Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
В настоящеевремя нет единойноменклатурытоксикозов.Выделяют — токсикозс обезвоживаниеми обессоливанием, нейротоксикоз, инфекционно-токсическийшок.
При диагностикинеобходимоотличать токсикозот расстройствагемодинамики: например припороках сердцаи других сопутствующихзаболеваниях, дыхательнаянедостаточностьи токсикоз…Т.к. от этогозависит тактикалечения. Необходимоотличать тяжелыенарушенияобмена веществ, электролитныенарушения врезультатенеправильноголечения оттоксикоза.
Кишечныетоксикозы — этотоксикозы, которые встречаютсяпри кишечныхинфекциях, сопровождаютсяобезвоживанием, обессоливанием, нарушениембелковогообмена (экзогеннаянедостаточностьбелка, большаяпотеря белкачерез кишечник), действиемпирогена — сосудистогояда, действиемнейротоксина, нарушениемуглеводногообмена, нарушениемгормональногообмена.
Кишечныетоксикозыневозможнорассматриватьотдельно отводно-солевогогомеостаза.
Все процессыобмена происходятпри условиихимическогоравновесия.Скорость реакциизависит отконцентрациирастворенныхвеществ:
Водно-солевойгомеостаз — сохранениеорганизмомвнутри и внеклеточнойжидкости, атакже постоянствосодержанияв ней электролитов.
Жидкостьрасполагаетсяво внутри ивнеклеточномпространстве.
Внеклеточныйсектор делитсяна интерстициальный(межклеточный)и сосудистый.К интерстициальномусектору такжеотносятсяполости, ликвор.У обоих пространствфункция одна- транспортная.Содержаниеэлектролитовв них почтиодинаковое, отличаютсятолько по содержаниюбелка: его большево внутрисосудистомсекторе — альбумины, а в интерстициальномв основном-глобулиныи глобулины.
Общее количествоводы: 50-70% от весатела. 50% у людейтучных, 70% — у тощих.У новорожденных80%, в шестимесячномвозрасте — 75%.
Вода в секторахраспределяетсянеравномерно, во внутриклеточномсекторе еебольше — до 50%, уноворожденныхее меньше: до30%, т.к. ускореныобменные процессы.
Внеклеточнойводы — 20% от весатела, у детей40-50%. 5% в сосудистомсекторе, 15% — винтерстициальном/1:3/.
Эти пространствапо-разномуреагируют наизменениеобъема. Самыйчувствительныйсектор — внутриклеточноепространство, а из клеток — клетки сероговещества мозга, затем легкие, почки, кожа.Предел потеривнутриклеточнойжидкости — 10%, потеря выше10% — кома, смерть.Гипергидратациясвыше 10% — тожесамое.
Второе местопо чувствительностик изменениюобъема занимаетвнутрисосудистоепространство(до 25%). При потерисвыше 25% разворачиваетсяклиника шока.Менее чувствительно- интерстициальноепространство: объем жидкостиможет увеличиватьсяна 60%.
Интерстициальноепространство- резерв внутрисосудистойжидкости. Эритроцитытакже участвуютв водном обмене: содержат 65% воды, при уменьшениивнутрисосудистойжидкости эритроцитыотдают своюводу, и наоборот: при гипергидратации- набуханиеэритроцитов.
Обмен воды делитсяна внутреннийи внешний. Внешнийобмен: поступлениеи выделениеиз организма.
Количествоводы, необходимойдля организма, определяетсяпотерями: почечные, внепочечные(кожа, легкие, кишечник). Черезпочки шлакивыводятся сминимальнымколичествомводы — 500 мл (оптимальныйдиурез 1200-1600 мл — 20 мл/кг веса).
Через легкиеи кожу — перспирационныепотери (неощутимые):800-1000 мл/сутки (14,4мл/кг веса). Половина- через кожу7,7 мл/кг, половина- через легкие7,7 мл/кг. Со стулом1-2 мл/кг веса.
Таким образом, суточная потребностьводы у взрослогочеловека приоптимальномдиурезе составляет2 — 2,66 литра.
У ребенкапотери больше:С мочой 30-50 мл/кг веса Перспирация 24 мл/кг веса Со стулом 5 мл/кг веса
У ребенкаминимальнаясуточная потребностьводы составляет(по Вельтищеву):Новорожденные 150 мл/кг 1 мес. 130 мл/кг 2-3 мес. 120 мл/кг 5-6 мес. 100 мл/кг 7-8 мес. 90 мл/кг Старше 2-х 70 мл/кг
При повышениитемпературытела выше 37 0Спотребностиувеличиваютсяна 10 мл/кг, градус.
При одышкепотери составляют:10 мл/кг веса, 10дыханий свышенормы. Еслиодышка на фонетемпературы, то беретсячто-то одно. Увзрослых — 500мл/град.
В организмеобразуетсяэндогеннаявода (оксидационная):300-500 мл у взрослых,12 мл/кг у ребенка.Чаще всего оней не говорят.Ее учитываютлишь при почечнойнедостаточности(обязательно!!!).
Потери спотом не являютсяперспирационными, т.к. они приблизительноравны количествуэндогеннойводы.
Внутреннийобмен воды — путь, которыйпроделываетвода, прежде, чем выделитьсяиз организма: составляет7-9 дней. Внутреннийобмен водыперекрещиваетсяс солевым. Онзависит отсодержанияосмотическиактивныхвеществ (электролиты, кристаллоиды).
Движениеиз внеклеточногосектора вовнутриклеточныйзависти отперепадаосмотическогодавления междуэтими секторами.Вода движетсяв сторону повышенногоосмотическогодавления.
Осмотическоедавление на95% определяетсяэлектролитами(сахар, мочевина).Осмотическоедавление внорме равно300 милиосмоль/л.
Движениемежду сосудистымруслом и межклеточнымзависит от: онкотическогодавления, гидростатическогодавления (работасердца и сопротивлениетканей), проницаемостисосудистойстенки.
Онкотическоедавление тянетводу в сосуд, гидростатическое- из сосуда.
/>
Схема движенияжидкости междупериферическимисосудами ивнеклеточнойжидкостью
СОЛЕВОЙ ОБМЕНЭлектролиты внеклеточной жидкости катионы анионы Натрий — 137-141 мосмоль/л Хлориды — 103 мосмоль/л Калий -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 27 мосмоль/л Кальций — 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфаты — 2 мосмоль/л Магний — 1,5 мосмоль/л Белки -16 мосмоль/л Всего 150 мосмоль/л Органические кислоты — 6 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
При потерихлоридовкомпенсаторнозадерживаютсяазотистыевещества, развиваетсяэкстроренальнаяазотемия.Основные внутриклеточные электролиты катионы анионы Калий — 80-160 мосмоль/л Хлор — 0 мосмоль/л Натрий — 0-10 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 0-10 мосмоль/л Кальций (ионизированный) — 0 мосмоль/л Фосфаты — 37 мосмоль/л Магний — 20 мосмоль/л Органические кислоты — 20 мосмоль/л Всего 150 мосмоль/л Белок — 65 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
В норме натрияв клетке недолжно быть.При нарушенииэнергетическогообмена натрийидет в клеткуи тянет за собойводу, ионы водорода, происходитнабуханиеклетки — гипергидратация, трансминерализация.Поломка Калий- Натриевогонасоса — ведущийпусковой моментв развитиинейротоксикоза.
Натрийотвечает занаполнениесосудистогорусла: связываетводу. Если натриямало — вода находитсяв несвязанномсостоянии, стремится изсосудистогорусла: происходитснижение ОЦК.При гипернатриемии- повышениеОЦК. Натрийотвечает затонус сосудов(сенсибилизируетстенку сосудак воздействиюадреналина).Натрий отвечаетза проведениенервного импульсавместе с калием.
Калий участвуетв анаболическихпроцессах.Участвует впроведениинервного импульса, отвечает заравновесиевнутри клетки.Калий возбуждаетпарасимпатическуюнервную систему(отвечает засинтез ацетилхолина).
Рекомендуемыесуточные нормыпотребления:
800-1200г 1200-1800г 0-5мес 6-12мес 1-3года 4-6лет 7-10лет 11-14лет 15-18лет 19-22года
Na+
80,5*
69*
115-350*
250-750*
325-975*
450-1350*
600-1800*
900-2700*
1100-3300*
1100-3300*
K+
97,5*
88,7*
350-925*
425-1275*
550-1650*
775-2325*
1000-3000*
1525-4547*
1875-5625*
1875-5625*
* — мЭкв
Обеспечениепотребностив Na+:10% р-р NaCL — пригипонатриемии(6 мл р-ра — 10ммольNa+).
ОбеспечениепотребностиК+: (2-3 ммоль/кг*сут)удобно компенсировать7,5% р-ром KCL(1мл=1ммольKCL)
КлиническаясимптоматикадиснатриемииГипонатриемия: Гипернатриемия: Снижение ОЦК Повышение ОЦК Вялость, адинамия Повышение сосудистого тонуса Снижение сосудистого тонуса Повышение АД Снижение АД Возбуждение Отвращение к питью Жажда Слизистые влажные или сухие, но быстро увлажняются Сухость кожи и слизистых Тошнота Бледность кожи Снижение мышечного тонуса Повышение мышечного тонуса Снижение рефлексов Повышение рефлексов
Клиническаякартина нарушенияобмена калияГипокалиемия: Гиперкалиемия: Общая слабость Возбуждение, затем угнетение вплоть до комы Снижение сосудистого тонуса Парестезии Снижение рефлексов Приглушение тонов сердца Кишечный метеоризм Брадикардия Приглушение тонов сердца Аритмия Тахикардия Повышение АД Депрессорное влияние на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца При большом кол-ве — парадоксальный эффект: паралич и остановка сердца в диастоле
Повышение тонуса, рефлексов
Д
[К+(норма)-К+(больного)]*Xкг*2
Nефицит калияопределяетсяпо формуле:
n
(новор.= 2)
(до 1 года=3)
(2-3 года=4)-коэф
вводитьс глюкозой соскоростьюмл/кг*час
[K+]в инфузоматене более 100 ммоль/л(0,75%)
При планированиизаместительнойгидратационнойтерапии следуетучитыватьпродолжающуюсяпатологическуюпотерю жидкостии электролитов.Последниеназначают вдополнениек их суточнойпотребности.Необходимоточно определитьтакие потерии возместитькаждый их миллилитрв относительнокороткие промежуткивремени (каждые2-4 часа). За исключениемслучаев крайнетяжелогометаболическогоацидоза (присодержаниибикарбонатав сывороткекрови ниже 5ммоль/л), обычнонет необходимостив восстановленииуровня бикарбоната, если удалосьнормализоватьобъем жидкостив организмебольного.
Электролитныйсостав биологическихжидкостейорганизмаБиологическая жидкость Электролитный состав, ммоль/л натрий калий бикарбонат желудочная 20-80 5-20 — тонкокишечная 100-140 5-15 40 Из илеостомы 45-135 3-15 40 Диарейная 10-90 10-80 40 Потовая в норме 10-30 3-10 — Потовая при муковисцидозе 50-130 3-25 —
Кальцийпринимаетучастие вформированиикостной ткани.Участвует всокращениимышц. Участвуетв нервно-мышечнойвозбудимости.Принимаетучастие в свертываниикрови, в секрециигормонов эндокринныхжелез. В организмекальций находитсяв трех состояниях: связанном, ионизированном, свободном.Судороги развиваютсяна фоне сниженияколичестваионизированногокальция (например, на фоне алкалоза).
Регуляциясолевого обменаосуществляетсянесколькимимеханизмами.Имеются волюмо-(объемные) рецепторы, осморецепторы, реагирующиена изменениеконцентрацииэлектролитов.
СнижениеОЦК ведет краздражениюволюморецепторов, поступаетсигнал в гипоталамус, происходитвыброс АКТГ, сигнал в корковыйслой надпочечников, выброс альдостерона(минералокортикоид, способствующийобратномувсасываниюнатрия в дистальныхканальцах, снатрием всасываетсявода).
Снижениенатрия в организме- воздействиена осморецепторы, поступаетсигнал в заднююдолю гипофиза, выброс антидиуретическогогормона, воздействиена дистальныеотделы канальцев, где происходитобратное всасываниенатрия и воды.
ЮГА почекулавливаетуменьшениеобъема кровичерез почки, происходитсинтез ренина, который стимулируетпревращениеангитензиногенав ангиотензин, происходитвыброс альдостерона.
Гиперальдостеронизмразвиваетсяпри нейротоксикозах, заболеванияхпечени (т.к… впечени альдостерониннактивируется)- вторичныйальдостеронизм.
Величиныосмолярности:
330 мосмоль/л- умереннаягиперосмолярность,
350 — чрезмерная
400 и выше — неблагоприятная
Обезвоживаниес обессоливанием
через кишечникпроисходитиз-за воздействияэнтеротоксиноввозбудителей.По своему строениюэнтеротоксинысходны междусобой и напоминаютхолероген.Анатомическиеизменения вклетке холерогенне вызывает.Он действуетна мембраны, в частности- на аденилатциклазу.Повышениеуровня аденилатциклазыведет к усилениюсинтеза 3'5'AMФ, что ведет кусилению секрецииводы и электролитовв просвет кишечника.Как толькоэнтеротоксинвыводится илиблокируетсяантитоксическимиантителами- процесс прекращаетсяи наступаетвыздоровление.
Есть инфекции, при которыхтяжесть состоянияобусловленытолько энтеротоксином: напримерэнтеротоксигеннаяэшерихия коли, некоторые формысальмонеллезов, когда развиваетсяхолероподобнаяклиника.
С рвотнымимассами происходитпотеря ионовкалия, хлораи водорода.
С испражнениямитеряются: ионынатрия: 40-70-110 ммоль/л(в крови 140 ммоль/л), испражненияпо натриюгипотоничны, поэтому еслииспражнениявелики по объему, то возмещениепотеряннойжидкости нельзяпроизводитьизотоническимрастворомхлорида натрия.
Ионы калия- 20-40 ммоль/л (в крови5 ммоль/л). По калиюиспражнениягипертоничны(в сравнениис плазмой), а склеткой гипотоничны.
Бикарбонаты54 ммоль/л (в крови25,4 ммоль/л). Побикарбонатамиспражнениягипертоничны- в 2 раза. Этопервый пусковоймомент развитияацидоза приэксикозе. Отфонового состоянияи преморбидногофона, длительностизаболеваниязависит вариантэксикоза. Впервые днивозникаетвнутриклеточныйэксикоз.
При диагностикинеобходиморазделитьвнутриклеточноеи внеклеточноепространство, затем установитькомбинациюнарушений.
Степеньэксикоза зависитот количествапотеряннойжидкости:
5% — I степень
5-10% IIстепень
свыше 10% — IIIстепеньэксикоза.
Если неизвестнапервоначальнаямасса ребенка, то степеньопределяетсяпо клинике. Длялечения необходимоустановитьобъем жидкости, необходимойдля восполненияпотерь, рассчитатьпредшествующиепотери по клиническойсимптоматике, текущие потери(физиологическиеи патологические). Для начальнойтерапии можноиспользоватьсхему Денис:
I степень- 190 мл/кг
II степень- 300 мл/кг
IIIстепень — 450 мл/кг(для детей раннеговозраста)
Необходимотакже решить: сколько вводитьвнутривенно, а сколько перорально.Пероральноевосполнениепредпочтительно, если не нарушенпассаж по кишечнику.Не стоит такимобразом восполнятьпотери, еслив желудке имеютсязастойныеявления. Такихдетей в первыедни не кормяти не поят.
степень эксикоза симптомы эксикоза и лабораторные данные I II III стул нечастый до 10 раз в сутки, энтеритный частый, водянистый рвота 1-2 раза повторная многократная общее состояние средней тяжести от средней тяжести до тяжелого очень тяжелое потеря массы тела до 5% 7-8% более 10% жажда умеренная резко выраженная может отсутствовать тургор тканей сохранен снижен складки на расправляются слизистая оболочка влажная суховата, слегка гиперемированная сухие, яркие большой родничок норма слегка запавший втянут глазные яблоки норма мягкие западают тоны сердца громкие слегка приглушены Приглушены артериальное давление нормальное и слегка повышено систолическое нормальное, диастолическое повышено снижено цианоз нет умеренный резко выражен сознание, реакция на окружающих норма возбуждение или сонливость, вялость нарушено реакция на боль выражена ослаблена отсутствует голос норма ослаблен часто афония диурез сохранен снижен Значительно снижен дыхание норма умеренная одышка токсическое температура тела норма часто повышена часто ниже нормы тахикардия нет умеренная выражена
--PAGE_BREAK--
При Iстепениэксикоза внутривенновводится от0 до 30% жидкости.
При второйстепени — 50-60%.
При третейстепени выборанет, инфузионнаятерапия обязательна- до 100% внутривенно.
Потери состулом лучшеучитыватьфактическиили по схеме:
Понос умеренный(5-7 раз в сутки):30-40 мл/кг веса
Понос сильный(8-14 раз в сутки):70-90 мл/кг
Понос профузный(15 раз и чаще):120-140 мл/кг
При тяжеломнарушениипассажа покишечнику — некормить, напоить. Кормитьне раньше, чемчерез два дня.
В первыесутки — 5 мл через2 часа, во вторыесутки — 10 мл через2 часа, когдавосстановитсяпассаж по кишечникуможно поить.
Для расчетажидкости можноиспользоватьсхему DENIS:
До 1 года 1-5 лет 6-10 лет
Потеря 130-150 100-125 76-100 Потеря 5-10% массы тела 170-200 130-170 100-110 Потеря >10% массы тела 200-220 175-200 100-150
Соотношениесолевых к бессолевымрастворамзависит от видаэксикоза:
Изотонический1:1
Вододефицитный1:4
Соледефицитный 2:1
Для установлениявида эксикоза- сектора иустановлениякомбинацийнарушенийиспользоватьтабл. 1. Для определениясоотношениявводимых растворовиспользоватьпри различныхстепенях эксикозаиспользоватьтабл.2.
ТАБЛИЦА №1
сектор вид нарушения клиническая картина помощь внутриклеточный дегидратация жажда, сухость языка, возбуждение, кома, смерть
в/в вводить воду
(растворы глюкозы) гипергидратация тошнота, отвращение к воде, смерть В/в введение осмодиуретиков (манитол, реоглюкан) интерстициальный дегидратация плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица изотонические солевые растворы в/в гипергидратация отеки салуретики сосудистый дегидратация гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз белок, плазмозаменители в/в гипергидратация ↑ОЦК, ЦВД↑, набухание вен, одышка, хрипы в легких салуретики
Т/>АБЛИЦА№2
Степень обезвоживания
Новорожденные
1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Общий объем Об V В/в Об V В/в Об V В/в I 190-230 200 60 190 65 150 50 II 230-500 250 130 230 120 200 90 III 300-450 350 200 300 140 250 130
СИМПТОМЫ
ВИД ЭКСИКОЗА
ГИПОТОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ИЗОТОНИЧЕСКИЙ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЧАЩЕ ТЯЖЕЛОЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, АДИНАМИЯ, СОПОР, КОМА, СУДОРОГИ БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ, НАРУШЕНИЕ СНА, ТРЕМОР РУК ЧАЩЕ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ВЯЛОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА, ИНОГДА БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ РВОТА ПОВТОРНАЯ, НЕОБИЛЬНАЯ, ИНОГДА КОФЕЙНОЙ ГУЩИ ЧАСТАЯ, ОБИЛЬНАЯ РЕДКАЯ, ИНОГДА ОБИЛЬНАЯ КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ ЧАСТЫЙ, ВОДЯНИСТЫЙ ОБИЛЬНЫЙ, ЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ СТУЛ, ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА ЖИДКИЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ЖАЖДА ОТСУТСТВУЕТ РЕЗКО ВЫРАЖЕНА УМЕРЕНО ВЫРАЖЕНА ИЛИ НЕТ ЭКСИКОЗ УМЕРЕННЫЙ, УМЕРЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ И БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ, ЗАПЕКШИЕСЯ БЫСТРО НАРАСТАЕТ, ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ ЯЗЫК ОБЛОЖЕН, ВЫРАЖЕННАЯ СКЛАДЧАТОСТЬ СУХОЙ, ЯРКО ОКРАШЕН СУХОЙ ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ, ПОЗЖЕ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ И ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ДИУРЕЗ СНИЖЕН НОРМАЛЬНЫЙ, ЗАТЕМ СНИЖЕН СНИЖЕН СГУЩЕНИЕ КРОВИ РЕЗКО ВЫРАЖЕНО, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА ВЫРАЖЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ТЕНДЕНЦИЯ К ГИПОТЕРМИИ ВЫСОКАЯ СУБФЕБРИЛЬНАЯ КОЖА ДРЯБЛАЯ, ХОЛОДНАЯ, ПАСТОЗНАЯ, ЗЕМЛИСТО СЕРАЯ С ЦИАНОТИЧЕСКИМ ОТТЕНКОМ ЭЛАСТИЧНОСТЬ СОХРАНЕНА, ТЕПЛАЯ, НО БЛЕДНАЯ БЛЕДНАЯ С ЦИАНОТИЧНЫМ ОТТЕНКОМ, СНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЯЖЕЛЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, ГЛУХИЕ, ЯВЛЕНИЯ КОЛЛАПСА УМЕРЕННЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА, НАПРЯЖЕНЫ УМЕРЕННЫЕ ПУЛЬС ПЛОХОГО НАПОЛНЕНИЯ, ТАХИКАРДИЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО НАПОЛНЕНИЯ, СООТВЕТСТВУЕТ ТЕМПЕРАТУРЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЫХАНИЕ ЗАМЕДЛЕНО, В ЛЕГКИХ НЕБОЛЬШИЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ С ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКОЙ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ УРОВЕНЬ Na СЫВОРОТКИ КРОВИ СНИЖЕН ПОВЫШЕН В НОРМЕ СИМПТОМЫ ГИПОКАЛИЕМИИ РЕЗКО ВЫРАЖЕН К ПЛАЗМЫ (СНАЧАЛА МОЖЕТ БЫТЬ В НОРМЕ), В ЭРИТРОЦИТАХ СНИЖЕН, В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ СНИЖЕН В ПЛАЗМЕ И ЭРИТРОЦИТАХ ЧАЩЕ ОТСУТСТВУЮТ УМЕРЕННЫЕ ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ (ОЦК) СНИЖЕН В НОРМЕ УМЕРЕННО СНИЖЕН
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
На основезнаний анатомо-физиологическихособенностейжелудочно-кишечноготракта у детей, этиологии ипатогенезакишечных инфекцийстудент долженуметь:
Собрать анамнез жизни и заболевания. Оценить эпидемиологические данные, выявить контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием.
Осмотреть больного с целью выявления характерных признаков ОКЗ, обратить особое внимание на виды, степень токсикоэксикоза, ведущие симптомы (гипокалиемия, ацидоз).
Обосновать клинико-эпидемиологический диагноз.
Выявить сопутствующие заболевания.
Назначить лечение больному с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести и периода заболевания.
Студент должензнать:
Определение токсикоэксикоза.
Патогенез токсикоэксикоза.
Клинические проявления токсикоэксикоза, дифференциальный диагноз соледефицитного, вододефицитного и изотонического видов обезвоживания. Клинические проявления дегидратации внутриклеточного сектора, сосудистого и интерстициального.
Клинические проявления различных степеней обезвоживания.
Основные внутриклеточные электролиты и их роль для организма.
Основные внеклеточные электролиты и их роль в обменных процессах.
Возбудители ОКИ, содержащие энтеротоксин.
Патогенное воздействие энтеротоксина на кишечный эпителий и водно-солевой обмен.
Принципы терапии токсикоэксикозов:
А) диетотерапия
Б) инфузионнаятерапия (основныевиды солевыхрастворов)
В) растворыи препаратыиспользуемыедля оральнойрегидратации
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:№ Наименования этапа занятия время 1 Вступительное слово преподавателя 5 минут 2 Программированный контроль исходного уровня с самоконтролем 20 мин 3 Курация больных 30 мин 4 Совместный осмотр курируемых больных 50 мин 5 Итоговый программированный контроль с самоконтролем 20 мин 6 Заключение преподавателя и сообщение результатов контроля. Задание на дом.
ОПИСАНИЕОТДЕЛЬНЫХЭТАПОВ ЗАНЯТИЯ:
Вступительное слово преподавателя.
Ассистентначинает занятиес важностипроблемы острыхкишечных заболеванийв патологиидетей, особеннораннего возраста.Обращает вниманиестудентов наразнообразнуюэтиологию ОКЗ, многообразиепутей инфицирования, тяжесть клиническихпроявлений, сложностьклиническойдиагностики, особенно удетей первогогода жизни, возможностьперехода взатяжное ихроническоетечение. Крометого, преподавательотмечает рольотечественныхи советскихученых в изученииэтой проблемы(И.И. Мечников, А.А. Колтыпин, А.И. Доброхотова, Д.Д. Лебедев, А.И. Нисевич, М.Е. Сухареваи многие другие).Подчеркивается, что своевременнаядиагностика, правильноепатогенетическоелечение способствуетраннему выздоровлению.
2. Программированныйконтроль исходногоуровня.
Проводитсяс помощью базисныхвопросов, охватывающихвсе разделытемы. На каждыйпоставленныйвопрос студентдолжен датьответ (письменныйопрос с самопроверкой).
БАЗИСНЫЕВОПРОСЫ:
Перечислите анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, влияние на частоту ОКЗ.
Основные внутриклеточные электролиты.
Основные внеклеточные электролиты
Основные проявления нарушения обмена К+
Основные проявления нарушения обмена Na+
Какова роль энтеротоксинов возбудителей ОКИ в патогенезе обезвоживания
Каковы симптомы внутриклеточной дегидратации
Каковы симптомы дегидратации сосудистого сектора
Каковы симптомы дегидратации интерстициального просмотра
Перечислите ведущие клинические симптомы при вододефицитном эксикозе.
Перечислите ведущие клинические симптомы при соледефицитном эксикозе.
Ведущие симптомы при изотоническом обезвоживании.
Клинические проявления при первой степени эксикоза.
Клинические проявления при второй степени эксикоза.
Клинические проявления при третей степени эксикоза.
Соотношение вводимых растворов (бессолевых и солевых) при различных видах эксикоза.
Сущность патогенетической терапии при ОКЗ.
КУРАЦИЯБОЛЬНЫХ:
Для курациибольных подбираютсябольные с легкими, среднетяжелымии тяжелымиформами болезнив различнойфазе заболевания.Студенты курируютбольных группамипо 2-3 человека, выполняя приведенныениже задания.Каждая группаполучает карточкус указаниемФ.И., возраста, жалоб материи кратких сведенийпо историинастоящегозаболевания.За курациюбольного, отношениек ребенка, правильнопоставленныедиагнозы следуетпоставитьоценку.
СОВМЕСТНЫЙОСМОТР ПРЕПОДАВАТЕЛЯСО ВСЕЙ ГРУППОЙ:
Ассистентуследует показатьгруппе наиболеедемонстративныхбольных. Одиниз кураторовсообщает краткиесведения обольном, второй- выявленныеклиническиеданные, позволяющиепоставитьдиагноз, выяснитьналичие сопутствующихзаболеваний, третий — лабораторные, рентгенологическиеданные, послужившиеосновой дляпостановлениядиагноза, атакже лечебныемероприятия, проводимыеребенку. Напримере конкретногобольногорассматриваютсявиды эксикозови их степень.
Обращаетсявнимание напреморбидныйфон ребенка, сопутствующиезаболевания, ранее проводимоелечение, способствующиеразвитиюдизбактериоза.
Характеризуетсятяжесть заболевания, обратить вниманиена длительный, упорный (в течение5-7 дней) характертоксикоза иэксикоза, частый(до 10-15 раз в сутки)жидкий водянистыйстул, нередкооранжевогоцвета при эшерихиозе1 категории, апри эшерихиозе2 категорииучесть выраженностьнейротоксическогосиндрома ичастоту скудногостула со слизьюи прожилкамикрови.
При дизентерииобратить вниманиена типичнуюклиническуюкартину (болив животе походу толстогокишечника, тенезмы, колитическийхарактер стула).
При сальмонеллезезаостритьвнимание наполиморфизмеклиническихвариантов(кишечного, токсико-септического, тифоподобного), на стертые исмешанныеформы.
Преподавательрассказываето принципахинфузионнойи антибактериальнойтерапии.
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ:
А) низкая секреция слюнных желез, слабое бактерицидное действие, реакция слюны у детей первых месяцев слабокислая, поэтому возможно развитие в полости рта инфекции, ранимость эпителия.
Б) малая вместимостьжелудка, относительнослабое развитиевхода в желудок,(пилороспазмы)и более сильноеразвитие мышечногожома пилорическогоотдела (пилоростеноз).
В) низкаякислотностьжелудочногосока, отсюдаслабое егобактерицидноедействие.
Г) низкаяферментативнаяактивностьжелудочногосока и поджелудочнойжелезы.
Д) длина кишечникапревосходитдлину тела в6 раз, у взрослоголишь в 4,5 раза, отсюда большаявсасывающаяспособность.
Е) низкаядезинтоксикационнаяспособностьпечени.
2.
Основные внутриклеточные электролиты катионы анионы Калий — 80-160 мосмоль/л Хлор — 0 мосмоль/л Натрий — 0-10 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 0-10 мосмоль/л Кальций (ионизированный) — 0 мосмоль/л Фосфаты — 37 мосмоль/л Магний — 20 мосмоль/л Органические кислоты — 20 мосмоль/л Всего 150 мосмоль/л Белок — 65 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
3.
Основные внеклеточные электролиты катионы анионы Натрий — 137-141 мосмоль/л Хлориды — 103 мосмоль/л Калий -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 27 мосмоль/л Кальций — 1,5-2,5 мосмоль/л Фосфаты — 2 мосмоль/л Магний — 1,5 мосмоль/л Белки -16 мосмоль/л Всего 150 мосмоль/л Органические кислоты — 6 мосмоль/л
Всего 150 мосмоль/л
4. Калий участвуетв анаболическихпроцессах.Участвует впроведениинервного импульса, отвечает заравновесиевнутри клетки.Калий возбуждаетпарасимпатическуюнервную систему(отвечает засинтез ацетилхолина).Гипокалиемия: Гиперкалиемия: Общая слабость Возбуждение, затем угнетение вплоть до комы Снижение сосудистого тонуса Парестезии Снижение рефлексов Приглушение тонов сердца Кишечный метеоризм Брадикардия Приглушение тонов сердца Аритмия Тахикардия Повышение АД Депрессорное влияние на сосуды и миокард вплоть до остановки сердца При большом кол-ве — парадоксальный эффект: паралич и остановка сердца в диастоле
Повышение тонуса, рефлексов
5. Натрий отвечаетза наполнениесосудистогорусла: связываетводу. Если натриямало — вода находитсяв несвязанномсостоянии, стремится изсосудистогорусла: происходитснижение ОЦК.При гипернатриемии- повышениеОЦК. Натрийотвечает затонус сосудов(сенсибилизируетстенку сосудак воздействиюадреналина).Натрий отвечаетза проведениенервного импульсавместе с калием. Гипонатриемия: Гипернатриемия: Снижение ОЦК Повышение ОЦК Вялость, адинамия Повышение сосудистого тонуса Снижение сосудистого тонуса Повышение АД Снижение АД Возбуждение Отвращение к питью Жажда Слизистые влажные или сухие, но быстро увлажняются Сухость кожи и слизистых Тошнота Бледность кожи Снижение мышечного тонуса Повышение мышечного тонуса Снижение рефлексов Повышение рефлексов
По своему строению энтеротоксины сходны между собой и напоминают холероген. Анатомические изменения в клетке холероген не вызывает. Он действует на мембраны, в частности — на аденилатциклазу. Повышение уровня аденилатциклазы ведет к усилению синтеза 3'5'AMФ, что ведет к усилению секреции воды и электролитов в просвет кишечника.
Жажда, сухость языка, возбуждение, кома, смерть.
Гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз.
Плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица.
Теплая или горячая сухая кожа, жажда, возбуждение, повышение сухожильных рефлексов.
Вялость, адинамия, похолодание конечностей, отсутствие жажды, рвота, нередко «кофейной гущей», анорексия.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, ТЯЖЕЛОЕ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЧАЩЕ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ, ВЯЛОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА, ИНОГДА БЕСПОКОЙСТВО, ВОЗБУЖДЕНИЕ РВОТА РЕДКАЯ, ИНОГДА ОБИЛЬНАЯ КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТУЛ, УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ЖАЖДА УМЕРЕНО ВЫРАЖЕНА ИЛИ НЕТ ЭКСИКОЗ БЫСТРО НАРАСТАЕТ, ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ВЕСА, СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ ЯЗЫК СУХОЙ ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ПОТЕРЯ ЖИДКОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ И ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ДИУРЕЗ СНИЖЕН СГУЩЕНИЕ КРОВИ ВЫРАЖЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА, ЭРИТРОЦИТОВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА СУБФЕБРИЛЬНАЯ КОЖА БЛЕДНАЯ С ЦИАНОТИЧНЫМ ОТТЕНКОМ, СНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ УМЕРЕННЫЕ ПУЛЬС ИЗМЕНЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЫХАНИЕ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ УРОВЕНЬ Na СЫВОРОТКИ КРОВИ В НОРМЕ СИМПТОМЫ ГИПОКАЛИЕМИИ УМЕРЕННЫЕ ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ (ОЦК) УМЕРЕННО СНИЖЕН
13. стул нечастый рвота 1-2 раза общее состояние средней тяжести потеря массы тела до 5% жажда умеренная тургор тканей сохранен слизистая оболочка влажная большой родничок норма глазные яблоки норма тоны сердца громкие артериальное давление нормальное и слегка повышено цианоз нет сознание, реакция на окружающих норма реакция на боль выражена голос норма диурез сохранен дыхание норма температура тела норма тахикардия нет
14. стул до 10 раз в сутки, энтеритный рвота повторная общее состояние от средней тяжести до тяжелого потеря массы тела 7-8% жажда резко выраженная тургор тканей снижен слизистая оболочка суховата, слегка гиперемированная большой родничок слегка запавший глазные яблоки мягкие тоны сердца слегка приглушены артериальное давление систолическое нормальное, диастолическое повышено цианоз умеренный сознание, реакция на окружающих возбуждение или сонливость, вялость реакция на боль ослаблена голос ослаблен диурез снижен дыхание умеренная одышка температура тела часто повышена тахикардия умеренная
15. стул частый, водянистый рвота многократная общее состояние очень тяжелое потеря массы тела более 10% жажда может отсутствовать тургор тканей складки на расправляются слизистая оболочка сухие, яркие большой родничок втянут глазные яблоки западают тоны сердца Приглушены артериальное давление снижено цианоз резко выражен сознание, реакция на окружающих нарушено реакция на боль отсутствует голос часто афония диурез Значительно снижен дыхание токсическое температура тела часто ниже нормы Тахикардия выражена
16. Соотношениесолевых к бессолевымрастворамзависит от видаэксикоза:
Изотонический1:1
Вододефицитный1:4
Соледефицитный 2:1
Диета, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, десенсибилизирующая терапия, стимулирующая, витаминотерапия, симптоматическая.
КЛИНИЧЕСКИЕЗАДАЧИ:
1. Валя К. 3 года.Заболел остро.Вчера утромвнезапно появилисьболи в животе, тошнота, рвота, жидкий водянистыйстул. Температурадо 380С.В течение днясостояние неулучшалось, рвота 7 раз, поноссвыше 15 раз. ночьютрижды жидкийстул. Утром наследующий деньмама вызваласкорую.
При осмотресостояние ближек тяжелому.Кожные покровыбледные с землистымколоритом, холодные наощупь, тургоррезко снижен, глаза запавшие, черты лицазаострены, кожная складкарасправляетсяплохо. Пьетнеохотно, масса15 кг.
При опросеустановлено, что два дняназад вечеромребенок выпилстакан кефира.
А) поставьтеправильныйдиагноз
Б) назначьтебольному лечение
2. Ребенок2 года, доставленв отделениестанции скоройпомощи с жалобамина частый водянистыйстул до 15 раз, боли в животе, однократнуюрвоту, повышениетемпературыдо 390С.Из анамнезаудалось выяснить, что были в гостях, где ребеноквыпил йогурт, больше ни с чеммать не связываетданное заболевание.
Объективносостояниесредней степенитяжести. Кожныепокровы горячие, тургор умереноснижен. Стулобильный сбольшой зонойобводнения, возникает сразупосле приемажидкости. Сознаниесохранено.Отмечаетсявялость, раздражительность.Масса тела 12кг.
А) поставьтеправильныйдиагноз
Б) назначьтебольному лечение
ЛИТЕРАТУРА:
Инфекционные болезни. Е.П. Шувалова. М., 1982г.
Микробиология. Тимаков В.Д. и др., М., 1983г.
Детские инфекционные болезни. Кузьмичева А.Т.
Детские инфекционные болезни. Носов С.Д., М., 1973г.
Интенсивная терапия в педиатрии. Моррей Дж.П., М., 1995г.
Актуальные вопросы интенсивной терапии. Филиппов Е.С., И., 1997г.