Диагностика перитонита основана на следующих данных:
I. Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного исследования.
II. Лабораторные данные:
- клинические анализы крови; мочи, биохимический анализ крови для диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих информацию о состоянии волемических показателях, белкового, жирового обменов, кислотно-щелочного равновесия, свертывающей и противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и др.);
- экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной терапии
III. Инструментальные методы диагностики:
- для диагностики основного заболевания и его осложнений (лапароцентез, рентгенологические, лапароскопия, эндоскопия, радионуклидные, ультразвуковые и другие методы, дающие информацию о локализации процесса);
- для диагностики и динамического наблюдения нарушения функции органов и систем в результате основного и сопутствующего заболеваний (функциональные методы исследования сердечно-сосудистой, дыхательной системы, функции печени и почек);
Лечение.Принципы комплексного лечения перитонита (В.И.Стручков, 1981)
- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидация сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ
В предоперационную подготовку входят:
a) введение обезболивающих препаратов;
b) «стартовая» инфузионная терапия гипертоническим раствором 10% NaCl из расчета 3,5 мл/кг/30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газотранспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;
c) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия;
d) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;
e) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;
- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство
Основная цель операции при остром перитоните сформулирована еще Грековым И.И. (1912) и включает следующие этапы:
1. выбор метода обезболивания;
2. лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
3. тщательная санация брюшной полости;
4. декомпрессия ЖКТ;
5. выбор метода завершения операции;
Санацию брюшной полости у больных с диффузным перитонитом осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCl с добавлением 50,0 мл 3% раствора H2О2, также у этой категории больных можно использовать антисептик – раствор фурацилина, хлоргекидина, гипохлорит натрия.
У больных с диффузным или разлитым перитонитом происходит угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, поэтому этой категории больных необходимо производить интубацию тонкого кишечника. У больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с компроментированой кардио-респираторной системой лучше всего выполнять не назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника, а ретроградную интубацию тонкого кишечника через аппендикоцекостому или цекостому.
- многоцелевое послеоперационное лечение, включающее: адекватное обезболивание; антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры; дезинтоксикационную терапию; симптоматическую терапию; иммунокоррегирующую терапию; антипаретическую терапию; энтеральный лаваж; послеоперационную санацию брюшной полости;
Способы послеоперационной санации брюшной полости:
1. пассивное дренирование брюшной полости;
2. проточный или фракционный перитонеальный лаваж;
3. высокочастотная инсуффляция лекарственных аэрозолей в брюшную полость;
4. лапароскопическая санация брюшной полости;
5. лапаростомия;
6. программированная релапаротомия;
Дренирование брюшной полости при диффузном или разлитом перитоните осуществляют 3 или 4 дренажами с проведением в послеоперационном периоде проточного или фракционно-проточного брюшного лаважа и высокочастотной инсуффляции лекарственных аэрозолей в брюшную полость.
У больных с тяжелой формой перитонита, для предупреждения манифестации абдоминальной инфекции используют лапаростомиию с программированной санацией брюшной полости. Критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции. Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто встречаются пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают кишечные свищи. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было нагноение лапаротомной раны и возникающая в связи с этим эвентрация органов брюшной полости.
В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить интенсивную терапию, которая включает инфузию солевых растворов, обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводить мощнейшую дезинтоксикационную терапию. При изменении коагуляционного потенциала крови необходимо использовать введение, как высокомолекулярного гепарина, так и его низкомолекулярных фракций (фраксипарин).
Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной недостаточности необходима органоспецифическая поддержка, включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и вентиляционная поддержку.
Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – продолжение, либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.
Как правило, на первом этапе назначают фторхинолоны в сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы (тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита. Ряд авторов указывают, что около 75% микроорганизмов устойчивы к 10 и более видам антибактериальных препаратов.
Суточная доза антибиотиков зависит от распространенности и тяжести острого перитонита.
Необходимо отметить, что лечение острого перитонита должно быть комплексным, взаимодополняющим друг друга на всех этапах лечения с учетом новых взглядов на этиопатогенез.
Послеоперационные осложнения.Независимо от того, какой характер носит операция на органах брюшной полости (плановая или экстренная), выделяют основные группы причин послеоперационных осложнений:
1) технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного вмешательства;
2) изменение реактивности макроорганизма;
3) нарушение асептики во время операции.
В структуре послеоперационных осложнений при перитоните выделяют:
1. Гнойно-септические
- нагноение послеоперационной раны
- прогрессирующий перитонит
- абдоминальный сепсис
2. Кишечные
- паралитическая непроходимость
- спаечная непроходимость
- кишечные свищи
3. Сердечно-сосудистые
- ОИМ
- ТЭЛА
4. Легочные
- пневмония
- плеврит
Профилактика.Основными задачами профилактики перитонита являются:
1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими заболеваниями в хирургические стационары путем совершенствования санитарно-просветительной работы, направленной на повышение медицинской грамотности населения и повышения квалификации врачей внебольничной службы;
2) соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных и строгое соблюдение режима хирургических отделений – изоляция больных с гнойными заболеваниями во всех хирургических стационарах;
3) совершенствование иммунологической подготовки больных к операции с учетом степени риска развития гнойных осложнений;
4) строгое соблюдение принципа щадящей хирургической техники;
5) антибиотикопрофилактика при плановых хирургических вмешательствах;
6) усовершенствование методов диагностики.
Летальность.Летальность при перитоните по последним данным составляет в среднем 25-30%, а при сочетании с полиорганной недостаточностью – 85-90%
Высокий процент летальности при перитоните связан с многочисленными факторами, среди которых определяющими по данным В.И. Стручкова и соавт. (1986), являются следующие:
1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и связанная с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое лечение;
2) значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями на фоне сниженной иммунобиологической реактивности;
3) увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом;
4) недостаточная эффективность антибактериальной терапии;
5) увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергическими заболеваниями;
6) ошибки диагностики, хирургической тактики и техники операции; особая тяжесть течения гнойного процесса с необратимыми нарушениями функций жизненно важных органов.