Лекция 5. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОТ ПАДЕНИЯ С ВЫСОТЫ Падение с высоты является своеобразным и сложным для судеб- но-медицинской экспертизы видом тупой травмы. Это, в первую оче- редь, связано с большим разнообразием обстоятельств и видов па- дений, значительным числом факторов, влияющих на характер и тя- жесть возникающей травмы.Повреждения в результате падения с высоты ранее встречались редко, в основном у рабочих строительных профессий и моряков Tovo C 1908 Westerborn A 1928 Кушелев В.П 1951 и др составляя не более 4-5 насильственной смерти от механической травмы.
В последние годы число падений с высоты, особенно в крупных городах, значительно увеличилось и составило к настояще- му времени 25-40 смертельной травмы от механических факторов воздействия, занимая второе место после автомобильной травмы Савостин Г.А 1975 Kazarian K.K. et al 1976 Бегоян А.Г 1977 Хаддад А 1984 Лебедев А.Н 1985 А Лебедев А.Н 1990 А Солохин Ю.А 1993. Это привело к увеличению требований судебно-следственных органов к судебно-ме- дицинской экспертизе в подобных случаях.
В то же время, судебные медики до 80-х годов уделяли мало внимания изучению повреждений, возникающих при падениях с высоты. По данным А.Хаддада 1984, мужчины получают смертельную травму от падения с высоты почти в 2,5 раза чаще, чем женщины, хотя в старших возрастных группах с 60 до 90 лет женщины поги- бают в 3,5 - 4 раза чаще мужчин.
Наибольшее количество погибших мужчин 36,5 приходится на возраст 21-30 лет. Число погибших женщин распределяется почти равномерно во всех возрастных перио- дах. Обстоятельства падения с высоты весьма разнообразны. Это могут быть падения из окон и с крыш зданий, в пролеты лестниц, со строительных лесов, с деревьев, скал, в стволы шахт, трюмы кораблей и т.п. В абсолютном большинстве случаев до 80 паде- ния происходят из жилых зданий.
Падения при авиакатастрофах, с нераскрывшимся парашютом, при транспортных авариях и из движуще- гося транспорта - относятся к соответствующим видам травм транспортной, авиационной и т.п Как правило, падение с высоты - несчастный случай, реже - самоубийство и в единичных случаях - убийство когда человека сталкивают или сбрасывают с высоты.Не исключено, что случаев убийств - сбрасываний больше, однако установление рода насильст- венной смерти при падении с высоты весьма затруднительно. 2. Основные понятия В отличие от других видов тупой травмы, при падении движет- ся падает тело человека, а повреждающий предмет поверхность, на которую падает тело неподвижен. Травмой от падения с высоты кататравмой, от греч. ката - падать называется комплекс механических телесных повреждений, образующихся от удара ударов падающего тела о поверхность соу- дарения и предметы, находящиеся на ней, а также о различные предметы, расположенные по траектории падения.
Падение с высоты может быть прямым, когда тело до момента приземления не соприкасается с какими-либо предметами, и после- довательным ступенчатым, когда тело в процессе падения после- довательно ударяется о предметы, расположенные по траектории по- лта на разной высоте перила балконов, козырьки, карнизы и т.п Кроме того, падение может быть свободным, когда тело па- дает самостоятельно, без каких-либо предметов, и несвободным, когда вместе с телом падают различные предметы например, строи- тельные леса, различные конструкции и т.п В экспертной прак- тике преобладают случаи прямого свободного падения до 90 от всех наблюдений.
Иногда встречается падение в ограниченном уз- ком пространстве, например, в шахтный ствол, шахту лифта, лест- ничный пролет.
В таких случаях возникают своеобразные поврежде- ния, позволяющие устанавливать данный вид падения.Для смягчения удара в момент приземления падающий человек иногда напрягает определенные группы мышц, пытается принять вы- годное положение перед ударом, выставляя конечности по направле- нию падения, группирует свое тело. Такое падение называют ко- ординированным Лебедев А.Н 1985. Установление факта коорди- нированности падения очень важно, так как оно свидетельствует о том, что потерпевший во время падения находился в сознании и был активен.
Соответственно, за некоординированное принимается паде- ние без группировки тела пострадавшего, без принятия им ситуа- ционно оправданного положения тела в момент соударения с по- верхностью.
Это может быть при падении человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, в бессознательном состоянии и т.п. Наконец, любое падение с высоты может происходить с предва- рительно приданным телу дополнительным горизонтально направлен- ным ускорением прыжок, толчок, выбрасывание и без такового.Таким образом, классификация падений с высоты, с учетом обстоятельств падения, может быть представлена следующим образом табл. 1. Таблица 5.1 Классификация падений с высоты с учтом обстоятельств падения Падение с высоты Прямое Ступенчатое Другие виды свободное падение падения падение Координированное Некоординированное С предварительно заданным горизонтально направленным ускорением Без предварительно заданного горизонтального ускорения Указанные разнообразные обстоятельства падения в конечном итоге определяют положение тела в момент соударения с поверхнос- тью, а, следовательно, и локализацию мест первичного и вторично- го ударов на теле. В зависимости от положения тела в момент соу- дарения различают следующие виды падения с высоты падение плаш- мя на переднюю, заднюю или одну из боковых поверхностей тела падение на голову падение на выпрямленные ноги падение на ко- лени падение на ягодицы.
Каждый из этих видов падений, в зави- симости от различий в локализации мест первичного удара на от- дельных частях тела и сегментах конечностей, разделяется на нес- колько вариантов.
Так, падение на голову может сопровождаться первичным ударом теменной, затылочной, лобной, теменно-височной областями, лицом.
Падение на выпрямленные ноги - первичным уда- ром подошвенной поверхностью одной стопы, двумя стопами падение плашмя - с предварительным упором одной, двумя руками, всеми че- тырьмя конечностями и т.п. Наиболее часто в 50 случаев тело падающего человека при- земляется в горизонтальном положении, плашмя.Падение на голову встречается в 25 случаев, на выпрямленные ноги - в 20. Паде- ния на ягодицы и колени составляют около 5. Приземление в вер- тикальном положении и первичный удар головой, ягодицами, коленя- ми, стопами - сопровождается перемещением тела вокруг точки соу- дарения вперед, назад или вбок и вторичным ударом о поверхность соударения передней, задней или одной из боковых поверхностей тела.При падении в горизонтальном положении плашмя перемещения тела обычно не происходит и вторичного удара не бывает.
Как правило, падение с высоты приводит к одновременному повреждению нескольких частей тела, то есть к сочетанной травме 91,5. С увеличением высоты падения возрастает число повреж- денных частей тела, причем постепенно уменьшается количество случаев травм головы и увеличивается число поврежденных частей тела, особенно груди и живота Хаддад А 1984. 3. Патоморфология повреждений от падения с высоты Повреждения, наиболее характерные для падения с высоты, об- разуются при прямом свободном падении.
По механизму образования они могут быть разделены на три группы 1 первичные прямые, возникающие в момент первичного удара о грунт и локализующиеся в месте этого удара 2 первичные непрямые отдаленные, образую- щиеся также в момент первичного удара, но в отдалении от места этого удара 3 вторичные повреждения, возникающие при вторичном вторичных ударах о грунт другими частями тела, вплоть до его остановки в финальном положении Матышев А.А 1980. В зависимости от конкретных обстоятельств падения отдельные группы повреждений могут не возникать или быть слабо выраженны- ми. При этом локализация, распространенность, тяжесть и морфоло- гические особенности возникающих повреждений зависят от сочета- ния многих факторов высоты падения, жесткости и рельефа поверх- ности соударения, положения тела в момент соударения и мест пер- вичного и вторичного ударов на теле, массы тела, свойств и слой- ности одежды, угла соударения, наличия алкогольного опьянения, физических данных и конституциональных особенностей пострадавше- го и др. Среди них определяющими являются четыре высота паде- ния, вид падения, положение тела в момент удара, жесткость и рельеф поверхности соударения.
Высота падения от которой, как правило, зависит сила удара и особенности поверхности соударения определяют, в основном, тя- жесть травмы, а положение тела в момент удара о грунт и место первичного удара на теле - локализацию и морфологические особен- ности возникающих групп повреждений.
С увеличением высоты паде- ния уменьшается влияние положения тела в момент удара на локали- зацию, характер и объм травмы, и возрастает влияние высоты.
Вы- сота падения становится фактором, определяющим локализацию, объ- м и характер повреждений, особенно туловища, начиная с 5-6 эта- жа 12-14 м. При каждом виде прямого свободного падения с высоты возни- кают достаточно характерные комплексы первичных прямых, первич- ных непрямых и вторичных повреждений, знание которых позволяет устанавливать не только вид травмы падение с высоты, но и обс- тоятельства падения. 3.1. Падение на голову.
Как уже отмечалось, падение на голову может иметь несколько вариантов с первичным ударом лобно-лицевой, лобно-теменной, те- менной, теменно-затылочной, теменно-височной, затылочной облас- тями головы.
Локализация первичного удара на голове в основном определяет направление вторичного последующего падения, а следовательно - локализацию и особенности вторичных повреждений.Так, первичный удар лобно-лицевой, лобно-теменной областями при- водит чаще к вторичному соударению передней поверхностью тела, а удар теменно-височной или затылочной областью - к вторичному па- дению на одну из боковых или на заднюю поверхность тела. Падение на голову приводит к возникновению комплексов ха- рактерных первичных прямых, непрямых и вторичных повреждений.
К первичным прямым относятся ссадины, ушибленные раны и кровоиз- лияния в мягких тканях головы, переломы костей черепа, ушибы и разрушения головного мозга, деформация головы.Повреждения мягких тканей головы встречаются почти во всех случаях 99. Ссадины в основном локализуются на лице и в мес- тах облысения. Ушибленные или ушибленно-рваные раны встречаются примерно одинаково часто на лице и волосистой части головы.
Переломы костей черепа возникают в 95 случаев, обычно име- ют характер оскольчатых или вдавленно-оскольчатых. Изолированные линейные переломы встречаются в единичных случаях. Оскольчатые переломы свода черепа носят характер паутинных.В месте удара образуется отломок округлой или овальной формы, который фрагмен- тируется радиально направленными переломами, образуется 4-7 сек- торов неправильной треугольной формы.
Часть радиальных линий пе- реломов выходит за пределы указанного отломка и веерообразно распространяется по своду черепа. Продолжающаяся деформация че- репа приводит к возникновению экваториальных линий переломов.Соединяя радиально направленные линии переломов на разных уров- нях за пределами центрального отломка, они определяют степень фрагментации черепа и характерную картину паутинного перелома рис. 5.1. При этом большинство костных отломков на своде чере- па имеют неправильно треугольную или трапециевидную форму, узкие основания которых направлены к месту удара на голове.
На основа- ние черепа распространяется лишь часть радиально направленных линий переломов, которые соединяются с переломами противополож- ной стороны в средней черепной ямке. Круговые переломы основания черепа возникают в единичных случаях. Рис. 5.1. Паутинный перелом костей свода черепа.
Повреждения головного мозга 99 локализуются в основном в зоне удара. Противоударные очаги обнаруживаются только при паде- нии на затылочную или теменно-височную области в случаях, не сопровождавшихся обширными повреждениями черепной коробки. С увеличением степени фрагментации костей черепа видовые признаки травмы ускорения перестают образовываться.В таких случаях доми- нируют грубые контактные повреждения. Падение на голову, вне зависимости от его варианта, приво- дит к образованию первичных непрямых повреждений - компрессион- ным и компрессионно-оскольчатым переломам шейных или верх- не-грудных позвонков.
Морфология повреждений шейного отдела поз- воночника зависит от положения головы в момент первичного удара.При сгибательном ее положении чаще возникают компрессионные пе- реломы тел нижних шейных позвонков при разгибательном положении головы - разрывы межпозвонковых дисков, переломы дужек и остис- тых отростков позвонков.
В ряде случаев падение на голову происходит с первичным упором на выпрямленные руки. При этом возникают повреждения кис- тей и других сегментов верхних конечностей, характерные для наг- рузки по оси. Диагностика таких повреждений свидетельствует о координации процесса падения и приземлении в ситуационно оп- равданном положении тела. Пассивное отвисание рук не приводит к характерным повреждениям от нагрузки по оси конечности.После первичного удара головой происходит вторичное падение на заднюю, переднюю или одну из боковых поверхностей тела, где возникают комплексы вторичных наружных и внутренних повреждений, однако степень их выраженности может быть различной.
Повреждения от сотрясения возникают примерно в половине случаев, причем чаще в органах груди, чем в органах живота. 3.2. Падение на выпрямленные ноги. При этом виде падения соударение с поверхностью происходит стопами. В отличие от падений на голову, падение на ноги обычно происходит с высоты более второго этажа и наблюдается в подавля- ющем большинстве случаев у лиц, в крови которых этанол не обна- ружен которые могут координировать процесс падения.
При падении на выпрямленные ноги первичными прямыми повреж- дениями являются повреждения стоп кровоизлияния и ушибленные раны подошвенных поверхностей, особенно пяточных областей, пере- ломы пяточных, таранных и других костей стопы. Обувь на толстой микропористой подошве может почти полностью исключить образова- ние повреждений на стопе.В таких случаях сила первичного удара целиком передается по оси тела, где возникают обширные и расп- ространенные первичные непрямые повреждения переломы нижних третей берцовых костей, нередко со смещением проксимальных от- ломков книзу разрывы капсул голеностопных суставов рваные раны области голеностопных суставов оскольчатые переломы нижних тре- тей бедренных костей характерные повреждения таза разрывные переломы боковых частей крестца, разрывы крестцово-подвздошных суставов, разрывной перелом верхне-передней и компрессионный пе- релом нижне-задней поверхности верхней ветви лобковой кости, ко- со-вертикальный перелом вертлужной впадины компрессионные пе- реломы тел нижне-грудных и поясничных позвонков переломы попе- речных отростков поясничных позвонков, а также повреждения от сотрясения органов живота и груди.
Возникновение обширных повреждений в сегментах нижних ко- нечностей в значительной степени поглощает энергию первичного удара и отдаленные повреждения в таких случаях менее распростра- нены и менее тяжелы.
Переломы костей голени встречаются в 70-75, а бедренных костей - примерно в 50 случаев падений на выпрямленные ноги. В единичных случаях образуются центральные вывихи бедра, а также кровоизлияния в костный мозг неповрежденных бедренных костей, которые выявляются при их продольном распиле.
Отмеченные крово- излияния возникают при падении с высоты не менее 9-10 м. Их можно считать признаком сотрясения тела. Для падения на выпрямленные ноги характерны переломы груди- ны, возникающие либо вследствие углового ударного кифоза тогда линия перелома зияет снаружи, либо от удара подбородком, что приводит к перелому, формирующемуся с внутренней поверхности кости.
Переломы рбер возникают не менее чем в 80 случаев и обра- зуются как при первичном, так и при вторичном ударах тела. Пов- реждения головы при падении на ноги также могут возникать как в момент первичного, так и последующего удара о грунт.Считающийся характерным круговой перелом основания черепа возникает в единичных 1,5-2 случаях, изолированные поперечный или диагональный переломы основания черепа - несколько чаще. Редкость указанных переломов объясняется тем, что возникающие обширные и смещенные повреждения в нижележащих сегментах скелета амортизируют силу удара позвоночника в основание черепа.
Имеет значение и величина угла между основанием черепа и осью шейного отдела позвоночника в момент первичного удара.Редкость отмечен- ных переломов не снижает их диагностической ценности, они спо- собствуют реконструкции возможных обстоятельств падения, в част- ности, падения вертикально расположенного тела по прямой верти- кальной траектории.
Вторичные повреждения при падении на ноги зависят от лока- лизации вторичных ударов, а их морфологические особенности схожи с повреждениями при том или ином варианте падения плашмя. 3.3 Падение плашмя. Падение плашмя - самый частый вариант приземления при па- дении с высоты, встречается более чем в 50 случаев.Наиболее частый вариант такого падения - падение на одну из боковых по- верхностей тела 53, реже на заднюю 26 и переднюю 21 по- верхности.
Падение плашмя наиболее часто происходит с высоты бо- лее четвртого - пятого этажей.Соударение плашмя, вне зависимости от варианта падения, приводит к возникновению тяжелых распространенных прямых и неп- рямых повреждений, возникающих одновременно во многих частях те- ла. При этом преобладают грубые контактные повреждения костей скелета и внутренних органов, признаки сотрясения четко выражены и локализуются во всех или почти во всех частях тела. При паде- нии на заднюю поверхность тела наиболее часто возникают следую- щие первичные прямые повреждения массивные кровоизлияния в мяг- ких тканях спины, поясницы, ягодиц продольные переломы затылоч- ной кости, противоударный ушиб лобных и височных долей головного мозга переломы позвоночного столба переломы тел позвонков, разрывы межпозвонковых дисков, переломы дужек и остистых отрост- ков, часто с повреждением спинного мозга переломы лопаток двусторонние переломы рбер по задним линиям ретросакральные переломы подвздошных костей, переломы крестца, разрывы крестцо- во-подвздошных суставов повреждения области локтевых суставов.
В качестве первичных непрямых повреждений при падении на заднюю поверхность тела следует указать переломы по подмышечным линиям, разрывные вертикальные переломы вертлужных впадин, пов- реждения от сотрясения органов груди и живота.
Для падения на боковую поверхность тела характерны следую- щие прямые повреждения поперечные переломы черепа ушибы голов- ного мозга односторонние переломы рбер и ключиц разрывы пече- ни оскольчатый перелом крыльев подвздошных костей горизонталь- ный перелом вертлужной впадины компрессионный перелом боковой части крестца компрессионный перелом верхне-передней поверхнос- ти верхней ветви лобковой кости и продольное е растрескивание.
При падении на выставленную руку наблюдается перелом лучевой кости в типичном месте. К первичным непрямым повреждениям при падении на боковую поверхность тела следует отнести переломы рбер и таза на про- тивоположной стороне, разрывы брыжейки тонкой и толстой кишок, повреждения от сотрясения внутренних органов груди и живота. 3.4. Падение на ягодицы.
Падение на ягодицы происходит редко.При этом возникают массивные первичные прямые повреждения в виде размозжения мягких тканей ягодиц с обширными кровоизлияниями и нередко с формирова- нием карманов, заполненных кровью, а также характерные поврежде- ния таза. Передача травмирующего воздействия вдоль позвоночника приводит к формированию выраженных первичных непрямых поврежде- ний позвоночника, ребер, черепа, повреждений от сотрясения внутренних органов живота и груди.
Последующее падение на заднюю или на одну из боковых поверхностей тела приводит к возникнове- нию вторичных повреждений с соответствующей локализацией. 3.5. Падение на колени.При первичном ударе о грунт коленями комплекс первичных прямых повреждений локализуется в области коленных суставов ссадины ушибленно-рваные раны кровоизлияния в мягкие ткани оскольчатые переломы костей, образующих коленные суставы надко- ленника мыщелков бедренных и большеберцовых костей нередко - разрывы капсулы и связок коленных суставов.
Первичные прямые повреждения формируются примерно в тех же местах, как и при па- дении на выпрямленные ноги за исключением повреждений нижних и средних третей голеней. Вторичные повреждения при этом виде па- дения обычно локализуются на передней или одной из боковых по- верхностей тела. 4. Особенности осмотра места происшествия Осмотр места происшествия в случаях падения с высоты необ- ходимо начинать с осмотра трупа и места соударения тела с по- верхностью, далее осмотреть место, откуда выпало тело, выступаю- щие предметы на пути траектории падения и завершить работу повторным осмотром трупа. Определенные сложности вызывают те случаи, когда место, откуда произошло падение, точно неизвестно.
Однако установление этого места, как правило, возможно в процес- се работы на месте происшествия.
Осмотр трупа проводится в обычной, принятой в судебной ме- дицине, последовательности.Производится описание характера грунта, вдавления на нем, предметов, находящихся под трупом, местонахождение его относительно объекта, откуда произошло паде- ние, а также измерение расстояний от плоскости перпендикуляра падения до тела. Эти измерения имеют основное значение для реше- ния вопроса о возможности или невозможности падения с предвари- тельно заданным ускорением.
В специальной литературе имеются указания о том, что в слу- чаях, подозрительных на сбрасывание, для решения вопроса о ха- рактере траектории падения тела и величины ускорения к экспер- тизе привлекаются представители других специальностей - механи- ки, математики, баллистики.В выполнения работы таких комплекс- ных экспертиз проводятся экспериментальные сбрасывания манеке- нов, что подкрепляет результаты проведенных математических рас- четов, в основу которых берутся данные, полученные при осмотре места происшествия.
Однако, проведение таких комплексных экспер- тиз в ряде случаев встречает определенные трудности. Моделирование процесса некоординированного падения с высоты при помощи антропометрически сбалансированного манекена показа- ло, что при падении из исходного вертикального положения без стартового ускорения траектория падения представляет не прямую линию, а параболу.Поэтому место соударения тела с грунтом нахо- дится всегда дальше точки перпендикуляра падения.
В процессе па- дения манекен вращается вокруг центра тяжести во фронтальной плоскости. Количество оборотов зависит от высоты падения.При падении с высоты 7-8 м третьего этажа происходит оборот на 180 и следует удар головой о грунт падение с высоты 10-11 м четвртого этажа приводит к обороту в 270, после чего проис- ходит падение плашмя рис. 5.2. В случаях падения с предварительно заданным ускорением толчок, удар траектория падения и местонахождение манекена от- носительно плоскости перпендикуляра падения зависят от места приложения ускоряющей силы. Чем ближе к центру тяжести тела Рис. 5.2. Траектория падения манекена в зависимости от вы- соты падения. действует ускорение, тем тело дальше оказывается от места пер- пендикуляра падения.
Приложение силы намного выше или ниже цент- ра тяжести может обусловливать нахождение тела на линии перпен- дикуляра падения или даже перед ней при падении с выступающих частей здания, балконов, лоджий и т.п Падение из исходного положения вис на руках происходит только по прямой линии, при этом тело может целиком располагать- ся перед линией перпендикуляра падения, что определяется направ- лением последующего вторичного удара о грунт.
Таким образом, финальное положение тела зависит от многих факторов от высоты, траектории падения, исходной позы перед падением, наличия стар- тового ускорения, его силы и точки приложения на теле, а также от направления последующего вторичного падения.
В связи с отмеченным, при работе на месте происшествия осо- бое значение приобретает точное определение расстояний от плос- кости перпендикуляра падения до теменной области головы, центра тяжести тела область крестца и подошв стоп. Данные этих изме- рений и последующее после вскрытия трупа установление места первичного удара о грунт на теле пострадавшего дают возможность определить достоверное расстояние отлта тела от места перпен- дикуляра его падения и установить возможную траекторию падения.
При падении на голову и ноги величина отлета будет соответс- твовать расстоянию от теменной области головы или от стоп до плоскости перпендикуляра падения, а при соударении плашмя - от центра тяжести тела до плоскости перпендикуляра его падения.Опыты, проведенные А.Н.Лебедевым 1985 по сбрасыванию ант- ропометрически сбалансированного манекена, показали, что с уве- личением высоты падения без стартового ускорения величина отле- та возрастает при падении из исходного вертикального положения тела. Небольшая высота падения до 7-8 м, в сочетании со зна- чительной величиной отлета тела, предполагает падение с первона- чальным ускорением.
Координация процесса падения путем активного перемещения центра тяжести может также в значительной степени изменить динамику падения. Вс это обусловливает возможность разноречивого толкования тех случаев, когда тело находится в не- посредственной близости от плоскости перпендикуляра падения.Вместе с тем, если установлена траектория падения и фиксированы - 137 - основные статические показатели расположения тела на грунте, по- лучены результаты о характере соударения и месте первичного уда- ра на теле, а также результаты секционного и дополнительных ме- тодов исследования, то можно аргументированно высказаться о воз- можности или невозможности тех обстоятельств падения, которые указаны в материалах следствия табл. 5.2. Таблица 5.2 Зависимость местоположения тела на грунте от условий падения Условия падения Траектория падения Местоположение тела на поверхности соударения Со стартовым горизонтальным ускорением активное падение 1. Прыжок Парабола Далеко за линией пер- пендикуляра падения 2. Выбрасывание Парабола расстояние отлета за- 3. Толчок вблизи Парабола висит от высоты и вели- центра тя- чины ускоряющей силы жести 4. Толчок в ноги Прямая линия На линии перпендикуляра или голову падения или рядом с ней Без стартового горизонтального ускорения пассивное падение 1. Наклон - па- Парабола За линией перпендику- дение из исход- ляра падения расстояние ного положения отлета зависит от высоты стоя падения 2. Переваливание Прямая линия На линии перпендикуляра через подокон- падения или рядом с ней ник,перила бал- кона - падение 3. Падение из Прямая линия На линии перпендикуляра исходного поло- падения или рядом с ней жения вис на руках После фиксации местоположения и позы трупа осматриваются его одежда и обувь, загрязнения и повреждения которой имеют оп- ределенное значение для решения вопроса об обстоятельствах паде- ния см. раздел 5. Общие сведения о трупе, трупные изменения и суправитальные реакции исследуются и описываются по общим правилам.
При осмотре тела следует искать повреждения, которые не характерны для паде- ния с высоты и могли бы быть причинены посторонней рукой.
В слу- чаях обнаружения резаных, рубленых, колотых ран необходимо убе- диться, не могли ли они образоваться без участия посторонней ру- ки - от осколков стекла, острых выступов частей здания, тонких проводов, от предметов, обнаруженных под трупом и т.п. Если падающий пытался задержаться за карниз, выступ здания, то на ладонной поверхности пальцев, кистей рук и предплечий мо- гут быть обнаружены ссадины, царапины с дистально направленной отслойкой эпидермиса.
В этих же случаях могут иметь место пере- ломы ногтевых пластинок, попадание в подногтевые пространства частиц кирпича, штукатурки.
При осмотре места, откуда произошло падение, следует искать следы борьбы перевернутую мебель, другие предметы, наличие сле- дов крови, обрывков одежды и т.п. При падении из окон домов от- мечается целость стекол измеряется высота подоконника и оконно- го проема, ширина подоконника и карниза отмечается наличие ка- какого-либо предмета, на который мог стать человек, чтобы под- няться на подоконник.
На таком предмете, на подоконнике, на кар- низе могут быть обнаружены следы босых ног или обуви, следы кро- ви, следы волочения, стртость пыли, краски.
Наличие таких отпе- чатков и следов, знание высоты оконного прома и сопоставление его с длиной тела потерпевшего, в совокупности с другими сведе- ниями, полученными в ходе осмотра места происшествия, способс- твуют реконструкции возможных обстоятельств падения, в частнос- ти, установлению позы пострадавшего перед падением.
При осмотре выступающих предметов на предполагаемой траек- тории падения перила балконов, лоджий, карнизы, козырьки над входами в здание и др. следует искать стртость пыли, краски, штукатурки, обрывки тканей одежды, волосы, следы крови, частицы кожи, мозгового вещества. Эти объекты подлежат подробному описа- нию, фотографированию и изъятию в качестве вещественных доказа- тельств.
Поиск таких выступающих частей здания важен как для объяснения механизма образования отдельных повреждений, обнару- женных на трупе, так и для реконструкции траектории падения. В процессе осмотра места происшествия изымаются веществен- ные доказательства.При необходимости загрязняющие одежду обувь вещества изымают легким поколачиванием или поскабливани- ем скальпелем над листом чистой бумаги, который затем сворачива- ется и помещается в бумажный пакет.
Для сравнительного исследо- вания необходимо изъять образцы с мест, откуда, предположитель- но, попало данное загрязнение на одежду или обувь пыль с подо- конника, карниза кирпич стены дома штукатурка грунт с места обнаружения трупа.Следы крови, волосы, частицы кожи, мозгового вещества и другие объекты биологического происхождения, обнаруженные на месте, откуда произошло падение, на предметах, с которыми тело соприкасалось в процессе падения, на месте обнаружения трупа - изымаются по общим правилам.
При необходимости исследования подногтевого содержимого оно выскабливается деревянной заостренной палочкой в два бумажных пакета отдельно для правой и левой руки. Можно коротко состричь ногти со всех пальцев и также поместить их в два отдельных паке- та. 5. Особенности секционного исследования трупа Методика исследования трупов лиц, погибших от падения с вы- соты, имеет некоторые особенности.
Исследование трупа начинается с изучения обстоятельств травмы, материалов дела и имеющихся ме- дицинских документов. При наружном исследовании трупа во многих случаях удается обнаружить инородные включения и наложения на одежде и теле по- гибшего.Установление их локализации, характера, распространен- ности способствует определению вида травмы и обстоятельств про- исшествия. Источником инородных наложений на одежде погибших от падения с высоты может явиться место, откуда произошло падение, место соударения тела с грунтом, а иногда наложения могут быть получены в процессе падения.
При детальном изучении наложений с помощью непосредственной микроскопии, проведении их химического исследования, в большинс- тве случаев удается дифференцировать наложения, полученные в ре- зультате трения в процессе падения штукатурка, известково-пес- чаный или известково-глиняный кирпич и т.п. от загрязнений, возникших при ударе тела о грунт песок, глина и др. Для уста- новления природы загрязнений одежды можно воспользоваться экс- пресс-методом, основанным на определении концентрации водородных ионов в указанных веществах с помощью индикаторной бумаги Маты- шев А.А Лебедев А.Н 1987. Метод прост и позволяет быстро, в течение 1 мин, ориентировочно определить природу загрязнений одежды, а, следовательно, и место, где эти загрязнения получены. Важную информацию могут дать повреждения одежды и обуви по- терпевшего.
Так, для падения на ноги или голову характерными яв- ляются обширные разрывы штанин по наружному и внутреннему швам на уровне бдер. При падении на голову они возникают вследствие чрезмерного расхождения в стороны нижних конечностей в момент остановки тела, при падении на ноги - от сгибания их в суставах.
При падении плашмя обычно наблюдаются разрывы по боковым швам нижней, обтягивающей туловище, одежды. Лоскутные, углообразные разрывы на одежде, как правило, об- разуются либо непосредственно перед падением, или в процессе па- дения в результате контакта с выступающими частями здания.
Важное значение имеет исследование обуви и головного убора защитной каски.Падение на ноги часто сопровождается поврежде- ниями обуви в виде глубоких зигзагообразных или линейных разры- вов на подошвах, отрывов каблуков, иногда с частью подошвы. В этих случаях повреждений в области стоп может и не быть. Все обнаруженные повреждения, инородные включения и загряз- нения на одежде заносят на схематические рисунки и фотографиру- ют. Наружное исследование самого трупа направлено на поиск, изучение и описание повреждений, деформированных участков и час- тей тела. При осмотре головы обращают внимание на деформацию, направление ее уплощения, ненормальную подвижность костей чере- па, изучают характер осаднений очаговые, сливные, направление отслойки эпидермиса.
Далее, как обычно, исследуются шея, грудь, живот, тазовая область, верхние и нижние конечности.
Отмечается деформация сегментов конечностей, суставов, направление и сте- пень смещения отломков трубчатых костей, возможное удлинение или укорочение поврежденной конечности или е сегмента. На верхних конечностях тщательно осматриваются кисти, под- ногтевые пространства на ссадинах отмечается направление отсла- ивания эпидермиса.На ногах сравнивается длина стоп, так как па- дение на одну выпрямленную ногу приводит к раздроблению пяточной кости и развороту ее кзади, что увеличивает длину этой стопы.
Отмечается взаимное расположение всех обнаруженных повреждений, их расстояние от стоп и головы. Эти данные способствуют в даль- нейшем установлению возможных обстоятельств травмы, в частности позы пострадавшего перед падением и в момент соударения с грун- том, а также возможности или невозможности возникновения повреж- дений от падения в каждом конкретном случае.До начала внутреннего исследования трупа желательно провес- ти рентгенографию деформированных частей тела, в первую очередь головы, стоп и области голеностопных суставов.
Для диагностики пневмоторакса перед вскрытием следует проводить специальную про- бу, лучше с помощью аппарата для чрезкожной пункционной диагнос- тики, так как при подкожном разрыве межреберных мышц и присте- ночной плевры обычная проба на пневмоторакс невыполнима. Этим же способом возможно определение дислокации средостения.Диагности- ка пневмоторакса может помочь решить вопрос о последовательности причинения повреждений.
В некоторых случаях целесообразно начинать внутреннее исс- ледование с проведения широких разрезов на задней поверхности тела. При этом удобным является крестообразный разрез с проведе- нием поперечной линии на уровне лопаток и продолжении его кверху через области плечевых суставов кпереди. Такой разрез обеспечи- вает хороший доступ к лопаткам, ребрам, плечевым суставам, ос- тистым и поперечным отросткам позвонков, крестцу, седалищным костям.Тщательно изучаются повреждения на стопах, разрезы на которых обязательны во всех случаях, так как переломы пяточной кости не всегда дают ощущения патологической подвижности или крепитации костных отломков.
На подошвенных поверхностях целесо- образно проведение расслаивающего разреза через всю стопу. Это обеспечивает диагностику и изучение повреждений и на плюсневых костях.После изучения повреждений на задней поверхности тела, включая широкое вскрытие плечевых, локтевых, лучезапястных и та- зобедренных суставов, труп переворачивается.
Проводится секцион- ный разрез на передней поверхности тела, продолжающийся до ко- ленных суставов, полость которых вскрывается также вскрываются и полости голеностопных суставов. Обязательно исследуются надко- ленники. Изучаются повреждения на суставных хрящах эпифизов кос- тей вскрытых суставов.До извлечения органокомплекса необходимо произвести ревизию внутренних органов на месте осмотр диафрагмы, брыжейки кишок, переходных складок брюшины, полости малого сальника, переднего средостения, фиксирующего и связочного аппарата органов груди и живота.
После извлечения органокомплекса осматривается реберная плевра, межреберные мышцы, ребра, позвоночник, кости таза. Исследование головного мозга и его оболочек проводится по общим правилам. В случаях значительного разрушения костей свода черепа проследить линии переломов бывает сложно, поэтому целесо- образно их изъять и после сопоставления исследовать отдельно.Для контрастирования и выявления трещин основания черепа можно обработать его внутреннюю поверхность распыленным графитным по- рошком.
В ряде случаев повреждения с фрагментацией отдельных кос- тей, костных образований и сегментов таз, череп, кости конеч- ностей требуют выделения их, последующей обработки и отдельного изучения в условиях физико-технического отделения. Необходимо исследовать состояние костного мозга неповрежденных длинных трубчатых костей, производя продольный распил диафиза кости.На- личие кровоизлияний в костном мозге свидетельствует о имевшем место сильном сотрясении тела. Все выявленные повреждения зано- сятся на схематические рисунки, фотографируются. Для получения максимально возможной информации, необходимой для решения экспертных вопросов, вскрытие должно быть дополнено лабораторными методами исследования.
Перечень этих методов экс- перт определяет в зависимости от особенностей каждого случая.Качественное проведение экспертизы в случаях падений с вы- соты включает возможно более полную реконструкцию обстоятельств происшествия.
Как уже отмечалось, этому в определенной степени способствует выявление и установление природы некоторых, визу- ально схожих наложений на одежде и теле пострадавшего.Обычно такими схожими веществами являются штукатурка, частицы белого силикатного кирпича известково-песчаный или известково-глиня- ный, подсохшая серая или белая глина, гашеная известь, битое оконное стекло, размеры частиц которого меньше 0,1 мм. Поэтому в комплекс дополнительных методов исследования должны быть включе- ны методики выявления природы указанных наложений. Для решения вопроса о происхождении некоторых повреждений до падения с высоты, особенно в случаях множественных ушибленных ран, локализующихся на различных частях тела, необходимо исполь- зование методов выявления следов металлов на краях ран метод цветных отпечатков, цветных химических реакций, спектрального анализа. 6. Возможности решения экспертных вопросов В случаях падений с высоты судебно-медицинскому эксперту, кроме вопросов, общих для всех видов смерти от повреждений, при- ходится решать вопросы специального характера, среди которых не- редко встречаются следующие 1. Характерны ли обнаруженные на трупе повреждения для па- дения с высоты 2. В каком положении находилось тело в момент удара о грунт 3. Можно ли по особенностям повреждений определить, пытался ли пострадавший координировать процесс падения 4. Все ли повреждения, обнаруженные на трупе, образовались от падения с высоты Нет ли на трупе повреждений иного происхож- дения 5. Было ли придано телу перед падением дополнительное гори- зонтально направленное ускорение Аргументированный ответ на эти вопросы во многом определя- ется своевременно и квалифицированно проведенным осмотром места происшествия с обязательным участием судебно-медицинского экс- перта и полноценным судебно-медицинским исследованием трупа.
Серьезной основой экспертных выводов служит правильно сфор- мулированный судебно-медицинский диагноз, который должен быть составлен по этиопатогенетическому принципу.
Каждому виду падения с высоты, как правило, соответствует определенный комплекс первичных прямых и непрямых и вторичных повреждений.
Наиболее характерны эти комплексы для падений в вертикальном положении тела - на выпрямленные ноги и на голову см. раздел 3. Наличие таких комплексов повреждений позволяет судебно-медицинскому эксперту уверенно диагностировать эти виды падений и определять локализацию первичного удара о грунт только на основании данных секционного исследования.
Анализ экспертной практики свидетельствует о том, что тя- жесть и распространенность первичных непрямых отдаленных пов- реждений нередко зависит от обширности повреждений в зоне пер- вичного удара - чем больше первичных прямых повреждений, тем ме- нее выражены повреждения в отдалении от места первичного удара, и наоборот.
Обширные повреждения обуви на толстой подошве, за- щитной каски могут почти полностью исключить возникновение пер- вичных прямых повреждений на соответствующих частях тела. Эти данные следует учитывать при определении места первичного удара о грунт на теле и установлении возможной позы пострадавшего в момент удара.
Падения плашмя в горизонтальном положении тела в момент соударения с грунтом на одну из боковых, заднюю или переднюю поверхности тела сопровождаются образованием повреждений, неред- ко напоминающих транспортную травму или травму от сдавления тела массивными тупыми твердыми предметами.Решать вопрос о виде травмы в таких случаях возможно только с учетом конкретных обс- тоятельств дела. Анализ экспертного материала свидетельствует о том, что ко- ординированное падение с принятием ситуационно оправданного по- ложения тела перед соударением, группировкой тела и выставлением конечностей по направлению падения, встречается в трети смер- тельных случаев падений с высоты.
Установление факта координиро- ванности падения дает основание утверждать, что потерпевший во время падения находился в сознании и был активен.
Диагностика координированности падения основывается как на анализе данных осмотра места происшествия, так и на результатах исследования трупа.На трупе могут выявляться комплексы повреж- дений, возникающие при выставлении конечностей по направлению падения для смягчения удара табл. 5.3. К таким повреждениям относятся повреждения кистей, лучезапястных, локтевых суставов, стоп, голеностопных суставов, переломы длинных трубчатых костей от передачи энергии удара вдоль конечностей и др. Выявление подобных повреждений и последующая их группировка в определенные и характерные комплексы является веским основанием для установ- ления факта координированности процесса падения и соударения.
Таблица 5.3 Виды координированного и некоординированного падений с высоты Координированное падение Некоординированное падение 1. Падение на выпрямленные 1. Падение на голову без упора ноги на руки 2. Падение плашмя с упором на 2. Падение плашмя без упора на руку руки, руки и колени конечности 3. Падение на голову с пер- 3. Падение на ягодицы вичным упором на руку ру- 4. Первичный удар о грунт ки свободно подвижной конечнос- тью без упора на не Наибольшие сложности возникают при экспертном решении воп- роса о том, было ли телу перед падением придано дополнительное горизонтально направленное ускорение, ибо величина отлета тела от перпендикуляра падения зависит от многих факторов.
Решая этот вопрос, следует учитывать несколько данных, в том числе обяза- тельно - точные показатели положения тела на плоскости соударе- ния по протоколу осмотра места падения и локализацию первично- го удара на теле по результатам вскрытия трупа.
При этом экс- перт может высказаться о возможности или невозможности тех обс- тоятельств падения, которые указаны в материалах дела. В некото- рых случаях решение этого вопроса значительно облегчается при проведении эксперимента по сбрасыванию манекена, сбалансирован- ного по основным антропометрическим показателям тела пострадав- шего. Таким образом, выявление при судебно-медицинском исследова- нии трупа всех групп повреждений и их оценка в совокупности с результатами изучения характера загрязнений и повреждений на одежде и обуви, данными других дополнительных методов исследова- ния, с учетом сведений по осмотру места происшествия и других материалов дела, позволяет в большинстве случаев установить вид травмы падение с высоты, объективно реконструировать ее обсто- ятельства, аргументированно ответить на другие вопросы, возника- ющие у следствия и суда в каждом конкретном случае падения с вы- соты.