Основы дифференциальной диагностики в нефрологии

12

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат

на тему:

«Основы дифференциальной диагностики в нефрологии»

Пенза

2010

План

Введение

Введение в диагностику

Методы постановки диагноза

Этапы дифференциальной диагностики

Литература

Введение

В медицинской практике особое место занимает нефрология. Это обусловлено, с одной стороны, сложными диагностическими технологиями, с другой стороны, не всегда удовлетворительными результатами лечения. Сегодня нефрология вышла за рамки исследования первичной почечной патологии. Сферами интересов нефрологов являются иммунология, ревматология, урология, эфферентная терапия, молекулярная генетика, патоморфология и трансплантология. Постоянный поиск новых новаторских решений в диагностике и терапии, а также неуклонное совершенствование имеющихся методик позволяют нефрологической науке и практике сохранять за собой место одного из лидеров современной медицины.

Нефрология во всем многообразии клинических форм патологии почек и тесной связи с патологией других внутренних органов является королевой терапии. В подтверждение этому, хочется напомнить, что почки реализуют свой королевский потенциал в ключевых позициях гомеостаза организма человека. Почки представляют собой важнейший орган детоксикации, регуляции артериального давления, кислотно-щелочного равновесия организма, водно-электролитного и гормонального обмена, гемопоэза.

Введение в диагностику

Представление о болезни складывается из знания о ее этиологии, патогенезе и клиническом течении. Диагностический процесс приводит нас к тем условно принятым и постоянно меняющимся дефинициям, обозначающим болезнь. Во втором издании книги «Внутренние болезни» (1956) академик Е.М. Тареев писал: «Болезнь -- это реакция организма на изменившиеся условия среды, проявляющаяся нарушением жизненных функций, конкретных форм его приспособляемости, возникающих под влиянием разнообразных причин. Болезнь вызывают не только явно вредоносные воздействия среды -- физические, химические, микробные и иные, но -- при измененной реактивности больного -- и обычные физиологические раздражители; последнее имеет место при бронхиальной астме, сывороточной болезни и т.д. Именно воздействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и должно всегда учитываться при суждении о происхождении любой болезни». Трудно себе представить в настоящее время более четкое и полное определение болезни. В последнее десятилетие наметилась тенденция к изменению представлений об этиопатогенезе внутренней патологии. Значительно расширились представления о роли наследственности в развитии болезни, углубились знания о патогенезе ряда заболеваний, расширились методы инструментальной и лабораторной диагностики. В связи с этим модернизируются диагностические технологии. При этом диагностические задачи врача, скорее, усложнились.

От момента первого общения с больным до постановки диагноза проходит какое-то время. Оно тратится врачом на поиск решения диагностической задачи. Однако это время может быть коротким, а может быть бесконечно долгим. По словам академика Н.А. Мухина, «путь к правильному диагнозу -- это не простое проведение серий обследований, а создание диагностической концепции, включающей этиологические и патогенетические особенности заболевания у конкретного больного, уточнение которых сделает предпринимаемое лечение более рациональным» (1982).

В процессе диагностики врач должен руководствоваться следующими принципами:

принципом гуманности, включающим в себя доверительные отношения с больным, уважение его личности;

принципом индивидуальности, предусматривающим учет индивидуальных особенностей реактивности организма и основных характеристик пациента (возраст, пол, профессиональная деятельность и т.д.), а также наличия у него ряда сопутствующих и фоновых заболеваний;

принципом целостного восприятия организма пациента во взаимосвязи органов и систем, взаимообусловленности ряда синдромов и патологических состояний;

принципом комплексности обследования, включающим серьезный анализ данных субъективного и объективного обследования, скрининговых исследований всех органов и систем организма;

принципом обязательного достижения цели, позволяющим, несмотря на разочарования при проведении диагностического процесса, продолжить его за счет глубокого методического анализа проведенного обследования, критического отношения к допущенным ошибкам и обращения к мнению авторитетных и опытных коллег.

Процесс постановки диагноза осуществляется пятью возможными методами:

маркерным;

методом дифференциального диагноза;

методом аналогии;

диагностической терапией;

диагностическим наблюдением.

Методы постановки диагноза

Маркерный метод предполагает наличие в клинической картине болезни маркера, т.е. специфического или патогномоничного симптома или синдрома болезни. Присутствие этого симптома или синдрома позволяет безошибочно поставить правильный диагноз, поскольку он специфичен именно для одной конкретной патологии. Маркерный метод в изолированном виде практически не используется, однако в комбинации с другими методами присутствует в решении диагностической задачи постоянно. К примеру, выявление пятен Филатова-Коплика патогномонично для кори, однако их отсутствие при коревой инфекции возможно в 20% случаев, верификация ВИЧ в крови пациента является подтверждением наличия ВИЧ-инфекции и т.д. В большинстве случаев патогномоничные признаки встречаются при проведении прижизненных морфологических или микробиологических исследований с выделением антигена микроорганизма или его самого.

Метод дифференциального диагноза является основой продвижения врача по диагностической лестнице. Именно данный метод применяется каждый раз при проведении диагностических изысканий. Он заключается в выделении спектра синдромов или одного доминирующего синдрома и построении списка заболеваний, при которых данный синдром встречается. Далее производится исключение ряда заболеваний, в клинической картине которых имеются противоречия той клинике, которая нами рассматривается в данный момент. В списке болезней остаются только те, исключить которые не представляется возможным. Для сужения этого списка предполагаемых болезней желательно до одной необходимо организовать диагностический поиск, задачей которого станет выявление симптомов, противоречащих болезням, вошедшим в список. Например, при выявлении нефротического синдрома исходный список болезней, предположительно вызвавших его, очень широк. Проведение комплексного обследования с поиском опухоли, которая может явиться причиной развития паранеопластической нефропатии и ее клинического проявления в виде нефротического синдрома, позволит исключить из списка данное патологическое состояние. Следует отметить, что в большинстве случаев полностью не удается исключить ряд заболеваний, поэтому они остаются в списке предположительных диагнозов под названием «маловероятные» и не выносятся в окончательный диагноз. Например, выявив гломерулонефрит, вы полностью не можете исключить его паранеопластический генез в силу отсутствия в перечне диагностических возможностей ряда инструментальных методов обследования, позволяющих исключить опухоль той или иной локализации. От некоторых видов обследования может отказаться и сам пациент. Следует также отметить, что некоторые из них могут явиться абсурдными в бесконечном желании «поймать» правильный диагноз. В ряде случаев обследование невозможно из-за тяжести общего состояния пациента. Хочется сказать и том, что даже при хорошей оснащенности лечебно-профилактического учреждения помехой правильному диагностическому пути может стать низкая квалификация врача, не позволяющая ему правильно трактовать результаты исследований, недооценивать информацию о важных симптомах, полученную в ходе беседы или объективного обследования пациента.

Несмотря на все эти недостатки, дифференциальный диагноз является основополагающим инструментом деятельности врача, определяющим успех диагностического процесса. Академик Н.А. Мухин писал (1982): «Дифференциальный диагноз проводится на всех этапах обследования почечного больного -- не только при выявлении ведущего синдрома или совокупности, но и при определении степени активности нефропатии и уточнении функционального состояния почек». Пронизанность диагностического процесса на всех этапах методом дифференциального диагноза позволяет врачу выбрать правильный путь к постановке диагноза.

Метод аналогии является широко используемым в клинической практике, однако его диагностическая ценность невелика. Вспоминаются мысли известного клинициста, педагога, заведующего кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, профессора Ю.М. Амбалова о нецелесообразности широкого применения данного метода диагностического поиска. По результатам исследований, проведенных им, данный метод обладает высокой степенью ошибки, достигающей в ряде случаев при изолированном применении 99%. Этим же обусловлен высокий процент диагностических ошибок при первичном обращении к врачу, достигающий 20-50%.

Метод заключается в выделении заболеваний, имеющих схожую клинику с той, которая имеется у обследуемого. Врач отвечает на вопрос: на что похоже это заболевание? Однако надо помнить о высокой значимости данного метода в качестве дополнительного к методу дифференциального диагноза. Ведь для того чтобы дифференциальный диагноз стал возможным, необходимо выделение списка заболеваний, при которых ведущий синдром встречается. А его формирование происходит как раз с помощью метода аналогии.

В списке методов числится также диагностическая терапия. Ее применение обычно проводится в случаях невозможности исключить из списка предполагаемых болезней одну или несколько нозологии. Введение лечебных процедур, направленных на устранение проявлений одной болезни при отсутствии или незначительном отрицательном влиянии на проявления другой, позволяет исключить или утвердить предполагаемый диагноз этой болезни. Болезнь, в отношении которой проводится диагностическая терапия, называется акцепторной. Незначительное отрицательное влияние предполагает, что вред, наносимый организму диагностической терапией в случае отсутствия акцепторной болезни, будет ниже вреда, причиненного терапевтическим бездействием врача. Диагностическая терапия является исключительно дополнительным методом диагностического поиска, к проведению которого прибегают уже после использования метода дифференциального диагноза.

Диагностическое наблюдение широко применяется в клинической практике в качестве дополнительного метода и также используется после применения метода дифференциального диагноза. Это объясняется необходимостью исключения маловероятных болезней, оставшихся в списке предполагаемых диагнозов. К их числу может быть отнесено опухолевое заболевание, системное заболевание соединительной ткани и т.д. Часто метод диагностического наблюдения сочетается с методом диагностической терапии и представляет собой, по сути, наблюдение за течением болезни при проведении ее лечения. Отличие этих двух методов состоит в том, что диагностическое наблюдение в ряде случаев может протекать без диагностической терапии и без терапии вообще.

Таким образом, комбинированное применение всех пяти методов диагностического поиска с обязательным выделением основного -- метода дифференциального диагноза позволяет успешно двигаться по пути постановки правильного диагноза.

Этапы дифференциальной диагностики

Выделяют этапы дифференциальной диагностики, следование которым позволяет успешно завершить диагностический поиск.

На первом этапе происходит вычленение одного или нескольких очевидных синдромов, подтверждаемых субъективным и объективным обследованием. Ошибка на данном этапе ставит под сомнение успех дальнейшего диагностического процесса. К примеру, наличие отеков периферических тканей позволило врачу ошибочно выделить нефротический синдром в качестве очевидного, однако при исследовании мочи протеинурия была однократной и невысокой (0,066 г/л), не было выявлено также и гипоальбуминемии. Отеки могли быть обусловлены развитием хронической сердечной недостаточности, безбелковой диетой или голоданием больного и т.д.

На втором этапе необходимо сформировать перечень заболеваний, при которых данный синдром встречается. Чем образованнее и опытнее врач, тем больше этот перечень.

На третьем этапе производят поочередное исключение из списка предполагаемых болезней тех, в отношении которых обнаружены противоречащие им симптомы или не выявлены симптомы, наличие которых является обязательным при данном заболевании. Для проведения этого этапа осуществляется анализ данных опроса, объективного и дополнительного обследования.

На четвертом этапе в списке диагнозов остается одно заболевание, к лечению которого приступают после завершения диагностического процесса или уже во время его проведения. Однако так бывает не всегда. Обычно в списке болезней остается несколько заболеваний. Либо это маловероятные заболевания, исключение которых произойдет в процессе диагностического наблюдения, либо те, для исключения которых потребуется диагностическая терапия или дополнительное обследование, не проведенное к настоящему моменту. В ряде случаев пациент так и не имеет окончательного диагноза.

К сожалению, существует и еще один этап диагностического поиска, именуемый аутопсией, т.е. посмертным обследованием тела пациента. Данный этап призван окончательно сформировать представление о болезни, которой страдал пациент, и постараться выделить диагностические ошибки, допущенные врачом на том или ином этапе диагностического поиска.

Заключение

Луи Пастер говорил: «Несчастны те люди, которым все ясно». Хотелось бы верить в то, что причиной их несчастья является незнание сути изучаемой проблемы. Однако большее несчастье приносит понимание своей ограниченности в познании проблемы. Думается, что представленные диагностические подходы будут полезными не столько нефрологам, сколько терапевтам, наиболее широко ориентирующимся в патологии внутренних органов. Думается, что критический и думающий взгляд на изложенное поможет читателю выявить белые пятна и ошибочные заключения не только в этой книге, но и в своем клиническом мышлении.

Литература

Нефрология. Ключи к трудному диагнозу М.М. Батюшин - Элиста, 2007.

Нефрология. Основы диагностики Под.ред. В.П. Терентьева - Ростов-на-Дону, Феникс, 2003.