Правовоерегулирование оказания медицинских услуг:
проблемысовершенствования
Ухудшение состояния здоровья населения России и прежде всего людейтрудоспособного возраста на фоне сокращения общей численности населенияявляется серьезным дестабилизирующим фактором. Еще большую тревогу вызываетздоровье детей и подростков. Из общего числа родившихся в 1998 г. только 20%можно считать здоровыми, 35,8% детей рождены больными, 44,2% составляют группуриска*(1).
Такое положение приводит к постоянному росту потребностей вмедицинской помощи. Государственное и муниципальное здравоохранение не всостоянии обеспечить необходимый базовый уровень медицинских услуг населению.Возникшее несоответствие между объемом финансирования здравоохранения ифактическими потребностями в медицинской помощи способствует расширению сферыплатных медицинских услуг.
Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранениясопровождается существенным повышением общественного интереса к проблемамправового регулирования предоставления медицинских услуг, увеличением числанаучных разработок*(2), активизацией законотворчества в данной сфере общественныхотношений.
В части 2 Гражданского кодекса Российской Федерации введена гл.39,посвященная особенностям правового регулирования возмездного оказания услуг, неохваченных традиционными институтами российского гражданского права, средикоторых особое место занимают медицинские услуги.
Общеизвестно, что долгое существование правового вакуума в сферепредоставления медицинских услуг было причиной настоящего правового беспредела.Однако, хотя и с опозданием, законодатель признал гражданско-правовой характертаких отношений, а это значит, что права и обязанности, определяющие отношениямежду медицинской организацией (врачом) и пациентом (потребителем медицинскихуслуг), должны формироваться на основе закона, тем более что непосредственнымобъектом таких отношений выступают наиболее ценные и значимые для человека блага:жизнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность.
Для такого решения вполне созрели необходимые объективныепредпосылки: государство утратило монополию на осуществление медицинскойдеятельности; медицинские услуги фактически включены в пространство свободногоэкономического оборота; и, наконец, категория «медицинская услуга»введена в область гражданско-правового регулирования.
Нормы гл.39 Гражданского кодекса РФ закрепили лишь общие и основные подходы крегулированию отношений, связанных с возмездным оказанием медицинских услуг.Вместе с тем специфический характер данного рода отношений требует болеедетального и обстоятельного решения целого ряда вопросов, возникающих передтеорией и практикой при использовании такой правовой формы, как договорвозмездного оказания медицинских услуг. Прежде всего следует учитывать, что ещенет достаточного опыта партнерства в сфере предоставления медицинских услуг,основанного на праве: до настоящего времени в практике правоприменения пациенти исполнитель медицинских услуг находятся в неравных условиях, в связи с чемпациент продолжает чувствовать себя незащищенным или, по крайней мере,недостаточно защищенным. Противоречия, недостатки и пробелы в правовомрегулировании предоставления медицинских услуг зачастую приводят к неправильнойоценке поведения врача и пациента, что способствует нарушению их законных прави интересов. Правовой вакуум сковывает инициативу исполнителя медицинскихуслуг, обусловливает появление мотивации для отказа от решительных действий, любыхрискованных вмешательств с целью оказания медицинской помощи. Вместе с темдоверительное сотрудничество пациента и врача, основанное на четком правовоммеханизме, является надежным залогом эффективности лечения и обеспечениявзаимных прав и интересов.
Поэтому разработка системной правовой базы является важнойгарантией успешного осуществления медицинской деятельности. Сферапредоставления медицинских услуг нуждается в формировании цивилизованногоправа, способного, с одной стороны, обеспечить защиту прав и интересовпациента, а с другой — установить надежные правовые гарантии профессиональнойдеятельности исполнителя медицинских услуг. Иными словами, назреланеобходимость разработать специальный, обоснованный правовой механизм дляскладывающегося рынка медицинских услуг, который стимулировал бы экономическицелесообразную медицинскую деятельность, направленную на наиболее полное ивсестороннее удовлетворение потребностей граждан в этой сфере услуг.
Такой правовой механизм, как справедливо отмечается в юридическойлитературе, находится на сегодняшний день в зачаточном состоянии. Действующиенормативные акты в области предоставления медицинских услуг — Основызаконодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законы «Одонорстве крови и ее компонентов», «Отрансплантации органов и тканей», «Опсихиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «Омедицинском страховании», «Опогребении и похоронном деле» и др. — нуждаются в срочномприведении в соответствие с нормами ГК РФ.
Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука изаконодательная практика в области правового регулирования использованияпередовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии,на что неоднократно обращалось внимание ученых — юристов и медиков*(3).Медико-биологические способы и методы воздействия на человека должны быть взятыпод контроль.
Есть еще один фактор, препятствующий успешному развитию сферыпредоставления медицинских услуг. Это отсутствие специальных нормативных актов,необходимых для принятия конкретных решений в особо сложных нестандартныхситуациях, складывающихся при предоставлении медицинских услуг. Такие актыузаконили бы те правила, которые существуют де-факто.
Например, практически отсутствует правовая база регулированиятрансплантации органов и тканей человека, клонирования, не определены границывозможности использования генной инженерии, создания и использования банкатрансплантационных органов, эмбриональных тканей, проведения экспериментов.Остаются нерешенными проблемы определения момента смерти человека, эвтаназии,использования органов и тканей абортируемых зародышей, защиты прав неродившихсядетей, коррекции пола и многие другие.
Представляется, что наиболее важные и принципиальные вопросы,связанные с предоставлением медицинских услуг, с отражением особенностей испецифики этой сферы деятельности, должны найти свое решение в законе «Оздравоохранении в Российской Федерации» и в законе «О защите правпотребителей медицинских услуг (пациентов)».
Основой формирования отношений между исполнителем медицинскихуслуг и пациентом должен стать гражданско-правовой договор. Правовоерегулирование договора возмездного оказания медицинских услуг выражается вустановлении порядка его заключения, исполнения возникающих у сторонобязательств, а также ответственности сторон в случае неисполнения илиненадлежащего исполнения обязательств.
Основные положения, касающиеся договора возмездного оказанияуслуг, в том числе медицинских, отражены в ст.779-783Гражданского кодекса Российской Федерации. Соотношение норм ГК РФ идругих нормативно-правовых актов определено ст.3 ГК РФ, всоответствии с которой нормы гражданского права, содержащиеся в других законах,указах Президента, постановлениях Правительства, должны соответствовать ГК РФ.
Вместе с тем некоторые положения гл.39 ГК РФ, атакже правила других нормативных актов, посвященных правовому регулированиюотношений по предоставлению медицинских услуг, вызывают существенные замечанияи возражения, которые нуждаются в обсуждении на профессиональном уровне.
Прежде всего обращает на себя внимание ст.782 ГК РФ«Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказанияуслуг», в которой по существу закреплен отказ от принципа реальногоисполнения обязательства по оказанию медицинской услуги. Что касаетсязаказчика, то его право на отказ от договора в одностороннем порядке невызывает сомнения. Предоставленная ему возможность отказаться от медицинскоговмешательства представляется справедливой и обоснованной, поскольку она способствуетвозможности реализации абсолютного права гражданина на жизнь, здоровье,физическую неприкосновенность и свободное по своему усмотрению распоряжение имуказанными благами. Предоставление же исполнителю права на односторонний отказот исполнения договора оказания медицинской услуги, как нам кажется, являетсянеоправданным и концептуально неверным по нескольким причинам. Во-первых,договор оказания платных медицинских услуг — это в подавляющем большинствепубличный договор, на который распространяется законодательство о защите правпотребителей*(4), в связи с чем, как справедливо отмечают некоторые авторы, правона отказ исполнителя от исполнения договора лишается смысла, поскольку«исполнитель, отказавшийся от оказания услуги, по требованию заказчикаобязан тут же вновь заключить договор»*(5).Во-вторых, закрепленное в законе безусловное право исполнителя на одностороннийотказ от исполнения медицинской услуги является крайне несвоевременным вусловиях недостаточно сформировавшегося рынка медицинских услуг с учетом того,что многие из такого рода услуг продолжают оставаться уникальными, и отказ отих предоставления может существенно нарушить интересы больного, причинить вреджизни и здоровью, особенно если оказание медицинской услуги не терпитотлагательства. Кроме того, такое решение вопроса не соответствует гуманномухарактеру профессии врача, обязанного оказывать необходимую медицинскую помощь.Поэтому в отношении обязательств по возмездному оказанию медицинских услугправило ч.2 ст.782 ГК РФ либо вообще не должно применяться,либо оно должно быть дополнено следующим условием: «если промедление воказании медицинской услуги не угрожает жизни или здоровью заказчика(пациента)».
Возражение вызывает также сама редакция п.2 ст.782 ГК РФ, всоответствии с которой «исполнитель вправе отказаться от исполненияобязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полноговозмещения заказчику убытков». При этом не определено, в пределах какоговремени исполнитель может реализовать это право. По всей вероятности,отказаться от исполнения медицинской услуги можно лишь до начала срока ееисполнения, определенного договором. Если такой отказ заявлен после наступлениясрока исполнения, а тем более, после начала исполнения услуги, он долженрассматриваться как противоправное поведение должника и влечь для негоответственность в соответствии с Законом Российской Федерации «О защитеправ потребителей», предусматривающим повышенную ответственностьисполнителя за нарушение прав потребителя независимо от его вины (п.4 ст.13). Приэтом в соответствии с п.3 ст.13 Закона «О защите правпотребителей» уплата неустойки и возмещение убытков не освобождаютисполнителя от исполнения возложенных на него обязательств в натуре передпотребителем. С учетом изложенного необходимо уточнить п.2ст.782 ГК РФ в отношении обязательств по возмездному оказаниюмедицинских услуг, указав срок реализации закрепленного в нем права:«исполнитель до начала срока исполнения вправе отказаться от исполненияобязательств:».
Существенным недостатком законодательства в области правовогорегулирования оказания медицинских услуг является недостаточно четко решенныйвопрос об ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинскихуслуг. В ст.781 ГК РФ, именуемой «Оплата услуг», решается ряд вопросов,связанных с ответственностью сторон. Так, если неисполнение договора связано свиновным поведением заказчика, то услуги подлежат оплате в полном объеме, приусловии, что иное не предусмотрено законом или договором. Не вызывает сомнения,что законодатель имеет в виду совершение заказчиком виновных действий илибездействий, в результате которых исполнитель лишен возможности надлежащимобразом исполнить обязательство*(6). На нашвзгляд, нет оснований ограничиваться только взысканием полной стоимостипредусмотренных договором услуг. Если возникшие у исполнителя по вине заказчикаубытки выходят за пределы стоимости услуг, они должны быть взысканы в полномобъеме.
В п.3 ст.781 ГК РФ установлено, что на заказчикавозлагается обязанность возместить исполнителю фактически понесенные им расходы(прямые убытки), даже если невозможность исполнения возникла пообстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, то есть приотсутствии вины заказчика. Представляется, что выражение «обстоятельства,за которые ни одна из сторон не отвечает», можно толковать расширительно,имея в виду, что таким обстоятельством может быть и непреодолимая сила. Всоответствии со ст.16 ГК РФ расходы представляют собой разновидность убытков, авзыскание убытков рассматривается в качестве основной формы гражданско-правовойответственности. Таким образом, в п.3 ст.781 ГК РФ закреплена«суперповышенная» ответственность заказчика в виде возмещенияубытков, не устраняемая не только его невиновностью, но и любыми иными обстоятельствами,за которые ни одна из сторон не отвечает. Такая позиция законодателяпротиворечит общим принципам гражданско-правовой ответственности,предполагающим в качестве основания для ее наступления вину, и уж тем болееникак не согласуется с законодательством о защите прав потребителя и не имееткаких-либо заслуживающих внимания оправданий. Ситуация несколько сглаживаетсялишь тем, что норма п.3 ст.781 ГК РФ является диспозитивной, а следовательно,иное может быть предусмотрено законом или договором. Во всяком случае,специальным законом, регулирующим последствия невозможности исполнениямедицинских услуг, возникшей не по вине сторон, должно быть обязательнопредусмотрено иное правило.
Что касается последствий невозможности исполнения обязательства подоговору возмездного оказания услуг по вине исполнителя, то в гл.39 ГК РФони не определены. Следовательно, вопрос об ответственности исполнителя долженрешаться с учетом общих и специальных правил, определенных действующимзаконодательством, регулирующим предоставление услуг потребителям, в частностипотребителям медицинских услуг.
Общие положения об ответственности исполнителя услуг передпотребителем закреплены в ст.13 Закона «О защите правпотребителей», в соответствии с которой ответственность исполнителяявляется полной, то есть предусматривающей возможность взыскания в пользупотребителя всех видов убытков, и повышенной, то есть наступающей независимо отвины исполнителя, поскольку он освобождается от ответственности за неисполнениеобязательств, если неисполнение или ненадлежащее исполнение произошловследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотреннымзаконом.
Такое же решение вопроса об ответственности исполнителя содержитсяв п.19 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскимиучреждениями: «медицинское учреждение освобождается от ответственности занеисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, еслидокажет, что неисполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также поиным основаниям, предусмотренным законом».
На наш взгляд, закрепление в законе повышенной ответственности занеисполнение или ненадлежащее исполнение медицинских услуг не диктуетсянеобходимостью либо целесообразностью и должно быть изменено при принятииспециального законодательства, регулирующего отношения по предоставлениюмедицинских услуг.
Отступление от принципа ответственности исполнителя медицинскихуслуг за вину при низком уровне оказания медицинской помощи, крайненедостаточном финансировании медицинской деятельности в условиях находящегося вначальной стадии становления рынка медицинских услуг и при отсутствииконкуренции на формирующемся рынке такого рода услуг крайне несвоевременно ивредно. Договорная ответственность в этой сфере общественных отношений должна определятьсяв соответствии с ч.1 и ч.2 ст.401 ГК РФ, при этом только законом и договороммогут быть предусмотрены иные основания ответственности. Поэтому закрепленная вп.19 Правил предоставления платных медицинских услуг населениюмедицинскими учреждениями норма о повышенной ответственности исполнителямедицинских услуг противоречит ч.1 ст.401 ГК РФ, если платные медицинскиеуслуги оказывают некоммерческие организации — государственные и муниципальныемедицинские учреждения.
Аналогичный подход должен быть предусмотрен при формированиипринципов внедоговорной ответственности за вред, причиненный при исполнениимедицинских услуг. Повышенная ответственность за причинение вреда здоровью илижизни пациента существенно ослабляет превентивную роль ответственности, неспособствует стремлению принять все возможные меры для предотвращения вреда,поскольку обязанность его возмещения при такой ответственности являетсянеизбежной.
В специальном законодательстве следует закрепить дополнительныеоснования освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг, чтодиктуется спецификой медицинской деятельности, поскольку риск причинения вредажизни и здоровью посредством медицинского вмешательства даже при условиидобросовестного и надлежащего исполнения медицинской услуги чрезвычайно высок.К таким основаниям следует отнести «врачебную ошибку», ятрогению(непреднамеренное причинение вреда здоровью), обоснованный медицинский риск,непрогнозируемый отрицательный результат.
Серьезной практической и теоретической проблемой остаетсяопределение правового механизма оценки качества оказываемых медицинских услуг.В отличие от работ и иных услуг, результат которых материализуется в созданныхили измененных вещах, медицинская услуга характеризуется отсутствием осязаемогореального результата. Оказание услуги и ее потребление — единый, неразрывныйпроцесс, результат услуги неотделим от самой услуги. Кроме того, исполнениемедицинской услуги характеризуется неоднородностью и изменчивостью. Качество иобъем медицинской услуги зависят от того, кто конкретно ее предоставляет, атакже от того, кому, когда, где и как она предоставляется. Обстоятельствапредоставления медицинской услуги могут усложнять ее исполнение, апрофессионализм, специальные знания, мастерство исполнения — затруднять такуюоценку услуги пациентом, которая соответствовала бы ее качеству.
Особый предмет, на который воздействует медицинская услуга, — организм человека. Это объясняет ее специфический характер. Оказываемаяпациенту медицинская услуга обеспечивается вложенным в нее профессиональнымтрудом специалиста, направленным на определенный результат. Однако при оказаниимедицинской услуги может полностью или частично отсутствовать ожидаемыйрезультат при абсолютно надлежащем ее исполнении. Этим объясняется проблема квалификациидействий исполнителя и определения качества оказанной медицинской услуги.Несмотря на осуществление исполнителем медицинской услуги сугубопрофессиональных действий, их анализ и оценка качества услуги остаютсяправовыми. Предусмотренный законодателем в ст.783 ГК РФправовой механизм оценки качества услуг и последствий обнаружения недостатковоказался полностью непригодным по отношению к медицинским услугам. Эти вопросыдолжны найти отражение в специальном законодательстве о предоставлении медицинскихуслуг.
С.С. Шевчук,
заведующая кафедрой гражданско-правовых
дисциплин юридического факультета Северо-Кавказского
государственного технического университета,
кандидат юридических наук, доцент
«Журнал российского права», 2001, N 2
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————
*(1) Вымираем // Медицинская газета. 2000. N 48. С.6.
*(2) См., например: Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В.,Гудова Е.В. Врач и закон. М., 1998; Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Врач ипациент: социально-правовые взаимоотношения. М., 1999; Попов В.Л., Попова Н.П.Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1999; Шевченко Ю.Л. Правовыеосновы здравоохранения в России. М., 2000; Кадыров Ф.Н. Платные медицинскиеуслуги. М., 2000.
*(3) См.: Материалы конференции «Медицина и право». М.,1999. С.42 — 43.
*(4) Это прямо следует из содержания ст.12, 13, 14, 17 Правилпредоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями,принятых постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года N27.
*(5) Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации/ Под ред. О. Н. Садикова. М., 1996. С.352.
*(6) Очевидно, что речь в данной норме не идет о реализациизаказчиком права на отказ от предоставления услуги, которое закреплено в законе.