Прогнозирование расходов территориального фонда ОМС: математическое и информационное обеспечение

ОГЛАВЛЕНИЕ 2 ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ОМС В РФ 1.1 Экономическая сущность системы ОМС 1.2 Территориальный фонд ОМС 1.3 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения 2.1 Детерминированный матричный предиктор 2.2 Матричный предиктор с регулируемым темпом роста

2.3 Модель с настраиваемым параметром матричного предиктора 2.4 Адаптивные модели 4.1 Адаптивный матричный предиктор 3.2 Предиктор Хольта 24 ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАСХОДОВ ТФОМС НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ТПГГ НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 3.1 Построение прогнозных моделей стоимости медицинских услуг 26 3.1.1

Построение модели с детерминированным матричным предиктором 1.2 Нелинейный вариант детерминированного матричного предиктора 1.3 Модель с регулируемым темпом роста 1.4 Модель с настраиваемым параметром матричного предиктора 1.4 Нелинейная модель с настраиваемым параметром матричного предиктора 1.6 Модели адаптивного матричного предиктора 1.7 Реализация механизмов снижения прогнозных ошибок 42 3.1.7.

1 Сглаживание исходной динамики методом усреднения 7.2 Сглаживание исходной динамики методом удаления наблюдений 3.2 Построение моделей нормативов объемов медицинских услуг 2.1 Построение модели с детерминированным матричным предиктором 2.2 Нелинейный вариант детерминированного матричного предиктора 62 3.2.

3 Модель с регулируемым темпом роста 2.4 Модель с настраиваемым параметром матричного предиктора 2.5 Нелинейная модель с настраиваемым параметром матричного предиктора 2.6 Модели адаптивного матричного предиктора 7.1 Сглаживание исходной динамики методом усреднения 7.2 Сглаживание исходной динамики методом удаления наблюдений 2.8 Результаты прогнозирования по моделям 80 3.3

Построение прогнозной модели численности застрахованного населения Орловской области 3.4 Построение прогноза стоимости ТПГГ на территории Орловской области на 2013 год 87 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 88 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 90 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Одной из важнейших задач государства является обеспечение граждан доступной квалифицированной медицинской помощью. Подобную функцию в Российской Федерации берёт на себя фонд обязательного медицинского страхования.

Такой фонд имеет два уровня: федеральный и территориальный. Федеральный уровень обеспечивает выполнение общей политики государства в области здравоохранения. На сторону регионального фонда ложится ответственность непосредственного исполнения программ взаимодействия граждан с медицинскими учреждениями. Аккумулируя в себе средства бюджета разных уровней, территориальные фонды выполняют функции широкого спектра по обеспечению медицинской помощью за счёт средств собственного бюджета. Для качественного в

ыполнения возложенных на территориальные фонды функций основополагающую роль играет экономическое состояние такого фонда, что опосредованно, в свою очередь, влияет на качество всей проводимой социальной политики государства на определённой территории. Вышеизложенное определяет актуальность темы исследования. Объектом исследования является система ОМС, действующая на территории Орловской области. Предметом исследования выступает математический аппарат прогнозирования стоимости территориальной программы государств

енных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Целью исследования является прогнозирование стоимости территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на базе моделей с матричным предиктором. Для реализации цели были поставлены и решены следующие задачи: 1. Построить модели с матричным предиктором нормативов объёмов, стоимости медицинской помощи по ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской п

омощи; проверить адекватность построенных моделей. 2. Построить модели адаптивного матричного предиктора нормативов объёмов, стоимости медицинской помощи по ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи; проверить адекватность построенных моделей. 3. Реализовать механизмы снижения прогнозных ошибок: провести предварительное сглаживание исходных данных, обосновать возможность исключения выборочных наблюдений; построить модели с матричным предиктором по

новым совокупностям наблюдений. 4. Произвести выбор наиболее адекватных моделей, построить прогноз нормативов объёмов, стоимости медицинской помощи по ТПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2013 год. 5. Построить прогнозную адаптивную модель численности застрахованного населения Орловской области; провести проверку адекватности модели; построить прогноз численности населения на 2013 год. 6. Построить прогноз стоимости ТП

ГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2013 год. Теоретическую основу исследования составили труды отечественных учёных по вопросам прогнозирования краткосрочной динамики показателей на основе моделей с матричным предиктором. Инструментарно-методический аппарат определяют методы построения моделей с матричным предиктором. Информационно-эмпирическую базу исследования составили данные нормативных документов Орловской области.

Структура работы. Выпускная квалификационная работа построена в соответствии с целями и задачами исследования и состоит из введения, трёх глав, заключения, библиографического списка и приложений. Во введении обосновываются актуальность, формулируется цель и основные задачи исследования, описывается структура работы. В первой главе приводится характеристика действующей в РФ системы обязательного медицинского страхования. Во второй главе приводятся теоретические основы построения прогнозных значений с использованием

алгоритмов построения моделей с матричным предиктором. В третьей главе построены модели с матричным предиктором нормативов объёмов, стоимости медицинской помощи по территориальной программе ОМС; реализован механизм снижения прогнозных ошибок; построен прогноз стоимости территориальной программы ОМС на 2013 год. В заключении отражены основные результаты и выводы проведённого исследования. Библиографический список содержит перечень основных источников, используемых при написании работы. ГЛ

АВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ОМС В РФ 1.1 Экономическая сущность системы ОМС В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Эта модель характерна для здравоохранения Великобритании, Ирландии, Италии, Испании, Португалии

, Греции и Дании. Прототипом этой модели была советская система здравоохранения, основанная на всеобщем охвате населения и жестком финансировании медицинских учреждений из бюджета, которая в дальнейшем получила распространение в Великобритании. В свою очередь национальная система Великобритании получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего принципы бюджетной медицины: богатый платит за бедного, здоровый – за больног

о. Недостатком данной модели выступает склонность к монополизму, дефициту медицинских услуг в виду недофинансирования отрасли. Либерально – рыночная модель или частное страхование. Преимущественно эта модель существует в США. Она характеризуется высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и практически отсутствием государственного регулирования. Предоставление медицинской помощи в рамках данной модели осуществляется главным образом на платной основе. В качестве основных покупателей ме

дицинских услуг выступает население. В виду того, что рыночная модель противоречит принципу социального равенства и защищенности всех граждан, для малообеспеченных и менее защищенных слоев населения (пенсионеры, безработные) разрабатываются правительственные программы с государственным финансированием. Данная модель, с одной стороны, обеспечивает рост качества предоставляемых медицинских услуг в виду конкуренции страховых компаний на рынке, с другой стороны, порождает неравный доступ населения к медицинской помощи и отсутс

твие какого-либо контроля государства. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Данная модель преобладает в таких странах, как Германия, Франция, Швейцария, Бельгия, Голландия, Нидерланды, Япония, Канада, Россия. Первая система медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка в конце

XIX века. Она основана на принципе солидарности в оплате страховых взносов и обеспечивает оптимальное распределение финансовых ресурсов среди различных групп застрахованного населения. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [17]. Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле – это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помо

щь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора [1]. Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи. Обязательное медицинское страхование регулируется Законом

РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальн

ой программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основными принципами осуществления ОМС являются: 1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страховани

я, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; 5) создан

ие условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения

РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной прогр

аммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями по ОМС для работающего населения являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями); индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения определяются Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Страхователями по ОМС для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязат

ельному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца. Страховой полис – эт

о документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС [7]. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая [2]. 1.2 Территориальный фонд ОМС Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. Основные доход

ные источники государственных внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов – юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом [2].

С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют на общий ход социально-э

кономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует. Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. Доходы бюджетов территориальных фондов составляют: 1) субвенции из бюд

жета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов; 2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством РФ; 3) платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС; 4) платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установл

енных базовой программой ОМС; 5) доходы от размещения временно свободных средств; 6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ; 7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ; 8) иные источники, предусмотренные законодательством РФ. Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: 1) выпол

нения территориальных программ ОМС; 2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан; 3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и нормативных правовых

актов субъектов РФ; 4) ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями; 5) выполнения функций органа управления территориального фонда. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; 2) аккумулирует средства

ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС; 3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; 4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взнос

ов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; 5) начисляет в соответствии недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан; 6) утверждает дифференцированные подушевые нормативы для СМО в порядке, установленном правилами ОМС; 7) предъявляет в интересах застрахованного лица тре

бования к страхователю, СМО и медицинской организации, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС; 8) обеспечивает права граждан в сфере ОМС; 9) осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; 10) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательс

твом Российской Федерации; 11) ведет реестр СМО, медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и др. Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не

предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения [6]. 1.3 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения иногда происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса не обеспечивает финансового покрытия медици

нской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи [5]. Платежи за неработающее население из сре

дств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 20% и т. д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи опре

деляется не результатами, а более дорогими технологиями. На практике происходит двойное перераспределение финансовых средств: экономически активное население платит страховые взносы (отчисления работодателей) с одной стороны, а с другой – являются налогоплательщиками в бюджеты, которые представляют собой один из основных источников финансирования здравоохранения, в частности, медицинского страхования. С учетом упомянутой выше проблемы неуплаты необходимых страх

овых взносов за неработающее население, можно сделать вывод, что неработающее население застраховано за счет взносов работодателей, то есть работающего населения [15]. Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносо

в фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. В настоящее время отсутствуют механизмы выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС по отдельным субъектам РФ [1, 15]. В виду самостоятельности бюджетов разных уровней на практике достаточно сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных регионов, поэтому в системе ОМС остро стоит проблема выравнивания условий финансирования программы

ОМС по отдельным территориям. Базовые нормативы финансирования устанавливаются на федеральном уровне, по территориальной программе ОМС регионы, в свою очередь, могут только увеличивать объемы предоставляемых медицинских услуг. Поэтому в виду необеспеченности собственными финансовыми средствами в ряде регионов территориальная программа не выполняется. Субсидии на выравнивание условий деятельности предоставляются лишь в случае выполнения обязательств местными бюджетами по страхованию в полном объеме неработающе

го населения. Таким образом, на практике отсутствует централизованное финансирование субъектов РФ. Особой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц [12]. Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных

средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей [8]. В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо: 1. Исполнение Закона Р

Ф «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным; 2. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС; 3. Разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании

. Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объём медицинской помощи.