеобщей сопротивляемостиорганизма ипрофилактикаОРВИ.Литература:А.В.Мазурин, И.М.Воронцов.Пропедевтикадетских болезней.М.1985.Н.П.Шабалов.Детские болезни.СПб.1993.М.Д.Машковский.Лекарственныесредства.М.1993.Приобретенныенавыки:Уход за груднымребенком.Санитарно-гигиеническийуход за больнымидетьми с соматическимизаболеваниями.Обработкаслизистойполости рта.Измерениетемпературыи ее графическаязапись.Антропометрическиеизмерения.Подсчет пульса, дыхания и ихграфическоезапись.Измерение АД.Методика сборамочи для пробыпо Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису.Взятие мазковиз зева, носа, глаз.Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).Обучение техникипроведениявнутрикожныхпроб (Манту, чувствительностик антибиотикам).Закапываниелекарств вглаза, нос, уши.Катетеризациямочевого пузыря.