8
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР - болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические критерии сепсиса
|
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: |
|
|
Общие критерии |
|
|
Гипертермия, температура >38,3oC Гипотермия, температура <36oC Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
|
|
Критерии воспаления |
|
|
Лейкоцитоз > 12109/л Лейкопения < 4109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы |
|
|
Гемодинамические критерии |
|
|
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация SVO2 >70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2 |
|
|
Критерии органной дисфункции |
|
|
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 Тромбоцитопения < 100109/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
|
Показатели тканевой гипоперфузии |
|
|
Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей |
|
|
Примечание: aАДсист систолическое артериальное давление, АДср среднее артериальное давление.; bАЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение |
Классификация сепсиса
|
Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
|
|
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) |
Характеризуется двумя или более из следующих признаков: |
|
|
Сепсис - синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов |
Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа |
|
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания |
|
|
Септический шок |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов |
|
|
Дополнительные определения |
||
|
Синдром полиорганной дисфункции |
Дисфункция по 2 и более системам органов |
|
|
Рефрактерный септический шок |
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки |
Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе
|
Системы органов |
Клинико-лабораторные критерии |
|
|
Сердечнососудистая система |
Систолическое АД ?90 mm Hg или среднее АД ? 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
|
|
Мочевыделительная система |
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
|
|
Дыхательная система |
Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ? 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ |
|
|
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы |
|
|
Свертывающая система |
Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
|
|
Метаболическая дисфункция |
-pH ? 7,3 - дефицит оснований ? 5,0 мЭкв/л - лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы |
|
|
ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.
|
Оценка |
Показатель |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
|
|
Оксигенация |
PaO2/FiO2, мм рт. ст. |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
|
|
Сердечно- Сосудистая Система |
Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин |
<70 |
Дофамин < 5 или добутамин |
Дофамин 5-15 или норадреналин < 0.1 |
Дофамин>15 или норадреналин > 0.1 |
|
|
Коагуляция |
Тромбоциты, тыс/мкл |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
|
|
Печень |
Билирубин, ммоль/л |
20-32 |
33-101 |
102-201 |
>204 |
|
|
Почки |
Креатинин, мкмоль/л |
100-171 |
171-299 |
300-440 |
>440 |
|
|
ЦНС |
Шкала Глазго, баллы |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
l Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
l Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
l Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
l Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
l Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
l Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.
Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
1. дренирование гнойных полостей
2. удаление очагов инфицированного некроза
3. удаление внутренних источников контаминации - колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
|
Условия возникновения |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
|
|
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях |
Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол |
Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин |
|
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН |
Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам |
Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
|
|
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II > 15, и / или ПОН |
Имепенем Меропенем |
Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол |
Экстракорпоральная детоксикация
· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
· Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.
· Энергетическая ценность - 25-35 ккал/кг/24 час - острая фаза
· Энергетическая ценность - 35-50 ккал/кг/24 час - фаза стабильного гиперметаболизма;
· Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;
· Липиды - 0,5-1 г/кг/24 час;
· Белки - 1,2-2,0 г/кг/24 час (0,20-0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
· Электролиты - Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)
· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов
· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература
Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. - М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. - 130 с.
Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - Спб.: «Питер», 2003. - 853 с.
| ! |
Как писать рефераты Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов. |
| ! | План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом. |
| ! | Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач. |
| ! | Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты. |
| ! | Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ. |
| → | Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре. |