Принятые сокращения
ПЖ – поджелудочная железа
ОП – острый панкреатит
ОЦК – объем циркулирующей крови
Актуальность. Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) относятся к одному из наиболее трудных разделов медицины, т.к. имеют отношение к нескольким специальностям: хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии. Этот орган регулирует систему пищеварения и внутреннюю среду организма. Поражение его на ранних стадиях трудно поддается диагностике, лечение его обычно заканчивается переходом в хроническую стадию, после его проведения пациенты нередко становятся инвалидами.
История вопроса. О существовании у человека особого органа, именуемого pancreas (pan – весь, creas – мясо) было известно еще древнегреческой медицине. Подробные сведения о строении ПЖ можно найти в трудах Авицены (1020 г.), Везалия (1543 г.). В дальнейшем происходит более глубокое изучение строения и функции ПЖ.
Определение понятия. На международном симпозиуме в Атланте (1972) предложено следующее определение острого панкреатита: острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем.
Анатомия.ПЖ расположена забрюшинно и структурно и функционально тесно связана с верхним отделом желудочно-кишечного-тракта. ПЖ лежит позади желудка, пересекает позвоночник косо на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ее длина 15-23 см., высота 3-6 см., толщина около 3 см., масса 70-150 г. В ПЖ различают головку, тело и хвост. Между головкой и телом находится сужение – шейный отдел. В области нижней полуокружности головки часто имеется крючкообразный отросток. К передней поверхности головки прикрепляется брыжейка поперечно-ободочной кишки. Передняя часть тела ПЖ принимает участие в образовании задней стенки сальниковой сумки. Вдоль задней поверхности тела проходят селезеночные вена и артерия. ПЖ располагается ретроперитонеально. ПЖ имеет 4 связки из складок брюшины: к желудку, селезенке, 12-перстной кишке. В васкуляризации ПЖ принимает участие 10 артерий. Она состоит из клеток и протоков. Главный панкреатический проток – Вирсунгов (1642). Может формироваться добавочный – Санториниев, в области крючкообразного отростка. Оба протока могут открываться как вместе так и раздельно в 12-перстную кишку. При раздельном впадении образуется малый дуоденальный сосок.
Физиология.ПЖ – сложная трубчато-альвеолярная железа, состоящая из паренхимы и стромы. Клетки железистой ткани выполняют секреторную и инкреторную функции. Секреторная – секреция панкреатического сока, богатого ферментами и бикарбонатами, что обеспечивает расщепление пищи до частиц, способных всасываться в кишечнике. Она состоит из экболической – секреция ферментов и гидрокинетической – секреция воды, бикарбонатов, хлоридов и др. электролитов. В целом экзокринная деятельность проявляется выделением в течение суток 1,5 – 3,0 л. панкреатического сока. Протеолитические фементы (протеазы – трипсин, хемотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, фосфолипазы А и В, выделяются в неактивном состоянии). Активизируются энтерокиназой при поступлении в 12-перстную кишку. Амилаза, липаза, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза активируются сразу, по мере поступления секрета в протоковую систему ПЖ. Для действия липаз необходимы желчь и жирные кислоты.
Наряду с ферментами ПЖ вырабатывает антиферменты. Они являются ингибиторами, удерживая переход ферментов в активное состояние в протоковой системе.
Инкреторная функция ПЖ составляет около 1%. Она осуществляется разбросанными в ПЖ островками Лангерганса. Они преимущественно локализуются в области головки и тела ПЖ и вырабатывают гормоны. Различают 4 типа клеток : альфа, бета, гамма, дельта, которые вырабатывают липокаин, инсулин, соматостатин, калликреин (падутин).
Классификация. До сих пор нет единой классификации О.П.. В настоящее время известно 46 классификаций этого заболевания. Главными, в составлении их, являются клиническая картина и морфологические изменения клеток железы - степень их некроза. Выраженность воспалительных изменений влияет на структуру клеток, клиническое течение, исход, прогноз заболевания., На всесоюзной конференции в Киеве, в 1988 г. была предложена классификация, которая, основывается на клинико-морфологическом принципе и является наиболее оптимальной к использованию в клинической практике.
Согласно этой классификации ОП имеет 3 фазы:
отечную, некротическую, гнойную.
Они соответствуют 4-м формам:
n интерстициальной (серозной, серозно-геморрагической), 75 - 80% случаев;
n некротической, 15-25% случаев
n инфильтративно-некротической, встречается в асептических условиях, 2-3%;
n гнойно-некротической, в условиях инфекции, 4-5%.
Гнойно-некротическая форма проявляется разрушением железы с образованием секвестров. В процессе секвестрации могут образовываться 3 вида секвестров:
- черные (темно-коричневые) - омертвевшие участки железы и парапанкреатической клетчатки, пропитанные кровью;
- белые - участки ткани с наличием жирового некроза;
- смешаные - омертвевшая ткань, пропитанная свернувшейся кровью и содержащая очаги жирового некроза;
Переход одной фазы панкреатита в последующие необязателен. Процесс может закончиться обратным развитием.
Этиология. О.П. является полиэтиологическим заболеванием. Основными причинами, которые могут привести к его возникновению, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины развития острого панкреатита
Этиологический фактор
Частота
Алкогольно-алиментарный
40%
Билиарный
35%
Гастрогенный
15%
Послеоперационный
2%
Травматический
2%
Ишемический
5%
Другие
1%
Этиологические факторы, приводящие к развитию О.П., проявляются патологическими синдромами. Это: