Основные исследования при переломах и вывихах

12

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Травматологии

Зав. кафедрой д. м. н.,

Реферат

на тему:

"Основные исследования при переломах и вывихах"

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

Пенза 2008

План

• 1. Классификация переломов по механизму повреждения
• 2. Осложнения переломов
• 3. Заживление
• 4. Клиническая картина
• 5. Рентгенологическое исследование
• Литература

Введение

Определения.

Перелом - это полное или неполное нарушение целостности кости.

Полный перелом - перелом с тотальным разрушением кости, включая кортикальный слой и костный мозг.

Неполный перелом - перелом торзионный, сгибательный или по типу "зеленой веточки", при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости.

Закрытый перелом - перелом без нарушения целостности кожных покровов в области повреждения кости.

Открытый перелом - перелом с повреждением мягких тканей, через которое он сообщается с окружающей средой.

Осколочный перелом - перелом с образованием более двух костных отломков.

Вдавленный перелом - компрессионный перелом, при котором один из осколков кости внедряется в губчатый слой противоположного фрагмента.

Отрывной перелом - перелом, характеризующийся отделением отломка кости при чрезмерном напряжении прикрепляющихся к нему сухожилия или связок.

Описание.

При описании переломов используются следующие характеристики:

1) анатомическая локализация (в проксимальном, среднем или дистальном отделе кости; надмыщелковое или подвертикальное расположение и т.д.);

2) направление линии перелома (поперечная линия; косая линия, обычно под углом менее 45°; спиральная линия - при косом переломе с ротационным компонентом);

3) число отломков; при линейном переломе - два отломка, при оскольчатом переломе - 3 фрагмента (или более);

4) полный или неполный дефект кости;

5) наличие вдавливания или углового смешения;

6) определение открытого или закрытого перелома.

Угловое смещение часто описывается как смещение дистального фрагмента относительно средней линии тела. Смещение кнаружи от средней линии называется вальгусной деформацией, а смещение по направлению к средней линии - варусной деформацией.

1. Классификация переломов по механизму повреждения

Травма при прямом воздействии силы.

Переломы, возникающие в результате прямого воздействия силы на кость, разделяют на 3 группы. К первой группе относятся так называемые вколоченные переломы, чаше называемые "полицейской травмой" (вследствие удара дубинкой). Это линейные переломы, незначительно затрагивающие (или вовсе не затрагивающие мягкие ткани). Второй тип перелома, наблюдаемого при прямой травме, это перелом вследствие раздавливания, обычно многооскольчатый или поперечный, который сопровождается обширным повреждением мягких тканей.

Третий тип перелома, возникающего при прямом воздействии силы, - перелом с пенетрацией кости. Врачи ОНП часто наблюдают подобные повреждения у пациентов с огнестрельными ранами. Такого рода травмы обычно подразделяются на две группы: повреждения при ранении снарядами, летящими с высокой или с низкой скоростью, что определяется кинетической энергией пули (или другого снаряда) и прямо зависит от квадрата ее скорости и от ее массы О/2 mV²). При ранении высокоскоростными пулями (более 650-800 м/с) возникают обширные повреждения мягких тканей вследствие многооскольчатого перелома кости. Фрагментация кости наряду с феноменом кавитации (образование временной пульсирующей полости) вызывает вторичные повреждения. Напротив, при ранении низкоскоростными снарядами происходит незначительное раздробление кости с небольшим числом отломков.

Травма при непрямом воздействии силы.

Переломы, возникающие не в месте воздействия силы, а на некотором расстоянии от него, являются результатом непрямой травмы. Различают тракционные (или тензионные), угловые, ротационные и компрессионные переломы; возможны также их различные сочетания. Тракционные (или тензионные, т.е. возникающие при напряжении) переломы Обычно бывают поперечными и являются результатом приложения противоположно действующих сил. Угловые переломы возникают при чрезмерном угловом сгибании кости относительно продольной оси, при этом выпуклая часть кости находится в состоянии напряжения, а вогнутая часть - в состоянии сжатия. В результате возникает поперечный перелом, нередко с дроблением кортикального слоя под воздействием силы сжатия. Ротационные усилия (или "выкручивание") приводят к спиралевидным переломам. Ротационные переломы в чистом виде наблюдаются редко и чаще всего сочетаются с осевой нагрузкой. В результате этого возникает косой перелом под углом 45° (или меньше). Силы сжатия, действующие по продольной оси кости и обусловливающие максимальную осевую нагрузку, способствуют появлению Т - и Y-образных переломов.

Может наблюдаться любая комбинация названных выше сил, воздействующих на кость. Чрезмерное сгибание под углом и нагрузка по оси приводят к косым оскольчатым переломам. Типичным примером является фрагментирование кости по типу бабочки при косом переломе. Возникновение переломов возможно также при сочетании чрезмерного сгибания под углом с ротацией при осевой нагрузке. Такие переломы имеют значительную протяженность, острые края костных отломков и спиралевидную форму. Как упоминалось выше, ротационные переломы часто сочетаются с компрессионными повреждениями, что обычно обусловливает косую линию перелома под углом менее 45°.

Патологические переломы.

Патологические переломы обусловлены слабостью кости вследствие патологического процесса и не всегда связаны с воздействием какой-либо силы или с определенной травмой. Когда врач ОНП наблюдает перелом, возникший без видимой причины, следует предположить патологический перелом и установить этиологию процесса. Этиологические факторы могут быть общими и локальными. Общими причинными факторами патологических переломов часто являются остеопороз, аномалии развития организма, нарушения питания, гормональные расстройства, заболевания кроветворных органов и болезнь Педжета. К локальным причинным факторам относят кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли, инфекции, радиационное поражение, а также трофические осложнения, обусловленные сифилисом, диабетом, остеомиелитом и сирингомиелией.

Переломы вследствие перенапряжения.

Иной характер имеют переломы вследствие перенапряжения, которые часто наблюдаются у лиц, усиленно занимающихся спортом. Периодически повторяющееся перенапряжение при физической нагрузке вызывает усталость тканей, которая постепенно возрастает. Перегрузку испытывают не только мягкие ткани, но и кость, усталость и слабость которой при чрезмерном усилии приводит к перелому. Такие переломы иногда трудно установить на рентгенограмме до появления симптоматики. Подобную травму следует заподозрить у любого пациента, особенно у спортсмена, при наличии соответствующего анамнеза и клинических проявлений. Данные переломы часто не диагностируются при первом рентгенологическом исследовании, поэтому рентгенографию необходимо повторить через 10-14 дней или провести сканирование кости.

2. Осложнения переломов

Непосредственным осложнением переломов является травма сосудисто-нервных стволов в сочетании с повреждением мягких тканей или внутренних органов. У всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с предполагаемыми переломами, следует оценить состояние периферических сосудов и нервов выше и ниже места перелома, указанного в медицинских записях. Промежуточным последствием переломов является жировая эмболия. К отдаленным последствиям относят отсутствие сращения, аваскулярный некроз, угловую деформацию кости, укорочение кости, избыточный рост костной мозоли, тугоподвижность суставов, посттравматическую оссификацию и артрит.

3. Заживление

Первичным заживлением следует считать срастание. Сразу же после первичного срастания наблюдаются консолидация и ремоделирование, обусловленные действием нагрузки на кость. На процесс заживления влияет ряд факторов. Наиболее благоприятные условия заживления включают следующее: сохранение губчатого вещества, через которое проходит перелом; адекватное кровоснабжение, особенно в области метаэпифизов кости; минимальное повреждение мягких тканей, прилегающих к кости; минимальная гематома, окружающая место перелома; определенный характер переломов (вколоченные, винтообразные или косые переломы) с хорошей репозицией отломков; отсутствие инфекционных осложнений.

К неблагоприятным условиям, задерживающим заживление, относится следующее: плохая репозиция отломков с интерпозицией или дистракцией костных концов; тяжелое раздробление кости; серьезное повреждение мягких тканей с обширной гематомой в области перелома; воздействие режущих или ротационных сил, вызывающих перелом кости; нарушение кровоснабжения в области перелома; инфекция в месте перелома; метаболические или системные расстройства, влияющие на процессы заживления; применение некоторых медикаментов. В результате замедляется консолидация, отломки соединяются неправильно или вовсе не срастаются.

4. Клиническая картина

Анамнестические данные исключительно важны при оценке любого перелома. Если пациент в состоянии сообщить что-либо о механизме перелома, то это значительно поможет врачу при проведении диагностики и лечения. Механизм травмы трудно поддается описанию при патологическом переломе или при переломе, обусловленном усталостью кости. Прошлый анамнез позволяет установить наличие каких-либо повреждений в области перелома и состояние больного до травмы, а также выяснить возможные аллергические реакции, прием различных медикаментов, включая ацетилсалициловую кислоту.

Объективное исследование обычно обнаруживает ряд классических признаков, связанных с переломами: местный отек; деформации (явные или предполагаемые вследствие мышечного спазма или углового смещения кости), экхимозы, пальпаторная болезненность и боль (если только нет нарушений неврологического статуса); вторичная потеря функции конечности из-за боли; утрата рычажной способности руки (это не всегда наблюдается при переломах по типу "зеленой веточки", при вколоченном переломе или при переломах, обусловленных усталостью кости); крепитация; патологическая подвижность; аномальная поза пациента. Патогномоничные признаки перелома - крепитация и аномальная подвижность. Весьма помогает диагностике оценка позы пациента, щадящего поврежденную область. Клиническое обследование должно включать первичный осмотр, оценку проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания и кровоснабжения для исключения любых неотложных состояний, угрожающих жизни. Особого внимания требуют пациенты с переломом позвоночника, некоторыми переломами таза и (реже) бедра.

После завершения первичного обследования и стабилизации состояния пациента может быть проведено второе обследование, во время которого осуществляется тщательный осмотр пораженной области с целью подтверждения наличия перелома. При повторном обследовании проводится детальная оценка неврологического статуса и состояния сосудов выше и ниже места перелома; результаты исследования документируются. Кроме того, регистрируются сочетанные повреждения мягких тканей, особенно наличие открытых ран. Следует исключить любые повреждения внутренних органов, особенно при переломах лопатки, ребер, ключицы или таза. Наконец, обязательно осматриваются смежные суставы и кости. Переломы близлежащих костей и повреждения соседних суставов нередко просматриваются (например, перелом бедра с вывихом тазобедренного сустава или перелом большеберцовой кости с повреждением задней циркулярной связки).

5. Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование при травме опорно-двигательного аппарата помогает врачу выявить переломы и определить их тяжесть; кроме того, оно позволяет косвенно оценить целостность связок, установить осложняющие факторы и проанализировать результаты лечения. Возможны следующие варианты: совпадение результатов клинического и рентгенологического исследований; получение положительных рентгенограмм при отрицательных клинических данных; получение отрицательных рентгенограмм при наличии подозрительных клинических признаков, что оправдывает терапевтические мероприятия. Для правильной оценки любого повреждения кости необходимо получение снимков, по крайней мере, в двух проекциях для детального рассмотрения костных трабекул под прямым углом друг к другу. Для определения углового смещения кости и тяжести повреждения при некоторых локализациях переломов могут потребоваться снимки в нестандартных проекциях. Сравнение с рентгенограммами противоположной стороны весьма целесообразно, особенно у детей с незаращенными эпифизами костей. Для полного рентгенологического исследования необходимы рентгенограммы диафиза кости и суставов выше и ниже уровня перелома. При переломе длинных трубчатых костей часто имеют место сочетанные повреждения суставов. Если перелом на снимке не обнаруживается, то при наличии клинических признаков пациенту назначается консервативное лечение с последующим проведением рентгенографии (через 7-10 дней) с целью определения линии перелома.

При определении первичного заживления кости (т.е. сращения) проводится клиническая и рентгенологическая оценка. Клинические признаки сращения - отсутствие патологической подвижности, крепитации или напряжения в области перелома. Перекрещивание костных трабекул в месте перелома на рентгенограмме свидетельствует о срастании перелома. Костная мозоль начинает образовываться через 5-7 дней после травмы, но рентгенологически определяется значительно позже (иногда через несколько недель) в зависимости от локализации перелома.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.