Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯИ МЕДИЦИНСКОЙПРОМЫШЛЕННОСТИРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙПЕДИАТРИЧЕСКОГОФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедройпрофессорШиляев Р.Р.
Преподавательасс. КопиловаЕ.Б.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
x, 5мес.
Клиническийдиагноз:Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),
недостаточность кровообращения IIА, фаза
первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная,
смешанного происхождения. Остаточные явления
ОРВИ.
Куратор: студент 8 группыIV курса
общеврачебногофакультета
БашлачевАндрей Александрович.
Дата курации:25 апреля 1998 г.
ИВАНОВО- 1998
I.ПАСПОРТНЫЕДАННЫЕ
Ф.И.О.ребенка: x
Возраст:5 месяцев.
Датаи год рождения:26 ноября 1997 года.
Адреспостоянногоместа жительства: Ивановская область, Лежневский
район
Датаи время поступленияв клинику: 22 апреля1998 г., 14 ч 45 мин.
Какимучреждениемнаправлен: ЛежневскаяЦРБ.
Диагнозпри направлении: ОРВИ, врожденныйпорок сердца(тетрада Фалло).
Диагнозклинический:
Врожденныйпорок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращенияIIА, фаза первичнойадаптации.ГипостатураII степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточныеявления ОРВИ.
II.АНАМНЕЗ
Анамнеззаболевания.
Припоступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,
беспокойство.Кашель — с отделениемнебольшогоколичестваслизистой
мокроты.
Заболел17/IV 98, когда подняласьтемпературадо 38,3 градусов.После
приемааспирина температуранормализовалась, но утром 18/IV поднялась
до38 градусов. Былосмотрен фельдшером, назначен ампиокс.18 и 19/IV
температуране повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,
снижениеаппетита. При обращении к врачу ЦРБ былпоставлендиагноз
'ОРВИ', ребенок направленв клинику «Матьи дитя» для обследования и
лечения.
Ребенокстрадает врожденнымпороком сердца(диагноз установленв 1 ДКБ
г.Иванова, где ребеноклечился послеродильногоотделения). Находился
наобследованиив клинике «МиД»в феврале 1998 года.
Домомента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,
нитросорбид, панангин поосновномузаболеванию, а также линкомицин.
Анамнезжизни.
1.Антенатальныйпериод.
Ребенокот первойбеременности, первых родов.
Беременностьпротекала нафоне анемииI степени, варикозной болезни
вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине
беременности.
Сведенийо угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактикирахита нет.
Экстрагенитальнойпатологии уматери не отмечается.
Течениеродов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских
вмешательствне проводилось. Сведений похарактеруоколоплодныхвод и
оценкеноворожденногопо шкале Апгарнет.
Заключениео развитииребенка вантенатальномпериоде: факторомриска
может являться диффузное увеличение щитовиднойжелезы, ОРВИво II
половинебеременности.
2.Период новорожденности.
Родилсядоношенным, масса при рождении3040 г, длина прирождении 53
см. Закричал сразу. Меры оживленияне применялись.Родовой травмыне
было.Вскоре послерождения появилсяцианоз.
Остатокпуповины отпална 3 день, пупочнаярана зажилана 5 день. Был
приложенк груди через1 сутки.
На6 день выписанв 1 ДКБ. Массапри выписке3000 г.
Поставлендиагноз 'врожденныйпорок сердца'.
Заключениео развитииребенка в периодноворожденности:массо-ростовой
коэффициент= 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология
внутриутробногоразвития — врожденныйпорок сердца.
3.Вскармливаниеребенка.
Внастоящее времянаходится на искусственном вскармливании. Прикорм
введен в 3,5 месяца ввиде каши по70,0. Соки получаетс 1 месяца,
фруктовоепюре — с 2 месяцев. Был отнят отгруди в 1,5 месяца, до 4
месяцев получал смеси, в настоящеевремя — цельноемолоко и смеси.
Режимпитания — 7 разв день через3 часа с ночнымперерывом 6часов.
Заключениепо вскармливаниюребенка: раннийперевод наискусственное
вскармливание; раннее введениекаши, отсутствиеовощного пюре.
4.Сведения одинамике физическогои психомоторногоразвития.
Держитголову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитиеречи: гулениеоколо 2 мес.
Роств настоящеевремя 61 см (придолжном дляданного возраста67 см),
масса — 4266 г (при должнойдля данногороста 6208 г) — дефицитмассы
24%.Рост 61 см 2 «коридор» Масса 4266 г 1 «коридор» Окружность груди 37 см 1 «коридор»
Суммакоридоров — 4, разность — 1.
ДДУне посещает.
Заключениео психомоторноми физическом развитии ребенка: задержка
физическогои психомоторногоразвития; сниженныйрост и низкая масса
тела, гипостатураII степени.
5.Сведения опрофилактическихпрививках.
Непроводились.
6.Перенесенныезаболевания.
Поставлендиагноз 'врожденныйпорок сердца'.
Отмечаетсяаллергическаяреакция наапельсиновыйсок в виде эритемы
щек, реакция наампиокс.
С4,5 мес — аллергическийконституциональныйдерматит.
7.Жилищно-бытовыеусловия.
Материально-бытовыеусловия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки
ежедневные.Питание регулярное.Поведение дома- ребенок беспокойный.
8.Сведения осемье ребенка.
Мать- Баушина ЕленаАлександровна,23 года, не работает.Здорова.
Отец- Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» -
водитель.Здоров.
Профессиональныхвредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственностьне отягощена.
Генеалогическоедрево
F/>/>/>/>1
/>/>/>/>
/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>
F2
F3
/>/>/>
III.ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Общеесостояниеребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61см, окружность
головы39 см, окружностьгрудной клетки37 см.
Кожныепокровы бледные, в покое — цианозносогубноготреугольника, при
беспокойстве- общий фиолетовыйцианоз. Усилениевенозногорисунка на
голове.Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментациив
паховыхскладках.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые.
Подкожнаяклетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.
Умеренноконтурируютсяребра и суставы. Толщина кожной складки на
переднейповерхностиживота 0,5 см. Тургортканей снижен.
Мышечнаясистема развитаслабо, отмечаетсяобщая мышечнаягипотония,
двигательнаяактивностьснижена.
Несколькоувеличенызаушные лимфатическиеузлы, консистенцияплотная.
Остальныегруппы узловне пальпируются.
Головас выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.
Большойродничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края
плотные.
Craniotabes,«четки», «браслеты»не определяются.
Формасуставов неизменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движенийсохранен.
Органыдыхания.
Отмечаетсяохриплостьголоса. Дыханиечерез нос несколькозатруднено,
сопящее.Отделяемогонет.
Груднаяклетка увеличенав передне-заднемразмере.
Числодыхательныхдвижений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.
Вспомогательнаямускулатураи крылья носаучаствуют в акте дыхания.
Одышкасмешанная.
ДыхательнаянедостаточностьIIА степени.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная. Перкуторный
звукс коробочнымоттенком.
Приаускультациилегких дыханиеусиленноевезикулярное, выслушиваются
проводныевлажные крупнопузырчатыехрипы.
Органыкровообращения.
Налучевых артерияхпульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,
ритмичный.Частота пульса145 ударов/мин.Стенки артерииэластичные.
Приосмотре сердечнаяобласть неизменена. Сердечныйтолчок не виден.
Верхушечныйтолчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружиот
левойсреднеключичнойлинии, локализованный, умереннойвысоты и силы,
нерезистентный.Кошачье мурлыканьене определяется.
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- по правомукраю грудины.
Левая- 2 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии.
Верхняя- II ребро по левойокологрудиннойлинии.
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая- по левому краюгрудины.
Левая- по левой среднеключичнойлинии.
Верхняя- III ребро по левойокологрудиннойлинии.
Приаускультации тоны сердцаритмичные. IIтон над легочнойартерией
ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,
максимально — в IV межреберьеслева, проводитсяза пределысердца на
сосудышеи, в аксиллярныеобласти, наспину. Шум занимаетвсю систолу,
несколькоусиливаетсяко II тону.
Органыпищеваренияи брюшной полости.
Аппетитснижен. Иногдаотмечаютсясрыгивания.
Слизистаяоболочка полостирта розовая, влажная, имеется умеренная
гиперемиянебных дужеки задней стенкиглотки. Языкчистый, розовый,
влажный.
Зубнаяформула:
/>
/>
1 1
Зубыначали прорезыватьсяв 3 месяца. Миндалиныв пределах небных дужек, патологических изменений неотмечается.
Животокруглой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпацииво всех отделах. Отмечаетсягипотония мышцпередней брюшной
стенки.Свободнаяжидкость вбрюшной полостине определяется.
Размерыпечени по Курлову:6 см,5 см,5 см. Припальпации — 3см из-под
краяреберной дуги, безболезненная, поверхностьгладкая.
Селезенкане пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,
поперечный- 2 см.
Мочеполоваясистема.
Мочеиспусканиесвободное, безболезненное.Цвет мочисоломенно-желтый,
безпатологическихпримесей, запах- без особенностей.
Припухлостии гиперемиикожи в поясничнойобласти нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки непальпируются. Симптом
Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Наружныеполовые органы сформированы по мужскомутипу, правильно.
Пороковразвития, признаковвоспалениянет.
Нервнаясистема.
Имеетместо повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных
эмоций.Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.
Оральныеи спинальные сегментарные автоматизмыотсутствуют(имеются
остаточныеявления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальныеустановочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау)не определяются.
Менингеальныхсимптомов нет.
Повышеннойпотливостинет, дермографизмрозовый.
Органычувств.
Состояниезрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительностине
нарушено.
Предварительноезаключение(диагностическаясводка).
Поданным анамнезаи при объективномисследованиивыявлено:
— задержкафизическогои нервно-психическогоразвития; гипостатураII
степени;
— катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
дыхательнаянедостаточность;
— наличиепатологиисердечно-сосудистойсистемы (ослабление II тона
над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный
диагноз'врожденныйпорок сердца');
— проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,
срыгивания);
— изменения состороны ЦНС: беспокойныйсон, повышеннаявозбудимость,
эмоциональнаялабильность.
IV.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
1.Заключениепо ЭКГ от 23/IV 98г.
ПоложениеЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений150/мин, признакиперегрузки. I тон обычный, II ослаблен
надлегочной артерией.
Высокочастотный, высокоамплитудныйпансистолическийшум, усиливающийся
коII тону, регистрируетсяво всех точкахаускультации, максимум — в
IVмежреберье слева. На верхушкеи в IV межреберьеслева — короткий
мезодиастолическийшум.
ТетрадаФалло. ИсключитьОАП.
2.Осмотр оториноларинголога23/IV 98г.
Заключение: патологииЛОР-органовне выявлено.
3.Общий анализкрови от 23/IV 98г.
Эритроциты- 4,05 Т/л
Гемоглобин- 124 г/л
Цветовойпоказатель- 0,93
Лейкоциты- 4,2 Г/л
Эозинофилы- 4%
Сегментоядерные- 15%
Моноциты- 6%
Лимфоциты- 75%
СОЭ- 2 мм/ч
Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.
4.Общий анализмочи от 23/IV 98г.
Цвет- бесцветная
Реакциякислая
Удельныйвес — мало мочи
Прозрачная
Белок- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- единичные вполе зрения
Лейкоциты- 4-5-6 в поле зрения
Оксалаты++
Слизь+
Заключение: оксалатурия.
5.Копрограммаот 23/IV 98г.
Консистенция- оформленный
Цветжелтый
Мышечныеволокна переваримые+
Жирныекислоты ++
Мыла+
Заключение: без патологии.
6.Анализ кровина время свертыванияи КЩС от 24/IV 98г.
Свертываниекрови — 12'30"
Гематокрит- 39%
pH = 7,31
pCO2 =39,5 мм рт.ст.
BE = -5,9
Заключение: компенсированныйацидоз.
7.Биохимическийанализ кровиот 24/IV 98г.
Общийбелок — 59,0 г/л
Калий- 5,1 ммоль/л
Натрий- 137 ммоль/л
Кальций- 2,14 ммоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
8.Рентгенограммалегких от 24/IV 98г.
Легочныйрисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни
бесструктурны.Синусы свободны.Сердце увеличенов поперечникевлево.
9.Нейросонографияот 24/IV 98г.
Структурымозга расположеныправильно, мозговые структуры повышенной
эхоплотности.Желудочковаясистема нерасширена. Сосудистыесплетения
безособенностей. Межполушарнаящель 4,0 мм. Очаговых изменений со
стороныбазальныхганглиев ивещества мозгане выявлено.
10.Эхокардиографияот 24/IV 98г.
Увеличениеправых полостей сердца, высокий мембранозный дефект
межжелудочковойперегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с
ускорениемкровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.
Декстропозицияаорты.
Заключение: тетрада Фалло.
11.Анализ кровина антителак ВИЧ от 27/IV 98г.
Результатотрицательный.
12.Анализ мочипо Нечипоренкоот 27/IV 98г.
Лейкоциты- 250/мл
Эритроциты- 0
Цилиндры- 0
Заключение: без патологии.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙЛИСТ
Ч/>/>/>Д Ps Т
50 160 40
40 150 39
30 140 38
25 130 37
2/>0 120 36ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
Дата, Т, Ps, ЧД
Данные обследования больного
Назначения
27.04.98
Т=36,8
ЧД=34
Ps=136 Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.
Диетотерапия.
Нитросорбид.
Триампур.
Панангин.
Цефазолин.
Фурацилин-адреналиновые капли в нос.
Люминал.
28.04.98
Т=37,0
ЧД=42
Ps=144 Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений. Те же.
29.04.98
Т=39,6 — 37,0
ЧД=48
Ps=160 Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств. Те же.
30.04.98
Т=37,3
ЧД=42
Ps=164 Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений. Те же.
Заключение
Завремя курацииулучшениясостояния ненаблюдается.
VI.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
ТетрадуФалло необходимодифференцировать с другим распространенным
пороком- транспозициеймагистральныхсосудов, посколькуэти состояния
имеютсходные клиническиепризнаки:
— выраженныйцианоз;
— одышка;
— одышечно-цианотическиеприступы вовремя беспокойства;
— гипотрофия;
— задержкапсихомоторногоразвития, мышечнаягипотония;
— признакиперегрузкиправых отделовсердца на ЭКГ.
Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для
транспозициимагистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у
больногоимеется ряд признаков, нехарактерныхдля транспозиции, а
именно:
— грубый систолический органический шум с максимумом в
третьем-четвертоммежреберьеслева, проводящийсяна сосуды шеи, в
аксиллярнуюобласть и наспину;
— ослаблениеII тона над легочнойартерией.
Припостановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить
возможностьврожденного неревматического кардита, для которого
характерныотставание в физическом развитии, вялость, бледность,
утомляемость, систолический шум. В пользуврожденногокардита может
свидетельствоватьупоминание в анамнезе ОРВИ во II половине
беременности.Однако, у больногоотсутствуютследующиехарактерныедля
кардитапризнаки, вызванныевоспалительнымиизменениямив миокарде:
— глухостьсердечныхтонов;
— левожелудочковаянедостаточность, сопровождающаясягипертензией по
маломукругу кровообращения(акцент II тонанад легочнойартерией);
— систолический шум, характерный для митральной недостаточности
(вторичнаямитрализацияна фоне поражениямиокарда);
— наЭКГ — признакигипертрофиимиокарда левогожелудочка, ишемия его
субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой
проводимости, отклонениеЭОС влево, аритмии(тахикардии, блокады,
экстрасистолии).
Достовернымподтверждением диагноза 'тетрада Фалло' является
заключениепо эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для
порокаизменения:
— увеличениеправых полостейсердца;
— высокиймембранозныйдефект межжелудочковойперегородки;
— гипоплазияствола легочнойартерии;
— декстропозицияаорты.
VII.ДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ(ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ)
Клиническийдиагноз:
Врожденныйпорок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращенияIIА, фаза первичнойадаптации.ГипостатураII степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточныеявления ОРВИ.
Диагнозоснован наследующихданных:
1.Характерная для тетрадыФалло аускультативнаякартина (ослабление
II тонанад легочнойартерией, наличиегрубого систолическогошума,
проводящегосяза пределысердца) и данныеинструментальныхметодов
исследования(ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).
2.Бледностькожных покровов, цианоз носогубноготреугольникав покое;
общийфиолетовыйцианоз прибеспокойстве, сопровождающийсяодышкой.
3.Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная
наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное
отставаниев росте и прибавкемассы.
4.Снижениетолерантностик пище.
5.Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,
преобладаниеотрицательныхэмоций.
6.Мышечная гипотония, гипорефлексия.
7.Длительныйсубфебрилитет, катаральныеявления со стороны верхних
дыхательныхпутей.
VIII.ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ
Причинаразвития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.
Частотатаких аномалийсоставляетпримерно 1/120живорожденныхдетей.
Несомненнуюроль в их возникновении играет генетическая,
наследственнаяпредрасположенность. Например, известно, что у детей
стрисомией 13или трисомией18, как правило, имеется тяжелый порок
сердца.Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других
наследственныхзаболеваниях: синдроме Дауна(трисомии 21), синдроме
Тернера-Шерешевского(ХО), синдромеХолта-Орама.Причиной врожденного
порокасердца могутбыть заболеванияматери (например, сахарный диабет
илисистемнаякрасная волчанка), внешнесредовыетератогены(например,
талидомид)или комбинированные действия подобных факторов. Имеют
значениевирусные инфекции(в том числесубклинические), перенесенные
женщинойв первые 3 месяцабеременности: краснуха, грипп, инфекционный
гепатит.
Вобщем принятосчитать, чториск рожденияребенка с пороком сердца
приналичии в семьеодного больногопервой степениродства составляет
около2-3%; для детейбольных родителейэтот риск выше.
Приналичии нормальногоздоровогосердца послепериода новорожденности
(когдапроисходитперестройкасердечно-сосудистойсистемы с закрытием
овальногоотверстия и артериального протока, снижением легочного
сосудистогосопротивления до уровня, характерного для взрослых)
большойи малый круги кровообращения полностью разделяются, а
внутрисердечноедавление вправых камерах оказывается ниже, чем в
соответствующихлевых. Степень нарушения этихсоотношенийопределяет
гемодинамическиепоследствияврожденныхпороков сердца.
Выделяютследующиеврожденныепороки сердца:
— спереполнениеммалого кругакровообращения;
— собеднениемего кровью;
— снормальнымлегочнымкровообращением, иногда с обеднениембольшого
кругакровообращения.
ТетрадаФалло относитсяк порокам собеднениеммалого круга.
Приклассическомварианте тетрадыФалло обнаруживается4 признака:
— стенозвыходногоотдела правогожелудочка наразличныхуровнях;
— дефектмежжелудочковойперегородки;
— гипертрофиямиокарда правогожелудочка;
— декстропозицияаорты.
Наличиеэтих анатомических изменений обусловливает особенности
гемодинамикиу таких больных:
— изправого желудочкакровь поступаетв суженнуюлегочную артерию и
«сидящуюверхом» намежжелудочковойперегородкеаорту;
— ваорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого
(венозная)желудочков. в результатеограниченногопоступлениякрови
вмалый кругкровообращенияи значительного сброса ее из правого
желудочка ваорту развиваетсяцианоз. Выраженностьцианоза зависит
от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его
распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате
длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом
развиваются«барабанныепалочки», «часовыестекла»;
— наступаетперегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии
правогожелудочкаособенно влияетадаптация егок давлению ваорте;
— постепенновозникает компенсаторное коллатеральное кровообращение
между большим кругом и легкими, которое осуществляетсяглавным
образомчерез расширенныеартерии бронхов, грудной стенки, плевры,
перикарда, пищевода идиафрагмы;
— современем развиваетсяполицитемия(эритроцитыдо 8 Т/л, гемоглобин
до250 г/л).
IX.ЛЕЧЕНИЕ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Лечениеданного больногодолжно складыватьсяиз леченияпорока сердца
исвязанной сним недостаточностикровообращения, лечения гипостатуры
(гипотрофии), лечения ОРВИ.
Радикальноеустранение порока возможно только оперативным путем.
Возможно также проведение паллиативной операции (наложение
аортолегочногоанастомоза), но оно необходимотолько в том случае,
когдаодышечно-цианотические приступы не купируются консервативной
терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая
подвижностьна фоне выраженнойгипоксемииили анатомическоестроение
порокане допускаетрадикальнойкоррекции. Влюбом случаепоказания и
противопоказанияк операции должны быть установлены только после
леченияостальныхзаболеваний.
Диетотерапия.
Направленав основном на лечение гипотрофии. При назначении
диетическогопитания необходимособлюдать дваосновных принципа:
1. Принцип«омоложения»пищи, т.е. использованиеженского молокаили
адаптированныхсмесей, предназначенныхдля более раннеговозраста.
Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего
действия пищи.
2. Принципдвухфазногопитания:
— период выяснениятолерантностик пище с учетом индивидуальных
особенностейорганизма;
— период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего
потребностирепарации, продолжающегосяроста и развитияребенка.
Ек54
Примерныйвариант диетотерапии.
Суточныйобъем питания= 1/7 от массы тела= 600 мл.
Режимпитания — семикратноечерез 3 часа сночным перерывом6 часов.
Основноепитание — цельное молоко по 90 млна кормление. Во второе
кормление- творог 20,0, яичныйжелток — 1/2. Между кормлениями -
жидкостьпо потребности(глюкозо-солевыерастворы, овощныеи фруктовые
отвары, чай).
6. 00 — молоко 90 мл
9. 00 — молоко 90 мл, творог20,0, яичный желток1/2
12. 00 — молоко 90 мл
15. 00 — молоко 90 мл
18. 00 — молоко 90 мл
21. 00 — молоко 90 мл
24. 00 — молоко 90 мл
Вдальнейшем при нормализации показателей толерантности следует
вводитьпищу прикорма, начиная с овощногопюре, а затемкаши.
Медикаментознаятерапия.
Лечениесердечнойнедостаточности.
Применявшийсядо моментакурации дигоксинследует отменить, поскольку
притетраде Фалло они могутувеличиватьсклонностьстеноза легочной
артериик спазму засчет повышенияинотропнойфункции миокарда.
1.Нитросорбидпо 0,001 4 раза в день.
Препаратгруппы антиангинальных. Нашел применение также в качестве
периферическоговазодилататорапри сердечной недостаточности. Снижая
тонуспериферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает
венозныйприток кровик сердцу, давление в сосудах малого круга,
одышку, цианоз.
2.Триампур по1/4 таблетки черездень.
Препаратгруппы калийсберегающихдиуретиков. Уменьшает проницаемость
клеточныхмембран дистальныхканальцев дляионов натрияи усиливаетих
выделениес мочой безувеличениявыделения ионов калия. Применяется
длякупированияотеков присердечнойнедостаточности.
3.Панангин по1/4 таблетки 3 разав день.
Препарат, содержащийкалия аспарагинат и магния аспарагинат. Может
применятьсясовместно с препаратами наперстянки для профилактики
гипокалиемии.Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать
тахикардию.
ЛечениеОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной
инфекции.
1.Цефазолинпо 100 тыс. 2 разав/м (с 29/IV — 200 тыс.)
Цефалоспориновыйантибиотик первого поколения. Обладает широким
спектромдействия.
2.Фурацилин-адреналиновыекапли в носпо 2 капли 3 разав день.
Обладаютсосудосуживающими антисептическимдействием.Применяютсяпри
остромрините дляоблегченияносового дыхания.
Длякупированияпроявленийсо стороны ЦНС(беспокойныйсон, повышенная
возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-рпо 1 чайной
ложке2 раза в день.Препарат относитсяк противосудорожнымсредствам,
вмалых дозахоказываетуспокаивающееи снотворноедействие.
Х.ЭПИКРИЗ
Баушинx, 5 месяцев, находится настационарномлечении
в клинике «Мать и дитя». Поступил в клинику 22 апреля1998 г. с
диагнозом'ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)'. После
проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:
врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращенияIIА, фаза первичнойадаптации.ГипостатураII степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточныеявления ОРВИ.
Назначеноследующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,
панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.
Лечениепереноситсябез осложнений, однако улучшения состояния за
времякурации ненаблюдается.
Рекомендованопродолжатьлечение.
ДАТА Подписькуратора
4 мая1998 года.