Наркомания. Виды наркомании
Наркомании - это хронические наркологические заболевания, развивающиеся в результате употребления наркотиков (лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных приказом Министра здравоохранения и социального развития России от 12 ноября 1997 г. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписки и использования наркотических лекарственных средств» к наркотическим средствам) с формированием к ним патологического влечения, зависимости (психической и физической), абстинентного синдрома, характерными психическими (личностными) расстройствами и соматическими последствиями (расстройствами).
Распространенность наркоманий за последние 15 лет в России обнаруживает явную тенденцию к росту, хотя за последние годы (начало XXI столетия), по данным Т. Б. Дмитриевой (2005), отмечается значительное снижение заболеваемости наркоманиями (с 50,7 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 16,1 на 100 тыс. населения в 2003 г.) на фоне значительного повышения числа зарегистрированных больных алкоголизмом (с 40,0 на 100 тыс. населения в 2000 г. до почти 60,0 в 2003 г. на 100 тыс. населения).
За последние 15 лет произошли существенные качественные изменения употребления наркотиков, особенно среди подростков. Самые высокие показатели распространенности употребления наркотиков относятся к препаратам конопли, следующим по частоте проб после препаратов конопли оказался героин. Амфетамины, крэк, кокаин, ЛСД или экстази употребляли 9% учащихся школ г. Москвы.
В 2000г. под наблюдением наркологических диспансеров находилось 9062 подростка с диагнозом «наркомания». По сравнению с 1991 г. уровень болезненности в 2000 г. увеличился в 17 раз; заболеваемость наркоманией возросла с 4,9 на 100 тыс. населения до 84,5 в 2000 г., т. е. в 17 раз.
Для наркомании (при длительном потреблении наркотиков) свойственен особый вариант расстройств личности - морально-этическая деградация. При достаточной сохранности формальных интеллектуальных возможностей на первое место выступает морально-нравственный дефект - лживость, безразличие к близким, к своему долгу.
Клиническая картина наркомании помимо общих признаков имеет особенности, определяемые видом потребляемого наркотика.
Опийная наркомания
Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков, получаемых из мака и синтетическим путем. Активным веществом опиатов являются алкалоиды. Наиболее распространенные представители этого класса - морфин, кодеин, героин, тебаин, метадон, маковая соломка и др. Более часто они употребляются внутрь или внутривенно, а также путем подкожныхинъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы сходен, различия наблюдаются только по силе выраженности проявлений абстинентного синдрома. После приема опиатов выявляется эйфория, благодушное настроение, ускоренность ассоциативных процессов, снижение критики к своему поведению и высказываниям, может наблюдаться психомоторное возбуждение.
Пациенты отмечают две фазы развития эйфории. Первая воспринимается субъективно как «теплая волна», поднимающаяся из живота к голове, и ощущается как легкий толчок, называемый больными «приход», «удар», сопровождаемый чувством «блаженства», радости. Ощущается зуд лица, шеи, верхней части туловища, который переходит и во вторую фазу после одной-трех минут. Вторая фаза отличается эйфорией с ощущением восторга, легкости, истомы. Объективно в этот период больные вялы, заторможены, малоподвижны. В последующем наступает сон, длящийся два-три часа, сменяемый пробуждением с дисфорией (М. Л. Рохлина, 2002).
При острой опийной интоксикации отмечаются соматические и неврологические нарушения: почти точечные узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, снижение моторной функции кишечника, запоры.
При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. При морфинизме признаки абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы и достигают своего пика через 48 часов.
Клинические проявления абстинентного синдрома при этом очень характерны: начальными симптомами являются зевота, слезотечение, повышенная перистальтика кишечника, расширение зрачков, тахикардия, тремор, астения. В дальнейшем присоединяется озноб, гипергидроз, «гусиная кожа». Боли в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающиеся в начале еды или при мыслях о ней (И. Н. Пятницкая, 1975).
На вторые-третьи сутки симптомы усиливаются - появляются невыносимые боли в мышцах конечностей, в пояснице. Больные называют эти ощущения «ломкой», они мечутся, стонут. Настроение становится тоскливо-злобным, мысли больного - только о наркотике. Ощущаются боли в животе, наблюдается частый жидкий стул. На третьи-пятые сутки абстинентный синдром достигает наибольшего развития и длится до двух недель, трансформируясь в постабстинентное состояние (М. В. Винников, Н. Н. Иванец, 2000). В психическом статусе - дисфория с патологическим влечением к наркотику, депрессия с вегето-сосудистыми расстройствами.
Больные нередко выглядят значительно старше своих лет. Кожа бледная с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение, волосы теряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение веса тела может составить 7-10 кг по сравнению с исходным. Вся жизнь больных становится подчиненной только одному: поискам любыми путями, в том числе и криминальными, наркотика и его употреблению.
При наркоманиях, вызванных употреблением других препаратов опийной группы, абстинентные проявления имеют сходную клиническую картину, но могут отличаться выраженностью клинических проявлений и их продолжительностью. Ниже приводится клиническое наблюдение.
В диагностике опийной наркомании имеет значение подробное клиническое исследование, а также комплекс лабораторных методов. Наиболее важным симптомом опийного опьянения является резкое сужение зрачков - миоз (симптом «булавочной головки»). Отличительными признаками выступают бледность и сухость кожных покровов и слизистых, гипотония и брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Со стороны психики - благодушный аффект, ускорение ассоциаций и речи, снижение критики по отношению к своему поведению.
В клинике кодеинового опьянения - психомоторная ажитация, подобная проявлениям алкогольной интоксикации.
Важнейшим диагностическим признаком опийной наркомании является внешний вид - разрушение и выпадение зубов, ломкость ногтей и волос. Следы от многочисленных инъекций по ходу вен и т. п., «дорожки» в местах внутривенных введений.
При отрицании больным употребления опиатов, когда диагноз требует уточнения, необходим экспресс-метод выявления опийной абстиненции с помощью специфических антагонистов морфина - налорфина и налоксона, которые могут провоцировать явления опийной абстиненции (М. Л. Рохлина, 2000).
Наркомания, вызванная употреблением каннабиноидов
Психоактивные свойства препаратов конопли (каннабиса) определяют содержащиеся в данном растении вещества каннаоиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов. Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли, называется марихуаной, а из цветущих верхушек - гашиш (анаша, банг и др.).
При употреблении конопли особых внешних признаков не отмечается. Может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, увеличенная частота пульса, сонливость.
В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства в виде легкого оглушения, «одурманенности». Поведение часто бывает неадекватным: безудержный смех, болтливость, нарушается восприятие окружающего (пространства и времени), возникают шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. В ряде случаев проявляются тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот - апатия и безразличие к окружающим. Более заметными становятся соматовегетативные нарушения: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту пульс, зрачки расширены, их реакция на свет ослаблена, наблюдаются ощущения голода и жажды; иногда возникают тошнота и рвота, тремор пальцев рук.
При употреблении высоких доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические действия могут проявляться делирием с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях развивается паническая реакция с выраженным страхом. Острые психотические эпизоды обычно длятся от трех до пяти дней.
При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности, снижаются интерес, инициатива, наблюдается пассивность, оскудевают интеллектуальные возможности, психическая и физическая зависимость становится постоянным признаком. Утрачиваются морально-этические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.
При постоянном курении гашиша через один-два месяца формируется психическая зависимость. При его отсутствии у больных наблюдается вялость, сонливость, снижение настроения, постоянные мысли о желании курения гашиша. Начав курение с двух-трех сигарет, больные по мере нарастания толерантности увеличивают количество сигарет, выкуриваемых за день, до пяти и более.
На первых этапах наркомании больные курят коноплю в группах, но позже уединяются, так как, по их высказываниям, посторонние люди мешают ощущению эйфории. На этом этапе больные внешне безучастны, безразличны ко всему, отрешены от окружающего. При обращении к ним испытывают раздражение. Наркотическое опьянение сопровождается грезоподобными фантастическими переживаниями. Нередко больные в одной и той же позе прослушивают музыкальные кассеты, причем их восприятие музыки отличается яркостью и гиперэстезией ощущений. Физическая зависимость от гашиша формируется спустя два-три года его регулярного употребления.
Абстинентный синдром проявляется астенической депрессией с раздражительностью, злобностью, в структуре этого синдрома могут наблюдаться тревога и страх, иногда бессонница. Типичны также сенестопатии - стеснение в груди, тяжесть в голове, жжение и покалывание на коже и под кожей. Влечение к наркотику носит компульсивный характер. По данным А. А. Коломейца (1986), в структуре гашишного абстинентного синдрома могут наблюдаться стойкие, но не интенсивные сенестопатии в мышцах, суставах, диспепсические расстройства, сходные с опийной наркоманией. Наиболее выражен абстинентный синдром на третьи-пятые сутки, продолжается он около двух недель. Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменениям личности, описываемым зарубежными авторами как «амотивационный синдром»: больные становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми. Со стороны соматики нередко возникают бронхиты и рак легких.
Наркомании, вызванные употреблением снотворных веществ
К этой группе относятся наркомании, при которых зависимость вызывается производными барбитуровой кислоты - этаминалом натрия (нембуталом) и амиталом натрия (барбами-лом), а также небарбитуровым препаратом - ноксироном (глютети мидом).
Препараты этой группы оказывают тормозящее действие на центральную нервную систему в результате ограничения притока кальция в нейроны и уменьшение нейротрансмиссии.
Эти вещества могут оказывать снотворное, эйфоризирующее, седативное, антиконвульсивное, анксиолитическое действие. Токсические дозы этих веществ угнетают центры сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности в продолговатом мозгу, вызывают выключение сознания вплоть до коматозного состояния, а при тяжелой интоксикации могут привести к летальному исходу в результате дыхательной, сердечной или печеночной недостаточности.
Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения хронических нарушений сна или при назначении врачом терапевтических доз снотворных. При постоянном длительном приеме у больных возникает психическая зависимость. Дозы принимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, возрастает толерантность и при дальнейшем развитии заболевания формируется физическая зависимость.
Сроки формирования зависимости связаны с дозой, частотой приема и способом введения препарата. Минимальная суточная доза, которая может в течение трех месяцев ежедневного приема вызвать физическую зависимость, составляет 0,5г амитала натрия (И. П. Пятницкая, 1994). Одним из важных симптомов зависимости является прием барбитуратов в дневное время.
Часть лиц начинают употреблять барбитураты с целью возникновения эйфории. Для достижения эйфоризирующего эффекта принимаются двойные или тройные дозы. При внутривенном введении барбитуратов начальная доза 0,3 г моментально вызывает эйфорию. Развитие наркомании в этих случаях происходит ускоренными темпами.
Достаточно быстро формируются и особые черты личности наркомана - эгоцентричность, вспыльчивость, прогрессирующе ухудшается память, снижаются интеллектуальные способности, наблюдается морально-этическая деградация. При длительном приеме препарата в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза.
После двух-трех лет регулярного приема барбитуратов толерантность достигает определенного плато и происходит стабилизация с продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. После чего происходит снижение доз; нередко в этом периоде наблюдаются явления передозировки. К симптомам передозировки относятся постоянная бессонница, патологическое влечение к наркотику, снижение контроля за употребляемой дозой препарата. Л. М. Котлова (1972) описывает следующие симптомы передозировки барбитуратами: головокружение, тошнота, рвота, профузный гипергидроз, икота, ощущение «дурноты», «рези в глазах», гиперсаливация. После рвоты наступает облегчение.
В период вне приема барбитуратов на фоне стабилизации доз у больных выявляются состояния «разбитости», неудовлетворенности, «мрачные мысли», тревоги, страхи, нарастающие в вечернее время, имеет место бессонница.
Аналогично клинике злоупотребления опиатами, при барбитуровой наркомании больные при внутривенном введении наркотика на несколько секунд ощущают «отключение сознания», «потемнение в глазах», после чего наблюдается «состояние, сходное с алкогольным опьянением».
Физическая зависимость при барбитуровой наркомании формируется примерно через полгода.
Абстинентный синдром при злоупотреблении барбитуратами развивается к концу первых суток после отмены препарата и достигает своего пика на третьи-четвертые сутки. Психический статус проявляется тревожно-тоскливым состоянием с раздражительностью, обидчивостью, слезливостью, затем трансформируется в дисфорию с ажитацией. Присоединяются сенестопатии, сильные боли в крупных суставах, непроизвольное подергивание в икроножных мышцах. При этом могут возникать опасные осложнения с судорогами, нарушениями сознания, припадками и психозами. Из соматических проявлений характерны тахикардия, колебание артериального давления и другие соматические расстройства.
Снятие барбитуровой абстиненции сопряжено с определенными трудностями, так как резкая отмена барбитуратов (в отличие от абстиненции при морфизме и гашишизме) может привести к тяжелым осложнениям - возникновению эпилептиформных припадков, состояния комы и т. п. Поэтому снятие абстинентного синдрома при барбитуровой наркомании требует постепенного снижения доз барбитуратов.
При длительном злоупотреблении барбитуратами наблюдаются изменения психики, подобные психоорганическому синдрому. Развивается характерная барбитуровая деменция со снижением сообразительности, медлительностью мышления, бедным словарным запасом, состоянием вялости, апатии. Лицо амимично. Больные лживы, эгоистичны. Характерен и внешний вид больных: кожа бледная, пастозная, цвет лица с землистым оттенком. Язык с грязно-серым плотным налетом, трофические язвы, глаза и волосы теряют свой блеск. А. Б. Смулевич (1983) сравнивает исходное психическое состояние у таких больных с псевдопаралитическим.
Кокаиновая наркомания
Кокаин - алкалоид, выделяемый из листьев кустарника Coca, распространенного в Южной Америке. Основной способ потребления - нюханье или вдыхание паров алкалоидного кокаина в процессе его курения; кокаин гидрохлорид также применяется в виде внутривенных инъекций в комбинации с героином. Используется препарат, производимый из кокаина гидрохлорида, получивший название «крэк». В случаях психической зависимости от кокаина, которая быстро формируется, интервалы между инъекциями сокращаются до 10 минут.
Клиника острой кокаиновой интоксикации подобна таковой при употреблении амфетаминов: стимулирующее действие на психику - маниакально-подобные состояния нередко с компульсивными действиями и психомоторным возбуждением. Часто возникают расстройства пищеварения, физическое истощение, бессонница, иногда судорожные припадки.
В этом состоянии больные нередко совершают криминальные действия, получают травмы в связи с несчастными случаями. Могут наблюдаться состояния, подобные паническим реакциям (М. J. Rosen, Th. Kosten, 1992), часто возникают бредовые идеи, галлюцинации, что делает наркомана социально опасным и способным к совершению серьезных противоправных действий. Могут иметь место кокаиновый делирий, онейроид.
Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается кратковременностью. В период «кокаинового запоя» поаналогии с алкоголизмом эйфория сменяется дисфорией и наоборот до тех пор, пока не разовьется стойкий депрессивно-дисфорический синдром, который трансформируется в сон с последующими остаточными симптомами депрессии и астении. В целом весь этот наркотический эпизод можно расценить как интоксикационный период или дополнительно выделить этап выхода из эпизода через посткокаиновую дисфорию и обозначить его как постинтоксикационный. Течение его короткое; при этом могут возникать суицидальные мысли и попытки, ранее не свойственные этим личностям.
Для кокаиновой наркомании характерно стремительное развитие психической зависимости в виде «поискового» поведения, направленного на получение кокаина. В настоящее время кокаин оценивается как наркотик, обладающий наибольшим наркотическим потенциалом в плане способности вызывать психическую зависимость (М. Л. Рохлина, 2002). Физическая зависимость к кокаину не возникает. Таким образом, для кокаиновой наркомании характерно развитие психической зависимости, быстрое нарастание физической истощенности, острые психические расстройства и высокая социальная опасность.
Злоупотребление психостимуляторами
К препаратам, которые непосредственно стимулируют центральную нервную систему, обладают наркогенностью, а при злоупотреблении ими приводят к психическим расстройствам, относится группа, включающая амфетамины, препараты из эфедрина, первитин, кофеин, а также приготовленные на основе фенилпропаноламина. В настоящее время существует более 50 нелегальных синтетических препаратов. Амфетамина сульфат (фенамин) в середине XX в. широко использовали в качестве психоактивного средства, особенно среди подростков.
Амфетамин применяется внутрь и внутривенно, эффект непродолжительный, по многим параметрам стимулирующий эффект сходен с действием кокаина.
При острой интоксикации отмечаются две фазы при внутривенном введении по аналогии с некоторыми другими наркотикам - «приход» и собственно эйфория. Острая интоксикация сопровождается соматоневрологическими нарушениями. Зрачки расширены, их реакция на свет - вялая. Имеют место тахикардия, повышение артериального давления, бледность лица, сухость в полости рта.
Постинтоксикационное состояние проявляется депрессион-но-дисфорической симптоматикой с вялостью, астенизацией, головными болями. При повторных употреблениях, особенно внутривенных, быстро формируется психическая зависимость, нарастает толерантность. Абстинентный синдром проявляется астеническим или астенодепрессивным синдромом, нередко с идеями самообвинения, суицидальными мыслями или преобладанием симптомов дисфории. Абстинентный синдром трансформируется в постабстинентное состояние, могут наблюдаться психозы с помрачением сознания по типу делирия.
В последние десятилетия XX в с наркотической целью использовались эфедрин (или приготовленный кустарным способом эфедрон), а также солутан, бронхолитин. Эфедрон употребляется больными внутрь или внутривенно, делают это обычно в компании.
Злоупотребление эфедроном получило распространение сравнительно недавно, в основном среди лиц молодого возраста. Препарат употребляется внутрь или внутривенно и оказывает преимущественно стимулирующее влияние. У лиц в состоянии эфедроновой интоксикации наблюдаются: многоречивость, стремление к однообразной непродуктивной деятельности, расширение зрачков, повышение чувствительности к внешним раздражителям. Такое состояние может продолжаться три-четыре часа и сменяться вялостью, слабостью, апатией, чувством «разбитости» и тоскливым настроением.
Наркотическая зависимость к эфедрону формируется в течение одного-двух месяцев. Употребление эфедрона обычно имеет циклический характер. В периоды приема эфедрона от одного-двух до трех-пяти дней наблюдается практически полное отсутствие сна, аппетита, задержка мочеиспускания, общее физическое истощение. Затем на несколько дней наступает перерыв в употреблении эфедрона. В это время отмечаются повышенная сонливость, апатия, депрессия.
При эфедроновой наркомании могут возникать психические явления в виде страха, подозрительности, отдельных бредовых идей.
Зависимость от эфедрона может быть крайне интенсивной, частота приемов препарата иногда достигает 10-15 раз в сутки. Внешний вид больных эфедроновой наркоманией достаточно характерен: глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, вес тела значительно снижен.
При употреблении эфедрона внутрь через 10-15 минут развивается эйфория с психосенсорными расстройствами, с необычайной легкостью тела, с «ростом» или «шевелением» волос на голове. Появляется болтливость. Интоксикация сопровождается ощущением сухости в полости рта, исчезает сон, наблюдается задержка мочеиспускания.
При введении первитина деперсонализационные расстройства выражены в большей степени. Постинтоксикационное состояние сходно с подобным состоянием при использовании других наркотиков. У 1/3 наркоманов наблюдаются интоксикационные психозы в виде параноида.
Возбуждение и активация, характерные при значительной передозировке этими препаратами, сопровождаются выраженной тревогой, бессонницей, галлюцинациями и приходящими бредовыми психозами, сходными с шизофренией. Хронический прием стимуляторов сопровождается быстрым ростом толерантности, пока, наконец, не наступает «крах», когда максимальные дозы препарата уже не снимают развивающегося переутомления; часто наблюдаются депрессии, что еще более усугубляет состояние больных.
Кофеин также относится к группе психостимуляторов, обладающих наркогенностью. В чашке сваренного кофе содержится до 150мг кофеина, в чашке чая (листьях и пакетиках) - до 80мг кофеина. Злоупотребление кофеином может наблюдаться в виде употребления «чифиря» - напитка, приготовленного путем длительного кипячения больших количеств чая (150г) в небольшом количестве воды (до 200-300 мл).
При употреблении больших доз кофеина наблюдается ма-ниакальноподобное состояние: повышенный фон настроения, ускорение интеллектуальных и двигательных процессов, улучшение памяти.
У лиц, употребляющих кофе, повышается толерантность, дозы могут достигать 0,5г в сутки, в некоторых случаях наблюдаются симптомы кофеиновой интоксикации (тревога, беспокойство, достигающие иногда степени резкого возбуждения, панические атаки, депрессия, бессонница).
Абстинентный синдром развивается обычно через несколько часов после окончания последнего приема и проявляется интенсивными головными болями, снимающимися только кофеином, мышечным напряжением, тревогой, раздражительностью, астенодепрессивными симптомами.
У лиц, хронически употребляющих «чифирь», постепенно развиваются изменения личности по психопатическому типу с выраженными аффективными комбинациями настроения, социальным снижением.
Прием концентрированного отвара чая - «чифиря» - распространен в асоциальной среде (тюрьмы, исправительные учреждения) в качестве средства, заменяющего наркотики.
Злоупотребление галлюциногенами
К этой группе относятся ПАВ, которые способны в малых дозах вызывать галлюцинации. Они также называются психоделическими или психотомиметическими, поскольку вызывают расстройства психики, психозы.
Галлюцинаторные расстройства могут возникать и при потреблении других препаратов (психостимуляторов, каннабиса и др.), но их галлюцинаторный эффект не является основным, ведущим к злоупотреблению, и наблюдается только при передозировках.
К галлюциногенам относятся диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин, псилоцибин и др.
ЛСД употребляется обычно в дозе 50-300 мг в виде порошка, капсул или пилюль, чаще внутрь, но известны случаи подкожного или внутривенного введения. Также ЛСД иногда смешивают с табаком и курят.
Действие ЛСД наступает обычно через час после употребления и продолжается до 12 часов. Имеют место глубокие расстройства восприятия со зрительными галлюцинациями, нарушением мышления, настроения. Цвета, звуки приобретают необычную окраску, насыщенность. Одной из особенностей интоксикации ЛСД является «ощущение своих внутренних органов».
Поведение лиц зависит от галлюцинаторных расстройств, критики, могут наблюдаться аутоагрессивные и агрессивные действия, психозы галлюцинаторно-параноидного характера.
Постинтоксикационный синдром развивается через сутки после приема ЛСД и чаще выражается ажитированной депрессией с суицидальными мыслями и действиями.
У части лиц, употребляющих ЛСД, формируется психическая зависимость, физическая же зависимость, по данным большинства авторов, не отмечалась. Нередко наблюдаются смешанные формы наркомании, иногда в сочетании с токсикоманией и алкоголизмом, когда принимаемый наркотик не дает желаемого эффекта или отсутствует возможность добыть традиционный, и наркоман переходит на другой наркотик. Смена наркотика, попытки найти эффективную дозу часто ведут к передозировкам и тяжелым соматическим осложнениям, требующим реанимационной помощи.