Осуществление медицинского страхования
Целью медицинского страхования является предоставление гражданам гарантий предоставления медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансирования профилактических мероприятий.
Непосредственным страховым имущественным интересом страхователя здесь является возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страхового фонда.
Медицинское страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной. Основным нормативным актом, на основании которого осуществляется данный вид страхования является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. №N 1499-1 (в ред. от 23.12.2003 г.). Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. Этой программой, в частности, гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, стационарная помощь (См.: Постановление Правительства РФ от 28.07.2005 г. № 461 (в ред. от 30.12.2005г.) «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»).
В качестве субъектов медицинского страхования (далее МС) выступают: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация (страховщик), (медицинское учреждение). В ОМС особую роль играют форды ОМС.
Застрахованными могут быть физические лица - граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие в России.
Страхователями для неработающего населения (в частности, несовершеннолетних, учащихся, пенсионеров) являются органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, для работающего населения - работодатели (предприятия, организации, индивидуальные предприниматели и другие работодатели).
Страховые медицинские организации (страховщики) представляют собой юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Данные организации не входят в систему здравоохранения, при этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, однако вправе владеть не более 10% общего пакета акций.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение для получения медицинской помощи, которая определена территориальной программой обязательного медицинского страхования. Максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. В соответствии с законом полис имеет силу не только в месте его выдачи, но и на всей территории РФ.
Медицинские учреждения в системе ОМС строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Тарифы, по которым предоставляются медицинские услуги определяются соглашением между страховыми организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Для реализации государственной политики в области ОМС на территории России образованы федеральный и территориальные фонды (далее ФОМС). ФОМС образованы в форме некоммерческих финансово-кредитных организаций. ФОМС осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств. Основными функциями федерального ФОМС являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирования целевых федеральных программ. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и территориальные ФОМС освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Финансовые ресурсы системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации. С 1 января 2001 года взносы в ФОМС страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации. Налоговым кодексом предусмотрено регрессивное исчисление взимаемого взноса в зависимости от дохода работника.
ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинской помощью в учреждения, входящие в систему ОМС предъявляет полис, он не оплачивает непосредственно данные услуги, если они предусмотрены в территориальную программу ОМС. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги страховую медицинскую компанию, которая после соответствующей проверки оплачивает его. Оплата производиться из средств, поступивших в страховую компанию из территориального ФОМС.
При осуществлении добровольного медицинского страхования (далее ДМС) необходимые средства аккумулируются непосредственно страховой организацией. Страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, которая прилагается к страховому договору и является его неотъемлемой частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане в отношении себя или в пользу других лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры в пользу физических лиц.
Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование.
Страховщик выдает каждому застрахованной страховой медицинский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных в перечне) за оказанием медицинской и иной услуги, предусмотренной страховой программой.
В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.
В случае, если застрахованному показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы ДМС, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Страховая организация осуществляющая ДМС также обязана оплатить медицинские услуги в рамках программы и в случае, когда они были получены застрахованным лицом в медицинском учреждении, не предусмотренном в договоре медицинского страхования. Оплата должна производиться в размере стоимости данной услуги, установленной в договоре.