СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ. 2
ГЛАВА 1. Халатность как категорияуголовного права. 4
ГЛАВА 2. Особенности халатностипри исполнении должностных обязанностей врача. 7
ГЛАВА 3. Уголовнаяответственность за халатность, допущенную при исполнении должностных обязанностей врача. 12
3.1. Российская практика. 12
3.2. Зарубежный опыт… 34
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 50
ПРИЛОЖЕНИЕ. 51
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ… 59
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность настоящей работы очевидна, так как опасностьпреступления, заключающегося в нарушении врачом своих должностных обязанностей,поистине страшна, в нашем обществе по двум причинам – последствиям, которыебывают просто необратимы и высоким риском – из-за современного состоянияздравоохранения. Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева(2003), в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб нанеправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполненииими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решаютвопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватностилечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинскойпомощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиямимедицинского персонала и др.
Можно много говорить о несовершенстве англо–американскойсистемы права, однако в Америке подобные должностные преступления стоят дорого,причем в большинстве случаев – дорого в прямом смысле. Как регулироватьответственность врачей за преступные ошибки, ведь именно уголовнаяответственность, как это ни прискорбно – самый эффективный способпредупреждения преступлений.
Рассмотренные вопросы поднимались в медицинской июридической литературе. Они освещались учёными прошлого и настоящего времени.Проблемы уголовной ответственности медицинских работников анализировали: Ф.Ю.Бердичевский, И.И. Горелик, М.Д. Шаргородский, Н.И. Загородников, Н.С.Таганцев, И.Ф. Огарков, В.А. Глушков, А.Н. Красиков, А.И. Концевич, Н.С.Малеин, М.Н. Малеина, А.П. Громов, П.С. Дагель, Ю.Д. Сергеев, В.И. Акопов, В.П.Новосёлов и др. По некоторым вопросам, освещаемым в настоящей работе, былизащищены диссертации (Ю.С. Зальмуниным, С.А. Химченко, М.В. Радченко, А.В.Серовым и др.).
Цель настоящей работы – исследование халатности врачей какуголовно наказуемого деяния.
Задачи работы:
— исследование халатности как категории уголовного права;
— анализ особенностей халатности врачей.
ГЛАВА 1. Халатность как категория уголовного права
Халатность — преступление против государственной власти,интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления,заключающееся в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицомсвоих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения кслужбе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересовграждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества илигосударства.
Непосредственный объект преступной халатности не отличаетсяот такового при злоупотреблении должностными полномочиями и других должностныхпреступлений.
Объективная сторона халатности выражается в следующихобязательственных признаках:
а) общественно опасное деяние образовалось в виде бездействияили действия, неисполнения или ненадлежащего исполнения должностным лицом своихобязанностей;
б) неисполнение (ненадлежащее исполнение) должностным лицомсвоих обязанностей произошло вследствие недобросовестного (небрежного)отношения им к службе;
в) общественно опасном последствии — существенном нарушенииправ и законных интересов общества и государства;
г) причинной связи между общественно опасным деянием иобщественно опасным последствием.
Неисполнение — бездействие, которое означает обязанностьдолжностного лица выполнить возложенные на него функции, вытекающие из егослужебных полномочий. При этом неисполнение должностным лицом своихобязанностей должно вытекать из законов, подзаконных актов, приказов, трудовыхсоглашений и т.д. Бесспорно, что и подзаконные акты, приказы, распоряжения,положения, инструкции должны находиться в полном соответствии с Конституцией РФи действующим законодательством. Именно с этих позиций подлежит тщательнойпроверке законность возложения на должностное лицо тех или иных обязанностей.
Ненадлежащее исполнение — это неполное, неправильное,несовременное и (или) неточное их выполнение.
Ключевым моментом определения объективной стороны данногосостава является установление двух обстоятельств:
1) были ли возложены на должностное лицо служебныеобязанности, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых повлеклосущественное нарушение прав и интересов граждан или организаций либо охраняемыхзаконом интересов общества или государства,
2) имело ли соответствующее должностное лицо реальнуювозможность (как объективно, так и субъективно) для надлежащего исполнениясвоих служебных обязанностей.
Состав рассматриваемого преступления по своей конструкцииматериален, что, как сказано выше, означает наличие существенного нарушенияправ и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых закономинтересов общества или государства. По ч.1 данной нормы такие последствияявляются оценочными: они должны быть мотивированы в приговоре. (См. ст.285 УК)
Но как по первой, так и по второй части данного деяния междунаступлением последствий и деянием необходимо наличие причинной связи.Характеризуя причинную связь между деянием и наступившими последствиями,невозможно абстрагироваться от субъективной стороны преступления.
Причинная связь — обязательный элемент объективной стороныхалатности, характеризующийся неосторожной формой вины.
При этом следует иметь в виду, что установление причиннойсвязи при неосторожной форме вины представляет особую трудность. Причиннаясвязь тут не лежит на поверхности, она часто сопровождается другимисопутствующими факторами, привходящими причинами, которые объективно находилисьза пределами сознания должностного лица. Наконец, весьма нетрудно спутатьпричину с условием, способствующим наступлению общественно опасных последствий.Уголовно-правовая доктрина России давно отошла от теории «равнозначныхусловий», согласно которым любое условие, тем или иным образомспособствовавшее наступлению результата, можно было принять за причину. Длянаступления ответственности необходимо установление непосредственной прямойпричинной связи, неизбежно приведшей к вредным последствиям.
Иногда общественно опасные последствия наступают отвзаимодействия нескольких причин, причем в деле могут фигурировать несколькосубъектов. Все эти факторы, конечно, усложняют расследование состава. Следуетобратить внимание на то, что диспозиция ст.293 УК носит бланкетный характер.Как причинную связь, так и виновное отношение лица следует устанавливатьприменительно к нарушению каждой нормы закона, инструкции, положения, приказа ит.п. Если нарушение той или иной нормы не состоит в прямой и непосредственнойпричинной связи, то такое нарушение нельзя вменять должностному лицу.
Отсутствие вышеупомянутой причинной связи исключает ответственностьза халатность (Ведомости Верховного Суда РСФСР. 1986. № 9. С.3), на этонеоднократно указывал Верховный Суд РСФСР.
ГЛАВА 2. Особенности халатности при исполнениидолжностных обязанностей врача
Ошибаются все. Даже саперы. С ними, правда, все просто — вбольшинстве случаев претензии по поводу непрофессионализма и халатностипредъявлять уже некому. Другое дело врачи. Претензий к ним много (уж глаззамылился, прости господи, смотреть на детишек-калек по телевизору), выводов — кот наплакал, из них истине соответствует, дай бог, два процента…
Для начала следует определиться с понятиями. Большинство СМИво всех случаях оперируют одним-единственным термином — «врачебнаяошибка». В контексте свежего триллера из больничной палаты, наперегонкитранслируемого по всем каналам с целью «быть первыми, кто осветил»,это как минимум некорректно. Потому что с юридической точки зрения такоеопределение может быть дано только после расследования инцидента. К тому же онопринципиально отличается от определения «преступная халатность».
Преступная халатность наказывается в уголовном иадминистративном порядке. За врачебную ошибку ни врач, ни клиникаответственности перед пациентом НЕ НЕСЕТ. Причина, по которой обыватель невидит разницы между врачебной ошибкой и преступной халатностью, очевидна:результат в обоих случаях один и тот же. А значит, трансформировать одно вдругое (в процессе того самого обязательного выяснения причин) не так ужсложно.
Дело в том, что причины летальных исходов, ятрогенныхзаболеваний и т.д. у нас выясняют всегда «свои». Россия — одна изнемногих стран в мире, где патологоанатомы подчиняются руководству клиники. Тоесть, проводя вскрытие, эти специалисты всегда имеют в виду: документальнозафиксировав, что в кишечнике пациента был найден забытый тампон, они тем самымподводят под статью своего коллегу или даже начальника. Говорите, круговаяпорука? А сами бы разве не так поступили?
Помимо штатных патологоанатомов существуют, конечно же,врачебные экспертизы. Однако толку от них немногим больше, посколькуподчиняются они, опять-таки, непосредственно Минздраву. Независимая экспертиза(как бы она ни называлась на бумажке) в России отсутствует как институт. Тоесть да, конечно, главврач госпиталя Бурденко, подчиненного Министерствуобороны, может во всеуслышание обвинить во врачебной ошибке гражданскихэскулапов, лечивших Сычева. Но обычный-то пациент, погон и автоматов неносящий, в Бурденко не попадет по определению, а значит, рассчитывать наподобное не может.
Любые неприятности, как правило, легче не допустить, чемисправить. Врачебных ошибок это, увы, не касается — даже самый продвинутый врачвсегда может ошибиться с той же вероятностью, что и топ-менеджер при подсчетеприбылей от внедрения нового бренда. Да и от халатности стопроцентноепротивоядие пока не найдено. Как правило, для создания правильного к себеотношения специалисты советуют пациентам выполнять ряд нехитрых правил,сводящихся к следующей заповеди: хочешь спать спокойно на больничной койке — подкуй себя научно. Любой врач якобы отнесется к вам серьезнее, если выпроявите хотя бы частичные знания в области медицины, поговорите с ним на егоязыке, задайте пару правильных вопросов: а вы уверены, что лечить надо медом? аесли шалфеем? и т.д.
Звучит как-то не очень. В жизни такой подход можнонаблюдать, изучая поведение пенсионеров в районной поликлинике. Вместе с«серьезным отношением» врачей.
Гораздо более полезное действие — изучить стандартыМинздрава. Их, правда, более 800, и для того чтобы запомнить хотя бы половину,надо быть совсем уж свободным человеком. Тем не менее эти внутриведомственныеформуляры довольно четко регламентируют действия врачей. В них прописаныпримитивные алгоритмы: диагноз такой-то — делай то-то. И если ваш врач назначилвам капельницу вместо предписанного перорального лечения, вы вправе ткнутьпальцем в стандарт и потребовать сделать так, как там сказано.
Кроме того, вы можете попросту поменять лечащего врача. Дляэтого вам надо получить согласие главврача и того специалиста, под крылокоторого вы собираетесь перейти. Как правило, второе автоматически прилагаетсяк первому. Как договариваться с главврачами, лишний раз объяснять не стоит.
Сменить можно и всю клинику. Для этого вы должны обратитьсялибо в свою страховую компанию, либо в компанию, клиентом которой являетсяклиника, в которую вы хотите перебазироваться. Долго, нудно, но возможно.
Если же обезопасить себя (близких) от ошибок или халатностиврача не удалось, у вас есть три варианта действий в зависимости от того, чеговы жаждете — денег, извинений или наказания виновных.
1. Написать жалобу в Департамент здравоохранения. В лучшемслучае врач получит по шапке в служебном порядке, причем не факт, что вас обэтом известят. В худшем — бумага сгинет в недрах инертной организации. Увы, такпроисходит чаще всего.
2. Подать на врача в суд. Как и в первом случае, вывод отом, как квалифицировать оплошность доктора, будет делать «независимаякомиссия при Минздраве». Поэтому смысл это имеет только тогда, когда васобидела платная клиника. Даже в случае врачебной ошибки у вас есть шансполучить компенсацию, особенно если клиника заботится о своем имидже. Угосударственной же клиники (в любом случае) на это попросту нет денег. А на нети суда нет. В таких ситуациях обычная реакция Минздрава — увольнение главврача,который отнюдь не всегда виновен в ошибках подчиненных.
3. Призвать на помощь СМИ. Общественный резонанс хоть инезначительно, но все же влияет на меру наказания за преступную халатность.Впрочем, условный срок или год общего режима с последующим досрочнымосвобождением за хорошее поведение вряд ли может считаться адекватнымнаказанием за халатность с летальным исходом. (Если исход не столь фатален,самой страшной карой будет лишение диплома и запрет на медицинскую деятельность)Очевидный минус — на несколько дней вы станете для страны чемто вроде герояреалити-шоу. Вместе со своим недугом. И вас, и его будут узнавать на улицах.
4. Обратиться к правозащитникам. Они посоветуют вам примерното же, только объяснения будут гораздо более пространными и конкретными.
5. Предварительно застраховаться от врачебной ошибки илихалатности. По крайней мере вам выплатят деньги, которые вы сможете потратитьна устранение этой самой ошибки.
Много писали об обязательном страховании врачебных ошибок идаже подготовили соответствующий законопроект. В пример приводились платныечастные клиники, которые в погоне за клиентом уже давно перешли на передовыеформы обслуживания. Все так, но есть как минимум три загвоздки. Во-первых, небыло официально объявлено, кто должен платить за страхование государственныхбольниц. Во-вторых, сами страховые компании отреагировали на предложение как-товяло: подсчитав возможную прибыль, они вывели жидковатую (для них) цифру 6млрд. рублей в год, в то время как на одной авто-гражданке они поднимают почти60 млрд. И, наконец, самое главное: страховаться будет не пациент, а клиника.Что это значит? А то, что пострадавшие от врачебных ошибок будут месяцамиобивать пороги чужих (не своих!) страховых компаний, которые костьми лягут, нодокажут, что вины клиники-клиента либо нет вообще, либо она сводится кабсолютному минимуму, оцененному в три тысячи рублей. Удовольствие знакомокаждому, кто хоть раз выбивал страховку за ДТП.
Здесь надо сказать, что основания для этого у страховыхкомпаний есть, и немалые. Как только солидные клиники «не для всех»стали исправно выплачивать залеченным клиентам деньги, вокруг них тут же сталикучковаться ушлые люди, не брезгующие заработать на своем здоровье. Грубоговоря, ты идешь к хорошему стоматологу, он ставит тебе пломбу и предупреждаето том, что в течение двух часов тебе нельзя принимать пищу. Выйдя от дантиста,ты идешь к ближайшему ларьку и покупаешь пакетик ирисок. А через день-другойснова приходишь к тому же дантисту, но уже без пломбы. Если он следит за своейрепутацией, вы договоритесь. А вот с его страховой компанией договориться будеткуда сложнее.
Получается, что, как ни крути, шансов сохранить здоровьебольше у пациентов платных клиник, к тому же застраховавших себя от ошибок ихалатности эскулапов? Не совсем так. Большинство «дел врачей»,выигранных пациентами в судах, связаны не с ампутацией здоровой конечности и нес селезенкой, вырезанной вместо аппендикса. Они связаны со стоматологией ипластической хирургией. А это, извините, как раз и есть та самая платнаямедицина. С другой стороны, именно поэтому рассматривать подобные прецедентыкак показатель нельзя. Человек идет в суд тогда, когда надеется что-тоотсудить. А в случае с госмедучреждениями люди, как правило, не надеются ни начто.
ГЛАВА 3. Уголовная ответственность за халатность,допущенную при исполнении должностных обязанностей врача3.1.Российская практика
Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнениедолжностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного илинебрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав изаконных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересовобщества или государства,
Объективную сторону халатности составляют следующиеобязательные признаки:
а) общественно опасное деяние в виде бездействия илидействия — неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своихобязанностей;
б) общественно опасное последствие — существенное нарушениеправ и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых закономинтересов общества или государства;
в) причинная связь между общественно опасным деянием иобщественно опасным последствием.
Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может бытькак полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличииобязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающиеиз служебного положения.
Нельзя вменять в вину должностному лицу несовершение имдействий, которые не входили в его обязанности.
Ненадлежащим исполнением должностным лицом своихобязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение.
Обязанности должностного лица определяются законами,подзаконными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением(контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления).
Для привлечения к уголовной ответственности за халатностьнеобходимо устанавливать:
1) какие служебные права и обязанности были возложены надолжностное лицо и какими нормативными документами они были определены;
2) какие именно обязанности были не исполнены или исполненыненадлежащим образом;
3) повлекло ли это деяние существенное нарушение прав изаконных интересов;
4) имело ли должностное лицо реальную возможность(объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей.
Состав «халатности» по конструкции материален — обязательным признаком объективной стороны является наличие общественноопасного последствия в виде существенного нарушения прав и законных интересовграждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества илигосударства (см. комментария к ст.285).
Субъектом является только должностное лицо (см. комментарияк ст.285).
С субъективной стороны халатность характеризуетсянеосторожной виной.
Уголовные преступления работников здравоохранения можноразделить на две группы: профессиональные и должностные.
Под профессиональными преступлениями медицинских работниковпонимаются такие, которые совершаются при осуществлении профессиональныхфункций с нарушением предписаний законодательства, современных требованиймедицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебнойдеонтологии.
Действующий УК РФ предусматривает уголовную ответственностьмедицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:
· причинение смерти по неосторожности (ст.109);
· принуждение к изъятию органов или тканей человека длятрансплантации (ст.120);
· заражение ВИЧ — инфекцией (ст.122);
· незаконное производство аборта (ст.123);
· неоказание помощи больному (ст.124);
· незаконное помещение в психиатрический стационар (ст.128);
· торговля несовершеннолетними (ст.152);
· подмена ребенка (ст.153);
· разглашение тайны усыновления (ст.155);
· незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст.220);
· незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбытнаркотических средств или психотропных веществ (ст.228);
· хищение либо вымогательство наркотических средств илипсихотропных веществ (ст.229);
· незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов,дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ(ст.233);
· незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целяхсбыта (ст.234);
· незаконное занятие частной медицинской практикой или частнойфармацевтической деятельностью (ст.235);
· нарушение санитарно — эпидемиологических правил (ст.236);
· сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность дляжизни или здоровья людей (ст.237);
· нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическимилибо другими биологическими агентами или токсинами (ст.248).
К профессиональным преступлениям медицинских работниковнеобходимо отнести и стерилизацию мужчин и женщин без медицинских показаний,которая рассматривается как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью(ст.111). Недопустимые эксперименты на людях также следует отнести кпрофессиональным правонарушениям медицинских работников, так как в случае неблагоприятногоисхода речь может пойти о причинении смерти по неосторожности (ст.109) илиумышленном причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст.111, 112).
Возможно привлечение работников здравоохранения к уголовнойответственности за совершение преступлений, которые можно назвать должностными:злоупотребление должностными полномочиями (ст.285), превышение должностныхполномочий (ст.286), получение взятки (ст.290), служебный подлог (ст.292),халатность (ст.293).
Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен нетолько знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о тойответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнениесвоих обязанностей.
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения- широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую,материальную и дисциплинарную ответственность.
Уголовная ответственность врача наступает за совершениепреступления, предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).
УК РФ дает такое понятие преступления:
«Преступлением признается виновно совершенноеобщественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозойнаказания». При этом общественно опасным признается такое деяние, котороепричиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемымуголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтомуприменительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будеттакое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вредздоровью граждан или создает возможность его причинения.
Не является преступлением действие (бездействие), хотя иформально «содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренногоУголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественнойопасностью», то есть не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозыпричинения вреда личности, обществу или государству.
Закон предусматривает две формы вины при совершениипреступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.
Умышленное преступление может быть совершено с прямым иликосвенным умыслом.
О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицосознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможностьили неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало ихнаступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайнередки.
Если виновное лицо сознавало общественную опасность своихдействий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, носознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речьидет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.
Примером умышленного совершения преступления может бытьследующий случай из судебной практики.
В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован ракпищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники обратилисьза помощью к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, которыйсогласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение.Больная была госпитализирована и ей была произведена операция: одномоментнаярезекция средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием «конец вконец» центральной и периферической культей резецированного пищевода. На2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойныймедиастинит, на 6-е сутки наступила смерть. Комиссионная судебно-медицинскаяэкспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной,двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получениятакого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемомуврачу, на которые тот дал следующие ответы:
а)«Как Вы расценивали прогноз? » — «Пессимистично»;
б)«Была ли по Вашему мнению больная операбельной»- «Нет»; «Сократила ли операция жизнь больной? » — «Вкакой-то мере да, хотя она и была обречена»;
г)«Почему Вы не использовали другие, более щадящиеспособы операции? » — «Больная все равно была обречена»;
д)«Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать? „- “Родственники настаивали, да и были предложены деньги».
Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответовврача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результатепроведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд призналдействия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.
Неосторожное преступление может быть совершено полегкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие} виновноелицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своихдействий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому основанийрассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность)виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий,однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было имогло их предвидеть.
Примером преступного легкомыслия может быть следующийслучай. В стационар поступил больной с неосложненным закрытым переломом бедра.Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единоличнометаллоостеосинтез. Во время операции развилось сильное кровотечение иоперационный шок. Больной погиб. Показаний к металлоостеосинтезу не было. Хирурглегкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений ненаступит и он благополучно выполнит операцию.
Преступная небрежность определяется как непредвидениенаступления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидетьих наступление. На практике преступная небрежность нередко связана сневежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своихобязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получаяврачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматьсяврачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность — уметь это делать.Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись отврачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое — здоровье и жизнь человека!
Не считается преступлением «случай» (невиновноепричинение вреда, «казус», «несчастный случай в медицине»).Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо(например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своегодеяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствамдела не должно было или не могло их предвидеть.
Пример. Прежде чем ввести больному антибиотик, врачсправился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, вчастности, необычных реакции на введение антибиотиков. Получив отрицательныйответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышеннойчувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат.Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактическийшок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделалвсе, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридическойточки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда,так как отсутствует какая-либо форма вины.
Время от времени в медицинской литературе появляютсясообщения, в которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональныеправонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют другс другом, приводят «убедительные», по их мнению, аргументы иобоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению, эти попыткинесостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских знаний ивторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем, особой необходимостиспециально «создавать» классификацию профессиональных преступлениймедицинских работников нет, так как они уже систематизированы российским уголовнымзаконодательством. Основные из них:
а) преступления против жизни и здоровья;
б) преступления против здоровья населения и общественнойнравственности;
в) экологические преступления;
г) преступления против государственной власти, интересовгосударственной службы и службы в органах местного самоуправления.Классификация профессиональных преступлений медицинских работников представленав таблице 8. Все статьи приведены по действующему Уголовному Кодексу РоссийскойФедерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996 года.
При выполнении своих профессиональных обязанностеймедицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвеннымумыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которыхмогут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственностьнаступает за убийство (ст.105), причинение смерти по неосторожности (ст.109),
Таблица 8 Классификация профессиональных правонарушении медицинских работниковПреступления против жизни и здоровья Преступления против здоровья населения и общественной нравственности Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления Убийство (ст.105) Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ(ст.228) Злоупотребление должностными полномочиями (ст.285) Причинение смерти по неосторожности (ст.109) Хищение либо вымогательство наркотических средств и психотропных веществ (ст.229) Превышение должностных полномочий (ст.286) Умышленное или по неосторожности причинение вреда здоровью (ст.111, 112,115,118) Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропиых веществ (ст.233) Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст.289) Заражение ВИЧ — инфекцией (ст.122) Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст.235) Получение взятки (ст.290) Незаконное производство аборта (ст.123) Нарушение санитарно-зпидемиологических правил (ст.236) Служебный подлог (ст.292) Неоказание помощи больному (ст.124) Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст.237) Халатность(ст.293) Оставление в опасности.125) Надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст.244)
Причинение умышленного (ст. ст.111,112, 115) или понеосторожности (ст.118) вреда здоровью.
На операцию с диагнозом аппендицита поступил подросток 12лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха непринесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключенбаллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом.Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти понеосторожности.
Медицинская сестра должна была ввести больной внутривеннораствор брома. Взяв из медицинского шкафа, с того места, где обычно стоял бром,склянку с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сестрасделала инъекцию. У больной сразу же после инъекции начались судороги. Несмотряна принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что вместо брома сестраввела 10 мл дикаина. Ее действия также были квалифицированы как причинениесмерти по неосторожности.
Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местнонашатырный спирт. Последствием явился некроз влагалища, части прямой кишки,мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной была спасена,однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач был сужден за причинениетяжкого вреда здоровью по неосторожности.
Ответственность за преступления против жизни и здоровьяможет наступить в результате незаконного применения методов профилактики,диагностики, лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств ипроведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов,средств и исследовании установлен ст.43 «Основ законодательства РФ обохране здоровья граждан» (ОЗоОЗГ), в соответствии с которым возможноприменение только разрешенных методов, средств и исследований. Закон допускаетисключение, согласно которому не разрешенные к применению, но находящиеся нарассмотрении (в установленном порядке) методы диагностики, лечения илекарственные средства могут использоваться в целях излечения пациента толькопосле получения его добровольного письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет- письменного согласия их законных представителей.
Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования,как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит втом, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требуетокончательной проверки лишь на организме человека, что связано с рискомнаступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие,предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должноудовлетворять двум обязательным условиям:
1) оно должно быть осуществлено в интересах излечениябольного, 2) новаторские средства и методы должны пройти необходимую предварительнуюпроверку на животных. Такая проверка считается достаточной, если доказанавозможность получения положительных результатов, что само по себе не исключаетопределенную степень риска. Риск во многом связан с состоянием здоровьяконкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающеесялечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданногориска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятностьблагоприятного исхода должна показать апробация нового средства или метода наживотных.
Понятие «риска» («врачебного риска»,«риска в медицине») четко определяется УК РФ. В ст.41 говорится:«I. Не является преступлением причинение вреда… при обоснованном рискедля достижения общественно полезной цели.2. Риск признается обоснованным, еслиуказанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями(бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры дляпредотвращения вреда...3. Риск признается необоснованным, если он заведомо былсопряжен с угрозой жизни многих людей… ».
Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотябы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличиипоследствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность.Приводим четыре обязательных условия обоснованного риска:
1) наличие доказанной опытными данными объективнойвозможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегченияего страданий;
2) полезная цель не может быть достигнута нерискованнымидействиями, например консервативные методы лечения исчерпаны — необходимахирургическая операция;
3) наступление вредных последствий лишь возможно, но ненеизбежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но неявляются неизбежными;
4) пациент должен быть согласен на применение рискованныхмедицинских действий. Согласие должно носить продуманный характер, то естьпосле предоставления больному полной информации как о состоянии его здоровья,так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемогомедицинского вмешательства.
Закон предусматривает ответственность за заражениеВИЧ-инфекцией (ст.122). В отношении медицинского работника может бытьвозбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своихпрофессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером можетслужить уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели кзаражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражениявенерической болезнью закон прямо не указывает на возможность привлечения куголовной ответственности медицинских работников. Однако поскольку заражениевенерической болезнью приносит несомненный вред здоровью человека, медицинскийработник, допустивший заражение пациента венерической болезнью, может бытьпривлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вредаздоровью.
Ст.123 У К РФ предусматривает незаконное производствоаборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшеемедицинское образование соответствующего профиля — акушеру, гинекологу.Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.
Ст.36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законногопроизводства аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос оматеринстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерываниебеременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а посоциальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-заотсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья уодинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. и) — до 22 недель. Приналичии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимоот срока беременности. Перечень медицинских показаний определяетсяМинистерством здравоохранения РФ, а социальных — Правительством РФ. Законуточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензиюна этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку,то есть акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующуюспециализацию.
Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранеесудимые за незаконное производство аборта.
Наибольшее наказание может понести лицо, которое произвелонезаконный аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкийвред ее здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др.
Уголовная ответственность в таких случаях наступает толькотогда, когда установлена прямая причинная связь между действиями лица,производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.
Если смерть женщины наступила после того, как врач произвелаборт в антисанитарных условиях или в обстановке, не гарантирующей ликвидациитяжких последствий, его действия могут рассматриваться не только по ст.123, нои по п.2. ст.105 как «убийство, то есть прижизненное причинение смертидругому человеку, в том числе женщине, заведомо для виновных находящейся всостоянии беременности». Такое преступление может быть совершено только скосвенным умыслом в отношении смерти беременной женщины, так как врач, хотя ине желал наступления опасных последствий своих действий, но должен былпредвидеть возможность опасных последствий и сознательно допускал возможностьих наступления.
Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях(даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы,если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводилоперацию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций,проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося вкритическом состоянии.
Юридическое понятие «крайняя необходимость»составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния.Определение этого понятия дается в ст.39 УК РФ:
1) Не является преступлением причинение вреда охраняемымзаконом интересам в условиях крайней необходимости, то есть для устраненияопасности, непосредственно угрожающей личности..., если эта опасность не моглабыть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределовкрайней необходимости.
2) Превышением пределов крайней необходимости признаетсяпричинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшейопасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанныминтересам был причинен вред. равный или более значительный, чем вредпредотвращенный".
Таким образом, понятие «крайняя необходимость»включает в себя два определяющих положения:
а) невозможность устранения опасности иными средствами,кроме причинения вреда,
б) причиненный вред должен быть меньшим, чем вредпредотвращенный, причем имеется в виду не столько количественная, сколькокачественная характеристика вреда (в качественном отношении активные действияврача, производящего операцию но жизненным показаниям, направлены на спасениебольного, находящегося в критическом состоянии, то есть па предотвращение«абсолютного» вреда — смерти).
Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом,обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом,если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либосмерть больного, наказывается по ст.124 УК РФ. Эта статья предусматриваетответственность не только врачей, но и других медицинских работников, напримерсреднего медицинского персонала, что соответствует ст.20 ОЗоОЗГ.
Неоказание помощи больному может выразиться в том, чтомедицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленныхна спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинскойпомощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера(остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственногопрепарата и т.п.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызовспециализированной медицинской бригады и др.).
Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинскойпомощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценкивсех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительныепричины:
а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника,требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);
б) занятость лечением другого, не менее тяжело больногопациента;
в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеконаходящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегдаставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективноймедицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогусуд определяет опытным путем.
Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационарамать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врачотделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Матьдоставила ребенка в больницу без признаков жизни. Смерть наступила от аспирацииинородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказаниепомощи больному, повлекшее по неосторожности смерть.
Медицинские работники медико-социальных учреждений (домовпрестарелых, «Хосписов», домов ребенка и т.п.) могут быть привлеченык уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этихучреждениях (ст.125 УК РФ). Речь идет об оставлении без помощи лиц, находящихсяв опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенных возможности принять мерык самосохранению по малолетству, старости, болезни или беспомощности.Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказыватьпомощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставилпострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровьясостояние.
/>Куголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд преступлений,связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропнымисредствами, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтическойдеятельностью, сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность дляжизни и здоровья людей, надругательство над телами умерших.
Незаконное распространение наркотических и психотропцыхвеществ — острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные нроссийские меры контроля и борьбы («Единая конвенция о наркотическихвеществах», 1961; «Венская конвенция о психотропных веществах»,1971; Постановление ВС РФ «О концепции государственной политики поконтролю за наркотиками в РФ» от 22.07. 1993 № 5494-1 и др.), в однихстранах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других — прогрессирующе возрастает.
В соответствии со ст.228, 229, 233 УК РФ незаконноеизготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотическихсредств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептовна такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность.Незаконным считается нарушение специальных правил н инструкций по производству,изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже,распределению, перевозке, пересылке, приобретению, использованию, ввозу, вывозулибо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатацииинструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотическихсредств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей законпредусматривает производство таких средств и веществ только по специальномуразрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.
Незаконные действия с наркотическими веществами представляютвысокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко инепоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовнойответственности за действия, способствующие распространению наркомании,обусловлено в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же времяборьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропныхвеществ необходима не только потому, что такие действия могут причинитьзначительный вред здоровью человека, но и в связи с тем,
что такие противоправные действия ведут к совершению других,более тяжких преступлений.
К ответственности по этим статьям могут привлекаться какчастные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь этоотносится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическими психотропным средствам.
Под наркотическими закон понимает вещества, которые либооказывают одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в рядеслучаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо могут вызватьтяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовлениеи сбыт которых преследуется по закону, являются опиум, морфин, пантопон,героин, гашиш, анаша и др.
Психотропными являются вещества, которые оказывают действиена центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении ихдлительное время в повышенных дозировках.
Для наступления уголовной ответственности не имеют значениясроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления,приобретения, перевозки, а также формы сбыта: продажа, обмен, дарение, дачавзаймы и др. Наказание усиливается за незаконные действия с наркотическими ипсихотропными веществами в крупных размерах. «Крупный размер»наркотического вещества устанавливается в каждом случае отдельно с учетоммассы, степени агрессивности и его стоимости.
Необходимо знать, что лицами, которым наркотические веществавверены в связи с их служебными обязанностями, являются медицинские работники,сотрудники аптек, медицинских складов и баз. где хранятся эти вещества.
Ст.235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконноезанятие частной медицинской практикой или частной фармацевтическойдеятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельности безлицензии при наличии последствий в виде неосторожного причинения вреда здоровьюили смерти.
Порядок обеспечения санитарно-эпидемиологическогоблагополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г.
Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населениязакон понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей,при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторовокружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.
Для достижения санитарно-эпидемиологического благополучиясоздаются санитарные правила. Они представляют собой нормативные акты,устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности влияния на человекафакторов среды его обитания, а также — санитарные и гигиенические требования кобеспечению благоприятных условий жизнедеятельности людей. Санитарные правилаобязательны для всех государственных органов, общественных объединений,предприятий (независимо от ведомственной подчиненности), всех должностных лиц иотдельных граждан.
По закону граждане России имеют право на благоприятную средуобитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха,воспитания и обучения, питание, потребляемую или используемую продукцию). Приэтом имеется в виду, что среда обитания не должна оказывать вредное влияние нетолько на ныне живущее население, но и на здоровье будущих поколений.
Если условия среды обитания нарушены и причиняют вредздоровью в результате массовых инфекционных или неинфекционных заболеваний,отравлений, профессиональных заболеваний, то граждане имеют право на возмещениеущерба здоровью в полном объеме. Для воспрепятствования попадания внеблагоприятные условия среды обитания закон предоставляет гражданам право насвоевременное получение от предприятий и организаций (в пределах ихкомпетенции) полных и достоверных сведений:
а) о состоянии среды обитания и здоровья населения,эпидемической обстановке, действующих санитарных правилах;
б) о принимаемых мерах по обеспечениюсанитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах;
в) о качестве выпускаемых товаров, в том числе пищевыхпродуктов и питьевой воды.
Наделяя граждан указанным правом, закон обязывает ихзаботиться о состоянии собственного здоровья, здоровье и гигиеническомвоспитании своих детей, соблюдать действующие санитарные правила и требованиягосударственной санитарно-эпидемиологической службы.
Закон устанавливает ряд общих требований по обеспечениюсанитарно-эпидемиологического благополучия населения:
1) при планировании и застройке населенных пунктов должнысоздаваться условия для предупреждения и ликвидации вредного влияния факторовокружающей среды;
2) любой вид продукции народного хозяйства (на всех этапахпроизводства, транспортировки, хранения и применения), должен отвечатьдействующим санитарным правилам;
3) новые технологии, материалы, вещества и изделиядопускаются к применению лишь после разрешения государственнойсапитарно-эпидемиологической службы;
4) санитарным правилам и международным требованиямбезопасности должна соответствовать любая продукция, закупаемая за рубежом;
5) качество питьевой воды и атмосферного воздуха должнысоответствовать санитарным нормам, а количество воды должно быть достаточным нетолько для физиологических, но и для хозяйственных потребностей человека;
6) в соответствии с санитарными нормами должныосуществляться захоронение, переработка, обезвреживание и утилизацияпроизводственных бытовых отходов;
7) требованиям санитарных правил должны соответствоватьжилищные условия, обстановка производственной зоны, условия работы срадиоактивными веществами, другими источниками ионизирующего илинеионизирующего излучения — шумом, вибрацией, электромагнитными полямирадиочастот, ультразвуком и др.;
8) обеспечение профилактических медицинских осмотровсистемой обязательного медицинского страхования;
9) выполнение комплекса мер по предупреждению и ликвидацииинфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений;
10) проведение специальных экспертиз и консультаций повопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Важным разделом закона «О санитарно-эпидемиологическомблагополучии населения» являются положения об ответственности за нарушенияего требований. Здесь прежде всего дается понятие санитарного правонарушения,под которым признается посягающее на права граждан и интересы обществапротивоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие илибездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства. При этомпредусматриваются дисциплинарная, административная, уголовная и экономическаяответственность.
В целях обеспечения постоянного контроля за соблюдениемзакона устанавливаются государственный и ведомственныйсанитарно-эпидемиологический надзор, производственный и общественный контроль.Государственный надзор включает: а) наблюдение, оценку и прогнозированиесостояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания; б) выявлениеи установление причин и условий возникновения инфекционных и массовыхнеинфекционных заболеваний и отравлений населения; в) разработку обязательныхдля исполнения мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологическогоблагополучия населения; г) осуществление комплекса контрольных гигиенических ипротивоэпидемических мероприятий; д) применение мер пресечения санитарных правонарушенийи привлечение к ответственности виновных;
е) ведение государственного учета инфекционных,профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения,возникших в связи с неблагоприятным воздействием на здоровье человека факторовсреды его обитания; ж) ведение санитарной статистики.
По закону в стране организуется единая Государственнаясанитарно-эпидемиологическая служба, на которую возложена функция проведения вжизнь всех перечисленных положений закона.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее понеосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст.236 УК РФ). Этастатья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные напредотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их числу относятся:
— правила контроля за водоснабжением и качествомпродовольственных продуктов,
— правила по обеспечению санитарного состояния общественныхмест, транспорта и промышленных предприятий,
— правила профилактической дезинфекции мест общественногопользования и истребления разносчиков инфекций,
— правила проведения предохранительных прививок,
— правила выявления больных и бациллоносителей,
— правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний,изоляции и госпитализации больных,
— правила санитарной охраны границ и др.
В случае угрозы возникновения или распространенияэпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятсяособые карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение иликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образуетсостав преступления, предусмотренного ст.236 УК РФ.
Врач несет уголовную ответственность как в случаененадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, таки в случае их невыполнения.
В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться куголовной ответственности за сокрытие или искажение информации обобстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни издоровья людей (ст.237 УК РФ). Такая ответственность может возникать присокрытии или искажении информации о больных с венерическими, острозаразнымиинфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными поражениями и т.п.Опасность таких действий состоит в том, что упускается возможность или своевременностьпроведения мероприятий, направленных на предотвращение распространения такихпоражений среди населения. Ранее такой статьи в УК РФ не было; по всейвероятности необходимость ее появления в числе других связана с Чернобыльскойкатастрофой.
Нередко в медицинской практике с научной или учебной цельюнеобходимо проводить посмертные опыты или хирургические манипуляции на трупахлюдей. Допускается также посмертная заготовка органов и тканей от трупов дляцелей последующей трансплантации. Такие действия предусматриваются законом РФ«О трансплантации органов и(или) тканей человека» и специальнымиинструкциями о проведении посмертных операций на трупах людей (закон отрансплантации будет рассмотрен отдельно). Однако, если действия медицинскихработников, производящих соответствующие разрешенные законом мероприятия,приводят к неоправданно обезображивающим тело последствиям, речь может идти обуголовной ответственности за надругательства над телами умерших (ст.244 УК РФ).3.2. Зарубежный опыт
Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших вмедицинском праве. Количество врачебных ошибок, к сожалению, не сокращается, авозрастает. Так, в США жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся от 40 до87 тыс. американцев. От врачебных ошибок погибает больше людей, чем от СПИДа.По самым скромным подсчетам, экономический ущерб, ежегодно наносимый врачебнымиошибками в США, приравнивается к государственному бюджету России. Такимобразом, в судебной практике все чаще возникают дела (уголовные и гражданские)о врачебных ошибках. Медицинский персонал привлекают к уголовнойответственности, а медицинские клиники несут огромные убытки в виде выплат вкачестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненныйздоровью. Но в данной цепи также задействованы и другие организации — страховыекомпании и фармацевтические фирмы. Первые часто обязаны выплачивать солидныесуммы пациентам, а затем предъявляют регрессные иски медицинскому учреждению,что может стать для медучреждения началом конца. Фармацевтические фирмы в своюочередь также могут быть привлечены к ответственности, например за поставкунекачественной фармацевтической продукции.
Из всего сказанного следует, что крайне необходимо датьответ на два важных вопроса. Первый — что такое врачебная ошибка? Второй вопросболее сложный: какая врачебная ошибка влечет ответственность, а какая не влечетответственность, прежде всего врача? Дать определение врачебной ошибки не такпросто. Нужно сказать, что в литературе распространена точка зрения, согласнокоторой если совершена врачебная ошибка, то уже есть основания для привлечения,например врача, к уголовной ответственности. Данный в корне неверный подходусугубляется еще и тем, что, как правило, следователь, производящийпредварительное следствие, не вникает в тонкости медицинской практики,врачебной деонтологии, не анализирует судебную практику по данной категориидел. Дело в том, что до сих пор ни в медицинских, ни в юридических вузах непреподают фундаментальный прикладной курс медицинского права. Все это приводитк неправильной правовой квалификации деяний, так как и для судьи дело оврачебной ошибке (особенно уголовное) представляется весьма сложным. Ситуацияиногда выправляется при наличии в деле адвоката, имеющего соответствующую практику,но и таковых в России всего несколько, в то время как, например, в США,Великобритании и ФРГ существуют адвокатские конторы, где работают адвокаты,специализирующиеся исключительно на вопросах медицинского и фармацевтическогоправа. Поэтому в практике есть случаи, когда медицинский персонал привлекался куголовной ответственности необоснованно. Однако надо сказать, что, к сожалению,все чаще врачи совершают ошибки, влекущие уголовную ответственность. И этосвидетельствует не только о непрофессионализме отдельных специалистов, но и отом общем неудовлетворительном состоянии, в котором пребывает российскаямедицина.
В австралийском деле Эллис против Районной Больницы Уоллсендсуд большинством голосов решил, "… что клиника несет солидарнуюответственность в тех случаях, когда пациент может обратиться прямо в клиникуза лечением или консультацией. Такой ответственности не возникает, когдаклиника просто предоставляет услуги, которые врач может использовать прилечении своих пациентов… ". В другом деле Апелляционный суд Онтариорешил, что "… обязанности клиники не ограничиваются простым наймомкомпетентного персонала… ".
При установлении того, имела ли место небрежность, судыпридерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрениилюбых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на которыйнужно ответить судье, — имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своихобязательств. Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (клиникой),ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно,можно ли говорить о наличии деликта или уголовно наказуемого деяния. Главная исамая трудная задача, которую должен решить истец, — это бремя доказываниятого, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Как правило,задача эта весьма трудновыполнимая. Практика показывает, что пациенту,пытающемуся добиться успеха в процессе против врача, придется столкнуться сгораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе опричинении вреда. Анализ судебной практики стран Западной Европы, гдемедицинское право и прецедентная практика более развиты, показывает, что судывыносят решение в пользу истца, присуждая определенную сумму, примерно в 30-40%дел по сравнению с 86% общего количества всех остальных дел.
/>Суды неоднократно обсуждали этот важныйвопрос, который напрямую связан с врачебной ошибкой, — вопрос о стандартемедицинского ухода и предполагаемых профессиональных навыках, которые ожидаютсяот врача. Вновь обратимся к зарубежной судебной практике.
Еще в 1838 г. в Англии было вынесено интересное решение.Судья Тиндалл, который рассматривал дело о врачебной ошибке, заявил:«Каждое лицо, приобретающее профессию, берет на себя бремя осуществленияданной профессии с определенной степенью умения и прилежности. Но при этомтакое бремя не подразумевает того, что данное лицо, например адвокат, берет насебя обязательство выиграть дело своего клиента. Так и профессионализм хирургане подразумевает того, что при любых обстоятельствах он выполнит лечение насамом высоком профессиональном уровне, абсолютно исключая негативныепоследствия… » Эта цитата весьма важна для правоприменительной практики,а само решение за почти 200 лет не потеряло своего практического значения. Данныйпрецедент был применен почти через сто лет в другом прецедентном деле — R v.Bateman, в котором суд пояснил: «Если лицо представляет себя обладающимспециальными знаниями и навыками перед своим пациентом, то данное лицообязуется перед этим пациентом проявить должный профессионализм приосуществлении лечения… но присяжные не должны понимать это как обязанностьпроявить самый высокий профессиональный уровень, равно как указание наотсутствие ответственности за низкий профессионализм… » Таким образом,врач не является специалистом, гарантирующим абсолютное выздоровление, и неявляется профессионалом высочайшего мастерства. Но тогда встает вопрос: какимже требованиям и какому уровню должен он отвечать? И снова мы можем найти ответна этот вопрос в судебной практике английских судов — ответ, ставшийклассическим, дал судья Макнейр в деле Болам против Администрации БольницыФрим: "… профессиональные навыки врача могут быть определены с помощьюспециального теста… человек не обязан обладать высочайшим уровнем мастерствас риском того, что его сочтут небрежным… Действующее право гласит, что вполнедостаточно, если он применяет уровень мастерства, обычный для рядовогоспециалиста, практикующего в данной области… " То есть речь идет обобычном враче-практике, который следует установленному стандарту своейпрофессии или по меньшей мере практикует на должном уровне, обладаетдостаточными медицинскими познаниями, в большой степени осведомлен о новыхдостижениях в области медицины, как должен быть осведомлен среднестатистическийкомпетентный врач. Обстоятельства, в которых врач лечит своего пациента, такжебудут приняты во внимание. Не раз указывалось в конкретных делах, что суддолжен иметь в виду: от врача, работающего в чрезвычайной ситуации, не имеющеговсех необходимых средств, нельзя требовать таких же результатов, как от врача,работающего в идеальных условиях.
Эта точка зрения была поддержана и судьей Мастиллом в делеУилшера, где он указал, что если врач "… находится в стесненныхобстоятельствах ввиду чрезвычайной ситуации и ему приходится производитьмножество действий одновременно, то тот факт, что одно из этих действий оносуществил неправильно, не должен быть основанием для привлечения его кответственности… ".
Согласно принципам медицинского права, врач должен ставитьдиагноз с той же тщательностью, с какой он действует всегда при взаимодействиис пациентами. Известный ученый И.А. Кассирский писал, что в клиническоймедицине, не имеющей границ по многообразию болезней и их симптоматологии,очень часто причиной диагностических ошибок становится недостаточнаякомпетентность или полузнание врача. Незнание может дойти до такой степени,которая граничит с невежеством. Однако судебная практика зарубежных странвыработала некоторые принципы для определения ответственности врача засовершение диагностической ошибки.
Так, согласно английской судебной практике, ошибка припостановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом"… был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будетсчитаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике…".
Однако ответственность может быть возложена на врача в томслучае, если ошибка при постановке диагноза была допущена в связи с тем, чтоврач, например, перепутал истории болезней*(42), не применил процедуры и тесты,которые компетентный врач-практик счел бы соответствующими данному случаю, илипросто не смог установить в состоянии пациента каких-либо моментов, которые неупустил бы компетентный врач. Как минимум, врач должен обследовать своегопациента, уделив должное внимание медицинской карте больного, а также темсведениям, которые пациент сообщит ему. Диагноз по телефону весьма рискован,особенно если факты, касающиеся здоровья пациента, таковы, что у врачавозникают подозрения, которые могут быть опровергнуты только путемсоответствующего клинического обследования.
Одна из проблем при определении того, имела ли место ошибкав диагнозе, заключается в выборе научной технологии, которую нужно использоватьв конкретном случае. Обычно нужно проводить лабораторные тесты, если симптомыпредполагают их использование, но сложные процедуры стоят дорого и применяютсятолько в крайне запутанных случаях. Например, непроведение рентгенографическогообследования может быть сочтено преступной небрежностью, но при этом частоотсутствие рентгенографического обследования не влечет ответственность.
Обратимся к английской судебной практике. По мнению лордаДженнинга, "… в одном из предыдущих дел врач подвергался критике за то,что не использовал рентген, а иногда использовал его в тех случаях, когда этоне было необходимым. Этот случай показывает, что суды не всегда находятприсутствие преступной небрежности, если пациенту не сделали рентген; этозависит от обстоятельств каждого конкретного дела… ". Так, например,только около 1% от всего объема рентгеновских снимков лодыжки, которые былисделаны в травматологических отделениях, показали наличие перелома, и даже изэтого количества (1%) в большинстве случаев наблюдалось заживление, котороепроизошло бы и в том случае, если бы перелом не был обнаружен. Это еще разговорит о том, что решение данных вопросов является крайне сложным.
Из английской судебной практики для нас наибольший интерес вданном контексте представляют дело Лэнгли против Кэмпбелла и дело Таффил противEast Surrey Area Health Authority*(49), которые наглядно иллюстрируют иски,закончившиеся решением в пользу пациентов. В обоих делах иск касался врачебнойошибки в связи с постановкой неправильного диагноза. В деле Лэнгли пациентвернулся из Восточной Африки незадолго до появления у него первых симптомовмалярии. Врач-терапевт не смог поставить диагноз и его действия быликвалифицированы как преступная небрежность, при этом судья принял во вниманиеслова родственника пациента о том, что предположение о возможности подобногодиагноза было высказано врачу семьей пациента. В деле Таффил пациент прожилмногие годы в условиях тропического климата; врач не сумел диагностироватьамебозную дизентерию, что в результате привело к смерти пациента. Тот факт, чтоврач не смог поставить правильный диагноз, был признан основанием для уголовнойответственности врача.
В случаях, когда врач сомневается при вынесении диагноза,практика в зарубежных странах исходит из того, что пациента необходимонаправить к другому специалисту для дальнейшего обследования. Для врача можетбыть проблематично определить, когда ему необходимо обращаться задополнительным советом и консультацией к своим коллегам, но в случае сомненийдля врача предпочтительнее будет направить пациента для дальнейшегообследования специалистом, особенно если врач не может объяснить какой-либоаспект состояния пациента.
Основной причиной диагностических ошибок являетсянедостаточная компетентность врача. Нужно сказать, что часто по отношению кнекоторым врачам термин «некомпетентность» неприменим, ибо речь идетоб элементарном невежестве. Выделим основные причины, ведущие к диагностическимошибкам: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследованиепациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценкарентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка вобследовании; неправильная формулировка диагноза.
В терапевтическом отделении городской клинической больницы больнойС. в течение 8 суток находился на обследовании. По заключению консилиума былустановлен инфильтративный туберкулез легких. Больной был переведен в районныйтуберкулезный диспансер. Однако на основании анамнеза, собранного уродственников, и объективного осмотра больного уже перед смертью у него былавыявлена флегмозная ангина. На аутопсии и при бактериологическом исследованиисекционного материала подтвержден диагноз гнойного стафилококкового тонзиллита,осложненного перитонзиллярным абсцессом, глубокой флегмоной шеи,фибринозно-гнойным плевритом и перикардитом. Туберкулез при вскрытии необнаружен. Причины диагностической ошибки заключались в недостаточно полнособранном анамнезе, поверхностном осмотре больного, а также влечебно-тактических ошибках, последовавших за диагностической ошибкой. Все этопривело к тяжким последствиям.
В судебной практике английских и американских судов не разобращалось внимание на то, что обычная человеческая подверженность совершениюошибок исключает ответственность до тех пор, пока поведение обвиняемого невыходит за рамки тех границ, которые установлены для опытного или компетентноговрача. Этот важный вопрос, к сожалению, пока не исследуется должным образом вроссийской судебной практике. Здесь лучше начать с содержания ст.41 УК, котораягласит:
1. Не является преступлением причинение вреда охраняемымуголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественнополезной цели.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель немогла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо,допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вредаохраняемым уголовным законом интересам.
3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо былсопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофыили общественного бедствия".
Ясно, что «процент риска» в медицинской практикевысок, как ни в одной другой профессии, ибо врач имеет дело не с механизмом илироботом, а с живым организмом, многие стороны которого, как теперь оказывается,еще не разгаданы человеком. Поэтому проблема врачебной ошибки и ответственностиврача является, пожалуй, ключевым вопросом медицинского права.
Данный вопрос поднимался в суде по делу Уайтхаус противДжордана, в котором врачу-акушеру было предъявлено уголовное обвинение в том,что он неумело применил хирургические щипцы, вследствие чего голова ребенкаоказалась в зажатом положении, что спровоцировало асфиксию и повреждение мозга.Судья — лорд Дженнинг вынес решение, согласно которому хотя использованиещипцов было вполне оправданным, но обвиняемый использовал их неумело и темсамым проявил преступную небрежность. Первоначальное решение было пересмотренов Апелляционном суде, и в постановлении апелляционной инстанции содержалисьвесьма категоричные оценки. Лорд Дженнинг особо отметил, что ошибка врача неможет рассматриваться как преступная небрежность. За решением лорда Дженнингаскрывалось крайнее нежелание признавать врачей виновными в преступнойнебрежности, о чем свидетельствуют более ранние решения того же самого судьи.Когда дело было передано в Палату лордов, позиция лорда Дженнинга былаотвергнута. Как отметил лорд Фрэйзер, "… ситуация такова, что в томслучае, если данную ошибку не допустил бы компетентный специалист, претендующийна обладание профессиональными знаниями и навыками, а обвиняемый претендует наэто, и действующий в стандартных обстоятельствах, тогда это преступнаянебрежность… ".
Грубые медицинские ошибки почти всегда признаются преступнойнебрежностью. Ошибки при проведении операции, такие, как удаление не того членаили проведение операции не тому пациенту, обычно считаются грубыми ошибками.Так, например, применение не того медицинского препарата, который был нужен,или, зачастую с гораздо более серьезными последствиями, использование не тогогаза при проведении анестезии иногда ведет даже к возложению ответственности,согласно английской прецедентной практике, в соответствии с принципом res ipsaloquitur, что невозможно по российскому уголовному праву. Во многих таких делахобычно речь идет о том, что внутри тел пациентов оставляют медицинскиеинструменты после проведения хирургических операций.
В делах такого рода, известных под названием «тампонныедела», возложение ответственности иногда производится в соответствии спринципом locus classicus, который был утвержден прецедентным решением по делуМэхон против Осбома. В данном деле, как и в последующих решениях, суды в весьмажесткой форме и четко обозначили те действия, которые нужно проводить в концеоперации, дабы удостовериться в том, что никакие инородные предметы неоставлены в теле пациента. Вся ответственность за то, чтобы проследить, что нитампоны, ни какие-либо другие предметы не оставлены в теле пациента, лежит нахирурге, и он не имеет права перепоручать это медсестре. Этот момент был особоподчеркнут в деле Мэхона лордом Годдардом, который сказал: «Так как толькохирург имеет право проводить операцию, грубо говоря, „вводить тампоны втело“, то его же обязанностью является и вытащить их оттуда, и если фактыговорят о том, что он действовал вопреки требованиям общепринятого разумногостандарта при лечении, то, совершив ошибку, он не может быть освобожден отответственности, сказав: „Я полагался на медсестру“. Это показывает,насколько серьезно оценивают английские и американские суды данные дела. Ксожалению, в российской судебной практике отсутствует столь глубокий анализматериалов „тампонных дел“.
В уголовных кодексах ряда стран предусмотрена специальнаястатья, которая рассматривает правонарушения медицинских работников в техслучаях, когда профессиональная деятельность ставит под непосредственную угрозужизнь, телесную неприкосновенность или здоровье пациента. Нарушение правграждан при оказании врачебной помощи влечет за собой уголовнуюответственность. В УК нет специальной статьи, предусматривающей уголовнуюответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи каксамостоятельного состава преступления. В этих случаях уголовное преследованиепроизводится по ст.105 (убийство), ст.109 (причинение смерти понеосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровьюпо неосторожности), а также ст.293 (халатность), ст.292 (служебный подлог) УК.Учитывая специфику и сложность медицинской деятельности, важно наличие трехэлементов для возникновения уголовной ответственности.
Когда причинен вред (здоровью или моральный вред), возникаетглавный вопрос выплата компенсации. Пациент, для того чтобы получитькомпенсацию, прежде всего должен доказать, что имела место небрежность состороны врача. Это особенно трудно сделать, когда врач является признаннымпрофессионалом в своем деле. При этом суды, вынося решения по таким искам,часто ссылаются на доктрину res ipsa loquitur. Согласно данной доктрине,предполагается, что со стороны обвиняемого имела место преступная небрежность.Если обвиняемый не сможет опровергнуть это, то считается, что истец доказалсвою правоту. Доктрина часто применяется в судебной практике европейских стран(например, ирландское дело Lindsay v. Mid Western Health Board). Истцы иногдаобращаются к доктрине res ipsa loquitur в связи с тем, что во многих случаяхпричинения вреда может быть весьма затруднительно доказать вину врача. Онанаиболее эффективна в делах, где ущерб причинен в результате происшествия сучастием специальных технических средств или если ущерб истцу был причинен втот момент, когда он проходил какой-либо сложный процесс. Доктрина применяетсятолько в том случае, когда истец не может точно определить характер преступнойнебрежности, в результате которой ему был нанесен ущерб, и если сам обвиняемыйне представит никаких объяснений по поводу того, как был причинен этот ущерб.Сам ущерб должен быть таковым, „какой не мог быть причинен в нормальныхобстоятельствах, а только при наличии преступной небрежности“. Такимобразом, в деле о причинении нейрологического ущерба, последовавшего послетрудной аортографии, аргумент по res ipsa loquitur был отклонен на томосновании, что причиненный ущерб был признан как неизбежный риск данной процедуры.Частое применение данной доктрины в медицинских делах является весьма уместнымв связи с трудностями, иногда испытываемыми пациентом при обнаружениипричиненного ему ущерба как следствия процедур, в которых он (истец) мало чтопонимает и во время которых он мог находиться в бессознательном состоянии.Кроме того, res ipsa loquitur может рассматриваться как противодействие»корпоративной солидарности", согласно которой многие врачиподдерживают своих коллег, даже зная, что они совершили преступление. Однакодоктрина эта может иметь меньшее значение в условиях все большей открытости,иначе говоря, большей прозрачности в медицинской практике. Следует всегдапомнить и о том, что суды обычно неохотно применяют принцип res ipsa loquitur,и это явствует из английского дела, в котором судья Мего сказал: "… еслипринять ту точку зрения, согласно которой преступная небрежность неизбежноимеет место, если что-то произошло не так, как было нужно пациенту, то оченьнемногие дантисты, врачи и хирурги, какими бы компетентными, сознательными иаккуратными они ни были, сумели бы избежать абсолютно несправедливых обвиненийв преступной небрежности, возможно, даже неоднократно в течение своейкарьеры… ".
Безуспешная попытка использовать доктрину res ipsa loquiturбыла предпринята в деле Ludlov v. Swindon Health Authority, в котором особоподчеркивалось, что истец должен был представить факты, которые стали быповодом для возбуждения дела о преступной небрежности. В данном деле истицазаявила, что она пришла в сознание в ходе операции, когда ей делали кесаревосечение, и испытала при этом сильную боль. Однако она не смогла доказать, чтоболь появилась в тот момент, когда ей должны были ввести галотан;соответственно, не имела места небрежность при введении анестетика.
Тем не менее есть случаи, когда истцу причиняется такойущерб, который свидетельствует о несомненной преступной небрежности врача.
В деле Глас против Cambridge Area Health Authority пострадалголовной мозг пациента в результате того, что у него случился сердечный приступ,когда он находился под общей анестезией. Суд постановил, что подобное не должнобыло случиться в данных обстоятельствах и что, следовательно, на обвиняемоголегло бремя доказывания, т.е. он должен был представить объяснениеслучившегося, которое бы доказывало отсутствие в его действиях преступнойнебрежности.
Канадское дело Макдональд против York County Hospital Corpnдает нам следующий пример. В данном деле истца доставили в больницу для леченияперелома лодыжки, а вышел он из больницы с ампутированной ногой. Все требованиядоктрины res ipsa loquitur были налицо: обычно в подобных обстоятельствахпациент не теряет ногу, если не имеет места преступная небрежность. Истец немог объяснить, что случилось, и обвиняемый не мог этого объяснить, а истец указална врача, чья преступная небрежность привела к данному вреду.
Дело Макдональда похоже на более раннее английское делоКэссиди против Министерства здравоохранения, в котором истец поступил вбольницу для проведения операции, чтобы излечиться от контрактуры двух пальцев,а вышел из больницы с четырьмя сведенными пальцами. Судья Дженнинг выразилмнение, согласно которому истец имел полное право сказать: «Я лег вбольницу, чтобы мне вылечили два сведенных пальца, а выписался с четырьмясведенными пальцами, и теперь я не в состоянии пользоваться одной рукой. Этогобы не случилось, если бы меня лечили должным образом… » Хотя принцип resipsa loquitur и не применяется автоматически, есть несколько примеров«тампонных дел» (они уже обсуждались выше), в которых эта доктринауспешно применялась.
В деле Мэхон против Осборна, например, суд решил, чтопациент мог ничего не знать об использовании тампонов в ходе операции и что,следовательно, именно хирург должен был выполнить свою обязанность и убедиться,что после операции не были оставлены тампоны в теле пациента.
Привлечение к уголовной ответственности не исключаетвозможности предъявления гражданского иска к врачу. В большинстве странпредусмотрена гражданская ответственность врачей и клиник, и пациент или егозаконные представители предъявляют через суд материальный иск врачу запричиненный здоровью вред. Большинство исков в отношении вреда, причиненногопациенту, подаются в гражданские суды, так как часто между пациентом и врачомне существует никакого договора. В связи с этим пациент подает гражданский искпротив клиники. Чаще всего это происходит в отношениях с государственнымиучреждениями. В частном секторе, напротив, часто имеют место договорныеотношения, следовательно, есть возможность предъявить иск о возмещениипричиненного ущерба согласно договору, заключенному с врачом или клиникой.
В канадском деле Ла Флер против Комели суд постановил, чтохирург (специалист по пластической хирургии) был связан прямо установленнойдоговорной гарантией, которую он дал пациенту. Данная гарантия появляется, есливрач неосмотрительно сказал: «Никаких проблем не будет. Вы будетедовольны».
Дело такого рода будет сравнительно необычным, и дляпрактических целей любое обсуждение врачебной небрежности может быть ограниченоответственностью в рамках деликтного права, в котором стоит вопроспервостепенной важности: кому предъявить иск?
Наконец, следует сказать о том, что суды обычно учитывают ипроблему внедрения новых технологий в медицину. Нужно сказать, что приопределении гражданской ответственности полезно обратить внимание и назарубежный опыт.
Так, в деле R v. B. пациент — французская гражданка подалагражданский иск против клиники, в которой ей делали пластическую косметическуюоперацию. Суд установил, что неблагоприятный результат операции явилсяследствием не небрежности со стороны врача, а нового метода, использовавшегосяврачом, и последний при этом до проведения операции предупредил пациента овозможности отрицательного результата. Суд указал в своем решении, что в даннойситуации нельзя говорить о врачебной ошибке, влекущей гражданско-правовуюответственность.
Под моральным вредом законодательство понимает нравственноеили физическое страдание, причиненное действиями, посягающими на личные,неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага.
Прежде всего это жизнь и здоровье человека, личная исемейная тайна, которым может быть нанесен вред в результате действий илибездействия медицинского работника. Ненадлежащее врачевание приводит помимопрямого вреда жизни и здоровью человека и к моральному вреду. Это физические ипсихические страдания, унижение достоинства личности, посягательства на честь,достоинство и деловую репутацию человека, неприкосновенность частной жизни.Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение егодостоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать, являютсяморальным вредом, который подлежит компенсации, так как нарушает законные правапациента. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, выразившегося встойкой утрате трудоспособности, например из-за укорочения конечности послененадлежащего лечения перелома конечности, пациент вправе требовать возместитьи моральный вред, так как стал хромым. И то, и другое чаще всего возмещаетсяопределенной суммой, которая в конечном итоге определяется судом. Причем есливозмещение вреда жизни или здоровью основано на объективных данных, токомпенсация морального вреда оценивается произвольно пострадавшим и судом сучетом разумной достаточности и реальных возможностей причинителя вреда.Моральный вред может быть причинен в связи с потерей близкого человека,разглашением врачебной тайны, заболеванием, возникшим в результатенравственного страдания. Моральный вред может включать и нарушение иныхнеимущественных прав.
Примером может служить дело из английской судебной практикиУайтфорд против Хантера (Whiteford v. Hunter). Обвиняемый по данному делупоставил диагноз «карцинома мочевого пузыря», который, каквпоследствии выяснилось, оказался ошибочным. Главным вопросом, поставленнымсудьей для разрешения, был вопрос: должен ли был обвиняемый в обязательномпорядке использовать цистоскоп (он не имел своего собственного, и весьмапроблематично для него было бы достать этот инструмент). Суд решил, что вданном случае врач не может быть привлечен к уголовной ответственности,аргументируя это тем, что обвиняемый "… действовал в точном соответствиис установившейся на тот момент практикой… ".
В связи с этим большое значение приобретают как своевременныйсбор доказательств, так и правильный перекрестный допрос свидетелей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В законодательстве Российской Федерации ответственностьврача, медицинского учреждения перед пациентом оговорена в целом ряде законов иподзаконных актов, начиная с «Правил предоставления платных медицинскихуслуг населению… » и заканчивая Уголовным Кодексом Российской Федерации.
Хотя многие из этих отношений регулируются юридическиминормами, однако, большинство граждан, обращающихся к врачу, недостаточно хорошознают свои права и обязанности. Этому способствовало то обстоятельство, что втечение долгого времени отношения врача и пациента в нашей странерегулировались в основном приказами и инструкциями Министерстваздравоохранения, издаваемыми с грифом «для служебного пользования» ипотому мало доступными для населения, а многие данные медицинской статистикибыли закрыты.
Согласно Уставу Всемирной организации здравоохраненияздоровье — это состояние полного физического, душевного и социальногоблагополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Обладаниевысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякогочеловека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического исоциального положения.
Огромное значение таких благ, как жизнь и здоровье,обусловливает необходимость их всемерной охраны и исследования общественныхотношений в сфере здравоохранения.
Надо заметить, что общие положения законодательства оздравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами,определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения. В этой связивполне естественной является необходимость точного выполнения положений,записанных в таких ведомственных документах, как приказы, распоряжения,инструкции, правила, методические письма и т.д. />
/>ПРИЛОЖЕНИЕ
(Названия документов и тексты статей)
«Основы ЗаконодательстваРоссийской Федерации Об Охране Здоровья Граждан» (Раздел 12.Ответственность за причинение вреда здоровью граждан)
Статья 66. Основания возмещениявреда, причиненного здоровью граждан.
В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязанывозместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленныхзаконодательством Российской Федерации.
Ответственность за вред здоровью граждан, причиненныйнесовершеннолетним или лицом, признанным в установленном законом порядкенедееспособным, наступает в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации.
Вред, причиненный здоровью граждан в результате загрязненияокружающей природной среды, возмещается государством, юридическим илифизическим лицом, причинившим вред, в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации.
Статья 67. Возмещение затрат наоказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий.
Средства, затраченные на оказание медицинской помощигражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий,учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, впользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения,понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения,если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения.
Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несутсолидарную ответственность по возмещению ущерба.
При причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетнимивозмещение ущерба осуществляют их родители или лица, их заменяющие, а в случаепричинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном закономпорядке недееспособными, возмещение ущерба осуществляется за счет государства всоответствии с законодательством Российской Федерации.
Подлежащий возмещению ущерб определяется в порядке,установленном законодательством Российской Федерации.
Статья 68. Ответственностьмедицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в областиохраны здоровья.
В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровьявследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическимиработниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вредаздоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частьюпервой статьи 66 настоящих Основ.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских ифармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной,административной или уголовной ответственности в соответствии сзаконодательством Российской Федерации, республик в составе РоссийскойФедерации.
Закон РФ «О защите правпотребителей»
Статья 13. Ответственность продавца(изготовителя, исполнителя) за нарушение прав потребителей:
За нарушение прав потребителей продавец (изготовитель,исполнитель) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.
Убытки, причиненные потребителю, подлежат возмещению вполной сумме сверх неустойки (пени), установленной настоящим Законом илидоговором.
Уплата неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождаютпродавца (изготовителя, исполнителя) от исполнения возложенных на негообязательств в натуре перед потребителем.
Продавец (изготовитель, исполнитель) освобождается отответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств еслидокажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошловследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотреннымнастоящим Законом.
Требования потребителя об уплате неустойки (пени),предусмотренной настоящим Законом или договором, подлежат удовлетворениюпродавцом (изготовителем, исполнителем) в добровольном порядке.
При удовлетворении судом требований потребителя,установленных настоящим Законом, суд вправе вынести решение о взыскании спродавца (изготовителя, исполнителя), нарушившего права потребителя, вфедеральный бюджет штрафа в размере цены иска за несоблюдение добровольногопорядка удовлетворения требований потребителя. Если с заявлением в защиту правпотребителя выступают общественные объединения потребителей (их ассоциации,союзы) или органы местного самоуправления, пятьдесят процентов суммывзысканного штрафа перечисляются указанным объединениям (их ассоциациям,союзам) или органам.
Статья 14. Имущественнаяответственность за вред, причиненный вследствие недостатков товара (работы,услуги):
Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителявследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатковтовара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме.
Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствиенедостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимоот того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет.
Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя,подлежит возмещению, если вред причинен в течение установленного срока службыили срока годности товара (работы). Если на товар (работу) изготовителем(исполнителем) должен быть в соответствии с настоящим Законом установлен срокслужбы или срок годности, но он не установлен, либо потребитель, которому былпродан товар (выполнена работа), не был проинформирован о необходимых действияхпо истечении срока службы или срока годности и возможных последствиях приневыполнении указанных действий, вред подлежит возмещению независимо от времениего причинения. Если в соответствии с пунктом 1 статьи 5 настоящего Законаизготовитель (исполнитель) не установил на товар (работу) срок службы, вредподлежит возмещению в случае его причинения в течение десяти лет со дняпередачи товара (работы) потребителю, а если день передачи установитьневозможно, с даты изготовления товара (окончания выполнения работы). Вред,причиненный вследствие недостатков товара, подлежит возмещению продавцом илиизготовителем товара по выбору потерпевшего. Вред, причиненный вследствиенедостатков работы или услуги, подлежит возмещению исполнителем.
Изготовитель (исполнитель) несет ответственность за вред,причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованиемматериалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых дляпроизводства товаров (выполнения работ, оказания услуг), независимо от того,позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства илинет.
Изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается отответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силыили нарушения потребителем установленных правил использования, хранения илитранспортировки товара (работы, услуги).
Уголовный кодекс РФ
Статья 118. Причинение тяжкого илисредней тяжести вреда здоровью по неосторожности
1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности — наказывается
· штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплатытруда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период отодного до двух месяцев,
· либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти додвухсот сорока часов,
· либо исправительными работами на срок до двух лет, либоограничением свободы на срок до трех лет,
· либо арестом на срок от трех до шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащегоисполнения лицом своих профессиональных обязанностей, — наказывается
· ограничением свободы на срок до четырех лет
· либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением правазанимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью насрок до трех лет или без такового.
3. Причинение средней тяжести вреда здоровью понеосторожности – наказывается
· штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеровоплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного запериод до одного месяца,
· либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ставосьмидесяти часов,
· либо исправительными работами на срок до одного года,
· либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо арестом насрок до трех месяцев.
4. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащегоисполнения лицом своих профессиональных обязанностей, — наказывается
· ограничением свободы на срок до трех лет,
· либо арестом на срок от четырех до шести месяцев,
· либо лишением свободы на срок до одного года с лишением правазанимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью насрок до трех лет или без такового.
Статья 293. Халатность
1. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащееисполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестногоили небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушениеправ и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых закономинтересов общества или государства, наказывается
· штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплатытруда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период отодного до двух месяцев,
· либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ставосьмидесяти часов,
· либо исправительными работами на срок от шести месяцев до одногогода,
· либо арестом на срок до трех месяцев.
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человекаили иные тяжкие последствия, наказывается
лишением свободы на срок до пяти лет.
Статья 235. Незаконное занятиечастной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью
1. Занятие частной медицинской практикой или частнойфармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный виддеятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровьючеловека, — наказывается
· штрафом в размере до трехсот минимальных размеров оплаты трудаили в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трехмесяцев,
· либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишениемсвободы на срок до трех лет.
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смертьчеловека, — наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишениемсвободы на тот же срок. Статья 236. Нарушение санитарно- эпидемиологических правил
1. Нарушение санитарно — эпидемиологических правил,повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, — наказывается
· штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплатытруда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период отодного до двух месяцев,
· либо лишением права занимать определенные должности илизаниматься определенной деятельностью на срок до трех лет,
· либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишениемсвободы на срок до двух лет.
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смертьчеловека, — наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишениемсвободы на тот же срок.
Статья 237. Сокрытие информации обобстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей
1. Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах илиявлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающейсреды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население и органы,уполномоченные на принятие мер по устранению такой опасности, указаннойинформацией, — (в ред. Федерального закона от 18.03.99 N 50-ФЗ) наказываютсяштрафом в размере от пятисот до семисот минимальных размеров оплаты труда или вразмере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семимесяцев либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматьопределенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок дотрех лет или без такового.
2. Те же деяния, если они совершены лицом, занимающимгосударственную должность Российской Федерации или государственную должностьсубъекта Российской Федерации, а равно главой органа местного самоуправлениялибо если в результате таких деяний причинен вред здоровью человека илинаступили иные тяжкие последствия, — наказываются штрафом в размере от семисотдо одной тысячи минимальных размеров оплаты труда или в размере заработнойплаты или иного дохода осужденного за период от семи месяцев до одного годалибо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права заниматьопределенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок дотрех лет или без такового.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Всеобщая декларация прав человека. // Международная защита прав и свободчеловека. – М, 1990.
2. Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой21.10.94.
3. Гражданский кодекс РФ. Часть вторая. Принят Государственной Думой22.12.95.
4. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М: БЕК, 1995.
5. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Утвержден ВС РФ22.07.93 № 5487-1.
6. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ. (под ред. проф.Ю.Д. Сергеева) – М: Претор, 1995.
7. Устав Всемирной организации здравоохранения. // Всемирная организацияздравоохранения. Основные документы. – Женева, 1997.
8. Уголовный кодекс РФ. – М.: ТК Велби, 2007
9. Постановления Пленума ВС РФ от 10 февраля 2000 г. № 6 «О судебнойпрактике по делам о взяточничестве и коммерческом подкупе» // БВС РФ. — М., 2000
10. Определение Судебной коллегии Верховного Суда РСФСР // ВедомостиВерховного Суда РСФСР. 1985. № 1.
11. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах.М., 2000.
12. Амелиной А.Н. Когда же это кончится?! // Экспертиза, 2007, № 2 – с.38
13. Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание (судебнаяответственность врачей).Л. – М., 1926, переиздание М.: МР3 Прес, 2005
14. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.М., 1995.
15. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность заних.Л., 1966.
16. Павлова Н.В. К вопросу о субъекте преступлений, совершаемых в сферемедицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4
17. Павлова Н.В. Обоснованный риск в медицинской деятельности // ВестникМГУ. Сер 11. Право. 2006. № 2
18. Семенова А.Е. Практикум адвоката. – М.: Олма-пресс, 2007
19. Умаров С.Ю. Комментарий к УК РФ (постатейный). М.: Спарк, 1999.
20. Яни П.С. Халатность // Российская юридическая энциклопедия / Под общ.ред.А.Я. Сухарева. М.: ИНФРА-М, 1999
21. Всеобщая декларация прав человека. // Международная защита прав и свободчеловека. – М, 1990.
22. Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой21.10.94.
23. Гражданский кодекс РФ. Часть вторая. Принят Государственной Думой22.12.95.
24. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М: БЕК, 1995.
25. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Утвержден ВС РФ22.07.93 № 5487-1.
26. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ. (под ред. проф.Ю.Д. Сергеева) – М: Претор, 1995.
27. Устав Всемирной организации здравоохранения. // Всемирная организацияздравоохранения. Основные документы. – Женева, 1997.