Лекцияпо педиатриидля 5 курса.
Тема: НР-инфекцияу детей.
В1857 году опубликованматериалэкспериментальногоисследования, где удалосьв модели накроликах вызыватьразвитие язвывведениемвзвеси бактерий.1847 г — при исследованииматериалавзятого изкраев язвы.Выявлены какие-томикроорганизмы.В 1910 году — немецкийученый в экспериментепоказал развитиеязвы и выделилнекий организм, которому далназвание новогострептококка.
Такимобразом, инфекционнаятеория язвеннойболезни возниклаеще в конце 19века, однакоона была забыта.Уже в наше времяпроизошелвозврат кинфекционнойконцепции.
В1979 году докториз Австралии(Warren) впервые подмикроскопомувидел в материале, взятом у больныхактивным гастритом, язвенной болезньюжелудка идвенадцатиперстнойкишки, ранеенеизвестнуюбактерию. Позднеек этим исследованиямподключилсядоктор Marshall и однойиз целей, которуюони поставилиперед собойбыло получениеэтого микробамв чистой культуре.Для того чтобыдоказать выделенногомикробов вразвитиижелудочно-кишечныхзаболеванийMarshall пошел насамозаражение.Он выпил 10 млщелочной пептоннойводы, в которойнаходилось1 млрд. клетокмикроорганизмов.Через 7 днейразвиласьклиника, высокаятемпература, рвота, боли вживоте. На эндоскопии- типичные симптомыактивногогастрита. На10 день от началазаражения этисимптомы исчезли.
Вторымдоктором, которыйпошел на такойопыт был докторМоррис из НовойЗеландии. Вэтом случаеситуация сложиласьболее драматично, заболеваниепротекалотяжело, 3.5 годаон наблюдалза собой, но, вконце концов, решил принятьлекарство, чтобы избавитьсебя от этогомикроба.
Внастоящее времяроль НР-инфекциив развитииактивногогастрита доказанаследующимифактами:
у 100% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у 70% больных с активным гастритом выявляются эти микроорганизмы
опыт с самозаражением здоровых добровольцев этими микробами приводит к развитию типичного активного гастрита.
Возможно, заразив этими микробами кролика, вызывать у него развитие аналогичного клинико-морфологического синдрома.
Прием и проведение курса специфической антибактериальной терапии позволяет не только избавиться от этого микроба, но и выздороветь от активного гастрита, язвенной болезни.
Вначале этимикроорганизмыбыли отнесенык роду Сampillobacter, однакопо мере исследованияудалось накопитьданные об ихультраструктуре, генотипе, ферментативнойактивности.Этот микроорганизмбыл выделенв отдельнуюгруппу Helicobacter. насегодняшнийдень известно8 вариантовHelicobacter. Из них ведущеезначение длячеловека имеетHelicobacter pylori (так какизлюбленнаялокализация- антропилорическийотдел желудка).Helicobacter встречаетсяу домашнихживотных(Helicobacter jejuni). Helicobacter — это мелкиебактерииспорнеобразующие, Гр (-), микроаэрофильные, S-образной илиспиралевиднойформы, длина2.5-5.5 микрон.
НРна одном изполюсов имеетжгутики (от 1до 6) необходимыедля передвижения.
РаспространенностьНР в человеческойпопуляцииогромна. У взрослыхот 0 до 90% (жителислаборазвитыхстран), у детейот 0 до 80%. Факторыриска развитияНР инфекции:
низкое социально-экономическое развитие семьи
низкий уровень образования, культуры
чем старше возрастная группа, тем больше инфицированность
этнический фактор (цветное население в США инфицировано в 70%, белое — в 35%)
особенности соматотипа: низкий рост
эпидемический фактор: дети, находящиеся в контакте с больными онкологической и неонкологической гастродуоденальной патологией в большей степени инфицированы, нежели дети из здоровых семей.
Частотаинфицированностидетей Санкт-Петербурга(материалыисследованиякафедры совместнос коллегамииз Хьюстенскогоуниверситета).Дети преддошкольноговозраста — минимальныйуровень инфицированности(5-7%). Дети дошкольногои младшегошкольноговозраста — до50-60% (резкий подъем).Дети старшегошкольноговозраста — 60-70%.Взрослые — 80-90%.
Посравнению сдетьми странЗападной Европысреди нашихдетей инфицированныхв 3-6 раз больше.Уровень инфицированостинаших детейсоответствуетуровню инфицированностив слаборазвитыхстранах.
Детипервых 1.5 -2 летпочти не инфицируются, что связанос наличиемтрансплацентарногоиммунитета.
Источникинфекции: инфицированныйчеловек, животное(кошки, собаки, кролики).
Путираспространения:
1.Алиментарный(с зараженнымипродуктамипитания)
2.Водный (НР можетнаходится вхолодной водев течение несколькихдней)
3.Контактный(грязные руки, медицинскийинструментарий, поцелуй)
Механизмы заражения:
1.Фекально-оральный
2.Орально-оральный(поцелуй)
НРвысеиваетсяиз фекалий, воды, налетовна зубной эмали.
Патогенезразвития гастрита, язвенной болезни.
Гипотезы:
1.Непосредственноевлияние цитотоксинови ферментовНР на слизистую
2.Запуск механизмакислотно-пептическойагрессии.
3.Возникновениеобщей и местноиммунной реакциив ответ на инвазиюНР, в областиколонизацииактивно скапливаютсяполиморфно-ядерныелейкоциты, которые обладаютагрессивнымисвойствамипо отношениюк НР. Однакоэто микроорганизмимеет уреазу, которая расщепляямочевину желудочногосока, выделяетаммиак, образуязащитное облачконад бактерией.И таким образомлизосомальныеферменты лейкоцитовне могут подействоватьна НР, а повреждаютслизистуюантральногоотдела желудка, результатиммунноговоспаления.НР может проникатьглубоко в слизистуюжелудка, вплотьдо собственнойпластинкислизистой, повреждаяслизистый слой, тем самым такжезащищает себя, адаптируетсяи начинаетразмножаться.
Связьмежду НР-инфекциейи дуоденальнойязвой (причиныколонизацииНР в двенадцатиперстнойкишке).
У 30% людей в слизистой двенадцатиперстной кишки имеются желудочные структуры — желудочная метаплазия.
Длительно существующий гастродуоденит с повышенной кислотностью приводит к закислению двенадцатиперстной кишки и развитию перестройки слизистой по желудочному типу. Поэтому создаются условия для размножения НР.
Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств способствует перестройке слизистой двенадцатиперстной кишки по желудочному типу (аспирин менее опасен, наиболее опасны — пираксикам, бутадион).
Вторично на фоне НР — инфекции почти в 6 раз увеличивается уровень секреции соляной кислоты, в 3 раза — уровень гастрина.
Фактинфицированиячеловека НРв 100% случаевсочетаетсяс изменениемслизистойоболочки, дажепри отсутствииклиники. В одномслучае этоактивный гастрит, в другом — эрозивныйгастрит, в третьем- язва. Это зависитот того, какойпопуляции НРпроизошлоинфицирование.Выделены особыеульцерогенныештаммы, ониобладают болеевыраженнымиповреждающимифакторами(цитотоксическиебелки). В настоящеевремя уже подошлик выявлениюи онкогенныхмаркеров у НР.Рак желудказанимает второеместо в структуресмертностиот онкологическойпатологии. Ракжелудка 0 этомногофакторнаяпатология, важнейшеезначение приэтом приобретаетизменениемикроокруженияклетки эпителия.Именно НР вызываетэти изменения, и проникая вобласть желудочныхямок действуетна генеративнуюзону слизистой, выделяя белки-онкогеныи активируяизвращенныйпролиферативныйпроцесс. Такимобразом, ученыепришли к мыслио том, что НРявляется онкогеном.Это доказывается снижениемуровня ракажелудка в темстранах, гдепоследние 15лет активновыявляли илечили НР-инфекцию(Финляндия — снижение на35%).
Клиника.
Эта инфекция может проявляться в виде латентных и манифестных форм.
Манифестные формы могут начинаться остро, как острый инфекционный гастрит, с повышения температуры, болей в животе, рвоты с кровью, иногда жидкий стул. Также возможно постепенное развитие.
Возрастныеособенности:
Единственным проявлением НР-инфекции у детей первых месяцев жизни может явиться лишь отставание в массе.
У детей от 1-3 лет симптоматика полиморфна: боли, симптомы верхней диспепсии, рвота, отрыжка. Могут отмечаться респираторные симптомы, диарея.
В старшем возрасте клиника приобретает более устойчивый характер:
отсутствует сезонный характер обострений
отсутствует периодичность заболевания (симптомы гастрита почти постоянно)
отсутствие мойнингановского ритма болей
часто тошнота, рвота
лечение таких больных без использования антихеликобактерной терапии неэффективно.
Язвеннаяболезнь желудкаи двенадцатиперстнойкишки на фонеНР-инфекциипроявляет себятакже обычно.
ЭндоскопическиепризнакиНР-антральногогастрита:
множественные язвы и эрозии в области луковицы двенадцатиперстной кишки
мутность желудочного секрета
лимфоидная гиперплазия
гиперплазия эпителиальных клеток, слизистая имеет вид булыжной мостовой.
Функциональныепоказатели: никогда приНР-инфекцииу детей не бываетгипохлоргидрии, кислотопродукциявсегда повышена.
Методыдиагностикихеликобактериоза(прямые и косвенные).
Эндоскопияи биопсия слизистойжелудка
бактериологическое исследование (самый надежный метод)
цитологический (гистологический) метод
уреазный тест (биоптат помещают в субстрат, содержащий мочевину и краситель. Уреаза НР расщепляет мочевину изменяется рН Среды и краситель изменяет цвет)
серологический метод (неинвазивный). Выявление специфических антител (IgG). Повышенный титр держится очень долго, поэтому контроль за лечением этим методом невозможен.
Дыхательный тест (дают капсулу с мочевиной меченой углеродом (13), уреаза расщепляет мочевину, углерод освобождается и может быть зафиксирован в выдыхаемом воздухе.
Аэротест (модифицированный дыхательный тест) используется мочевина и индикатор.
Лечение: двухкомпонентная, трех — и четырехкомпонентнаясхема. Входят1-2-3 антибактериальныхпрепарата игистаминоблокатор.В случае двухкомпонентнойтерапии эффективны50%, трехкомпонентной- 70%, четырехкомпонентной- 100%. Курс — 1 неделя.У детей используетсядвухкомпонентнаясхема, только2 антибиотикав течение 2 -хнедель. НаиболееэффективенДе-нол. Антибиотикииз группы макролидов: клацид (кларитромицин).Антибиотикипенициллиновогоряда: амоксициллин, ампициллин.Трихопол. Ксожалению, всегодняшнихусловиях невозможноопределениеиндивидуальнойчувствительностиНР к антибиотикам.
Критерииизлеченности:
1.Клиническоевыздоровление(нет жалоб)
2.Эндоскопические(нет симптомовактивногогастрита, эпителизацияэрозий, язв)
3.ДоказательстваотсутствияНР с помощьювыше перечисленныхметодов.
Нельзяизбежать случаевреинфекции, они нуждаютсяв повторныхдообследованиичерез 6 мес., 1 годи лечении.