Сепсис
Микроб
АБ первой линии
Альтернативный АБ
Обычное терапевтическое отделение
Гр(+) (¾) аэробы
Цефалоспорины
3 поколения
Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим в/в по 1 г 3 р/д)+АмГ или фтор-хинолоны, или имипинем, или оксациллин+АмГ
Реанимационное отделение
То же плюс синегнойная палочка
Ципрофлоксацин (по 0,4 г 3 р/д) или цефалоспорины 3 поколения (цефтазидин в/в по 1 г 3 р/д)
Цефалоспорины 3 поколения + АмГ, или АСП + АмГ, или пиперациллин + АмГ, или имипинем
Как видно из таблицы 11, стартовую терапию С при неизвестном этиологическом микробе начинают с цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксин), иногда их комбинируют с аминогликозидами (АмГ). При подозрении на псевдомоназную (внутрибольничную инфекцию) используют мезлоциллин (или цефалоспорин 3 поколения) в комбинации с АмГ (амикацин, нетромицин). При метициллинрезистентном стафилококке назначают ванкомицин. Для длительной монотерапии или при непереносимости АмГ можно использовать тиенам.
Программа ступенчатой эмпирической терапии АБ при С неустановленной этиологии. Препаратами первого ряда у взрослых без наличия иммунодефицита могут быть: антисинегнойные аминогликозиды (АСАмГ) или ампициллин + клиндамицин, или тикарциллин+клавунат, или пиперациллин + тазобактам, или имипинем или, цефалоспорины 3 поколения, или АСП. Если в течение 48-72 ч получен положительный клинический эффект, то лечение выбранными АБ продолжают. Проявлением положительного действия АБ являются любые признаки улучшения: появление аппетита и интереса к окружающему; снижение лихорадки, головной боли или других болей. Если не получен эффект, добавляют амикацин (по 0,5 г 2 р/д) и продолжают лечение в случае получения положительного клинического эффекта. Если в ходе лечения с амикацином в течение 3 суток не отмечено улучшение, то проводят посев крови на гемокультуру. При определении последней проводится коррекция АБ с учетом выделенного микроба и чувствительности к нему АБ. При получении отрицательного результата назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 р/д).
После 3-5 дней стабилизации состояния больного возможен переход на оральные АБ. В этом случае предпочтительнее фторхинолоны, имеющие 2 пути введения ¾ в/в и оральный (в той же дозе). Обычно после курса парентеральных АБ в последующем проводят второй курс оральными АБ (лучше фторхинолонами) в течение 8-10 дней. Если состояние больного не очень тяжелое, и в ходе малоэффективной терапии АБ его заметного ухудшения не произошло, то АБ следует отменить (наблюдая за симптоматикой) и взять посевы крови на среды для Гр(¾)(+) и анаэробных микробов. Если при этом удается выделить микроб, то проводят целенаправленную терапию АБ.
Можно использовать другую схему эмпирической терапии С: сразу назначают амоксициллин + офлоксацин ® нет эффекта ® тикарциллин + нетромицин (или цефтриаксон + ципрофлоксацин) ® нет эффекта ® АБ резерва в виде монотерапии: меропинем, тиенам или цефалоспорин 4-го поколения (цефепим). Во многих случаях современные высокоэффективные АБ могут применяться уже при начальной терапии С, без комбинации с АмГ.
При подозрении на Гр(¾) С целесообразно комбинировать цефалоспорины+АмГ, либо можно назначать фторхинолоны или тиенам. При остром С оптимальным является лечение АБ в максимальных дозах в фазу септицемии, так как на стадии септикопиемии лечение более сложное.
У взрослых больных с нейтропенией (менее 500 в мкл) возможными возбудителями являются: энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый или эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк. Таким больным назначают комбинацию АБ: ванкомицин + АСАмГ + АСП.
В случае наличия у больного СШ стафилококковой этиологии (после родов, абортов, абсцессов) вводят:
· полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе микроба (уназин в/в по 6-12 г/д). Резервом являются цефалоспорины 2 поколения;
· ампициллин (16-20 г/д, в 4 приема)+гентамицин по 5 мг/кг/д, но лучше амикацин по 3-5 г/д или тобрамицин (бруламицин) в суточной дозе 3 мг/кг. АмГ лучше не назначать при стафилококковом С, если можно использовать другие, менее токсичные АБ. В одном шприце нельзя смешивать цефалоспорины с АмГ вследствие их взаимной инактивации. Если эти АБ комбинируют, то их "разводят", вводя в разные места с интервалом в 1 ч;
· цефалоспорины 2-3 поколения (в суточной дозе 6-9 г в 3 введения), лучше 4 поколения (цефпиром, кейтен) по 2 г каждые 12 ч;
· ванкомицин (в суточной дозе 2 г, в два введения);
При наличии у больного стрептококкового С (обычные входные ворота ¾ кожа, дыхательные пути, женские половые органы), ему вводят высокие дозы бензилпенициллина. Резервными АБ являются: клиндамицин, ровамицин (спирамицин в/в по 1,5 млн МЕ 3 р/д) или цефтриаксон.
Таблица 12