Разработка мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения на примере Красногорского района Московской области

Введение
Отрасль здравоохранения является составнымэлементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укреплениездоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видовдеятельности медицинских учреждений[1]. Основополагающая роль охраны здоровьякак неотъемлемого условия жизни общества признается в преамбуле и ст. 1 Основзаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[2](далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ[3] закрепляет,что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностейРоссийского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерацииявляется одним из приоритетных направлений социальной политики государства впериод реформирования экономики и социальной сферы.
Вопросы, касающиеся реализацииконституционного права граждан на медицинскую помощь, гражданско-правовыхаспектов медицинской услуги, характеристики договорных отношений в сферездравоохранения, а также организационных и административно-правовых аспектовфункционирования отрасли здравоохранения, рассматривались учеными-медиками иорганизаторами здравоохранения, среди которых А.С. Акопян, Г.В. Балашова,Н.Ф. Герасименко, А.А. Глашев, Н.С. Григорьева, Р.М. Зарифзянов,Н.И. Здасюк, В.В. Кизилов, Н.В. Косолапова, Е.Д. Куделя, А.Е. Кузнецов,В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицын, М.Н. Малеина, Г.В. Марьян, М.И. Милушин,О.В. Никульникова, Н.Б. Найговзина, В.П. Новоселов, А.Н. Сагиндыкова,В.Н. Самсонов, В.И. Стародубов, А. Стрельников, А.В. Свидерский,Ю.Д. Сергеев, А.В. Тихомиров, Ю.Л. Шевченко, Т.В. Яковлева.
Этим обусловлена актуальность темыдипломной работы, целью которой является разработка комплекса мероприятий посовершенствованию системы здравоохранения в Красногорском районе Московскойобласти. Для достижения поставленной цели в работе решен комплексвзаимосвязанных задач:
1.        охарактеризована сущностьздравоохранения и особенности управления здравоохранением;
2.        дана характеристика организации иуправления сферой здравоохранения в Красногорском районе Московской области;
3.        разработан комплекс мероприятий поповышению эффективности системы здравоохранения в Красногорском районеМосковской области;
4.        определена экономическая эффективностьпроектных мероприятий.
Таким образом, объектом данногоисследования является Красногорский район Московской области, предметом –система здравоохранения в районе.
Поставленные цель и задачи обусловилиструктуру и логику дипломного исследования, включающего в себя введение, четыреглавы, заключение и список использованной литературы.

1.Теоретическая часть
 
1.1 Понятие «здравоохранение» и медицинское обеспечение
Отрасль здравоохранения является составнымэлементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укреплениездоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видовдеятельности медицинских учреждений[4].Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни обществапризнается в преамбуле и ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан[5](далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровьяграждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства.Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним изприоритетных направлений социальной политики государства в периодреформирования экономики и социальной сферы.
При этом ст. 1 Основ под охраной здоровьяграждан понимает совокупность мер политического, экономического, правового,социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического ипротивоэпидемического характера, направленных на сохранение и укреплениефизического и психического здоровья каждого человека, поддержание егодолголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случаеутраты здоровья.
Охрана здоровья является деломгосударственной важности. Поэтому целесообразно выделить основные задачигосударства в области охраны здоровья граждан. К ним следует отнести: улучшениекачества и повышение доступности медицинской помощи; реализацию федеральных итерриториальных целевых программ, направленных на обеспечениесанитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических исоциальных условий, способствующих снижению распространенности негативныхфакторов риска и уменьшению их влияния на человека.
В целях решения перечисленных задачгосударство, например, разрабатывает и финансирует многочисленные федеральныепрограммы, приоритетными направлениями в которых являются охрана и укреплениездоровья нации; принимает меры по развитию государственной, муниципальной ичастной систем здравоохранения; всячески поощряет деятельность, котораяспособствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры испорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;обеспечивает формирование единого правового пространства системыздравоохранения, законодательное оформление схемы распределения предметовведения, полномочий и ответственности между уровнями власти по вопросам охраныздоровья граждан; осуществляет управление по созданию единой системыздравоохранения без ведомственных и территориальных разграничений. Особоезначение для реформирования системы здравоохранения имеет приоритетныйнациональный проект в сфере здравоохранения.
Право на охрану здоровья и медицинскуюпомощь имеет конституционное закрепление (ст. 41 Конституции РФ).
В настоящее время в целях обеспеченияконституционных прав россиян на получение бесплатной медицинской помощиПравительством РФ 15 мая 2007 г. утверждена Программа государственных гарантийоказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи на 2008 г.[6], согласно которой граждане могутбесплатно получать первичную медико-санитарную помощь; неотложную медицинскуюпомощь; скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную);специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную;медицинскую помощь в больничных учреждениях и других медицинских организацияхили их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой илиэкстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностикии лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в томчисле по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, ипри обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологиибеременности, родах и абортах; в период новорожденности.
Наиболее активной отраслью, котораяорганизационно и методически обеспечивает государственные структуры, ведомстваи организации мероприятиями по охране здоровья и профилактике заболеванийнаселения, является здравоохранение[7].
Рассматривая значение данной категории,необходимо обозначить некоторые его особенности.
Примечательно, что термин «здравоохранение»употребляется практически во всех нормативных актах, регулирующих сферу охраныздоровья[8],в том числе в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако,несмотря на это, он не имеет легального определения, а в общепринятом смыслеиспользуется без единообразного понимания. Доктринальное толкование этоготермина обнаруживает различные его значения. Поэтому в юридической литературеможно встретить множество определений понятия «здравоохранение».
Так, в теории государства и права[9] здравоохранение, прежде всего, – этофункция государства. Функция в теории государства и права означает направление,предмет деятельности того или иного политико-правового института, содержание этойдеятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле говорится о функциигосударства в целом, правительства, министерства, других государственныхорганов. При этом государственная функция охраны здоровья населения страныможет включать в себя здравоохранение в широком социально-организационномсмысле и здравоохранение в узком собственно отраслевом смысле[10].
В медицинской и юридической литературе[11] здравоохранение рассматривается каксистема общественных и государственных социально-экономических и социальныхмероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа.
Ю.М. Козлов, Д.М. Овсянко, Л.Л. Поповопределяют здравоохранение как совокупность государственных и общественныхмероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи илекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся мерыобщего характера: повышение материального благосостояния, оздоровлениеокружающей среды и т.п. меры, направленные на сохранение и укреплениефизического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней иактивной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья[12].
Как правило, здравоохранение относится ксоциальной сфере. Однако существует точка зрения, согласно которойздравоохранение – это не социальная сфера, как приучили относиться к ней инаселение, и правительство, ставя медицину в один ряд с культурой,образованием, спортом, а система жизнеобеспечения, один из важнейших институтовбезопасности нации, так как речь идет о поистине самом бесценном в мироздании –здоровье и жизни человека[13].Следует не согласиться с подобным высказыванием, в подтверждение чего приведемнесколько аргументов.
Так, коллектив авторов под редакцией Д.В. Валовогоутверждают, что здравоохранение, являясь социальным институтом[14], институтом социальной сферы,представляет собой систему жизнеобеспечения, и в этом смысле здравоохранениенеобходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны.Данное утверждение подчеркивает важность рассматриваемой отрасли в организациии методическом обеспечении государственных структур, ведомств и организацийохранными и профилактическими мероприятиями в области здравоохранения.
Ю.П. Лисицын и Н.В. Полунинатакже полагают, что здравоохранение отнесено именно к отраслям социальной сферыэкономики[15]и представляет собой систему лечебно-профилактических, противоэпидемических,реабилитационных, медицинских мер, а также учреждений государственной имуниципальной собственности и имеет отраслевую структуру. Поэтомуздравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированнойрыночной экономике[16],и предлагается признать здравоохранение – по аналогии с агропромышленным,топливно-энергетическим, военно-промышленным – медико-производственнымкомплексом[17].
В таких условиях управлениездравоохранением является управлением обособленным отраслевым хозяйством, аздравоохранение признается, прежде всего, отраслью, более того – отрасльюэкономики и еще того более – отраслью социальной сферы экономики[18].
Подводя итог исследованию различныхпозиций в отношении понятия «здравоохранение», можно заключить, чтоздравоохранение как объект государственного управления и регулированияпредставляет собой как деятельность государства, так и системусоциально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемыхорганизациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровняздоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказаниекачественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в нейгражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи[19].
1.2 Принципы организации здравоохранения
Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путинымзадача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечениереализации конституционного права граждан на доступную и качественнуюмедицинскую помощь, нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальныхпроектов. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не можетбыть достигнуто без реформирования организационно-правового механизмафункционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системыорганизации оказания медицинской помощи – системы государственных имуниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного изпрограммных пунктов модернизации отрасли[20]. Это неслучайно.
На сегодняшний день превалирующейорганизационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение(государственное и муниципальное). Основополагающие нормы, определяющиеправовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе РФ[21],который признает учреждением организацию, созданную собственником дляосуществления управленческих, социально-культурных или иных функцийнекоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120).Бюджетный кодекс РФ[22] (ст. 161) раскрывает понятиебюджетного учреждения (государственного или муниципального), которое создаетсяорганами государственной власти или органами местного самоуправления дляосуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иныхфункций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется изсоответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда наоснове сметы доходов и расходов. Именно в этой форме (бюджетное учреждение) ифункционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения.
Основными факторами, влияющими на избраниеименно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие,сложившаяся наработанная нормативная правовая база, регламентирующая вопросыфункционирования учреждений (в немалой степени этому способствуют нормы ГК РФ,предусматривающие в качестве одной из форм организаций, создающихся длядостижения специфических некоммерческих целей, учреждение); оптимальностьданной конструкции для введения в гражданский оборот субъектов, которымтребуется «ограниченный объем прав, необходимый лишь для материально-техническогообеспечения их деятельности[23]«; обеспечение баланса интересовсобственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и, в определенноймере, прозрачностью механизма финансирования.
Однако практика показывает необходимостьпересмотра некоторых основополагающих подходов к регулированию деятельностиорганизаций в сфере здравоохранения. Это связано с целым кругом проблемправового, экономического, организационного и другого характера. В их рядухотелось бы выделить следующие.
Во-первых, наиважнейшим условиемэффективного функционирования учреждений здравоохранения является адекватноебюджетное финансирование. В целом для бюджетной сферы характерно наличиедефицита выделения средств, которое обусловлено целым рядом обстоятельств. Впервую очередь, это связано с зависимостью бюджетного финансирования отмногочисленных факторов политического, экономического, правового характера, порождаемыхсамим содержанием бюджетных отношений. Кроме того, ограничены сами фондыбюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствиемы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушениематериально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и егонедостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качествафункционирования в целом государственной (муниципальной) системыздравоохранения.
Во-вторых, определяющим факторомреформирования организационной составляющей здравоохранения являетсянеурегулированность отношений государственных учреждений с собственником. Этосвязано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления,предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Крометого, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства инорм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжениюсредствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности.Если данный вопрос применительно к сфере образования можно считать в той илииной мере урегулированным (на возможность осуществления учреждениямиобразования такой деятельности напрямую указывают нормы законов обобразовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен.
В связи с этим в литературе довольно долгодискутировался вопрос о том, могут ли государственные и муниципальныеучреждения здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. В основномсчиталось, что это противоречило бы Конституции РФ, ее положениям,гарантирующим населению безвозмездность оказания медицинских услуг (ч. 1 ст.41)[24]. Между тем на практике сложиласьпротиворечивая ситуация. С одной стороны, Постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правилпредоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями[25]«соответствующим учреждениям разрешается предпринимательская деятельность(оказание платных услуг), осуществляемая в дополнение к основной деятельности.С другой стороны, в отсутствие специального закона, который должным образом могбы конкретизировать положения ГК РФ, была выработана определенная практика,замкнутая на ограничительном истолковании положений Бюджетного кодекса РФ изакрывающая учреждениям здравоохранения свободный доступ к доходам, полученнымот такой предпринимательской деятельности. Приведем, к примеру, положения п. 2ст. 42 Бюджетного кодекса, согласно которым доходы бюджетного учреждения,полученные от деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются всмете доходов и расходов учреждения и отражаются в доходах бюджета как доходыот использования государственного или муниципального имущества либо как доходыот оказания платных услуг. Однако при этом в соответствии с абз. 2 п. 6 ст. 161того же Кодекса бюджетное учреждение самостоятельно в расходовании средств,полученных за счет внебюджетных источников. Становится очевидным противоречиемежду приведенными нормами.
Сложившаяся ситуация требовалаопределенных действий по преодолению противоречивости нормативного аспектадеятельности учреждений здравоохранения и наличествующей практики. В связи сэтим вопрос о конституционности уже упоминавшегося Постановления ПравительстваРоссийской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 был вынесен на рассмотрениеВерховного Суда Российской Федерации. В своем решении от 18 апреля 2002 г. NГКПИ2002–364 Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательствоРоссийской Федерации (в том числе ст. 41 Конституции РФ) не запрещаетгосударственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платныемедицинские услуги. Данное решение было оставлено без изменения ОпределениемКассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02–373. Навозможность возмездного оказания услуг медицинскими учреждениями в рамкахсоответствующих договоров указывает и позиция Конституционного Суда РФ,изложенная в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О.
В-третьих, существует необходимостьконтроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учрежденийздравоохранения. Такой контроль осуществляется в нескольких аспектах. В первуюочередь, речь идет о контроле со стороны собственника за собственнымимуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контрольфинансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контролесодержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельностиучреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимыхуслуг и масштабов их производства. Кроме того, контроль затрагивает инепосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющихне только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующуюспециальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроляявляется лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.
В-четвертых, необходимо указать и наналичие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения.Во многом это лишает учреждение стимулов к рациональному использованиювыделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограниченияфинансово-хозяйственной деятельности, поскольку любые обязательства учреждениядолжны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечетза собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника заобязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьямэкономической классификации). В то же время сметный порядок финансированияпрепятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективномуиспользованию имеющихся ресурсов государства.
В конечном итоге, в силу присущихучреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовыхресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного(муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениямиуслуг. Все эти проблемы указывают на сформировавшиеся в настоящее время условиядля реформирования существующей организационной системы в областиздравоохранения.
Основные направления совершенствованиястатуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальныхпроектов, видятся в следующем.
1. Любое реформирование должно бытьобеспечено (а во многом и порождено) проработанной нормативной правовой базой.Отметим, что специальное законодательство, регламентирующее сферуздравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным.Основополагающими актами являются: Конституция РФ, Основы законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан и Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499–1 «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации». Иные федеральныезаконы в области здравоохранения регламентируют довольно специфические сферыприменения (фармацевтика, различные заболевания и др.) и, в основном, незатрагивают вопросов статуса учреждений здравоохранения. Кроме того, многимнормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки,как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений,противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределенияполномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуетсясвоеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю рольв этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актамиобщественных отношений.
2. Одним из направлений совершенствованиязаконодательной базы может стать переоценка сложившихся отношений государства иучреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. Впервую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданскогозаконодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений долженбыть пересмотрен. В этой связи могут быть предложены два взаимоисключающихварианта:
1) обеспечение самостоятельностимедицинских учреждений по управлению средствами от такой деятельности, то естьпретворение в практику соответствующих положений ГК РФ;
2) переход к зачислению всех доходов,которые получают учреждения здравоохранения от платных услуг и инойкоммерческой деятельности, в бюджет. Тем самым учреждения будут поставлены вситуацию, когда единственным источником их финансирования станет бюджет, единойбудет смета расходов и доходов (жесткое финансирование). В этом случаеестественным будет «избавление» от высокоокупаемых учреждений посредством ихреорганизации, то есть изменения их организационно-правового статуса.
Очевидно, что внесению ясности впротиворечивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствоватьспециальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было быпредусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования.Данный вопрос уже поднимался в литературе[26], однако ненашел поддержки практиков.
3. Реалии сегодняшнего дня диктуютнеобходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учрежденийздравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинскихорганизаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в ихраспоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляетсяперспективным направлением развития организационно-правовой деятельностиорганизаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, чтои заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Определенные шаги в этом направлении былипредприняты Правительством РФ. Были разработаны проекты федеральных законов,регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных)автономных некоммерческих организаций. Однако продвижение законопроектовстолкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными снеобходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательстваи изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм вгражданской сфере.
Очевидно, эти обстоятельства сыграли своюроль в том, что на сегодняшний день в Плане действий Правительства РФ пореализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации насреднесрочную перспективу поименован только законопроект об автономныхучреждениях. Следовало бы отметить определенную некорректность в наименованиимероприятий Правительства РФ в упомянутой выше Программесоциально-экономического развития. Так, Программой предусматриваетсяпреобразование значительной части медицинских учреждений в новыеорганизационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономныхучреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют в виду преобразованиегосударственных (муниципальных) учреждений в новые формы. Однако такаяформулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных медицинскихучреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономныеучреждения – это уже вопрос, относящийся к области национализации.
На наш взгляд, при разработке названногозаконопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязатьрегламентацию новой организационно-правовой формы (автономное учреждение) сгражданским и бюджетным законодательством, в том числе определив природувещного права на имущество автономных учреждений и его отличие от праваоперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общемвиде) формы контроля собственника за использованием имущества; определитьчеткие критерии преобразования; решить ряд процедурных вопросов.
Полагаем, что вопрос не такой далекойперспективы и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные(помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числевероятных критериев преобразования учреждений, на наш взгляд, можнорассматривать: 1) экономический критерий. Это означает, что преобразованы могутбыть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средстввнебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услугвне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете;2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чьядеятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступаграждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение,высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могутбыть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственнымисточником получения медицинских услуг для граждан, проживающих вмалонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.
Хотелось бы отметить и еще один аспектпреобразования государственных и муниципальных медицинских учреждений – защитуправ и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантомзащиты прав работников может быть установление моратория на сокращениечисленности работников преобразованного юридического лица на определенный срок(или установление требования о согласовании с собственником (учредителем)соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут бытьпрописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующихположений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочногохарактера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственнойдеятельности юридического лица.
Рассматриваемые нововведения могут статьусловием повышения экономической эффективности деятельности государственной имуниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практикуположений разрабатываемых законов должно осуществляться продуманно ипостепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношенийздравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработаннойновейшей правовой базы.
При этом главным исходным принципомприменения законодательных новелл должно стать обеспечение соблюдениягарантированных Конституцией РФ прав граждан в области здравоохранения, в томчисле права на бесплатную медицинскую помощь.
Говоря об условиях обеспечения праваграждан на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, чтоКонституция РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно медицинская помощьоказывается гражданам в государственных и муниципальных учрежденияхздравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) дляграждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая вгосударственных и муниципальных учреждениях. Однако это не означает, чтобесплатная помощь не может оказываться организациями иных форм; б) бесплатностьее для граждан означает, что расходы по оплате оказанных услуг несут либосоответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается за счетиных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямоеуказание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающихгражданам бесплатные услуги, – государственные и муниципальные учреждения.Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимостьсохранения государственных и муниципальных учреждений.
4. Применительно к сфере здравоохраненияследует учитывать определенную особенность. Она заключается в том, чтовозмездность оказания медицинских услуг – общее правило. Между тем покафункционирование государственных организаций здравоохранения отстранено отреальных условий рынка. Одним из действенных средств может статьсовершенствование практики предоставления государственными учреждениямиздравоохранения платных медицинских услуг.
Очевидно, в некотором роде исключением изэтого правила можно считать скорую медицинскую помощь, которая, как определяютОсновы законодательства об охране здоровья граждан (ст. 39), осуществляетсябезотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо оттерриториальной, ведомственной подчиненности и формы собственности,медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первойпомощи по закону или по специальному правилу. Скорая помощь оказываетсябесплатно.
Как было показано, судебная практикаисходит из того, что платная медицинская деятельность (платные медицинскиеуслуги), осуществляемая учреждениями здравоохранения, не входит в противоречиес конституционными положениями, гарантирующими безвозмездность оказаниямедицинской помощи в государственных (муниципальных) учрежденияхздравоохранения. Представляется, что активная платная медицинская деятельность учреждений,осуществляемая не в ущерб основной цели их деятельности, может вывестиучреждения на новый уровень в техническом оснащении, качестве предоставляемыхуслуг и т.д.
В то же время деятельность по оказаниюмедицинскими учреждениями платных услуг на практике сталкивается с рядомпроблем, в числе которых: правовая неурегулированность механизма оказанияплатных медицинских услуг; необходимость сочетания платности предоставленияуслуг медицинскими учреждениями и доступности медицинской помощи; процедурныепроблемы получения учреждениями здравоохранения возможности оказания платныхуслуг на легальном основании (лицензирование платных услуг).
В литературе справедливо отмечается, что «вусловиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетныхорганизаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотноеоказание платных медицинских услуг может служить одним из проявлений свободыхозяйствования[27]«. Между тем, на наш взгляд, наделениегосударственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных услугявляется все-таки временной мерой, которая должна способствовать поддержаниюфинансовой стабильности деятельности таких учреждений. Представляется, чторазвитие правоотношений в данной сфере должно привести к возможности выборагражданином между бесплатным лечением и услугами платной системы.
5. Одним из эффективных способовреорганизации системы финансирования учреждений здравоохранения может статьпереход от сметного к нормативно-целевому финансированию. Последнеепредставляет собой возмещение государственным учреждениям расходов на оказаниеконкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам,устанавливаемым в административном порядке[28]. Тем самымфинансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждениемуслуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материалов. Влитературе также рассматривается несколько разновидностей нормативно-целевогофинансирования: оплата по нормативам за завершенное лечение; оплатасогласованных объемов медицинской помощи; оплата по нормативам на числоприкрепленных к учреждению граждан и др. Однако основная проблема сводится кпреодолению дублирования финансирования из бюджета и через систему страхования.
6. Важнейшим фактором совершенствованияправоотношений в сфере здравоохранения является грамотное разграничениеполномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг,между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно бытьне только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точкизрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан намедицинскую помощь.
7. Нуждается в совершенствованиисложившийся порядок обязательного медицинского страхования. В этих целяхнеобходимыми являются: повышение ответственности фондов обязательногомедицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечениепрозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхованиятакже должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублированияфинансирования учреждений в сметно-страховой системе.
8. Требует дальнейшего развития исовершенствования частная система здравоохранения, которая при условии принятиясоответствующих мер со стороны государства должна составить конкуренциюгосударственной и муниципальной системам здравоохранения. Однако до настоящеговремени, несмотря на стремительное развитие коммерческих медицинскихорганизаций, нормативная правовая основа развития таких организаций остаетсянесовершенной и отстает от практики. Представляется необходимым определитьосновы частного здравоохранения на федеральном уровне. В связи с этимнеоднократно поднимался вопрос о разработке и принятии федерального закона орегулировании частной медицинской деятельности. Полагаем, что спецификамедицинской деятельности, значимость ее для поддержания здоровья населения,обеспечения будущего российского государства должны быть отражены в требованияхзаконодательства о частном здравоохранении[29].
1.3 Основы организации здравоохранения в РФ
Управление здравоохранением имеет своимпредметом распределение публичных финансовых ресурсов на цели реализациигосударственных гарантий в области охраны здоровья. Местом освоения этихресурсов является сфера хозяйствования, товарообмена, экономического оборота вобласти охраны здоровья. Система управления здравоохранением в сферетоварообмена осуществляет размещение финансовых средств. Размещая их в одном изсекторов, система управления влияет на его экономическое развитие. Размещая иху избранных субъектов хозяйствования, система управления способствует росту ихблагосостояния. Тем самым управление здравоохранением происходит посредствоморганизации перераспределения финансовых ресурсов в сфере хозяйствования испроса по финансовым вложениям. Такое управление осуществляется средствамикоординации и не находится в противоречии с характером отношений в оборотномпространстве[30].
Государственное управлениездравоохранением строится на основе принципов управления, среди которых можновыделить следующие:
1. Публичная власть управляющего. Для государственногоуправления здравоохранением необходима власть, право распоряжаться (полномочия)и сила, обеспечивающая исполнение распоряжений.
2. Единство руководства и разделениеуправленческого труда. Без единого руководства возникает хаос, а разделение трудаобеспечивает специализацию, то есть качество управления.
3. Единство распорядительства поопределенному кругу вопросов и конкретность исполнителей. При множествераспорядителей, дающих указания по одному и тому же вопросу, возникаетбеспорядок, а без конкретного обозначения исполнителя распоряжения невыполняются.
4. Приоритет интересов государственногоуправления во время исполнения служебных обязанностей.
5. Централизация и иерархия в управлении.Они создают стабильность и обеспечивают деятельность управленческого механизмакак единого целого.
6. Постоянство управленческого персонала.Текучка руководителей и исполнителей вредна для дела.
7. Недопущение дискриминации в отношенииначальников, подчиненных, сотрудников управляющего органа. Поощрения и наказаниядолжны быть соразмерны поступку и расцениваться коллективом как обоснованные,справедливые.
8. Обратная связь в управлении.Управляющий должен учитывать результаты своих действий и корректировать их,если обратная связь указывает на необходимость этого.
9. Иные принципы государственногоуправления (законность, научность, демократичность, действенный учет иконтроль).
Структура системы управленияздравоохранением включает следующие элементы: субъект, объект и их связи,собственно процесс государственного управления (функции, формы и методы, цели изадачи). Рассмотрим их подробнее.
Итак, исследуемой системе здравоохраненияприсуще в первую очередь наличие двух взаимосвязанных элементов: управляющего(субъекта) и управляемого (объекта). В качестве субъектов выступают органыгосударственного и муниципального управления здравоохранением, руководствообщественных объединений (Президент РФ, Правительство РФ, Министерствоздравоохранения и социального развития РФ и субъектов Федерации; органыместного самоуправления в области здравоохранения; Федеральные фондысоциального страхования и обязательного медицинского страхования; органы,имеющие в своем ведении учреждения здравоохранения, например, Министерствообороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Министерство транспорта и связи идр.).
Объектами государственного управленияздравоохранением являются учреждения здравоохранения, испытывающие на себегосударственное воздействие названных выше субъектов. К ним относятся:поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центрысанитарно-эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станциискорой медицинской помощи, судебно-медицинские и другие учрежденияздравоохранения. Они подразделяются на государственные (федеральные или субъектовФедерации), муниципальные и частные.
Одним из способов осуществлениявзаимосвязи объекта и субъекта управления здравоохранением является передачаинформации. При этом в целях обеспечения динамичности процесса управлениянеобходимо обеспечить непрерывность поступления нужной информации об объекте внужный момент[31]. Этот обмен информацией являетсяобязательным условием существования системы управления здравоохранением.
В настоящее время в процессе управленияздравоохранением в России принимают участие многие органы государственнойвласти и органы местного самоуправления, однако организацию реальноговоплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активнойжизни населения осуществляют исполнительные органы государственной власти сприсущими им полномочиями и структурой[32], которые всвоей совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.
Следует отметить, что определение органауправления здравоохранением в действующем законодательстве отсутствует. Однако,учитывая специфику здравоохранительных отношений, а именно множественностьсубъектов управления, необходимо законодательно установить, какие именно органыможно относить к органам управления здравоохранением.
Понятие органов управленияздравоохранением приводится в проекте ФЗ «О здравоохранении в РоссийскойФедерации», согласно которому органы управления здравоохранением – этофедеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, органыисполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации,органы местного самоуправления в области здравоохранения, а также органыуправления медицинскими службами, перечень которых установлен настоящим этимЗаконом.
Для органов управления здравоохранениемхарактерно наличие признаков, присущих всем органам управления, за тем лишь исключением,что объектом их управления выступают учреждения отрасли здравоохранения. Именнообъектом управления предопределяется специфика рассматриваемой группыгосударственных органов. В связи с этим, признаками органа управленияздравоохранением являются следующие:
1) это организация[33]или политическое учреждение[34], часть государственного аппарата,создаваемая государством;
2) имеет структуру, территориальныймасштаб деятельности;
3) его главное назначение – осуществлениеуправленческой, исполнительно-распорядительной деятельности по руководствуотраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем ифункциями;
4) он имеет свою компетенцию (задачи,цели, функции, права и обязанности, формы и методы деятельности), закрепленнуюправовыми актами;
5) его права гарантируются КонституциейРФ, конституциями и уставами ее субъектов, другими нормативными актами,устанавливающими их статус;
6) его организационными гарантамивыступают Президент РФ, органы, решающие вопросы образования этих органов,органы прокуратуры;
7) защита прав органа управленияздравоохранением может быть предметом разбирательства судебных органов.
Признаки органа управленияздравоохранением позволяют выразить его сущность и сформулировать егоопределение.
На наш взгляд, под органом управленияздравоохранением следует понимать государственную организацию, которая, являясьчастью государственного аппарата, имеет структуру, территориальный масштабдеятельности, собственную компетенцию, закрепленную правовыми актами, ипризвана осуществлять повседневную управленческую деятельность по руководствуотраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем ифункциями.
Совокупность органов управленияздравоохранением и система их взаимоотношений на основе разграничениякомпетенции между ними образуют систему органов управления здравоохранением,которая обусловлена федеративным государственным устройством РФ. В настоящеевремя термин «система» имеет чрезвычайно широкий спектр применения: нет такойобласти человеческой деятельности, где бы он не использовался. Подобный «системныйбум» свидетельствует об универсальности данного понятия[35].При этом следует различать понятия «структура» и «система органов управленияздравоохранением». Система, как указывает Ю.Н. Старилов, отражаетизбранную законодателем модель федеральных органов исполнительной власти, тогдакак структура определяет «конкретное устройство, внутреннее строение,распределение функций, задач и полномочий в системе государственного управления[36]«.С другой стороны, верным будет утверждение о том, что «система» и «структура» –неразрывные парные понятия, которые не существуют одно без другого. Всякаясистема имеет свое внутреннее строение (структуру), а любая структуранеразрывно взаимосвязана с определенной системой, принадлежит ей ихарактеризует ее[37].
Таким образом, исходя из содержанияраздела II Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровьяграждан и ст. 72 Конституции РФ, согласно которой здравоохранение являетсяпредметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, системаорганов управления здравоохранением представлена федеральными и субъектовФедерации государственными органами исполнительной власти, а такжемуниципальными органами местного самоуправления в порядке разделения функций поуправлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности. Основнымиэлементами системы органов управления здравоохранением являются подсистемагосударственного управления здравоохранением, состоящая из федеральных иорганов управления здравоохранением субъектов РФ, а также подсистемамуниципального управления здравоохранением, которую составляют муниципальныеорганы местного самоуправления. Рассмотрим каждую из указанных подсистем.
Подсистема государственного управленияздравоохранением представлена федеральными органами управления здравоохранениеми органами управления субъектов Федерации.
Федеральные органы управленияздравоохранением призваны осуществлять управление здравоохранением на всейтерритории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено наПрезидента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ иПравительство РФ.
Президент РФ принимает нормативные акты повопросам здравоохранения, определяет стратегию разработки и руководит реализациейфедеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан и всвоих ежегодных посланиях Федеральному Собранию РФ ставит задачи тактическогоплана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации идеятельности Правительства РФ и других федеральных органов исполнительнойвласти в этой области.
Согласно ст. 110 Конституции РФисполнительную власть в стране осуществляет Правительство РФ. ПолномочияПравительства РФ в социальной сфере закреплены в Федеральном конституционномзаконе от 17 декабря 1997 г. N 2-ФКЗ (в ред. от 02.03.2007 N 3-ФКЗ) «ОПравительстве Российской Федерации[38]«. В частности, Правительство РФосуществляет федеральную государственную политику в области охраны здоровьяграждан; разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы поразвитию здравоохранения либо непосредственно учитывающие его важнейшиеинтересы; в целях координации деятельности и осуществления государственнойполитики в области здравоохранения уполномочивает специально образованныефедеральные органы или иные федеральные органы исполнительной власти на решениезадач в сфере охраны здоровья населения; представляет палатам ФедеральногоСобрания Российской Федерации ежегодные государственные доклады о состоянииздоровья населения Российской Федерации и о санитарно-эпидемиологическомблагополучии населения Российской Федерации.
В настоящее время по вопросамздравоохранения действует ряд законов Российской Федерации, конкретизирующихосновные положения единой государственной политики в сфере здравоохранения,которые реализуются через федеральные целевые программы, утверждаемыеПравительством РФ. Руководствуясь законами, Правительство РФ осуществляетрегулирование: основных требований, предъявляемых к деятельностигосударственных и муниципальных органов по созданию условий, необходимых дляподдержания физического и психического здоровья граждан; компетенциифедеральных органов исполнительной власти, ведающих вопросами охраны здоровья исанитарно-эпидемиологического благополучия населения; основных положений оборганизации учреждений здравоохранения и их взаимоотношениях с гражданами;организации оказания гражданам лечебной лекарственной помощи, а также решаетосновные вопросы подготовки кадров для системы здравоохранения.
В то же время полномочия погосударственному руководству всей отраслью здравоохранения сосредоточены вруках отраслевых органов[39].
В соответствии с законодательствомРоссийской Федерации органом управления здравоохранением, ответственным заорганизацию деятельности системы здравоохранения на федеральном уровне являетсяМинистерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее– Министерство или Минздравсоцразвития РФ), которое функционирует в соответствиис Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 (в ред. от28.04.2006 N 254) «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения исоциального развития[40]«.
Министерство обладает всеми основнымипризнаками, присущими любому другому административному ведомству. В егоструктуру входят: отраслевой программно-целевой блок, разветвленная сетьучреждений здравоохранения, многоуровневая система управления и собственность.Минздравсоцразвития РФ является федеральным органом исполнительной власти,который:
– осуществляет функции по выработкегосударственной политики и нормативно-правовому регулированию в сферездравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей,включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционныхзаболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации,фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасностилекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизнии доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспеченияработников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда,медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторовфизической и химической природы, курортного дела, оплаты труда, пенсионногообеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения,социального страхования, условий и охраны труда, социального партнерства итрудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции,альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (заисключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числесоциальной защиты семьи, женщин и детей;
– осуществляет координацию и контрольдеятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сферезащиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзорув сфере здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по труду и занятости,Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Федеральногомедико-биологического агентства, Федерального агентства по высокотехнологичноймедицинской помощи, а также координацию деятельности Пенсионного фондаРоссийской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации иФедерального фонда обязательного медицинского страхования.
В систему Министерства здравоохранения исоциального развития РФ, помимо вышеобозначенных служб, агентств и фондов,входят его территориальные органы (зональные управления специализированныхсанаториев), государственные лечебно-профилактические,научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические,аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационныеучреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, центры государственногосанитарно-эпидемиологического надзора в субъектах РФ, службыматериально-технического обеспечения, иные предприятия, учреждения иорганизации, подведомственные этому Министерству.
Таким образом, основными задачамиМинистерства здравоохранения и социального развития РФ, в соответствии сПоложением о нем, являются выработка государственной политики инормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития,труда и защиты прав потребителей.
Помимо основных Минздравсоцразвития РФ инаходящиеся в его ведении федеральные агентства и федеральные службы,Российская академия медицинских наук, а также государственные внебюджетныефонды, деятельность которых координирует Министерство, решают также специальные(тактические) задачи, в числе которых: повышение эффективности функционированиясистемы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи;улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными ибезопасными лекарственными средствами; предупреждение болезней и другихугрожающих жизни и здоровью состояний.
В соответствии с этими задачами наМинистерство здравоохранения и социального развития РФ возложена обязанностьвыполнения многочисленных управленческих функций и реализации полномочийотраслевого и межотраслевого управления.

2.Аналитическая часть
 
2.1 Социально-экономическая характеристика Красногорского района
Площадь района составляет 220 км².Район граничит на востоке с городом Москвой, на юге с Одинцовским, на западе сИстринским, на севере с Солнечногорским муниципальными районами и городскимокругом Химки Московской области.
Основные реки – Москва, Истра.
Красногорский район образован в сентябре1932 года. 7 октября 1940 г. указом Президиума Верховного Совета РСФСРрабочий посёлок Красногорск, насчитывавший в то время 20 тысяч жителей былпреобразован в город.
Город Красногорск располагается вцентральной части Московской области, вплотную примыкая с северо-запада кстолице России (районам Митино и Строгино), на левом берегу реки Москвы (городчастично пересекает её левый приток река Банька). Географически город лежит наотрогах Смоленско-Московской возвышенности; рельеф плавно понижается ссеверо-запада города к югу и юго-востоку, лежащим в пойме реки Москвы.
Красногорск находится в часовом поясе,обозначаемом по международному стандарту как Moscow Time (Московское время),MSK (UTC+3). Летом в Московской области используется Московское летнее время(UTC+4).
Климат города умеренно континентальный(характерна мягкая зима и умеренно тёплое лето), в целом идентичен климатуМосквы. Среднегодовая сумма осадков – 500–600 мм с максимумом, приходящимся налето.
В Красногорске имеется значительноеколичество парковых насаждений, в центре города – большой ландшафтный усадебныйпарк. К территории города с севера и запада примыкают обширные лесопарковыемассивы. Не занятые лесными насаждениями территории, граничащие с городом, подверглисьсильному антропогенному воздействию и в значительной мере застроены.
Экологическая обстановка в городе,несмотря на благоприятное местоположение относительно Москвы (с учетомпревалирующих северо-западных ветров), в начале XXI века заметно ухудшается, иосновным загрязнителем выступает автомобильный транспорт. По данным независимойэкологической экспертизы «Экостандарт», на 2006 год Красногорск вошёл, наряду сБалашихой, Химками, Люберцами, Каширой, Воскресенском и Подольском, в семёркуподмосковных городов с наибольшей загрязнённостью воздуха.
Во втором полугодии, а особенно вчетвертом квартале экономическая ситуация в стране осложнилась разразившимсямировым финансовым кризисом. Кризисным явлениям была подвергнута и экономикарайона.
Темпы роста экономических показателей впоследнем квартале прошлого года существенно замедлились, однако в целом за годих положительная динамика сохранилась. За 2008 год предприятиями районаотгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг на сумму55млрд. 72млн. рублей, что на 1,6% превысило показатели 2007 года. По крупным исредним предприятиям объем отгрузки товаров, работ и услуг увеличился посравнению с 2007 годом на 22%. По предприятиям малого бизнеса отмечаетсяуменьшение объемов реализуемых товаров, работ и услуг на 25%. Снижениепроизошло, в первую очередь, по таким видам деятельности, как операции снедвижимым имуществом, строительство, розничная торговля, что являетсяпроявлением кризисных явлений на финансовом рынке.
Численность занятых в экономике района напостоянной основе в 2008 году увеличилась по сравнению с 2007 годом на 1446человек и составила 61,3тысячу человек. В четвертом квартале 2008 годапроизошло уменьшение численности занятых по сравнению с достигнутым уровнем. Всентябре численность работающих на крупных и средних предприятиях составляла41,8тысячи человек, а в декабре – 40,7тысяч человек. По данным центра занятостинаселения по состоянию на 11 февраля текущего года заявили о предстоящемувольнении 20 организаций Красногорского района, из них 10 – сокращение ужепровели. Среди них ЗАО «Бецема», ЗАО «Бестром», ЗАО «Росинка» и другие. Научете в качестве безработных состоит 361 гражданин, за последние три месяцаколичество безработных увеличилось на 110 человек. Уровень регистрируемойбезработицы в районе составляет 0,3% от общей численности занятых в экономике. Занятостьнаселения Красногорского района Московской области отразим на рис. 2.1.
/>
Рис. 2.1 – Занятость населенияКрасногорского муниципального района по видам деятельности в 2008 году
Одним из наиболее важных показателейэкономического развития является уровень заработной платы. По предварительнымрасчетам заработная плата работающих в 2008 году выросла по сравнению с 2007годом на 26,8% и составила в среднем за год более 24тыс.рублей, а в декабремесяце она составила около 27 тыс. рублей. Заработная плата на крупных исредних предприятиях в конце года превысила 30тыс.рублей. Однако, на территориирайона имеются предприятия, где среднемесячная заработная не соответствуетреальному уровню.
Динамику средней заработной платы в районеза 2006 – 2008 годы отразим на рис. 2.2.
Экономика района не ориентирована накакое-то градообразующее предприятие, ее формируют крупные, средние и малыепредприятия, осуществляющие деятельность в различных отраслях.
/>
Рис. 2.2 – Динамика средней заработнойплаты в Красногорском муниципальном районе за 2006 – 2008 гг., руб.
Лидирующее положение в районе сохраняетпромышленность. В этом секторе экономики отгружено продукции в объеме 28 млрд. руб.,что составляет 50% от общего объема отгрузки в целом по району. Отмечается ростобъема отгруженной продукции по сравнению с 2007 годом на 20,7%.
Активно проводилась в 2008 годуинвестиционная политика. Объем инвестиций составил около 24 млрд. рублей, чтона 24% больше 2007 года. Значительных успехов добился в предкризисном периодепрошлого года строительный комплекс Красногорского района. По вводу жилых домовв эксплуатацию район занял второе место в Московской области, что было отмеченопри подведении итогов работы строительного комплекса Подмосковья за 2008 год.Введено в эксплуатацию 43 многоэтажных дома общей площадью 632,6 тыс. кв. метров,индивидуальных жилых домов общей площадью 88 тыс. кв. метров.
В 2008 году продолжалась реализация районнойцелевой программы переселения граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда.Снесено аварийных и ветхих домов площадью 3389 кв. метров. Однако реализацияэтой программы идет медленными темпами и в намеченные сроки выполнена не будет.Ускорению вопросов, связанных со сносом ветхого жилья, будет способствоватьреализация муниципальных адресных программ развития застроенных территорий.
Несмотря на сокращение розничноготоварооборота в конце прошлого года, в целом за год он увеличился по сравнениюс 2007 годом на 18,5% и составил 38 млрд. рублей. Объем платных услуг населениюувеличился на 5%. В 2008 году открыто 68 новых предприятий потребительскогорынка, из них в сфере бытового обслуживания населения – 19.
Несмотря на снижение экономическихпоказателей, характеризующих работу малого предпринимательства, оно продолжаетзанимать существенное место в экономике района: 33% отгруженной продукции,работ и услуг приходится на долю малого бизнеса.
Сохраняется проблема обеспечения жителейрайона услугами детских дошкольных учреждений. По состоянию на 1 января 2009год очередь на получение путевок в детские сады составила 5209 детей, из них ввозрасте, позволяющем посещать эти учреждения, -3514 детей. В 2008 году выдано1703 путевки.
2.2 Анализ демографической ситуацииКрасногорского района
На начало 2008 года демографическаяситуация в Красногорском районе характеризуется следующими показателями (табл. 2.1):
Анализируя данные, приведенные в табл.2.1, можно сделать вывод о том, что в районе наблюдается рост рождаемости. До2007 года так же возрастала и смертность, но в 2008 году показатели смертностиснизились, что является фактором, благоприятным для региона.
Таблица 2.1. Динамика численностинаселения в Красногорском районеПоказатели 2005 год 2006 год Отклонение 2006 к 2005 2007 год Отклонение 2007 к 2006 2008 год Отклонение 2008 к 2007 Численность населения всего, тыс. чел. 150,25 150,55 100,1 151,5 100,6 151,3 99,86 Детей до 14 лет вкл. 17998 18203 101,13 18605 102,20 18877 101,46 Детей подросткового возраста (15–17 лет вкл.) 5723 5802 101,38 5825 97,92 5474 92,38 Взрослых (18 лет и ст.) 126529 126545 100,03 127160 99,8 126974 100,88 родилось, чел 1378 1401 101,66 1512 107,92 1548 102,38 умерло, чел 2361 2415 102,28 2565 106,21 2370 92,39
В таблице 2.2 покажем численность иструктуру городского и сельского населения района.
 
Таблица 2.2. Население Красногорскогомуниципального района (тыс. чел) 2007 г. 2008 г. Тыс. чел. % Тыс. чел. % Городское население 128,1 84,6 129,1 85,3 Сельское население 23,4 15,4 22,2 14,7
Всего
151,5
100
151,3
100
Как видно из данных таблицы 2.2, населениерайона проживает преимущественно в городах и поселках городского типа. Долясельского населения составляет менее 25%, причем это значение постепенноснижается, что видно и из приведенного ниже рис. 2.3.
/>
Рисунок 2.3 – Удельный вес городского исельского населения Красногорского района (%)
Анализируя данные табл. 2.3 и рис. 2.4, мывидим, что в районе выше доля женщин, чем мужчин. Отметим, что к 2008 годуразличия немного уменьшились, что является фактором, благоприятнохарактеризующим демографическую ситуацию в регионе.
Таблица 2.3. Структура населенияКрасногорского муниципального района (тыс. чел) 2007 г. 2008 г. Тыс. чел. % Тыс. чел. % мужчин 67,2 44 68,5 45 женщин 84,3 56 83 55 Всего 151,5 100 151,3 100

/>
Рисунок 2.4 – Половая динамика населенияКрасногорского района, (тыс. чел.)
Медико-демографические показателипо району:
По состоянию на 1 января 2006 г. врайоне проживало 150,55 тыс. человек, в том числе моложе трудоспособноговозраста 23,1 тыс. человек, трудоспособного возраста – 95,05 тыс. человек истарше трудоспособного – 32,45 тыс. человек.
В 2005 г. умер 2361 чел.: 53,5% мужчин,46,5% женщин, 0,9% детей. Причины смертности: болезни системы кровообращения –50,1%, травмы, отравления – 6,2%, органов дыхания – 1,8%. Прирост постоянногонаселения – 4,3%, детей до 14 лет – 21780 (прирост на 0,23%), подростков 15–17лет – 6837 (0,34%), взрослых от 18 лет и старше – 121283 (0,21%). Показательестественного прироста – минус 6,51.
По состоянию на 1 января 2007 г. врайоне проживают 150,58 тыс. человек, в том числе трудоспособного – 95,08 тыс.,старше трудоспособного – 34,20 тыс. человек.

/>
Рисунок 2.5 – Соотношение возрастныхкатегорий населения Красногорского муниципального района в 2005 – 2008 гг., %
В 2006 г. в Красногорском районе родился1401 ребенок, рождаемость повысилась на 1,2%. Умерло 2415 чел.: 54% мужчины,46% женщины. Основные причины – болезни системы кровообращения (59%),новообразования (15%), болезни органов пищеварения (4,2%), органов дыхания(2,4%). Показатель естественного прироста – минус 6,7.
На 1 января 2008 г. в районе проживало 151,5 тыс. человек, в том числемоложе трудоспособного возраста 21,8 тыс. человек, трудоспособного возраста – 96,1тыс. человек и старше трудоспособного – 33,6 тыс. человек.
В 2007 г. родилось 1512 человек, умерло2565, из них 56% мужчины, 44% женщины, 7% дети. Основные причины смертности – болезнисистемы кровообращения, новообразования, травмы, отравления. Рождаемостьповысилась на 7,9%, естественный прирост населения отрицательный – минус 6,5.
На 1 января 2009 г. в районепроживало 151,3 тыс. человек, в том числе моложе трудоспособного возраста 24,3тыс. человек, трудоспособного возраста – 99,3 тыс. человек и старшетрудоспособного – 31,5 тыс. человек[41].
В 2008 г. родилось 1548 детей. Посравнению с 2004 годом количество родившихся увеличилось на 217 детей. Отрицательноезначение показателя естественного прироста, то есть естественной убыли, из годав год уменьшается.[42]
Ежемесячные показатели динамикичисленности населения Красногорского района в 2008 г. показаны в таблице 2.4 ирис. 2.6.
Таблица 2.4. Динамика демографическихпоказателей Красногорского муниципального района за 2008 г., чел. янв фев мар апр май июн июл авг сен окт ноя дек
Итого смерт-ность 218 183 216 199 201 175 180 193 183 203 229 190
2370 рождае-мость 115 116 157 110 122 130 154 104 119 158 126 137
1548 естеств. прирост -103 -67 -59 -89 -79 -45 -26 -89 -64 -45 -103 -53
-833
Показатель рождаемости в Красногорскомрайоне практически в течение всего анализируемого периода возрастает, только в2008 году рождаемость незначительно снизилась. Смертность на 1000 чел.составила: в 2005 г. – 15,8%, в 2006 г. – 16,01%, в 2007 г. – 17,05%, в 2008 г.– 15,66%.
Отметим, что в течение всегоанализируемого периода показатель смертности превышает показатель рождаемости,что свидетельствует об естественной убыли населения в районе. Это является фактором,отрицательно характеризующим показатели демографической ситуации в районе.
Мерами по исправлению данной ситуациимогут быть: улучшение медицинского обеспечения населения, особенно пенсионноговозраста, стимулирование рождаемости (повышение пособий по беременности и родамза счет республиканского бюджета, увеличение продолжительности оплачиваемогоотпуска по беременности и родам, проведение семинаров и консультаций с молодымисемьями).
Анализ динамики демографическихпоказателей представляется неполным без исследования причин смертностинаселения. Структура смертности в районе представлена в табл. 2.5.
/>
Рис. 2.6 – Динамика рождаемости исмертности населения Красногорского муниципального района
Таблица 2.5. Структура причин смертности вКрасногорском муниципальном районе в 2008 году№ п/п Причины смерти Процент 1 болезни системы кровообращения 56,4 2 злокачественные новообразования 17 3 несчастные случаи и отравления, травмы 9,6 4 болезни органов пищеварения 4,3 5 болезни органов дыхания 2,9
Итого:
100
Структура причин смертности населенияКрасногорского района показана на рисунке 2.7.

/>
Рисунок 2.7 – Структура смертностинаселения Красногорского района, %
Таким образом, демографические процессы вКрасногорском районе характеризуются следующими тенденциями: в районенаблюдается рост рождаемости, однако в течение всего анализируемого периодарождаемость ниже смертности, т.е. в районе наблюдается естественная убыльнаселения. Проведенное исследование привело к выводу, что основной причинойсмертности населения в Красногорском районе являются болезни системыкровообращения. Также значительную долю в причинах смертей имеютзлокачественные новообразования и несчастные случаи и отравления, травмы.Следовательно, основное направление повышения эффективности системыздравоохранения в районе должно быть повышение эффективности лечебныхмероприятий, связанных с болезнями системы кровообращения.
2.3 Анализ заболеваемости населенияКрасногорского района
Заболеваемость населения Красногорскогорайона характеризуется обращаемостью в лечебно-профилактические учреждения. Этиданные отражены в табл. 2.6.
Как видно из данных табл. 2.6, в течениевсего анализируемого периода возрастают показатели, характеризующие уровеньзаболеваемости населения, что отрицательно характеризует состояние системыздравоохранения в Красногорском районе Московской области.
Таблица 2.6. Заболеваемость населенияобщаяПоказатели 2007 2008 2007 2008 2008 г. к 2007 г. Абсолют. число На 1000 населения соотв. возраста Абсолют. число На 1000 населения соотв. возраста Заб-ть детей по обращению в АПУ 33306 39466 1790,01 2090,69 6160 300,68 Заб-ть подростков по обращению в АПУ 8000 9677 1350,21 1767,81 1677 417,6 Заб-ть взрослых по обращению в АПУ 133740 141453 1062,56 1114,03 7713 51,47
Заб-ть по обращению всего
175046
190596
1163,9
1259,51
15550
95,61 Госпитализировано детей (0–17 лет) 4182 4514 170,49 185,37 332 14,88 Госпитализировано взрослых 20043 24582 159,24 193,59 4539 34,35
Госпитализировано всего
24225
29096
161,07
192,27
4871
31,2
Сравнительный уровень заболеваемости повозрастным категориям на 1000 человек приведены в нижеследующих таблицах 2.7 –2.9.
У взрослого населения преобладаетзаболеваемость органов дыхания – это одно из самых легкопередаваемыхзаболеваний. Число заболевших растет в основном из-за вынужденного тесногообщения в общественных местах (транспорт, магазины, аптеки). В заболеваемостивзрослых также наблюдается рост числа травм и отравлений – 14695 (в 2007 г. – 13775),в то же время снизилось число заболевания органов кровообращения на 7,3% – 20496(в 2008 г. – 22110).

Таблица 2.7. Сравнительная заболеваемостьвзрослых (на 1000 соотв. возр.) 2007 г. 2008 г. Изменения Болезни органов дыхания 198,7 228,8 15,1% Болезни системы кровообращения 175,7 161,4 -8,1% Травмы и отравления 109,4 115,7 5,8% Болезни костно-мышечной системы 76,6 94,1 22,1% Болезни глаза 70,4 66,2 -6,0% Болезни органов пищеварения 55,8 60,5 8,4% Новообразования 61,8 66,6 7,8% Болезни мочеполовой системы 50,6 54,6 7,9% Болезни нервной системы 44,6 28,2 -36,7%
Всего
844
876
3,9%
Структуру заболеваемости взрослых в 2007 и2008 годах приведем на рис. 2.8.
/>
Рис. 2.6 – Структура заболеваемостивзрослых в 2007 – 2008 годах
Как видно из приведенных данных,наибольшую долю в структуре заболеваемости взрослых занимают болезни органовдыхания и болезни системы кровообращения. Кроме того, значительное место вструктуре заболеваемости взрослых занимают травмы и отравления. Таким образом,для повышения эффективности системы здравоохранения в области заболеваемостивзрослых необходимо внедрение систем профилактики болезней органов дыхания (вбольшинстве случаев – это заболевание туберкулезом, т.е. необходимостроительство противотуберкулезного диспансера для взрослых) и болезней системыкровообращения, для чего необходимо обновление кардиологического оборудованиярайонной больницы и других медицинских учреждений. Профилактика сниженияколичества травм и отравлений должна заключаться в проведении мероприятий пообучению технике безопасности, правилам дорожного движения, контролюпоступающих в торговлю продуктов и т.д.
Таблица 2.8. Сравнительная заболеваемостьдетей (на 1000 соотв. взр.) 2007 г. 2008 г. Изменения Болезни органов дыхания 935,4 1102,3 17,8% Травмы и отравления 144 141,3 -1,9% Болезни костно-мышечной системы 36,2 26,4 -27,1% Болезни органов пищеварения 102,3 109,0 6,5% Болезни кожи 47,9 57,5 20,0% Инфекционные болезни 81,1 87,5 7,9% Болезни глаза 87,8 128,1 45,9% Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 73,3 110,1 50,2% Болезни уха 39,7 38,7 -2,5% Психические расстройства 38,5 37,3 -3,1% Болезни нервной системы 30,7 29,8 -2,9%
Всего
1790
1868
4,4%
Как следует из данных табл. 2.8 вструктуре заболеваемости детей заметен рост уровня заболеваемости по отдельнымсостояниям, возникающим в перинатальном периоде, также высок рост уровнязаболеваемости по болезням глаз и кожи. Наибольшее снижение произошло по уровнюзаболеваемости болезнями костно-мышечной системы и болезней органов дыхания.
Структуру заболеваемости детей в 2007 и2008 годах приведем на рис. 2.9.
Анализируя данные таблицы 2.8 и рис. 2.9,можно отметить, что, также, как и в случае с заболеваемостью взрослых,наибольший удельный вес приходится на болезни органов дыхания, в связи с чемпроблема с организацией специализированных лечебных учреждений, ориентированныхна лечение органов дыхания, представляется еще более острой. Также можноотметить относительно высокий уровень заболеваемости болезнями органовпищеварения и травм и отравлений.
Меры профилактики травм и отравлений длядетей мало отличаются от мер, применяемых для профилактики травм и отравлений увзрослых. Необходимо проведение в учебных учреждений занятий по безопасностижизнедеятельности, проведение специальных занятий, способствующих четкомуусвоению правил дорожного движения. Профилактика отравлений у детей заключаетсяв объяснении, какие продукты не желательно употреблять в пищу, обучениеправилам распознавания несъедобных ягод и грибов.
/>
Рис. 2.9 – Структура заболеваемости детейв 2007 – 2008 годах

Профилактика заболеваний органовпищеварения во многом связана с обучением родителей правилам приготовления ихранения продуктов, предназначенных для детей.
Таблица 2.9. Сравнительная заболеваемостьподростков (на 1000 соотв. возр.) 2007 г. 2008 г. Изменения Болезни костно-мышечной системы 87,8 82,2 -6,4% Болезни органов дыхания 449,1 680,4 51,5% Болезни глаза 168,4 173,1 2,8% Травмы и отравления 198,3 187,1 -5,6% Болезни органов пищеварения 94,5 138,4 46,5% Болезни кожи 78,5 83,1 5,9% Болезни эндокринной системы 13,2 20,4 54,5% Болезни мочеполовой системы 52,8 92,2 74,6% Болезни нервной системы 54,9 62,2 13,3% Инфекционные болезни 29,9 41,2 37,8% Болезни системы кровообращения 26,5 54,9 107,2%
Всего
1350
1615
19,6%
Структуру заболеваемости подростков в 2007и 2008 годах приведем на рис. 2.10.
/>
Рис. 2.10 – Структура заболеваемостиподростков в 2007 – 2008 годах

Таким образом, в 2008 году у подростковпроизошел рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (более, чем в 2раза). Также значительный рост произошел по показателям заболеваемостьюболезнями мочеполовой, эндокринной систем и органов пищеварения. Незначительноеснижение произошло по показателям заболеваемостью болезнями костно-мышечнойсистемы, а также травм и отравлений. В целом необходимо отметить, что по уровнюзаболеваемости именно у подростков наблюдаются наихудшие показатели, снижениеуровня заболеваемости есть только по двум видам болезней и они оченьнезначительны.
Также, как и в других возрастныхкатегориях, у подростков значительна доля заболеваемости болезнями органовдыхания. Таким образом, проблема с заболеваемостью болезнями органов дыханияявляется общей для всего района по всем возрастным группам, в связи с чеморганизация противотуберкулезного диспансера в районе представляется остронеобходимой.
Заболеваемость населения Красногорского района по обращаемости влечебно-профилактические учреждения в 2008 г. увеличилась на 8,9% и составила190596 (в 2007 г. – 175046); заболеваемость детей увеличилась на 18,5% исоставила 39466 (в 2007 г. – 33306); заболеваемость подростков увеличилась на20,9% и составила 9677 (в 2007 г. – 8000); заболеваемость взрослых увеличиласьна 5,8%, составила 141453 (в 2007 г. – 133740).
В структуре заболеваемости важнейшиминеэпидемическими болезнями необходимо отметить рост злокачественныхновообразований на 5,4%, что составляет 527 случаев (в 2007 г. – 500), ростзаболеваемости сифилисом на 30% – 160 случаев (2007 г. – 123). По сравнению с2007 г. выросла заболеваемость психическими расстройствами в 1,6 раза – 122случая (2007 г. – 74).
В 2008 г. на территории Красногорскогорайона было зарегистрировано 31331 случай инфекционных и паразитарныхзаболеваний, что на 20,6% ниже уровня 2007 г. (табл. 2.10).

Таблица 2.10. Заболеваемость инфекционнымиболезнямиНозологические формы инфекционных болезней 2007 год 2008 год абс. на 100 тыс. абс. на 100 тыс. Брюшной тиф 1 0,66 2 1,3 Др. сальмонеллезные инфекции 39 25,9 41 27,1 Бактериальная дизентерия 32 21,3 32 21,1 ОКИ установленной этиологии 33 21,9 38 25,1 ОКИ неустановленной этиологии 575 382,3 817 539,9 Вирусный гепатит «А» 25 16,6 29 19,2 Вирусный гепатит «В» 20 13,3 11 7,3 Вирусный гепатит «С» 36 23,9 11 7,3 Хронические вирусные гепатиты (впервые установленные) 31 20,6 30 19,8 Коклюш 19 12,6 21 13,9 Корь 21 14 1 0,66 Краснуха 77 51,2 48 31,7 Паротит эпидемический 10 6,6 7 4,6
В структуре инфекционной заболеваемости85,3% составляет заболеваемость гриппом и ОРВИ. Из 47 нозологических норм в 2008г. на территории района регистрировались 27 инфекционных заболеваний. Посравнению с 2007 годом произошло снижение показателей заболеваемости по 9нозологическим нормам: по вирусному гепатиту «В» – на 82%, по вирусномугепатиту «С» – в 3,3 раза, по кори – в 21 раз, по краснухе – на 60%, попаротиту эпидемическому – на 42%, по гриппу на 20%.
В 2008 г. было зарегистрировано 103 вновьвыявленных ВИЧ-инфицированных, родилось от ВИЧ-инфицированных матерей 13 детей(всего под наблюдением 65 детей).

Таблица 2.11. Работа с больными ВИЧ-инфекциейв 2008 г.Оказанная помощь Из числа сост. под диспансерным наблюдением больных ВИЧ-инфекцией В том числе из взятых под диспансерное наблюдение в 2008 г. Всего 0–7 лет 8–14 лет 15–17 лет Всего 0–7 лет 8–14 лет 15–17 лет Прошли обследование 228 4 51 2 Госпитализировано по поводу ВИЧ 95 2 8 1 из них 2 и более раз в год 20 2 Получали антивирусную терапию всего 36 2 17 1 из них высокоактивную терапию (ВААРТ) по протоколам 36 2 17 1 в т.ч. потребители наркотиков 18 10 получили лечение туберкулеза 1 1 заменялись препараты из-за непереносимости 2 заменялись препараты из-за неэффективности 1 умерли 3 2 лечение прервано из-за отказа пациента 1 возобновлено лечение после перерыва 1 1 всего получали лечение туберкулеза 8 4 получали химиопрофилактику 6 1 2 1 из числа умерших проведено вскрытий 1
 

Всего зарегистрировано лиц, в кровикоторых при исследовании выявлены антитела к ВИЧ – 1065, в т.ч. дети 0–7 лет –4, дети 8–14 лет – 0, дети 15–17 лет – 0, мужчины – 707, жители города – 751.
В 2008 г. было зарегистрировано на 50,9%больше заболеваний туберкулезом по сравнению с 2007 г., что связано сувеличением количества приезжих. В то же время общая заболеваемость туберкулезомпо Красногорскому району ниже среднего по Московской области. Заболеваемостьдетей снизилась с 20,4 на 100 тыс. детского населения до 12,3. Смертность оттуберкулеза снизилась в 2 раза (2007 г. – 12, 2008 г. – 5,28) (рис. 2.10).
Таким образом, заболеваемость по району втечение анализируемого периода возросла, что свидетельствует о проблемах ворганизации системы здравоохранения. При этом наихудшая динамика позаболеваемости у подростков.
Показатели заболеваемости по обращаемостив амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно увеличились посравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Увеличениеобщей заболеваемости объясняется проведением дополнительной диспансеризации, атакже улучшением выявляемости заболеваний в связи с применением современныхметодов диагностики.
2.4 Характеристика Управленияздравоохранения Красногорского района
В состав муниципальной системыздравоохранения входят предприятия, учреждения и организации, находящиеся вмуниципальной собственности и осуществляющие деятельность по медицинскомуобслуживанию и лекарственному обеспечению населения, производству товаров иуслуг медицинского назначения, а также муниципальные органы, осуществляющиеуправление данной деятельностью[43]. По состоянию на сегодняшний деньмуниципальная система здравоохранения выполняет основной объем медицинскогообслуживания населения. Подавляющее большинство данной деятельностиосуществляется в рамках обеспечение государственных гарантий бесплатногомедицинского обслуживания и финансируется за счет местных бюджетов иобязательного медицинского страхования.
В своей деятельности в Красногорскомрайоне Московской области медицинские учреждения руководствуетсязаконодательством РФ, решениями Московского областного Совета народныхдепутатов, постановлениями и распоряжениями Администрации Московской области.
С 1-го января 2006 г. вступил в действие Закон о здравоохранении в Московской области[44].Настоящий Закон разграничивает полномочия между органами государственной властиМосковской области в сфере охраны здоровья граждан в Московской области, а также регулирует правовые, организационные и финансовые особенности обеспечения вМосковской области дополнительных гарантий реализации права граждан на охрануздоровья. Законом определяются принципы и источники финансированияподмосковного здравоохранения, подробно изложены механизмы организацииразличных видов медицинской помощи, включая специализированную и дорогостоящую.Отдельно прописаны государственные гарантии предоставления бесплатноймедицинской помощи.
Согласно данному Закону, координациядеятельности органов, учреждений и организаций, входящих в системуздравоохранения Московской области, осуществляется Правительством Московскойобласти. Защита прав граждан при получении медицинской помощи на территорииМосковской области осуществляется (согласно ст. 22):
– Московской областной Думой;
– Правительством Московской области;
– Московским областным фондомобязательного медицинского страхования;
– органами местного самоуправлениямуниципальных образований МО;
– органами управления системыздравоохранения;
– профсоюзными и иными общественнымиорганизациями;
– управлением государственнойинспекции по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей по Московскойобласти.
К полномочиям Губернатора Московскойобласти в сфере здравоохранения относятся обеспечение и защита конституционныхправ граждан на охрану здоровья.
Главная цель муниципальногоздравоохранения – удовлетворение потребностей населения в услугах сферыздравоохранения, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления, науровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов. В конкретныхусловиях могут формироваться локальные цели, например, удовлетворениепотребностей населения в услугах здравоохранения на принципах общедоступности,соблюдение гарантий предоставления объемов медицинских услуг(лечебно-профилактических, оздоровительных и т.д.), обеспечение их качества ит.п.[45]
Муниципальная система здравоохранения включает в себя находящиеся вмуниципальной собственности лечебно-профилактические и иные учреждения системыздравоохранения, ведомственные учреждения (как переданные, так и не переданныев муниципальную собственность), фармацевтические учреждения, располагающиеся натерритории муниципального образования, а также органы муниципального управленияохраной здоровья населения. По состоянию на сегодняшний день муниципальнаясистема здравоохранения выполняет основной объем медицинского обслуживаниянаселения. Подавляющее большинство данной деятельности осуществляется в рамкахобеспечения государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания ифинансируется за счет местных бюджетов и обязательного медицинскогострахования.
Одной из самых сложных проблеммуниципального здравоохранения/> является его финансирование, которое носит многоканальныйхарактер (Приложение 2)[46]. В качестве дополнительных источниковфинансирования муниципального здравоохранения могут рассматриваться доходы отценных бумаг, банковские и другие кредиты, безвозмездные и благотворительныевзносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Данная организационная структура относитсяк типу линейно-функциональных структур. Данная структура является оптимальной вусловиях жесткой иерархии отношений, т.к. она обеспечивает точные потокиделовой информации, исключает возможность принятия решений людьми, некомпетентными в данном вопросе.
2.5 Анализ сети медицинских учрежденийКрасногорского района
В системе здравоохранении Красногорскогорайона работают кожно-венерологический диспансер, стоматологическая поликлиникана 250 посещений, детская молочная кухня (для бесплатного обеспечения детей от0 до 2 лет), женская консультация на 210 посещений, фельдшерско-акушерскиепункты, станция скорой медицинской помощи с двумя подстанциями на 75 тысячвызовов в год. Основная нагрузка ложится на городскую больницу №1 Красногорска,где создана хорошая диагностическая база. Есть больница для долечивания, котораярасположена в поселке Петрово-Дальнее – включает стационар на 150 коек,поликлинику на 250 посещений. С 1997 гола в Нахабине открыт хоспис, – это медицинскоеучреждение для безнадежно больных людей, доживающих последние дни, поликлиника– на 50 коек, 250 посещений. Ежегодно продолжаются ремонты, реконструкциялечебно-профилактических учреждений, проведен капитальный ремонт инфекционногоотделения. Осуществлен перевод в капитально отремонтированное помещениелаборатории имунно-ферментного анализа (СПИД-лаборатории), отделенияпереливания крови.
Структура муниципальныхлечебно-профилактических учреждений
Красногорского муниципального района:
– МЛПУ «Красногорская городскаябольница № 1»;
– МЛПУ «Красногорская городскаябольница № 2»;
– На базе МЛПУ «Красногорскаягородская больница № 2»:
– «Путилковскаяамбулатория»;
– «Архангельская амбулатория»;
– ФАП «п. Новый».
– МЛПУ «Красногорская городскаябольница № 3»;
– На базе МЛПУ «Красногорскаягородская больница № 3»:
– Противотуберкулезныйдиспансер;
– Психо-неврологическийдиспансер;
– Онкологический диспансер;
– Акушерскоеотделение;
– Женскаяконсультация;
– «Марьинскаяамбулатория»;
– «Ново-Никольская амбулатория»,
– ФАП«п. Светлые горы».
– МЛПУ «Нахабинская городскаябольница»
– На базе МЛПУ «Нахабинская городскаябольница»:
– Стационарноеотделение, ФАП «д. Козино».
– МЛПУ«Петрово-Дальневская участковая больница»;
– На базе МЛПУ «Петрово-Дальневскаяучастковая больница»:
– ФАП«п. Истра»,
– ФАП «с. Ильинское-Усово»,
– ФАП «с. Николо-Урюпино».
– МЛПУ«Опалиховская городская поликлиника»;
– МЛПУ «Стоматологическаяполиклиника»;
– МЛПУ Красногорская станция скороймедицинской помощи.
На территории района расположены 3-йЦентральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, 5-йЦентральный военный клинический госпиталь Министерства обороны РФ, Московскаягородская клиническая онкологическая больница № 62, объединенная больница«Отрадное», ведомственный санаторий «Архангельское» и санаторий «Отрадное»мэрии г. Москвы.
Амбулаторно-поликлиническая помощьоказывается по 32 специальностям, стационарная – по 22 профилям. Вселечебно-профилактические учреждения в своем составе имеютклинико-диагностические лаборатории, рентгено-флюрографические установки,кабинеты функциональной диагностики, ультразвуковые аппараты,физиотерапевтические кабинеты, кабинеты рефлексотерапии, лечебной физкультуры,логопедический, отделом переливания крови с объёмом заготовки 1500 литров в год. В районе функционируют 6 стационаров дневного пребывания больных, 14 муниципальныхаптек, реорганизованных путем слияния в муниципальное унитарное предприятие«Аптечная сеть Красногорского района».

2.6 Анализ кадрового обеспечения учрежденийздравоохранения Красногорского района
В медицинских учреждениях Красногорскогорайона в среднем работает в шесть раз больше женщин, чем мужчин. На начало 2007года в системе здравоохранения работало 11% населения Красногорского района,что на 3% выше, чем в 2005 году. Проанализируем обеспеченность медицинскимперсоналом за последние несколько лет.
В общую численностьврачейвключаются все врачи с высшим медицинским образованием, занятые в лечебных,санитарных организациях, учреждениях социального обслуживания населения,научно-исследовательских институтах, учреждениях по подготовке кадров, ваппарате органов здравоохранения и др. В общую численностьсреднегомедицинского персонала включаются все лица со средним медицинскимобразованием, занятые в лечебных, санитарных организациях, учреждениях социальногообслуживания населения, дошкольных учреждениях, школах и др.
Таблица 2.12… Кадровая ситуация в ЛПУКрасногорского муниципального районаПоказатели Врачи Средний медицинский персонал 2007 г. 2008 г. 2007 г. 2008 г. Число штатных должностей 794 798 1560 1592 Число занятых должностей 751 762 1524 1549 Число вакантных должностей 32 37 36 36 Укомплектованность должностей (%) 96 95 98 97 Число физических лиц 431 444 810 851 В т.ч пенсионного возраста 157 159 218 222 Дефицит кадров 352 354 750 741 Обеспеченность на 10000 нас. 29 28 54 56 Укомплектованность физ. лиц. (%). 55 56 52 53 Коэффициент совместительства 1,74 1,7 1,9 1,8

/>
Рисунок 2.12 – Динамика кадровогообеспечения ЛПУ, чел.
В системе здравоохранения работало 30%врачей пенсионного фонда. Дефицит кадров врачей увеличился на 2,6%, среднегомедицинского персонала уменьшился на 0,2%.
Обращаемость к скорой медицинской помощиувеличилась на 10,1% по сравнению с 2004 годом, число обслуженных выезднымибригадами сельских жителей увеличилась на 21%, число выездов к детям на 15,5%.
Обеспеченность (на 10 тыс. населения) врачамиувеличилась на 0,3%, средним медперсоналом уменьшилась на 3,4%, младшим – на5,1%. Имеют сертификат специалиста 89,6% врачей и 65% средних медицинскихработников, врачей высшей категории – 25,5%, первой -22,1%; среднегомедицинского персонала высшей категории – 37,8%, первой – 19,9%.
Недостаточная укомплектованностьсохраняется за счет врачей и мед. сестер участковой службы. Аттестованныхврачей в районе 48,1%, среднего медицинского персонала – 56,8%. 89,7% врачей и70,2% средних мед. работников имеют сертификат специалиста. Средняя стоимостьмедицинского обслуживания составляла: одного посещения влечебно-профилактическом учреждении – 150,7 руб., лечения одного больного вдневном стационаре – 3246,2 руб., медикаментов – 132,9 руб.
Таблица 2.13. Персонал, имеющий сертификатспециалистаГоды Врачи (чел) Сертификат (чел) Средний мед. персонал (чел) Сертификат (чел) 2005 492 403 946 567 2006 496 436 914 585 2007 493 442 904 588 2008 507 455 954 670
/>
Рисунок 2.13 – Динамика сертифицированныхмед. специалистов, чел.
Соотношение врачей к среднему медицинскомуперсоналу – 1:2. Несмотря на почти постоянную величинуукомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остаетсяодной из важных проблем, которая составляет: врачи – 354 человека; средниймедицинский персонал – 741 человек. Коэффициент совместительства остается науровне прошлого года и составляет 1,7 для врачей и 1,8 для медицинских сестер.Число вакантных должностей увеличивается только для врачей.
2.7 Анализ материально-технической базымедицинских учреждений Красногорского района
В Красногорском районе все лечебно-профилактическиеучреждения уже на протяжении многих лет остаются в изначально построенных дляних зданиях, соответственно, некоторые требуют ремонта либо реконструкции(табл. 2.14).

Таблица 2.14. Техническое состояние зданийЛПУ в городских и сельских поселенияхНаименование ЛПУ Число зданий Из всех зданий Всего Основных * Вспомогат. ** находятся в аварий. сост. требуют реконструкции требуют кап. ремонта число зданий наим. объекта число зданий наим. объекта число зданий наим. объекта МЛПУ КГБ № 1 8 5 3 1 паталогоанатом. отд. МЛПУ КГБ № 2 8 7 1 МЛПУ КГБ № 3 11 3 - 11 МЛПУ НГБ 5 4 1 1 хоспис 1 хоспис МЛПУ П-Д Уч. Б-ца 3 2 1 МЛПУ станция скорой МП 3 2 1 МЛПУ Стоматол. п-ка 1 1 МЛПУ Опалих. п-ка 1 1 ИТОГО: 40 25 7 1 хоспис 1 12 хоспис
* – здания,в которых установлены больничные койки или ведется амбулаторный прием, а такжепроводятся лабораторные, диагностические и др. исследования
** – прочие здания (прачечная, пищеблок идр.)
 
2005 г. – За счет средств бюджета средств обязательногомедицинского страхования проведен ремонт отделений стационаров и кабинетовполиклиник. Приобретено медицинского оборудования в целом по району на 27 млн.418 тыс. руб. Право на льготное получение лекарств имели 36300 граждан района(25,2% от общего числа жителей), в том числе ветеранов 15054.
2006 г. – За счет средств бюджета и предпринимательскойдеятельности произведен ремонт в КГБ № 1 приемного, неврологического, другихотделений стационара и кабинетов поликлиники, инженерных коммуникаций, а такжев КГБ № 2,3. Приобретено медицинского оборудования на сумму 27 млн. 337 тыс.руб. В КГБ № 1 установлен автономный источник питания для бесперебойной работыстационара.
2007 г. – Бюджетные средства расходовались по статьям:приобретение оборудования, текущий и капитальный ремонт, бесплатноезубопротезирование льготных категорий, слухопротезирование и т.д. За счетсредств муниципального образования приобретено медицинского оборудования насумму свыше 41 млн руб. В рамках национального проекта «Здоровье» вмуниципальные лечебно-профилактические учреждения района поступило 46 единицдиагностического оборудования оплаченного из средств федерального бюджета наобщую сумму, превышающую 17 млн руб.
В 2008 г. за счет средствместного бюджета приобретено медицинское оборудование на сумму 62 млн. руб.,проведены ремонтные работы на сумму 69 млн. рублей. В 2008 году проведенкапитальный ремонт кардиологического и неврологического отделений соборудованием блоков интенсивной терапии в первой городской больнице, начатареконструкция хосписа Нахабинской городской больницы, проведены ремонтныеработы в сельских фельдшерско-акушерских пунктах. Открыто отделение гемодиализав первой городской больнице, где больные с почечной недостаточностью получают жизненнонеобходимую помощь. Финансирование данной программы осуществляется за счетобластного бюджета.
Приведем в таблице состояние и развитиематериально-технической базы ЛПУ в сфере кап. строительства и реконструкции ЛПУв городских и сельских поселениях за счет всех источников финансирования.

Таблица 2.15. Расходы на приобретениеоборудования муниципальных учреждений здравоохранения (млн руб.) 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. Оборудование 27,4 27,3 41 62
/>
Рисунок 2.14 – Динамика расходов на приобретениеоборудования, млн руб.
Таблица 2.16. Развитиематериально-технической базы ЛПУНаименование, местонахождение объекта Сроки строительства Мощность Фактически выполнено работ за год (тыс. руб.) Кассовый расход за год (тыс. руб.)* Источник финансирования Этап стр-ва (завершено, сдано в экспл., переход. на сл. год) Женская консультация 2008–2013 350 429,8 429,8 Муницип. бюджет продолжается
Итого:
 
 
 
2689,5
2698,5
* – при двух и более источникахфинансирования суммы расходов указываются раздельно
В целом материально-техническая базаучреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и попоказателям значительно лучше ситуации в области.

2.8 Анализ лекарственного обеспечениянаселения Красногорского района
Проведем анализ лекарственного обеспечения населения Красногорскогомуниципального района за несколько лет.
Таблица 2.17. Расходы на лекарственноеобеспечение льготных категорий гражданГод 2005 2006 2007 2008 Сумма (млн руб.) 32500 47083 99781 128603
/>
Рисунок 2.15 – Динамика выделяемыхбюджетных средств для льготных категорий граждан (млн. руб.)
 
2005 год.Право на льготное получение лекарств имели 36300граждан района (25,2% от общего числа жителей), в том числе ветеранов 15054. Измуниципального бюджета было выделено на льготное лекарственное обеспечение 32млн. 500 тыс. руб.
2006 год. Выписано 161535 рецептов федеральнымльготникам и 27788 региональным. В ЛПУ введены программы, обеспечивающиеавтоматическую выписку рецептов для льготников. Отпущено им лекарств на 11 млн.649 тыс. 336 руб. из бюджета Московской области. Средняя стоимость одноголекарственного средства, отпущенного по льготному рецепту, равна 342,8 руб.(2004 год – 154,4 руб).
2007 год.Число федеральныхльготников, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение,составляло 11195 человек, региональных – 8269. В МЛПУ района было выписаносоответственно 187804 и 32020 рецептов. На эти цели израсходовано измуниципального бюджета 99781612 руб. Средняя стоимость одного лекарства польготному рецепту по федеральной льготе – 605,18 руб., по региональной – 1243,79руб.
2008 год. Количество лиц, имеющих право на дополнительноелекарственное обеспечение по федеральной льготе, составило 10025 чел. (поданным Пенсионного Фонда). За 2008 г. в аптечные организации района поступиломедикаментов:
– по федеральной льготе на сумму57441,19 тыс. руб.;
– по региональной льготе – 45355,1тыс. руб.
Аптеками района обслужено:
– по федеральной льготе 91781 рецептна сумму 57737,62 тыс. руб.;
– по региональной льготе 24386рецептов на сумму 44221,33 тыс. руб.;
– 50% льгота – 1411 рецептов на сумму155 тыс. руб.
В 2008 году льготники получили возможностьполучать по бесплатным рецептам дорогие препараты. Средняя стоимость однойупаковки лекарств, выписываемых по рецепту, увеличилась за год вдвое (раньшесредний льготный рецепт стоил 240 руб., теперь – 536 руб.). Особенно «повезло»людям с редкими заболеваниями (онкологией, рассеянным склерозом, гемофилией):теперь им выписывают хорошие и недешевые препараты, чего раньше не было.
Расходы на лекарственное обеспечениельготных категорий граждан растут вместе с числом льготников.

2.9 Анализ финансового обеспечения системыздравоохранения Красногорского района
Финансовые поступления в сферуздравоохранения осуществляются из различных источников: из муниципальногобюджета, от отчислений медицинского страхования, от оказания платных услуг(табл. 2.18).
2005 год. Финансирование   из муниципального бюджета увеличилось на25,7% по сравнению с 2004 г. и составило 373,5 млн. руб., по ОМС – на 13,4% исоставило 169,8 млн. руб. Платные услуги – 81,1 млн руб., рост на 24,8%.
2006 год. Бюджет здравоохранения составил 606,8 млн. руб., рост на10,4% в сравнении с 2005 годом, в том числе на 10,8% увеличились поступления поОМС. Платные услуги немного ниже уровня 2005 г. (80,4 млн. руб.). Стоимостьмедицинского обслуживания в среднем составляла: одного посещения влечебно-профилактическом учреждении – 132,2 руб., койко-дня в стационаре –924,5 руб., одного дня питания – 78,5 руб., лечения одного больного – 16270руб.
 
Таблица 2.18. Динамика финансированиясферы здравоохранения по источникам поступления средств(млн. руб.) 2005 г. удельный вес 2006 г. удельный вес 2007 г. удельный вес 2008 г. удельный вес Бюджет 373,5 60 606,8 70 753 71 1101,2 76 ОМС 169,8 27 188,13 21 211,83 21 242,96 17 Платные услуги 81,1 13 80,4 9 87,72 8 98,68 7 ИТОГО
624,4
100
875,33
100
1052,55
100
1442,84
100

/>
Рис. 2.16 – Динамика финансирования сферыздравоохранения (млн руб.)
 
2007 год. Начата реализация основных задач национальногоприоритетного проекта «Здоровье» в направлении усиления профилактики,формирования у населения культуры здоровья, углубленной диспансеризации,развития первичной медико-санитарной помощи и др. В реализации проектаучаствуют 6 муниципальных лечебно-профилактических учреждений района, дляукрепления их лечебно-диагностической базы из федерального бюджета поступило 46ед. оборудования на сумму 17846425 руб. Консолидированный бюджетздравоохранения по исполнению составил 753 млн. руб., на 12,6% увеличилисьпоступления по ОМС, платные услуги на 9,1%. Выдано 2265 родовых сертификатов,на счета лечебных учреждений за счет этого поступило 6897 тыс. руб.
2008 год. Бюджет здравоохранения составил 1101,2 млн. руб., в томчисле: бюджет увеличился на 12,6%, ОМС – увеличилось на 14,7%, платные услуги –на 12,5%. На счета лечебных учреждений по оплате родовых сертификатов поступилоболее 10 млн. рублей. В рамках реализации национального проекта «Здоровье»поставлено оборудования на общую сумму 13,5 млн. рублей.
Увеличились финансовые поступления из всехисточников. Наибольший рост произошел по платным услугам. Несмотря назначительные финансовые вливания из бюджета, на все потребности системыздравоохранения Красногорского района средств не хватает, поэтому органамиуправления приветствуются создание служб коммерческого направления, снижающиенагрузку на медицинский персонал муниципальных объектов здравоохранения, такихкак оказание платных услуг, дополнительные консультации специалистов и т.д.
2.10 Анализ деятельности амбулаторно-поликлиническойслужбы
2007 г. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) вКрасногорском районе составила около 4 тыс. посещений в смену. Число посещенийврачей в поликлинике и на дому уменьшилось в сравнении с 2005 г. на 13% и составило 1059093. Число мест в дневном стационаре – 59. Число проведенных в нихдней лечения уменьшилось на 3,1% – 18233, занятость одного койко-местасоставила 309. Продолжали работать кабинеты медицинской профилактики – вКрасногорской горбольнице №1 и Нахабинской городской больнице.
Мощность амбулаторно-поликлиническихучреждений Красногорского района в 2008 г. составила 4000 посещений всмену. Число посещений врачей в поликлинике и на дому увеличилось на 4,5% исоставило 1106315. Число проведенных в них дней лечения увеличилось на 21% – 22076,занятость одного койко-места составила 374. В ЛПУ района работали школыпрофилактики: в Красногорских городских поликлиниках № 1 и 2 – две школы длябольных сахарным диабетом, три – артериальной гипертонией, одна – бронхиальнойастмой (КГБ №2).
Таблица 2.19. Посещения вамбулаторно-поликлинической сети
  Посещения На 1 занятую должность На 1 жителя
  2007 г. 2008 г. Изменения 2007 г. 2008 г. 2007 г. 2008 г. Всего 1 059 093 1 106 315 5,1% 3273 3335 8,1 8,5 Число посещений врачей 1 059 093 1 106 315 4,5% 3188 3302 7,0 7,3 на дому 84 135 84 212 0,1% 253 251 0,6 0,6 в поликлинике 974 958 1 022 103 4,8% 2934 3051 6,5 6,7 из них – по поводу заболеваний 734 098 753 322 2,6% 2209 2249 4,9 4,9
– профилактичес-
ких 324 995 352 993 8,6% 978 1054 22,0 2,4 Дневной стационар АПУ 18 233 22 076 21,1% 54,9 66,0 0,1 0,1 Число посещений к стоматологу 165 271 180 898 9,5% 3593 3547 1,1 1,2
Отобразим структуру посещенийамбулаторно-поликлинической сети в 2007 – 2008 годах на рис. 2.17.
/>
Рис. 2.17 – Структура посещенийамбулаторно-поликлинической сети в 2007 – 2008 годах
В 2007 г. всего сделано 1 059 093посещений, что составило на 1 жителя 8,1 посещение (табл. 2.19). В 2008 г. былосделано 1 106 315 посещений, и это составило на 1 жителя 8,5 посещений.Увеличились посещения к стоматологам в 2008 году – на 9,5% в сравнении с тем жепериодом 2007 года, и количество посещений врачей в поликлинике – на 4,8% посравнению с 2008.
Таблица 2.20. Работалечебно-диагностических отделенийИсследования Всего В поликлинике В стационаре 2007 г. 2008 г. % 2007 г. 2008 г. % 2007 г. 2008 г. Физиотерапевтическое 446803 482955 8,1 320850 356893 11,2 125953 126062 ЛФК 108770 109293 0,5 88383 95518 8,1 20387 13775
Рентгенологи-
ческое 103610 106719 3,0 69588 70044 0,7 34022 36675 УЗИ 103050 115365 12,0 57471 72723 26,5 45579 42642 Функциональной диагностики 84859 70715 -16,7 53259 47598 -10,6 31600 23117 Лабораторных анализов 340416 4020774 18,1 1728725 2071036 19,8 1675691 194973 Эндоскопическое 4909 4864 -0,9 2458 2411 -1,9 2451 2453
 
Из табл. 2.20 видно, что посещаемостьпочти по всем направлениям характеризуется положительной динамикой, исключениесоставляют только кабинет функциональной диагностики и эндоскопическогоисследования.
2.11 Анализ деятельности стационаров
В 2008 г. в круглосуточных стационарахКрасногорского района проведено больными койко-дней – 307 105. Встационарахрайона функционирует 1115 круглосуточных коек, в том числе40 – для новорожденных, 5 – дневного пребывания в стационарах приамбулаторно-поликлинических учреждениях. Принимаются меры по оптимизациикоечной мощности стационаров и их профилизация с учетом фактической потребностинаселения в больничной помощи.
Сравнительный анализ работы коечного фондаза 2007–2008 годы отражен в табл. 2.21.
Осуществляют свою работу стационары надому: в Красногорской городской больнице № 1, в Красногорской городскойбольнице № 2, в Красногорской городской больнице № 3, в Петрово-Дальневскойучастковой больнице, в Нахабинской городской больнице.
Таблица 2.21. Сравнительный анализ работыкоечного фондаСтационар Года Среднегодовое число коек Средняя занятость койки Средняя длительность пребывания Оборот койки Летальность (в%) абс. изм. абс. изм. абс. изм. абс. КГБ 1 2007 610 314,9 0,8% 10,2 30,8 1% 2,7 2008 610 312,4 10,2 30,6 3,1 КГБ 2 2007 60 254,2 -4,0% 7,6 -13% 33,7 11% 0,0 2008 60 264,8 8,7 30,3 0,0 КГБ 3 2007 245 229,5 3,6% 8,5 -1% 26,9 4% 0,6 2008 240 221,6 8,6 25,8 0,5 ПДУБ 2007 150 294,0 -3,4% 14,3 0% 20,6 -1,0% 0,6 2008 150 304,5 14,6 20,8 0,4 НГБ 2007 50 0,0 0,0 0,0 0,0 2008 50 241,5 73,6 3,3 28,9 РАЙОН 2007 1115 289,2 1,2% 10,1 -4,7% 28,6 5,9% 1,9 2008 1110 285,9 10,6 27,0 2,2
Таблица 2.22. Текущие затраты насодержание круглосуточных коек стационаровНаименование ЛПУ Сред. стоимость содержания 1 койки в год Сред. стоимость 1 койко-дня Сред. стоимость лечения 1 больного Сред. стоимость медикаментов в день 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 МЛПУ КГБ № 1 313543,7 486674,9 1009,0 1545,4 10232,3 15824,7 133,0 147,36 МЛПУ КГБ № 2 252783,0 355767,0 954,8 1399,8 8946,4 10567,3 122,4 148,8 МЛПУ КГБ № 3 316220,0 431307,0 1167,1 1816,0 10038,7 15611,0 122,5 172,0 МЛПУ П-Д Уч. Б-ца 204368,7 287356,3 717,6 1043,1 10363,5 14781,7 95,0 136,0 МЛПУ НГБ 152162,4 630,1 5823,0 48,2
Всего по району
247815,6
390275,5
895,7
1451,1
9080,8
14196,2
104,2
151,0
Показатель средней занятости койки в годузависит не только от структуры коечного фонда стационара, но и от его мощности,типа, местонахождения, радиуса обслуживания и других факторов. Очень важныммоментом, оказывающим влияние на показатель работы койки в году, являетсясложившаяся практика считать за 1 день работы койки день поступления и деньвыписки больного. Отсюда получается, что чем больше оборот койки, тем меньшечисло дней использования койки в году из-за большой частоты циклов поступленияи выписки.
Уменьшение на 5 среднегодового числа коекпо району не отразилось в существенном изменении показателей занятости коечногофонда. Он по прежнему растет вместе с занятостью койки и длительностьюпребывания. В Красногорском муниципальном районе занятость койки в 2008 г.составила 289,2 (в 2007 г. – 285,9). Основная причина недостаточной работызаключается в том, что с декабря 2008 г. проводится капитальный ремонтстационарного отделения (хоспис) в МЛПУ «Нахабинская городская больница».Средняя длительность пребывания снизилась с 10,6 до 10,1 и таким образом,оборот койки увеличился с 27,0 до 28,6. Наиболее высокая занятость койкиотмечается в травматологии, неврологии, хирурги (гнойной), и кардиологии.
В 2008 г. в стационарах дневногопребывания пролечено 98 человек, в 2007 г. – 121 чел. Уменьшениеколичества пролеченных больных связано с проводимой реструктуризацией коечногофонда в МЛПУ КГБ № 3. За 2008 г. прооперировано 7604 человека, сделано 8720плановых операций, 556 экстренных, 575 операций детям. В стационаре на домупролечено 97 больных (2007 г. – 107 чел.), что меньше на 9,3%.
Отмечается тенденция к уменьшениюгоспитализации жителей Московской области в лечебные учреждения г. Москвы, чтоприводит к увеличению объемов оказания стационарной медицинской помощимуниципальными учреждениями здравоохранения.
2.12 Анализ деятельности скорой медицинскойпомощи
Красногорская центральная станция скоройпомощи – это моноблок, где разместились все служебные помещения, гараж,диспетчерская, мастерские с автономной котельной рядом. Радиус обслуживанияочень большой – все населенные пункты вдоль Волоколамского шоссе.
Есть еще подстанция в Нахабино, ноосновная нагрузка ложится на сотрудников центральной станции, где работаютоколо 200 человек. Станция построена по распоряжению Министерства строительстваМосковской области[47]. К 2008 году на балансе станции 24–25машин. Есть резервные, есть уже списанные, но не реализованные, ежедневно налинию выходят 15 автомобилей, некоторые пора заменить на новые. Две машиныработают на постоянной основе на Нахабинской подстанции скорой медицинскойпомощи, 13 – курсируют по району и городу.
Таблица 2.23. Показатели скороймедицинской помощи Года Абс. числа % На 1 тыс. населения Число выездов для оказания скорой мед. помощи 2007 64895 1,9 426,5 2008 66125 437,0 Число перевозок 2007 3375 10,9 0,0 2008 3744 0,0 Принято амбулаторно 2007 689 -1,6 0,0 2008 678 0,0 Всего 2007 65593 1,8 0,0 2008 66803 0,0
Обращаемость за скорой медицинской помощьюв 2008 г. увеличилась на 1,1% и составила 437 на 1000 населения (в 2007 г. – 426,5).Число сельских жителей, обслуженных выездными бригадами, в 2008 г. составило68,7%. Количество выездов к детям в 2008 г. также увеличилось и составило 7281(в 2007 г. – 6874).
Структура обращаемости населения за скороймедицинской помощью:
– болезни сердечно-сосудистой системы– 29,6%;
– болезни органов дыхания – 11,9%;
– травмы и отравления – 9,8%;
– несчастные случаи – 9,3%.
/>
Рис. 2.19 – Обращаемость за скороймедицинской помощью на 1000 населения

/>
Рисунок 2.20 – Структура обращаемостинаселения за скорой медицинской помощью в 2008 г., %
Увеличение количества вызовов за 2008 г.объясняется следующими причинами:
1. Рост жилищного строительства вКрасногорском районе, что приводит к увеличению численности населения.
2. Увеличение числа жителей Москвы,круглогодично проживающих на загородных дачах и работающих в столице.
3. Значительное увеличение граждан СНГ, неимеющих страховых полюсов.
Согласно статистическим показателям, динамика социально-экономическихпоказателей Красногорский район имеет ряд положительных черт, что обусловленопрежде всего, близостью к Москве и перенесением в город администрацииМосковской области.
Сохранение здоровья граждан является однойиз важнейших задач Красногорской Администрации в сфере социальной защитыжителей района. Одним из основных направлений реализации государственнойполитики в области здравоохранения является совершенствование организациимедицинской помощи населению.
Показатели заболеваемости по обращаемостив амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно ухудшились посравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Особеннозначительное ухудшение произошло по показателей заболеваемости подростков.
Соотношение врачей к среднему медицинскомуперсоналу – 1:2. Несмотря на почти постоянную величинуукомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остаетсяодной из важных проблем. Коэффициент совместительства составляет 1,7 для врачейи 1,8 для медицинских сестер.
В целом материально-техническая базаучреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и попоказателям значительно лучше ситуации в области.
Для решения большинства проблем в сферездравоохранения необходимо совершенствование системы управленияздравоохранением, особое внимание необходимо обратить на управлениездравоохранением в общеобразовательных учреждениях, которые посещают подростки.
Представляется необходимым проведениеследующих мероприятий:
1.        формирование кабинетов по восстановлениюв послеоперационный период;
2.        строительство противотуберкулезногодиспансера;
3.        диспансеризация населения (особенноподростков);
4.        открытие отделения экстракорпоральнойдотоксикации (искусственная почка) на базе КГБ №1.
 

3. Проектная часть.Разработка проектных мероприятий
Основные направления совершенствованияфинансирования системы здравоохранения Красногорского района Московской области
Обеспеченность финансовыми ресурсамигосударственных гарантий населению в сфере здравоохранения.
В сложившейся экономической ситуациизадачей среднесрочного периода становится четкое определение того минимумагосударственных гарантий населению в предоставлении бесплатной помощи, которыйможет быть обеспечен при гарантированном объеме финансирования.
Изменения в направлениях формированияфинансовых ресурсов здравоохранения.
Изменения направлены на преодолениедезинтеграции основных источников финансирования:
1) горизонтальную интеграцию финансовыхпотоков – бюджета и средств обязательного медицинского страхования;
2) условий реализации минимальныхгарантий, финансируемых из государственных средств.
Важное значение придается формированиюместного бюджета в части расходов на здравоохранение на основе муниципальныхнормативов обеспеченности расходов бюджета на здравоохранение. Указанныенормативы расходов местного бюджета должны иметь две составляющие: нормативрасходов на оказание медико-социальной и лекарственной помощи населениюКрасногорского района Московской области собственной лечебной сетьюмуниципального образования и норматив расходов на помощь, оказанную жителяминых муниципальных образований Московской области в лечебной сетиКрасногорского района Московской области. В структуре норматива выделяютсярасходы на амбулаторно-поликлиническую, стационарную, скорую медицинскую помощьи прочие мероприятия. Структура норматива обеспеченности расходов бюджета наздравоохранение позволяет на этапе финансового планирования определить объемсредств, который направляется на прямое финансирование лечебной сети.
Обеспечение равных возможностей населениюв оказании медицинской помощи по программе ОМС предполагается в рамкахреализации программы государственных гарантий Московской области.
Укрепление базы финансирования системыздравоохранения Красногорского района Московской области.
В условиях недостаточности финансовыхресурсов здравоохранения мероприятия по привлечению в систему дополнительныхсредств планируется проводить по двум основным направлениям:
1. Привлечение личных средств населения.
Возможность соплатежей населения приоказании медицинской помощи сверх тех видов и объемов, которые представлены впрограмме государственных гарантий.
2. Рационирование потребления медицинскойпомощи с переносом акцентов на менее затратные виды медицинской помощи.
Платное оказание медицинской помощи сверх программы государственных гарантийосуществляется через развитие системы добровольного медицинского страхования иоказание платных услуг. Обязательным условием для учреждений здравоохранения,привлекающих дополнительные средства населения является оказание платной помощине взамен и не в ущерб основной помощи, бесплатной для населения и реальнопрофинансированной из государственных средств.
Направления повышения эффективностииспользования ресурсов системы здравоохранения Московской области.
Повышение эффективности использованияресурсов основано на преодолении сложившихся структурных диспропорций виспользовании ресурсов в целях повышения структурной эффективности учрежденийздравоохранения; организации системы управления использованием ресурсов.
Повышение структурной эффективностиосновано на применении адекватных методов оплаты медицинской помощи,предусматривающих повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи,оптимизацию объемов стационарной помощи.
Планируется поэтапное внедрение новыхтехнологий учета затрат, использование алгоритмов финансового анализа ипрогнозирования.
Особое значение имеет эффективноеиспользование мощностей и ресурсов системы здравоохранения, не задействованныхв реализации программы государственных гарантий.
Управление использованием ресурсов системыздравоохранения Красногорского района Московской области.
Объектом управления является объем,качество и структура оказания медицинской помощи. Мероприятия направлены наликвидацию потерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельныхуровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкой эффективностииспользования ресурсов. Управление ресурсами проводится по двум основнымнаправлениям: планирование потоков пациентов и управление объемами медицинскойпомощи.
Комплекс мероприятий по управлениюиспользованием ресурсов может выполняться существующими структурами органауправления здравоохранения Красногорского района Московской области нафункциональной основе. Более предпочтительным представляется создание службыуправления использованием ресурсов на базе создаваемой службы контроля качествамедицинской помощи.
Направления совершенствования организациимедицинской помощи.
Основные направления совершенствованияорганизации медицинской помощи:
перенос объемов медицинской помощи изстационарного сектора в амбулаторный;
реформирование первичной медико-санитарнойпомощи (как первичного звена, так и консультативно-диагностических службполиклиник);
реорганизация стационарной помощи (наоснове стационарзамещения);
развитие специализированных видовмедицинской помощи;
обеспечение непрерывности лечебно – диагностическогопроцесса на всех этапах лечения;
развитие службы охраны материнства идетства;
обеспечение качества и безопасностимедицинской помощи;
совершенствование первичной медико-санитарнойпомощи детям;
развитие служб планирования семьи ибезопасного материнства;
интеграция родовспомогательных учрежденийс общей сетью в целях углубления и совершенствования специализированной ипрофилактической помощи женщинам;
развитие и совершенствованиелечебно-профилактической медицинской помощи школьникам и воспитанникам детскихдошкольных учреждений;
совершенствование системы профилактическойи реабилитационной помощи, увеличение объемов мероприятий медицинскойпрофилактики, формирование здорового образа жизни и повышение медицинскойкультуры населения;
повышение эффективности работыдиагностических и иных вспомогательных служб;
индивидуализация и дифференциация условийоказания медицинской помощи в зависимости от потребностей граждан и отдельныхсоциальных групп;
совершенствование деятельности по борьбе стуберкулезом, заболеваниями, передаваемыми половым путем, и другими социальноопасными и социально значимыми заболеваниями;
Требуют государственной поддержки меры повнедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения,кардиологии и, в перспективе, хирургии, травматологии, гинекологии.
Необходимо укрепить службу скороймедицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современнымисредствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстреннойгоспитализации пациентов.
Нормативно – методические основысовершенствования организации медицинской помощи.
Совершенствование организации медицинскойпомощи населению, приведение структуры лечебной сети в соответствие спотребностями населения в доступной квалифицированной медицинской помощипредполагает разработку нормативно – методической базы, включающей определениеметодических подходов по оценке потребностей населения в медицинской помощи,нормированию объемов помощи, оказываемой на муниципальном уровне.
Предполагается проведение следующихмероприятий:
усовершенствовать систему учетамедицинской помощи, фактически оказываемой населению в учрежденияхздравоохранения (объемов, структуры, категорий сложности по каждойполовозрастной группе населения);
провести стандартизацию требований к видами категориям сложности медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания;
оценить возможностные объемы помощи,которые медицинские учреждения могут предоставить населению Красногорскогорайона Московской области;
разработать методику приведения всоответствие планируемых объемов помощи с финансовыми ресурсами на ее оказание;
определить объемы деятельностиведомственной лечебной сети города по реализации программы государственныхгарантий;
определить общие подходы к оценке качестваи стандартизации медицинской помощи, оказываемой по программе государственныхгарантий.
Преобразование первичной медико-санитарнойпомощи.
Первичная медико-санитарная помощь(амбулаторно-поликлиническая и стационарная) – проводимые по месту жительстванаселения основные, общедоступные и бесплатные виды медицинского обслуживания,включающие лечение наиболее распространенных болезней и проведение профилактическихмероприятий.
Реформирование амбулаторно-поликлиническойпервичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП).
Поликлиника концентрирует в своем составеспециализированную консультативную, лечебную, диагностическую, профилактическуюи оздоровительную помощь. В структуре поликлиник развиваются службы ухода,центры медико-социальной помощи, дневные стационары и центры амбулаторнойхирургии. Основой реформирования первичного амбулаторного звена являетсяэкономическая мотивация субъектов медико-санитарной помощи.
Реформирование организации стационарнойпомощи.
Оптимизация объемов и сроковгоспитализации в сочетании со структурной реорганизацией стационаровприобретают особо важное значение ввиду низкой эффективности и структурныхдиспропорций в отрасли (диспропорции в объеме финансирования стационарнойпомощи, необоснованный уровень госпитализации, длительные сроки госпитализации,высокий уровень безусловно фиксированных расходов). Реорганизация стационаровпредполагает: дифференциацию больничной сети по уровням медицинскогообслуживания и по степени интенсивности лечебно – диагностического процесса;расширение объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочногопребывания; внедрение стационарзамещающих технологий (таких, как центры амбулаторнойхирургии, службы долечивания на дому и другие). При осуществленииреструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощностив зависимости от интенсивности лечебно – диагностического процесса. Возможныеориентиры распределения коечной мощности:
интенсивного лечения до 15%;
восстановительного лечения до 50%;
длительного лечения больных хроническимизаболеваниями до 20%;
медико-социальной помощи до 15%.
Необходима разработка стандартовбольничных коек (для учреждений разных уровней иерархии организациистационарного обслуживания) по профилю больничной койки и стандартизациялечебного процесса как в разрезе нозологических форм, так и в разреземедицинских технологий. Разработка перспективной модели сети стационарныхучреждений должна проводиться с учетом уровня и структуры заболеваемостинаселения, особенностей социально – экономического развития, медико-организационныхособенностей оказания стационарной помощи.
Государственная политика обеспечениянаселения лекарствами и изделиями медицинского назначения направлена напредоставление их потребителям в достаточном ассортименте и объеме поприемлемым ценам и при соответствующем качестве.
Реорганизация этой политики осуществляетсяпутем создания регулируемого рынка фармацевтических услуг на основе конкуренциимежду собой фармацевтических организаций независимо от форм собственности.
Основными направлениями реализациигосударственной политики в области лекарственной помощи гражданам являютсягарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной истационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий,введение лекарственных формуляров в технологию предоставления медицинскойпомощи, регулирование оптовых поставок лекарственных средств, реализация целевыхпрограмм лекарственного обеспечения населения.
Планируется упорядочение предоставления льгот отдельным категориям граждан споэтапным переходом на принцип адресности льготного лекарственного обеспечения.В рамках упорядочения деятельности по обеспечению контингентов населения,имеющих льготы по лекарственному обеспечению, возможны: введение полицевогоучета «льготных» контингентов.
В последующем предполагается:
формирование в рамках муниципальногозаказа списков лекарственных средств для адресного льготного обеспеченияграждан, а также перечней и объемов лекарственных средств для лечения социальнозначимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, СПИД,онкологические заболевания и т.д.);
реализация целевых программ полекарственному обеспечению групп населения с социально значимыми заболеваниями.
Реорганизация системы лекарственногообеспечения населения Красногорского района Московской области предусматривает:
создание больничной (межбольничной) аптекиМУ «Центральная районная больница Красногорского района Московской области» набазе муниципальных аптек;
повышение эффективности работымуниципальных аптек путем изменения их организационно-правовой формы длясоздания конкурентоспособного ценового и ассортиментного пространства;
создание единыхорганизационно-методических подходов к управлению системой лекарственногообеспечения населения в аптечных учреждениях Красногорского района Московскойобласти независимо от форм собственности.
В целях расширения доступностилекарственной помощи населению предполагается открытие аптечных пунктов прикрупных организациях здравоохранения, увеличение количества дежурных аптек.
В целях эффективного расходованиягосударственных бюджетных средств, направляемых на льготное обеспечение гражданмедикаментами, предусматривается разработка и внедрение жесткой системы учета иконтроля этих средств, создание условий, обеспечивающих заинтересованностьграждан в рациональном использовании льгот по лекарственному обеспечению,широкое использование лекарственных формуляров и стандартов лекарственногообеспечения.
В области оптовых закупок и розничнойпродажи лекарственных средств предполагается:
совершенствование конкурсной процедуры иобеспечение гласности в выборе оптовых поставщиков лекарств, заключениетарифных договоров с оптовыми поставщиками;
обеспечение безопасности, эффективности икачества лекарственных препаратов путем отбора, стандартизации и контроля засоблюдением стандартов;
стимулирование постоянного обеспеченияустановленной номенклатуры лекарственных средств и контроль ее обеспечения врозничной продаже.
К работе по охране здоровья граждан иоказанию медико-социальной помощи необходимо привлекать непрофессиональныеобщественные организации и профессиональные медицинские и фармацевтическиеассоциации, а также отдельных граждан, что позволит повысить эффективностьпрофилактической работы, в том числе с социально не защищенными слояминаселения, облегчить реабилитационную работу с группами пациентов, развитьпринцип взаимопомощи и навыки решения медико-социальных проблем самимипациентами.
Работа по расширению социальной базыздравоохранения должна осуществляться по следующим направлениям:
поиск действенных форм сотрудничества собщественными, благотворительными и религиозными организациями;
привлечение внимания населения к вопросамохраны здоровья, содействие созданию общественных объединений пациентов помедицинским интересам;
создание системы медицинского просвещенияи медицинской информации, сотрудничество со средствами массовой информации впопуляризации здорового образа жизни, усиление контроля за рекламой продукциимедицинской промышленности и услуг медицинского характера;
содействие в реализации государственных иобщественных мероприятий, направленных на сохранение и защиту нравственногоздоровья общества;
работа среди населения по планированиюсемьи в целях формирования осознанного отношения к семье, материнству иотцовству.
Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путинымзадача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализацииконституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь[48], нашла свою конкретизацию в рядуреализуемых национальных проектов[49].Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может бытьдостигнуто без реформирования организационно-правового механизмафункционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системыорганизации оказания медицинской помощи – системы государственных имуниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного изпрограммных пунктов модернизации отрасли[50].
Как уже было отмечено, спецификасовременных медицинских учреждений предопределена их административно-правовымстатусом и значительным многообразием форм.
Сегодня, согласно последнему вариантуНоменклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в октябре 2005 года[51], в стране насчитывается 98 типовучреждений здравоохранения, в том числе 23 больничных, 10 диспансерных, 7амбулаторно-поликлинических, 20 типов специализированных центров, в том численаучно-практических, 6 – санаторно-курортных учреждений. Некоторые из нихдублируют друг друга в своих функциях, кроме того, для каждого требуютсяведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности иучета и т.п.
Реалии сегодняшнего дня диктуютнеобходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учрежденийздравоохранения. Вполне очевидно, что движение должно вестись в направлениинаделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями поиспользованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадровогосостава. Поэтому представляется перспективным направлением развитияорганизационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразованиеих в иные формы юридических лиц, что и было заявлено в качестве одного измероприятий по модернизации здравоохранения[52].
Необходимость подобных преобразованийобъясняется неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнятьсоциальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинскойпомощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательнокоммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе.
Определенные шаги в этом направлении былипредприняты Правительством РФ. В частности, были разработаны проектыФедеральных законов «Об автономных учреждениях» и «О государственных(муниципальных) автономных некоммерческих организациях», регламентирующих статусновых видов организационно-правовой формы организаций здравоохранения:автономных учреждений (далее – АУ) и государственных (муниципальных) автономныхнекоммерческих организаций (далее – Г(М) АНО), а также законопроект «Обустановлении порядка, условий и критериев, вводящих новыеорганизационно-правовые формы медицинских организаций».
Следует оговориться, что действиеуказанных Законов, предположительно, будет распространяться не только намедицинские организации, но и на иные государственные и муниципальныеучреждения, действующие в социальной сфере – в области науки, образования,культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта.
За основу для разработки новыхорганизационно-правовых форм были взяты уже существующие виды некоммерческихорганизаций – учреждение и автономная некоммерческая организация.Соответственно будущие организации также должны стать некоммерческими. Этоозначает, что целью их деятельности не является извлечение прибыли. Полученнаяже прибыль не распределяется в пользу учредителей и используется исключительнов уставных целях.
Анализ законопроектов показал, что вотрасли должны быть предприняты, по сути, революционные преобразования,затрагивающие такие основополагающие позиции, как собственность, возможность ееизменения; полномочия по использованию и расходованию имеющихся материальных ифинансовых ресурсов, в том числе созданных за счет бюджетов всех уровней;финансовая основа деятельности системы здравоохранения; руководстводеятельностью организаций здравоохранения и т.д.
Планировалось, что медицинские учреждениябудут существовать как минимум в трех организационно-правовых статусах:госучреждения в привычном понимании (в государственной собственности);автономные учреждения (АУ), где частично сохранится государственноефинансирование; государственные (муниципальные) автономные некоммерческиемедицинские организации (собственность передается им полностью, организацииприобретают полную автономию и т.д.).
Это должно было позволить решить триосновных вопроса: как зарабатывать средства; кто является собственникомосновных средств; как этот собственник отвечает по взятым на себяобязательствам?
Возникновение организаций в новыхорганизационно-правовых формах было возможно двумя способами: путем создания новыхорганизаций и путем реорганизации действующих учреждений в формепреобразования.
При создании учредителем обеих организаций(и Г(М) АНО, и АУ) в соответствии с проектами Законов о них сможет выступитьлишь государство – Российская Федерация, субъект РФ или муниципальноеобразование в лице соответственно федерального правительства, исполнительногооргана субъекта Федерации или органа местного самоуправления. При этомучредитель остается единственным как при создании автономного учреждения, так ипри создании государственной (муниципальной) автономной некоммерческойорганизации.
Более актуальными для действующихгосударственных и муниципальных учреждений является вопрос их преобразования вновые формы, а именно вопрос о том, какие учреждения могут быть преобразованы ив какие формы.
Предполагалось, что некоторые особо важныемедучреждения (чья основная деятельность не может быть адекватно измеренаобъемными (результирующими) показателями и когда налицо ситуация, чтообеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь важнее, чемоптимизировать загрузку мощностей) останутся в государственной собственности,то есть останутся госучреждениями в привычном понимании. К ним будут отнесеныцентры санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционные и психиатрическиебольницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры по борьбе соСПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). По мнению А.С. Акопян[53], такая форма должна составлятьпримерно 55 – 65% от всех медицинских организаций и объединять производственнуюбазу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать врамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником толькобюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Их имущество остается вгосударственной собственности; заработная плата, коммунальные платежи, текущийи капитальный ремонт, оснащение и переоснащение – функция государства каксобственника и учредителя. Основная уставная функция – оказание бесплатноймедицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантийсоответственно ст. 41 Конституции РФ.
Ряд других смогут принять форму автономныхучреждений (в которых частично сохранится госфинансирование, передача имуществаосуществляется путем принятия решения собственником имущества об изъятии этогоимущества из оперативного управления преобразуемого учреждения и закрепленииего на праве оперативного управления за правопреемником). Автономное учреждениесамостоятельно распоряжается имуществом (в том числе недвижимым), которое оноприобретает на доходы от своей деятельности. Собственник же имущества неполучает доходов от деятельности и от использования автономным учреждениемимущества.
Земля закрепляется за автономнымучреждением на праве постоянного бессрочного пользования – так же, как внастоящее время она закреплена за государственными и муниципальнымиучреждениями.
С согласия собственника имуществаавтономное учреждение вправе выступать учредителем и вносить денежные средстваи иное имущество в уставный (складочный) капитал (фонд) или иным образомпередавать его в качестве учредителя (участника) других юридических лиц,деятельность которых соответствует его целям и способствует качественномупредоставлению услуг (выполнению работ) автономным учреждением.
Помимо основной деятельности, радиосуществления которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатномуили частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии сзаданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательномусоциальному страхованию. Финансируется эта деятельность из бюджета,государственных внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясентермин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями,заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг кним относятся, включены ли они в Программу государственных гарантий, какая долястоимости услуги может быть платной.
При надлежащем выполнении задания иисполнении обязательств автономное медицинское учреждение вправе по своемуусмотрению оказывать услуги и выполнять работы, относящиеся к его основнойдеятельности, для любых граждан и юридических лиц возмездно, заключая публичныйдоговор. На тех же началах АУ вправе оказывать услуги (выполнять работы),которые носят дополнительный характер по отношению к его основной деятельности.При этом все виды дополнительной деятельности автономного учреждения должныбыть исчерпывающим образом указаны в его уставе. В этой связи целесообразнотакже уточнить, какие виды деятельности могут быть предусмотрены уставом вслучае, если они являются дополнительными к основной.
При этом следует иметь в виду, чторасширение видов дополнительной деятельности (коммерческой) за пределы оказанияплатных медицинских услуг (без ограничения ее объемов) может привести кситуации, когда автономные организации и учреждения будут заинтересованы восуществлении иных видов деятельности, приносящих значительно большие доходы,чем медицинская деятельность. Это может привести к закрытию иперепрофилированию ряда лечебных учреждений и к обострению проблемы обеспеченияобщедоступности медицинской помощи.
Применительно к автономным учреждениямустанавливается жесткая система управления в лице соответствующих высшихорганов. Структура органов управления автономного учреждения проста ипредставлена:
– высшим коллегиальным органомуправления – попечительский совет;
– единоличным исполнительным органом –руководитель;
– иными органами, предусмотреннымизаконом и уставом.
Между тем существуют особенностифункционирования государственных учреждений в различных сферах деятельности.Например, трудно предусмотреть единые высшие органы управления для медицинскогоучреждения и высшего учебного заведения, библиотеки или музея.
Основные функции управления автономнымучреждением остаются за учредителем. К ним относятся:
– определение приоритетныхнаправлений деятельности АУ;
– внесение изменений и дополнений вустав, утверждение устава в новой редакции;
– реорганизация и ликвидация;
– утверждение передаточного акта иразделительного баланса;
– назначение ликвидационной комиссиии утверждение промежуточного и окончательного ликвидационного балансов;
– назначение и прекращение полномочийруководителя, если законом не предусмотрен иной порядок;
– принятие решения о созданиифилиалов и открытии представительств;
– рассмотрение и одобрениепредложений руководителя автономного учреждения о совершении сделок пораспоряжению недвижимостью и особо ценным движимым имуществом.
Состав попечительского совета такжеформируется учредителем, который назначает и досрочно прекращает деятельностьчленов совета. В его состав входят представители органа исполнительной власти,в ведении которого находится автономное учреждение, – учредителя; органа, накоторый возложено управление имуществом, и представители общественности, несостоящие с автономным учреждением в трудовых отношениях. Работа впопечительском совете не оплачивается, возмещаются только документально подтвержденныерасходы, связанные с работой совета.
Попечительский совет, несмотря на статусвысшего органа управления, является, по сути, совещательным органом, вкомпетенцию которого входит рассмотрение и выдача рекомендаций по вопросам,отнесенным к компетенции учредителя, так как сам учредитель не вправе приниматьрешения по этим вопросам без рассмотрения рекомендаций попечительского совета.Единственный вопрос, в котором попечительский совет действует самостоятельно, вкачестве надзорного органа, – одобрение предложений руководителя о совершениикрупной сделки или сделки, в отношении которой имеется конфликт интересов(сделки с заинтересованностью).
К компетенции руководителя (главноговрача) автономного учреждения отнесены все вопросы текущего руководстваорганизацией, за исключением вопросов, отнесенных к компетенции учредителя исовета.
Также на руководителя возложенаимущественная ответственность в размере убытков, причиненных автономномуучреждению в результате нарушения условий совершения крупной сделки и сделки сзаинтересованностью, причем независимо от того, была ли сделка признананедействительной. Крупной сделкой в целях законопроекта признается сделка, еслиее цена либо стоимость отчуждаемого или обременяемого имущества превышает 5%балансовой стоимости активов автономного учреждения на последний отчетныйпериод.
Самая крайняя форма свободы – автономныенекоммерческие медицинские организации – новая форма некоммерческойорганизации, которая сегодня не предусмотрена ни ГК РФ, ни ФЗ «О некоммерческихорганизациях» (собственность передается им полностью, организации приобретаютполную автономию и т.д.). Преобразование учреждения в государственную(муниципальную) автономную некоммерческую организацию будет целесообразным вситуации, когда учреждение не находится в монопольном положении, необходимаоптимизация мощностей учреждений данного профиля, имеется управленческийпотенциал для самостоятельного хозяйствования. Среди таких учреждений могутбыть: городские больницы в городах, где имеются две и более однотипныебольницы, специализированные больницы в регионах, где имеются другие больницы,оказывающие аналогичный вид помощи, клиники НИИ, если в области их деятельностиимеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, диагностическиецентры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающиханалогичные виды диагностических услуг, городские поликлиники при наличии вгороде двух и более поликлиник.
Также были рассмотрены варианты «особыхслучаев преобразования». Например, такие, когда стоматологическая поликлиникадля взрослых преобразовывается в Г(М) АНО либо приватизируется, участковыеврачи и врачи общей практики при выходе из состава амбулаторно-поликлиническогоучреждения создают групповые практики (не менее 5 врачей) в форме Г(М) АНО сзакреплением за ними движимого и недвижимого имущества (при соблюденииустановленных условий преобразования).
Таким образом, основным отличием правовогостатуса государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организацииот статуса автономного учреждения является то, что первая обладает имуществомна праве собственности.

4.Экономическая (социальная) оценка разработанных мероприятий
Реализация проекта развития системыздравоохранения позволит решить следующие задачи:
1.        Создать современнуютехнологичную систему здравоохранения.
2.        Исправить критическуюситуацию с обновлением оборудования и технических инструментов предприятийздравоохранения. Осуществить постепенную замену устаревшей изношенноймедицинской техники на новые за счет доходной части предприятийздравоохранения.
3.        Существенно улучшитьмедико-санитарную ситуацию в городе.
4.        Повысить объем икачество оказанных медицинских услуг.
5.        Освоить механизм иметоды управления и регулирования деятельности предприятий сферыздравоохранения со смешанным капиталом.
6.        Снизить финансовуюнагрузку на муниципальный и региональный бюджет.
Реформирование системы здравоохраненияпозволит гибко использовать современную медицинскую технику и содержитсоциальную эффективность, выражающуюся в следующих направлениях:
-          снижениезаболеваемости населения города за счет оптимизации системы профилактики;
-          возобновлениедеятельности медицинских учреждений, деятельность которых приостановлена;
-          увеличение рабочихмест за счет увеличения количества и мощности медицинских учреждений;
-          формированиепрофессионального медицинского коллектива, как основа для создания кадровойтехнологической и технической базы монорельсового транспорта.
Реализация данного проекта привлекательнаеще и тем, что в схеме работы предприятий задействована цепочка производитель,банк и медицинское учреждение.
Успешное развитие, расширение имодернизация медицинского оборудования обеспечивает стабильный объем работотечественному предприятию-производителю, а также предприятиям-смежникам иукрепляет позиции банка-инвестора, способствует возрождению ранееприостановленных и в настоящее время практически полностью свернутыхпроизводств. Этот процесс соответственно оказывает позитивное влияние наэкономику региона и страны в целом.   Кроме того, развитие медицинскогоучреждения создает возможность изменения медико-социальной обстановки в городе,существенно влияет на изменения эпидемиологической обстановки, снижаетзаболеваемость и смертность населения.
Таблица 4.1. Инвестиционные затратыпо проекту, млн. рублей№ Статьи затрат Всего В том числе по годам 1 год 2 год 3 год 1
Капитальные вложения по проекту, всего (инвестиции)[54]: 736,88 275,36 296,75 164,77 в том числе: строительно-монтажные работы 574,9 196,50 222,9 155,5 оборудование, включая таможенные пошлины и шефмонтаж 97,98 26,86 61,85 9,27 подвижной состав 61,2 49,2 12 - прочие затраты 2 НИОКР 3 Капитальные вложения в объекты сбыта 4 Приобретение оборотных средств 5
Другие инвестиции в период освоения производственных мощностей и эксплуатации (собственные средства предприятия)[55] 98,29 30,69 40,5 27,1 6 Итого (стр. 1+2+3+4+5) 835,17 306,05 337,25 191,87

Общая сумма вложений – 98,29 млн. руб.После 2011 года предприятия самостоятельно без дополнительных инвестиций будутвосстанавливать и обслуживать медицинскую технику и инструмент.
Преобразование учреждений в хозяйственныеобщества предполагается применять в исключительных случаях. Под исключительнымслучаем в проекте понимается положение, когда бюджетное учреждение (или егоподразделения) на протяжении многих лет фактически действует как коммерческаяорганизация. При преобразовании учреждения в хозяйственное общество решение обизъятии имущества из оперативного управления учреждения принимаетсяодновременно с решением о преобразовании.
При этом преобразование во всерассмотренные формы целесообразным считалось проводить частично впринудительном порядке, а частично – по инициативе коллектива учреждения и порешению учредителя.
Возможности принятия решения опреобразовании учреждения предшествовало соблюдение следующих обязательныхусловий:
– отсутствие у преобразуемогоучреждения кредиторской задолженности по обязательствам, просроченной более чемна три месяца на дату принятия решения о преобразовании (устанавливается наосновании бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату);
– переход учреждения нафинансирование по результатам выполнения работ и (или) оказания услуг.
Федеральным правительством могут бытьустановлены дополнительные условия для принятия решения о преобразовании.
Однако продвижение законопроектовстолкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными снеобходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательстваи изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм вгражданской сфере.
Помимо этого, отсутствовало единствомнений ведущих специалистов и ученых о целесообразности принятия нового закона:некоторые полагали, что введение новой организационной формы учреждений будетявляться положительным моментом в деле модернизации здравоохранения, некоторыедопускали ее введение с оговорками (либо если и вводить новые виды учреждений,то достаточно предусмотреть лишь одну норму самого общего содержания в ФЗ «Онекоммерческих организациях», а особенности правового положения автономныхучреждений должны регулироваться специальным законодательством применительно ксоответствующей сфере деятельности (образование, культура, физкультура и спорти т.д.), либо полагали, что преобразование медучреждений будет возможно толькотогда, когда медицинское учреждение, сменив стратегию выживания на стратегиюстабилизации и развития, почувствует необходимость дальнейших преобразований иизменений, с одной стороны, и большей свободы – с другой), а некоторые – категорическипротив подобных преобразований в медицинских учреждениях.
Очевидно, эти обстоятельства сыграли своюроль в том, что, несмотря на наличие положительных моментов перевода учрежденийв Г(М) АНО (расширение самостоятельности автономных некоммерческих организаций,появление возможности своевременного и быстрого реагирования на изменяющиесяусловия экономической деятельности организации, отход от затратного сметного механизмафинансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальнаязаинтересованность работников в качестве своей работы и в их достойнойдифференцированной оплате труда без использования единой тарифной сетки,самостоятельное регулирование платных медицинских и сопутствующих услуг сучетом их востребованности на рынке, сезонности и конкурентоспособности, атакже возможность активного привлечения капитала со стороны, использованиелизинга, вложение имеющихся свободных средств в развитие самой организации идругих организаций, приобретение ценных бумаг и др.)[56], в Плане действий Правительства РФпо реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерациина среднесрочную перспективу (2006 – 2008 годы)[57] остался поименован толькозаконопроект об автономных учреждениях.
В итоге вышеупомянутый Закон был принят[58], однако он наложил запрет наизменение типа существующих государственных и муниципальных учрежденийздравоохранения. Таким образом, право на существование в новойорганизационно-правовой форме получили лишь вновь образуемые организацииздравоохранения.
Несмотря на это, представляется, чтопроведение организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения следуетпродолжить в предложенном ранее направлении, что вызвано рядом проблемправового, экономического, организационного и другого характера, указывающих насформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующейорганизационной системы в области здравоохранения. Среди таковых хотелось бы выделитьследующие.
1. Дефицит выделения средств бюджетнойсистемы, в то время, когда одним из самых важных условий эффективногофункционирования учреждений здравоохранения является своевременное,бесперебойное и достаточное бюджетное финансирование. Как следствие, мы имеем:низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-техническихфондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию и,соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальнойсистем здравоохранения.
2. Неурегулированность отношенийгосударственных учреждений с собственником, что связано прежде всего соспецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющегосвоеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того,прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГКРФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжениюсредствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности.
3. Наличие субсидиарной ответственностисобственника по обязательствам учреждения во многом лишает учреждение стимуловк рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствиембюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, т.к. любыеобязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. Всвою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со сторонысобственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкойпо статьям экономической классификации). В то же время сметный порядокфинансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и болееэффективному использованию имеющихся ресурсов государства. В конечном итоге, всилу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещениефинансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использованиегосударственного (муниципального) имущества и ухудшение качествапредоставляемых учреждениями услуг.
4. Существует необходимость контроля состороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения.Помимо лицензирования деятельности медицинских учреждений, контрольосуществляется со стороны собственника (государства или муниципальногообразования) за собственным имуществом. В данном случае речь идет о контролефинансово-хозяйственной деятельности учреждений, а также о контролесодержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельностиучреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимыхуслуг и масштабов их производства.
Несомненно, предлагаемые варианты новыхформ медучреждений многие вопросы оставили нерешенными.
Так, не ясно, какого количества учрежденийдолжны коснуться реорганизация и сокращение, какие конкретные изменениянеобходимо внести в законодательную базу; распространяются ли нареорганизованные организации единые стандарты оказания медицинской помощи,какие требования будут предъявляться к их материально-технической оснащенности,кадровому составу и т.п. Поэтому целесообразно более жестко оговорить позиции онеобходимости разработки Правительством РФ дополнительных условий для принятиярешений о преобразовании действующего учреждения здравоохранения, а также обобязательной разработке перечня учреждений, не подлежащих преобразованию.
Остаются открытыми вопросы обеспечениядеятельности учреждений здравоохранения, сохраняющих статус бюджетных.Останется ли за ними право на оказание платных услуг, осуществлениепредпринимательской и иной деятельности, приносящей доходы, что разрешено Гражданскимкодексом РФ, а также право самостоятельного распоряжения внебюджетнымидоходами? Если эти нормы не сохранятся, то можно сделать вывод, что в условияхпостоянного недофинансирования государство полностью лишает бюджетныеучреждения права искать и использовать дополнительные источники финансирования.Это можно трактовать так, что в принудительном порядке создаются предпосылкидля существенного сокращения количества бюджетных учреждений, т.к. учреждения,способные оказывать конкурентоспособные услуги, в том числе и на платнойоснове, считаются фактически вышедшими из режима бюджетного финансирования посмете доходов и расходов и, соответственно, должны быть реорганизованы в иныеорганизационно-правовые формы. Соответствующим законом или подзаконными актамидолжен быть рассмотрен и тот факт, что реформирование сети учреждений можетпривести к высвобождению большого числа работников отрасли, на переобучение,трудоустройство и социальное обустройство которых потребуется значительныйобъем финансовых средств.
При этом необходимо учитывать, чтозаконодательные и нормативные акты по оплате труда, пенсионному обеспечению,коммунальным и другим льготам распространяются только на работниковгосударственных (муниципальных) учреждений.
Не исключен и тот факт, что уменьшениечисла государственных бюджетных медицинских организаций, т.е. организаций, заведение основной деятельности которых несет ответственность государство, можетпривести к тому, что у лечебных учреждений, оставшихся в государственной(муниципальной) собственности не хватит мощности для полноценного обеспеченияграждан бесплатной медицинской помощью, что может привести к ограничениюдоступности медицинской помощи и невозможности реализации конституционных правграждан на ее получение и в целом к усилению социальной напряженности в стране.
Кроме того, следует отметить, что поповоду законопроекта «Об автономных учреждениях» высказывались опасения,которые сводятся к тому, что он открывает много возможностей для скрытойприватизации и приватизации путем искусственного банкротства.
Формально новые организационно-правовыеформы не имеют никакого отношения к приватизации: собственность остаетсягосударственной (муниципальной). Кроме того, по действующему законодательствуприватизация медицинских учреждений недопустима в следующих формах:
– продажи учреждения;
– выкупа учреждения коллективом;
– аренды с последующим выкупом.
Однако остаются предпосылки к приватизациипутем умышленного банкротства. Дело в том, что государственные (муниципальные)автономные некоммерческие организации будут отвечать по своим долгам всем своимимуществом, а автономные учреждения – всем принадлежащим им имуществом, заисключением недвижимого и особо ценного движимого имущества.
Чтобы избежать возможности умышленногобанкротства, необходимо, на наш взгляд, законодательно закрепить положение, всоответствии с которым имущество, отнесенное к основным средствам (какдвижимое, так и недвижимое), должно предоставляться учреждениям,преобразованным в автономную некоммерческую организацию или на условиях аренды,или на условиях договора безвозмездного пользования имуществом (срочного илибессрочного). Оба предложенных варианта уже находят практическое применение.
Таким образом, автономные учреждения иавтономные некоммерческие организации, не имеющие имущества, отнесенного косновным средствам на праве собственности, не смогут быть признаны банкротами.
Кроме того, по мнению противниковреорганизации медицинских учреждений, сохраняются и другие вариантыприватизации (теоретически возможные и сейчас), которые пока применяются редко,поскольку реорганизация любого бюджетного медицинского учреждения привлекает ксебе пристальное внимание печати, общественности и местных политических сил. Вусловиях же массовой реорганизации учреждений факты приватизации не будутбросаться в глаза. Приватизация медицинских учреждений возможна, по их мнению,путем закрытия существующего учреждения (под благовидным лозунгомреструктуризации сети медицинских учреждений и т.д.) и создания на его базенового юридического лица. Другой возможный вариант приватизации путемреорганизации – учреждение может быть преобразовано в фонд, автономнуюнекоммерческую организацию (не обязательно государственную или муниципальную,как это предполагают новые законопроекты), хозяйственное общество.
В опровержение высказанным опасениямнеобходимо обозначить следующее.
В соответствии с п. 1 ст. 57 ГК РФ и п. 2ст. 61 ГК РФ реорганизация (слияние, присоединение, выделение, преобразование)или ликвидация юридического лица может быть осуществлена по решению егоучредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на тоучредительными документами.
Учредителями же и ныне действующихгосударственных (муниципальных) медицинских учреждений и предполагаемыхавтономных учреждений являются государственные и муниципальные образования влице уполномоченных органов.
В предложенном проекте Закона в отношенииреорганизации автономных учреждений предусмотрены определенные ограничения.Так, в соответствии со ст. 19 проекта Закона «Об автономных учреждениях» реорганизацияавтономных учреждений может быть осуществлена в форме: слияния двух илинескольких автономных учреждений; присоединения к автономному учреждению одногоили нескольких таких учреждений; разделения АУ на два или несколько учреждений;выделения из автономного учреждения одного или нескольких АУ; преобразования АУв Г(М) АНО.
Таким образом, предусмотренные в проектахЗаконов ограничения в выборе организационно-правовых форм вновь образуемыхорганизаций полностью исключают возможность их приватизации.
Кроме того, возможно в законодательствеустановить запрет на приватизацию существующих государственных (муниципальных)медицинских учреждений в форме преобразования, т.е. предусмотреть возможностьреорганизации только в АУ и Г(М) АНО.
Во избежание вышеизложенных проблем иопасений можно заключить, что условиями для проведения организационно-правовойреформы учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальныхпроектов, должны стать:
1) формирование нормативно-правовой базы,касающейся перевода медицинских учреждений в разряд автономных учреждений ивзаимоотношений с такими учреждениями.
При этом в нормативных актах необходимопредусмотреть:
– гарантии сохранения на определенныйпериод специфики и объемов деятельности автономного учреждения, а такжештатного состава работников реформируемого учреждения;
– комплекс мер по переобучениювысвобождаемых работников, их социально-бытовому обустройству;
– требования к занятию специалистомдолжности руководителя исполнительного руководящего органа;
– защиту прав и интересов работниковпреобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может бытьустановление моратория на сокращение численности работников преобразованногоюридического лица на определенный срок (или установление требования осогласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатнойструктуре), обязательность распространения на работников вновь созданныхавтономных учреждений и организаций гарантий, льгот и компенсаций,установленных в настоящее время для работников учреждений бюджетной сферы.Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако призакреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не можетносить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свободахозяйственной деятельности юридического лица. Для защиты прав работниковсоздаваемых организаций целесообразно предусмотреть включение в составпопечительского совета представителя от отраслевого профсоюзного органа.
Соответствующим законом или подзаконнымактом необходимо предусмотреть особый статус медицинских работников, поаналогии со статусом госслужащих, военнослужащих и т.д.;
– необходимость согласованияназначения руководящих органов с соответствующим территориальным отраслевыморганом управления здравоохранением.
Следует отметить, что многим нормативнымправовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как:недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений,противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределенияполномочий между разными уровнями, и др. Очевидным является то, что требуетсясвоеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнююроль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовымиактами общественных отношений. Есть опасения, что идея этих законов будетвыхолощена законодателями. Выступления в прессе ряда депутатов дают для этогооснования. Поэтому тех, кто с надеждой ожидает этих законов, может разочароватьпопытка загнать новые организационно-правовые формы в русло нынешних бесправныхучреждений. Но даже принятие хороших законов не гарантирует эффективную работумедицинских организаций, получивших новую организационно-правовую форму.Возникнут многочисленные вопросы условий предоставления зданий, выделенияземли, финансирования выполнения целевых программ и других случаев прямогобюджетного финансирования, предоставления льгот по коммунальным и аренднымплатежам и т.д. Для решения этих проблем необходимо будет внести изменения вцелый ряд законов (прежде всего, в Гражданский и Бюджетный кодексы, в Закон «Онекоммерческих организациях»). Поэтому при разработке нового законопроектаавторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентациюновой организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским ибюджетным законодательством, в том числе определив природу вещного права наимущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управленияи хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контролясобственника за использованием имущества; определить четкие критериипреобразования; решить ряд процедурных вопросов;
2) переоценка сложившихся отношенийгосударства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере ихфинансирования. В первую очередь необходимо снять противоречия бюджетного игражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансированияучреждений должен быть пересмотрен. Очевидно, что внесению ясности впротиворечивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствоватьспециальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было быпредусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования;
3) переход от сметного кнормативно-целевому финансированию. Последнее представляет собой возмещениегосударственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конкретнымкатегориям потребителей по единым нормативам, устанавливаемым вадминистративном порядке[59].Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанныхучреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупкуматериалов. В литературе также рассматривается несколько разновидностейнормативно-целевого финансирования: оплата по нормативам за завершенноелечение; оплата согласованных объемов медицинской помощи; оплата по нормативамна число прикрепленных к учреждению граждан и др. Однако основная проблемасводится к преодолению дублирования финансирования из бюджета и через системустрахования;
4) для преобразования необходимо выполнитьследующие действия:
– со стороны автономного учреждения –разработать стандарты оказания медицинской помощи; провести обучениеруководства и коллектива медучреждения для работы в новых условиях; привестиматериально-техническую базу учреждения здравоохранения в соответствие ссовременными требованиями в рамках реализации стратегии учреждения; провестианализ финансово-экономического и кадрового положения медицинского учреждения;сформировать бюджет учреждения; подготовить и заключить договоры с местнымиорганами власти (получение заказа на лечение населения), страховымимедицинскими организациями и филиалами фонда обязательного медицинскогострахования, коммунальными службами, другими юридическими лицами, пациентами ит.д.; разработать инвестиционную политику и др.;
– со стороны органов власти и органовуправления здравоохранением – разработать нормативно-правовую базу в данномнаправлении; сформировать госзаказ на медицинское обслуживание; сформироватьбюджетную и налоговую политику по отношению к автономному учреждению;разработать медико-социальные программы, в которых могли бы участвоватьавтономные учреждения на конкурсной основе; разработать новые положения оборганах управления здравоохранением в связи с изменением статуса медучреждений;провести в СМИ разъяснительную работу с населением относительно изменениястатуса медучреждений; разработать инвестиционную политику в здравоохранении;заключить договоры с автономным учреждением и т.д.;
– со стороны фонда обязательногомедицинского страхования и страховой медицинской организации – разработатьстандарты оказания медицинской помощи; провести ревизию имеющихсямедико-экономических стандартов; заключить договоры с автономным учреждением;разработать инвестиционную политику и т.д.;
– со стороны пациентов и ихродственников – осуществить выбор автономного учреждения и заключить с нимдоговор; принять участие в деятельности учреждения (медико-социологическиеопросы, инвестирование и др.);
– со стороны других юридических ифизических лиц – заключить договоры с автономным медицинским учреждением,инвестировать средства в это учреждение[60];
5) совершенствование сложившегося порядкаобязательного медицинского страхования. Для этого необходимо: повышение ответственностифондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, атакже обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения.Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключениядублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе;
6) грамотное разграничение полномочий,касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, междууровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть нетолько верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зренияфинансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан намедицинскую помощь;
7) Правительству РФ либо уполномоченномуна то органу государственной власти субъекта РФ следует нормативно установитьперечни учреждений, не подлежащих преобразованию.
Так, представляется, что преобразованиюмогут быть подвергнуты не любые, а лишь те учреждения, которые соответствуютследующим критериям.
Экономический критерии предполагает, чтопреобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокуюдолю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуги иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданамРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемыхпо смете.
Социальный критерий означает, что не могутбыть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственновозможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинскойпомощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь).
Географический критерий не допускаетпреобразования тех медицинских учреждений, которые являются единственнымисточником получения медицинских услуг для граждан, проживающих вмалонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях[61].
Чтобы достичь положительного результата иодновременно избежать негативных последствий реформы, на первом этапе такжецелесообразно отработать механизм создания автономных некоммерческихорганизаций на базе хозрасчетных стоматологических учреждений либо создатьтакие организации в нескольких регионах (пилотные проекты), с последующимизучением и обобщением этого опыта. Кроме того, имеет смысл внимательно изучитьопыт работы некоммерческих организаций, уже созданных на базе бюджетныхучреждений, а также формы взаимодействия государственных учреждений и частныхорганизаций.
Более рациональным и менее трудоемкимпредставляется проведение реформ по предоставлению самостоятельности бюджетнымучреждениям путем сохранения организационно-правовых форм бюджетных учрежденийв нынешнем виде (государственные некоммерческие учреждения) и внесениясоответствующих изменений в действующие нормативные и правовые документы,регламентирующие порядок финансово-хозяйственной деятельности этих учреждений,с целью придания им большей хозяйственной самостоятельности.
Реализация этих предложений избавитучредителей автономных организаций как от дополнительных организационныхрасходов (смена вывески, документации, регистрационных сборов и т.п.), так и отнеобходимости разработки новых нормативных документов и того же самого внесениясоответствующих изменений в действующие нормативные и правовые документы, сцелью регламентации вновь созданных учреждений и организаций и приведения ихдеятельности в соответствие с законодательством.

Заключение
Анализ законодательного процессапоказывает, что формирование правовой базы здравоохранения на федеральномуровне сильно отстает от потребностей субъектов Федерации и органов местногосамоуправления, что сдерживает развитие регионального законодательства.
Из Закона об охране здоровья гражданследует, что к исключительному ведению Российской Федерации относитсякоординация деятельности органов государственной власти и управления,хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частнойсистем здравоохранения в области охраны здоровья граждан, охрана семьи,материнства, отцовства и детства. Вместе с тем координация вопросовздравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, согласнопункту «ж» ст. 72 Конституции РФ, отнесены к совместному ведению РоссийскойФедерации и субъектов Российской Федерации.
На федеральном уровне требуетсянезамедлительное введение государственных минимальных социальных стандартовтехнологий диагностики и лечения как основы планирования расходов наздравоохранение; разработка нормативов минимальной бюджетной обеспеченностирасходов на здравоохранение на всех уровнях; создание системы национальныхсчетов в здравоохранении для обеспечения контроля за использованием имеющихсяфинансовых средств; отработка механизма финансового выравнивания условийоказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программгосударственных гарантий в зависимости от состояния здоровья населения, уровнясоциально-экономического развития регионов и ресурсной обеспеченностиздравоохранения.
Согласно статистическим показателям,динамика социально-экономических показателей Красногорский район имеет рядположительных черт, что обусловлено прежде всего, близостью к Москве иперенесением в город администрации Московской области.
На демографические процессы вКрасногорском районе основное влияние оказывает переход из группытрудоспособного в группу старше трудоспособного возраста, то есть старениенаселения.
Сохранение здоровья граждан является однойиз важнейших задач Красногорской Администрации в сфере социальной защитыжителей района. Одним из основных направлений реализации государственнойполитики в области здравоохранения является совершенствование организациимедицинской помощи населению.
Показатели заболеваемости по обращаемостив амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно ухудшились посравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Особеннозначительное ухудшение произошло по показателей заболеваемости подростков.
Соотношение врачей к среднему медицинскомуперсоналу – 1:2. Несмотря на почти постоянную величинуукомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остаетсяодной из важных проблем. Коэффициент совместительства составляет 1,7 для врачейи 1,8 для медицинских сестер.
В целом материально-техническая базаучреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и попоказателям значительно лучше ситуации в области.
Реализация проекта развития системыздравоохранения позволит решить следующие задачи:
1.        Создать современную технологичнуюсистему здравоохранения.
2.        Исправить критическую ситуацию собновлением оборудования и технических инструментов предприятийздравоохранения. Осуществить постепенную замену устаревшей изношенноймедицинской техники на новые за счет доходной части предприятийздравоохранения.
3.        Существенно улучшить медико-санитарнуюситуацию в городе.
4.        Повысить объем и качество оказанныхмедицинских услуг.
5.        Освоить механизм и методы управления ирегулирования деятельности предприятий сферы здравоохранения со смешаннымкапиталом.
6.        Снизить финансовую нагрузку намуниципальный и региональный бюджет.
Реформирование системы здравоохраненияпозволит гибко использовать современную медицинскую технику и содержитсоциальную эффективность, выражающуюся в следующих направлениях:
-          снижение заболеваемости населениягорода за счет оптимизации системы профилактики;
-          возобновление деятельности медицинскихучреждений, деятельность которых приостановлена;
-          увеличение рабочих мест за счетувеличения количества и мощности медицинских учреждений;
-          формирование профессиональногомедицинского коллектива, как основа для создания кадровой технологической итехнической базы монорельсового транспорта.
Общая сумма вложений – 98,29 млн. руб.После 2011 года предприятия самостоятельно без дополнительных инвестиций будутвосстанавливать и обслуживать медицинскую технику и инструмент.

Списокиспользованной литературы
1.    Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (в ред.Закона РФ о поправке к Конституции РФ от 30.12.2008 №7-ФКЗ) // Российскаягазета. №7, 21.01.2009.
2.    Федеральный конституционный закон Российской Федерации от17.12.1997 №2-ФКЗ «О правительстве Российской Федерации» (в ред. Федеральногозакона от 30.12.2008 №8-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ, 22.12.1997, №51,ст. 5712.
3.    Основы законодательства Российской Федерации об охранездоровья граждан от 22.07.1993 №5487–1 (в ред. Федерального закона от30.12.2008 №309-ФЗ) // Российские вести, №174, 09.09.1993.
4.    Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от30.11.1994 №51-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2008 №315-ФЗ) //Собрание законодательства РФ, 05.12.1994, №32, ст. 3301.
5.    Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 №145-ФЗ(в ред. Федерального закона от 30.12.2008 №310-ФЗ) // Собрание законодательстваРФ, 03.08.1998, №31, ст. 3823.
6.    ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»
7.    ФЗ «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации»
8.    ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
9.    ФЗ «О лекарственных средствах»
10.  Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов».
11.  Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 N 286 «ОПрограмме государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерациибесплатной медицинской помощи на 2008 год» // СЗ РФ. 2007. N 21. Ст. 2509.
12.  Постановление Правительства Российской Федерации от13.01.1996 №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услугнаселению медицинскими учреждениями» // Российская газета (Ведомственное приложение),№22, 03.02.1996.
13.  Постановление Правительства Российской Федерации от0.06.2004 №321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения исоциального развития Российской Федерации» (в ред. Постановления ПравительстваРоссийской Федерации от 29.12.2008 №1059) // Российская газета, №144,08.07.2004, №28, ст. 2898.
14.  План подготовки первоочередных актов по реализацииприоритетных национальных проектов, решения по которым необходимо принять в2005 году и в I квартале 2006 г., утвержденный распоряжением ПравительстваРоссийской Федерации от 14 ноября 2005 г. N 1926-р // СЗ РФ. 2005. N 47. Ст.4956.
15.  Программа социально-экономического развития РоссийскойФедерации на среднесрочную перспективу (2006 – 2008 годы), утвержденнаяраспоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. N 38-р // СЗ РФ. 2006. N 5.Ст. 589.
16.  Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 26 мая2004 г. // РГ. 2004. 27 мая
17.  Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 25апреля 2005 г. // РГ. 2005. 26 апр.
18.  Закон Московской области «О здравоохранении в Московскойобласти» от 11.11.2005 № 240/2005-ОЗ.
19.  Министерство строительства Московской области. Распоряжениеот 21 июля 1999 г. N 149 «Об утверждении рабочего проекта на строительствостанции скорой медицинской помощи на 75 тыс. выездов в год в г. Красногорске Московскойобласти».
20.  Административное право: Учебник / Под ред. Л.Л. Попова.М.: Юристъ, 2004. С. 606.
21.  Акопян А.С. Здравоохранение в рыночной России //Общественные науки и современность. 2004. N 6. С. 56.
22.  Алехин А.П. Административное право РоссийскойФедерации / А.П. Алехин, А.А. Кармолицкий, Ю.М. Козлов. М.:ЗЕРЦАЛО, 2007. С. 128.
23.  Бахрах Д.Н. Административное право России. Ч. 3 /Д.Н. Бахрах и др. Екатеринбург: Диамант, 1997. С. 214.
24.  Братановский С.Н. Административное право России.М.: НОРМА, 2004. С. 25.
25.  Братановский С.Н. Государственное управлениефизической культурой и спортом. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2006. С. 13.
26.  Братановский С.Н. Теория государства и права. М.:Приор-издат, 2003.
27.  Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения исовершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права, 2006, №4.
28.  Голухов Г.Н. Медико-производственный комплекс:современное состояние и перспективы развития / Г.Н. Голухов, Н.А. Мешков,Ю.В. Шиленко; Под ред. В.К. Леонтьева, В.З. Кучеренко. М.:Алтус, 1998. С. 21.
29.  Гражданское право: Учебник. Ч. I. Изд. 2-е / Под ред. А.П. Сергеева,Ю.К. Толстого. М., 2007. С. 166.
30.  Данные Красногорского территориального Управлениястатистики
31.  Ерохина Т.В. Государственное управлениездравоохранением в Российской Федерации. М., 2008.
32.  Итоги работы администрации Красногорского муниципальногорайона в 2008 году. Отчет главы района Б.Е. Рассказова20.02.2009.
33.  Клименко А.В. Теория государства и права / А.В. Клименко,В.В. Румынина. М.: Мастерство; Высшая школа, 2000.
34.  Колесников А.В. Правовой статус исполнительныхорганов местного самоуправления / Под ред. Н.М. Конина. Саратов: Изд-воГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права», 2004. С. 81.
35.  Конин Н.М. Административное право РоссийскойФедерации / Н.М. Конин, В.В. Журик, М.П. Петров; Под ред.д.ю.н., проф. Н.М. Конина. М.: Норма, 2005. С. 306.
36.  Конин Н.М., Журик В.В., Петров М.П. Административноеправо Российской Федерации / Под ред. д-ра юрид. наук, проф. Н.М. Конина.М.: Норма, 2005. С. 148.
37.  Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) иорганизация здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицына. М.: Приор-издат,1999. С. 655.
38.  Малько А.В. Теория государства и права в вопросахи ответах. М.: Юристъ, 2002. С. 56 – 58.
39.  Манохин В.М. Российское административное право / В.М. Манохин,Ю.С. Адушкин, З.А. Багишаев. М.: Юристъ, 2006. С. 268 – 269.
40.  Межотраслевые связи здравоохранения развитыхкапиталистических стран. Ч. 1. Научный обзор. М., 1975. С. 8.
41.  Никульникова О.В. Государственное управлениездравоохранением в России. Энгельс: Регион, 2006. С. 17.
42.  Овсянко Д.М. Административное право / Под ред.проф. Г.А. Туманова. М.: Приор-издат, 1999.
43.  Предпринимательская деятельность учрежденийздравоохранения: правовые вопросы в документах последнего времени // Главныйврач. 2008. N 2.
44.  Руководство по социальной гигиене и организацииздравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицына. Т. 1. М.: Медицина, 1987.
45.  Селюков А.Д. Правовые аспекты финансовогообеспечения бюджетных учреждений // Право и образование. 2007. N 3.
46.  Система муниципального образования: учебник для вузов / Подред. В.Б. Зотова. СПб: Лидер, 2005 г. С-245
47.  Социальный менеджмент: Учебник / Под ред. Д.В. Валового.М.: Бизнес-школа «Интел-Синтез» Академии труда и социальных отношений, 1999. С.78.
48.  Старилов Ю.Н. Административное право: В 2 ч. Ч.2. Кн. 1: Субъекты. Органы управления. Государственная служба / Ю.Н. Старилов.Воронеж, 2006. С. 117.
49.  Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Разграничениеобщих и частных отношений органов управления здравоохранением с учреждениямиздравоохранения // Главврач. 2002. N 11. С. 18 – 23.
50.  Стеценко С.Г. Платные медицинские услуги:актуальные вопросы юридической регламентации // Медицинское право. 2008. N 1.
51.  Тихомиров А.В. Здравоохранение: Правовые аспекты// Здравоохранение Российской Федерации. 2004. N 2. С. 12.
52.  Улюкаев А.В. Проблемы государственной бюджетнойполитики. М., 2004. С. 36.
53.  Шабайлов В.И. Управление здравоохранением в СССР.М.: Юридическая литература, 1968.
54.  Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранениеи нравственность, медицина и право // Экономика здравоохранения. 1999. N 11–12.С. 13 – 17, 20 – 25.