--PAGE_BREAK--При эклампсии кровоток в матке уменьшается, что требует контроля сердцебиения плода. Начальное лечение в экстренных случаях сводится к снижению давления с помощью сульфата магния и гидралазина. Сульфат магния обладает как антигипертензивным, так и антиэпилептическим действием. Назначается внутривенный болюс в дозе 4—6 грамм, вслед за чем осуществляется инфузия со скоростью 1—2 г/ч. Антиэпилептическое действие проявляется при концентрации препарата в 6—8 мЭкв/л. Введение чрезмерного количества сульфата магния может привести к потере рефлексов (при концентрации более 8 мЭкв/л), гипотензии и, наконец, к остановке дыхания (при концентрации выше 12 мЭкв/л); следовательно, необходимо контролировать рефлексы и при их исчезновении прекратить инфузию. Кроме того, назначается внутривенный гидралазин (5—10 мг). Диазоксид уменьшает подвижность матки, что требует применения окситоцина и в редких случаях вызывает у плода гипергликемию и гипербилирубинемию. Применяется также нитропруссид натрия, но его инфузия не должна быть продолжительной и требует контроля за уровнем тиоцианатов. Как было показано, лабеталол вполне безопасен и эффективен в этой ситуации. Окончательным лечением является эвакуация содержимого матки. Послеродовую эклампсию лечат аналогичным образом (описано выше) или с помощью любых других соответствующих антигипертензивных препаратов. При гипертензии, вызванной беременностью, диуретики противопоказаны.
4. ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ
Недостаточность левого желудочка и коронарного кровотока
Основным механизмом, посредством которого острое возрастание давления влияет на сердечнососудистую систему, является нарушение производительности левого желудочка вследствие увеличения постнагрузки. Это повышает потребность миокарда в кислороде и может сопровождаться снижением коронарного кровотока, что в свою очередь обусловливает развитие стенокардии, инфаркта миокарда или острой недостаточности левого желудочка с отеком легких. При этих синдромах применяются терапевтические средства, которые уменьшают как пред-, так и постнагрузку, облегчая тем самым работу сердца и снижая его потребность в кислороде. Прекрасными препаратами являются нитропруссид натрия и внутривенный нитроглицерин, хотя последний снижает артериальное давление в меньшей степени. В таких случаях успешно применяется пероральный нифедипин, но в США его использование не разрешено. У больных с анамнезом застойной сердечной недостаточности следует избегать применения диазоксида, гидралазина, миноксидила и лабеталола. Дополнительными средствами в этой ситуации являются кислород и сульфат морфина. При наличии признаков венозной перегрузки может использоваться фуросемид или буметанид.
Расслаивающая аневризма грудной аорты
Почти в 90 % случаев расслоения аорты ее причиной служит гипертензия. Как правило, остро возникает сильная боль в груди или спине. Локализация боли зависит от места расслоения аорты. Расслоение может захватывать сонные артерии, обусловливая появление признаков острого инфаркта мозга. Расслоение проксимального отдела восходящей аорты может окклюзировать коронарные артерии, что приводит к инфаркту миокарда или обусловливает недостаточность аортального клапана или тампонаду сердца.
Артериальное давление обычно повышено, но оно может быть нормальным или даже пониженным. Могут отмечаться различия в характере пульса и артериального давления на разных конечностях. Расслоение аорты следует заподозрить у любого больного с острой загрудинной болью и неврологическим дефицитом.
Препаратами выбора при снижении давления в таких случаях являются пропранолол и нитропруссид натрия. Можно использовать и триметафан. При расслоении восходящей части аорты, а также при невозможности снижения артериального давления показана хирургическая операция.
5. ОСТРЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ухудшение функции почек на фоне повышенного давления считают экстренным состоянием при гипертензии. При диагностике важно знать предшествующие уровни азота мочевины и креатинина в крови. Диагностическими признаками являются протеинурия и присутствие в моче эритроцитов и продуктов их распада при увеличении азота мочевины и креатинина в крови во время повышения давления.
6. ЭКСТРЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ КАТЕХОЛАМИНАМИ
Резкое повышение уровня катехоламинов в крови независимо от возрастания чувствительности адренергических рецепторов может привести к острой симптоматической гипертензии. Феохромоцитома проявляется эпизодическим повышением артериального давления, приступами головной боли, приливами крови к лицу и диареей. Применение ингибиторов моноаминоксидазы препятствует метаболизму адренергических соединений и в случае одновременного использования симпатомиметиков может вызвать гипертензию. Предшественником адренергических соединений является тирамин, и у пациентов, потребляющих тираминсодержащие продукты (вино Кианти, выдержанный сыр, пиво, маринованная сельдь), развиваются признаки и симптомы адренергической гиперактивности. Гипертензия может быть также спровоцирована отпускаемыми без рецепта средствами от насморка и таблетками для похудания. К тяжелому гиперадренергическому состоянию приводит отмена клонидина, особенно если одновременно отменяются р-блокаторы. Подобные гиперадренергические состояния лучше всего купируются а- и р-блокадой с использованием лабеталола.
7. ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Общие замечания
Идеальное антигипертензивное средство, которое следовало бы применять при экстренных состояниях, связанных с гипертензией, должно действовать быстро, контролируемым и предсказуемым образом, обладать незначительными побочными эффектами, быть безопасным в сочетании с другими лекарственными препаратами, иметь мало противопоказаний и не оказывать вредного влияния на минутный объем или кровоток в миокарде, мозге и почках. Общим конечным звеном в острой ситуации должно быть расширение сосудов за счет изменения мембранных рецепторов или внутриклеточных посредников.
Клеточная физиология
Постсинаптические а-рецепторы стимулируются выделяющимся в синаптическую щель норадреналином, что вызывает высвобождение внутриклеточных запасов кальция и приводит к сокращению гладких мышц. а2-Рецепторы обнаруживаются как на пресинаптических, так и на постсинаптических мембранах. Постсинаптическии а-рецептор стимулируется циркулирующим в крови норадреналином, что вызывает приток кальция и обусловливает сокращение гладких мышц. Стимуляция пресинаптического а2-рецептора препятствует дальнейшему выделению норадреналина (петля отрицательной обратной связи). Препараты, являющиеся неспецифическими блокаторами а-рецепторов, могут снижать давление, расширяя гладкие мышцы, однако они не предотвращают дальнейшего высвобождения норадреналина из нервных окончаний. Препараты, избирательно блокирующие а2-рецепторы, вызывают аналогичное снижение давления, но они не блокируют пресинаптические а2-рецепторы и, следовательно, не влияют на функционирование системы отрицательной обратной связи.
Стимуляция а-рецепторов в ЦНС понижает симпатический тонус, приводя к брадикардии, гипотензии и сонливости.
Кальций поступает в клетки по высокому градиенту концентраций. Оказавшись в гладкомышечных клетках, кальций соединяется с кальмодулином, который затем обеспечивает взаимодействие миозина и актина, что приводит к сокращению. Даже небольшие изменения концентрации внутриклеточного кальция вызывают существенное изменение сосудистого тонуса.
Блокаторы кальциевых каналов по-разному действуют на различные сосуды. Как правило, они предотвращают приток кальция, сопровождающий деполяризацию клеточной мембраны, блокируя его поступление через медленные каналы, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления.
8. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Нитропруссид натрия (ниприд)
Эффекты и фармакология
Нитропруссид натрия, быстро действующий вазодилататор (расширяет артериолы и вены), может применяться при любом критическом состоянии, связанном с гипертензией, хотя при гипертензии, вызванной беременностью, он не является препаратом выбора. Это соединение взаимодействует с цистеином, в результате чего образуется нитрозоцистеин — мощный активатор гуанилатциклазы. Последняя стимулирует образование циклического ГМФ, расслабляющего гладкую мускулатуру. Расслабляются гладкие мышцы как артерий, так и вен, что уменьшает пред- и постнагрузку, обусловливая снижение потребности миокарда в кислороде. Хотя нитропруссид не обладает непосредственным хронотропным эффектом, частота сердечных сокращений несколько возрастает вследствие срабатывания опосредованного барорецепторами рефлекса. Минутный объем и миокардиальный кровоток не изменяются. Расширение коронарных сосудов, обладающих слабым сопротивлением, теоретически могло бы привести к синдрому обкрадывания на фоне коронарной недостаточности. Снижение мозгового кровотока зависит от дозы препарата. Почечный кровоток не изменяется, а активность ренина плазмы возрастает. Может иметь место шунтирование кровотока в легких, что усиливает гипоксию.
Нитропруссид начинает действовать почти немедленно; длительность его действия составляет 1—2 минуты, а период полураспада в плазме — 3—4 минуты. Сульфгидрильные группы крови вначале метаболизмруют нитропруссид до цианида, который под действием печеночной роданазы превращается в тиоционат. Последний выводится из организма почками.
Показания
Нитропруссид натрия является первым препаратом выбора при всех критических состояниях, связанных с гипертензией, за исключением дородовой эклампсии. В случае неэффективности других средств лечения он может использоваться и при эклампсии, а также при послеродовой эклампсии. Применение нитропруссида у детей вполне безопасно.
Применение
Первоначальная цель лечения — снижение диастолического артериального давления на 30 % за 30—60 мин. Безусловным ориентиром в лечении является оценка клинических признаков и симптомов.
Ниприд в количестве 50 мг разводится в 500 мл дистиллированной воды (100 мкг/мл); инфузия начинается со скорости 0,5 мкг/кг в минуту и быстро титруется вплоть до достижения желаемого артериального давления. Эффективная доза составляет в среднем 3 мкг/кг в минуту с колебаниями от 0,5 до 10 мкг/кг в минуту. Одновременно с инфузией нитропруссида следует начать поддерживающую антигипертензивную терапию. Артериальное давление в начальный период титрования нитропруссида измеряется каждые несколько минут. Для назначения терапии не требуется наличия внутриартериальной линии, но при длительном лечении она необходима. Инфузионную жидкость не следует использовать для одновременного введения других препаратов. Инфузионный сосуд следует обернуть алюминиевой фольгой и не хранить более суток.
Побочные эффекты и противопоказания
Наиболее частым осложнением является гипотензия. Интоксикация цианидами наблюдается редко, но она может иметь место при длительной инфузии или нарушении функции печени. Симптомы интоксикации тиоционатом (шум в ушах, затуманенность зрения, мышечная слабость, изменение психического состояния и судороги) чаще отмечаются после длительной инфузии и у больных с почечной недостаточностью. Необходим тщательный мониторинг инфузии, что может представлять определенную проблему во многих отделениях неотложной помощи. Нитропруссид подавляет опосредуемую гипоксией вазоконстрикцию в легочной сосудистой сети и, следовательно, может увеличить перфузию невентилируемых участков легких. Одновременное применение клонидина вызывает инфаркт миокарда. До госпитализации пациента использовать нитропруссид не следует.
Лабеталол (нормодин, трандат)
Эффекты и фармакология
Лабеталол является конкурентным избирательным блокатором а2-рецепторов и конкурентным неизбирательным р-блокатором (одинаково действующим на р,- и р2-рецепторы). Его р-блокируюший эффект превосходит блокирующий в 4—8 раз. Как а-блокатор лабеталол в 6—10 раз слабее фентоламина; его р-блокирующее действие в 1,5—4 раза слабее, чем у пропранолола. Гипотензивная реакция обусловливается а- и р-блокирующими эффектами, а также прямым сосудорасширяющим действием.
При пероральном введении лабеталол быстро всасывается; период полураспада при абсорбции составляет 0,23 часа (для таблеток), причем максимальная концентрация в плазме достигается через 0,82 часа. Уже при первом прохождении через печень метаболизируется значительное количество препарата, поэтому пероральное назначение лабеталола при наличии печеночного заболевания требует особой осторожности. Биодоступность пероральной дозы составляет лишь 25 %, но она возрастает при приеме препарата с пищей, на фоне циметидина, а также у пожилых лиц. Период полувыведения пероральной дозы — примерно 8 часов.
При внутривенном введении лабеталол быстро распределяется в периферических тканях; объем распределения велик — 15,7 л/кг. Период полувыведения составляет 5 часов 30 минут. Действие после внутривенного введения начинается через 5—10 минут, достигает максимума через 10—15 минут и продолжается 8 часов.
Лабеталол метаболизируется в основном в печени, с мочой выделяется менее 5 % активного вещества. Он может безопасно применяться без изменения дозировки и при тяжелой почечной недостаточности.
Основные гемодинамические эффекты сводятся к снижению систолического артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов. Рефлекторную тахикардию, связанную с неизбирательной блокадой а-рецепторов, исключает избирательная блокада а2-рецепторов постсинаптической мембраны, а также р2-блокирующее действие препарата. После внутривенной дозы лабеталола минутный объем не изменяется или несколько уменьшается. Давление в легочной артерии и давление заклинивания в легких снижаются. Мозговой кровоток не уменьшается, несмотря на значительное снижение артериального давления. При введении лабеталола почечный кровоток или скорость клубочковой фильтрации не изменяется, а активность ангиотензина II уменьшается. Было показано некоторое противоаритмическое действие лабеталола при аритмиях, вызываемых оубаином, а также при нарушениях ритма адренергического происхождения. При хроническом применении лабеталола может наблюдаться задержка жидкости.
Обладая неизбирательной р-блокирующей активностью, лабеталол снижает объем форсированного выдоха (ОФВ1) у больных с астмой и хроническим обструктивным заболеванием легких. Он может ослаблять реакцию на р-агонисты, применяемые при лечении бронхоспазма.
Показания
Лабеталол является прекрасным внутривенным средством лечения при критических состояниях, связанных с гипертензией, и может применяться в случае неэффективности нитропруссида натрия. При срочных гипертензивных состояниях он может назначаться перорально. Поскольку лабеталол обеспечивает плавное и длительное снижение артериального давления, он может применяться у больных с нарушением мозгового кровообращения без опасения какого-либо влияния на кровоток в мозге. Так как он не вызывает рефлекторной тахикардии, его применение безопасно и при ишемической болезни сердца. Он является идеальным препаратом выбора при состояниях, связанных с чрезмерной катехоламиновой стимуляцией (феохромоцитома, критические гипертензивные состояния, вызванные ингибиторами моноаминоксидазы и резкой отменой клонидина). Его можно без опасений использовать при гипертензии, вызванной беременностью. Данные о применении лабеталола на догоспитальном этапе отсутствуют.
Применение
При одномоментном внутривенном введении лабеталола артериальное давление начинает снижаться в первые 5 минут; максимальная реакция наблюдается на 10-й минуте, а длительность действия препарата может достигать 6 часов. Степень падения давления зависит от быстроты введения лабеталола. Его можно вводить повторно в возрастающих количествах, начиная с 20— 40 мг. В случае недостаточной реакции вводятся удвоенные дозы препарата каждые 30—60 минут вплоть до получения адекватной реакции или до тех пор, пока общая доза не достигнет 300 мг. Лабеталол применяется также в виде длительной внутривенной инфузии, для чего 200 мг препарата растворяют в 200 мл дистиллированной воды и вводят со скоростью 2 мг/мин (2 мл/мин). При достаточном снижении артериального давления инфузию прекращают. Начальная пероральная доза лабеталола при связанных с гипертензией критических состояниях составляет 200 мг.
Побочные эффекты и противопоказания
Ввиду значительного объема распределения и длительного периода полувыведения лабеталол имеет продолжительное действие. У 5 % больных наблюдается ортостатическая гипотензия. Неизбирательный р-блокирующий эффект лабеталола может усугубить сердечную недостаточность и вызвать бронхоспазм. Отмечается также чувство онемения в волосистой части головы. В случае введения небольших доз препарата при катехоламин-индуцированном кризе может наблюдаться парадоксальный гипертензивный эффект, что объясняется преобладанием р-блокирующего действия, когда а-рецепторы остаются неприкрытыми и продолжают взаимодействовать с катехоламинами крови.
продолжение
--PAGE_BREAK--