Кишечные анастомозы.
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана споиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов. Этапроблема волнует людей уже несколько тысячелетий. Так еще за 1400 лет до нашейэры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиногошва”, где шовным материалом служили челюсти муравьев, а в Китае хирург Хиа-Тао,живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующимналожением анастомоза. Тем не менее эта проблема до настоящего времениполностью не разрешена и остается актуальной, поскольку нет единого подхода кметодике кишечного шва, появляются новые оригинальные, совершенствуются старыеспособы по его формированию
Все многообразие кишечных швов основывается на экспериментальныхработах М.Биша, установившего, что соприкосновение двух серозных поверхностейприводит к их быстрому склеиванию. Основываясь на этой работе Жобер и А.Лaмберсоздают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозныхпокровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу). Н.И.Пирогов высоко оценилламберовский принцип наложения шва. В своих работах он пишет: “ Читая о разных кунсштюках, выдуманных для наложениякишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умныелюди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера — вот настоящий прогрессв искусстве.” В свою очередь он разрабатывает собственную методику кишечногошва, в котором в отличии от ламберовского захватывается послизистый слой пологооргана. В это же время однорядный серозно-мышечный шов разрабатывает и Визлер.
Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургиипослужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики вовторой половине XIXвека. В этовремя появились и стали внедрятся в практику новые виды кишечного шва. Поданным Б.А.Алекторова на протяжении XIXвека былоразработано свыше 300 различных модификаций кишечного шва.
В это время Визьен приходит идея о том, что дляоблегчения отхождения лигатур в полость кишки, узлы при завязывании должны бытьобращены в ее просвет. В отечественной литературе однорядные краевые швы сузелками внутрь просвета кишки получили известность, как швы по Матешуку.
Черни предложил двухрядный серозно-мышечный шов,внутренний ряд которого накладывают краевым серозно-мышечным швом, а наружныйузловыми ламберовскими швами. Альберт и Шмиден применяли для внутреннего ряданепрерывный обвивной шов. В настоящее время двухрядный шов Альберта- Ламберашироко распространен среди хирургов.
В 1892 году Коннель предложил для ушивания раны кишкисквозной П-образный шов, накладываемый параллельно линии соустья.
Прибрам в 1920 внедрил в практику сквозной П-образныйшов, накладываемый непрерывной нитью по типу шва Ламбера. В нашей странесквозной П-образный шов пропагандировал В.М.Святуха (1925).
Вельфер ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельнослизистую оболочку. Отдельный шов слизистой оболочки использовали Гаккер, Ру,И.К.Спижарский.
В последнее время в практике хирургов всех страндоминирует двухрядный кишечный шов. Однако мнение о том, что двухрядныйкишечный шов имеет преимущества перед другими, разделяют не все авторы.Множество экспериментальных работ было посвящено защите однорядного шва.Сторонники однорядного шва отмечают, что при наложении кишечного шва в один рядменьше травмируются сшиваемые ткани, в них остается меньше инородного (шовного)материала, менее нарушается иннервация и кровоснабжение краев сшиваемой раны,менее выражены воспалительные изменения в зоне шва, отсутствует возможностьформирования абсцессов между рядами швов, заживление протекает быстрее,образуется невысокий валик, мало суживающий просвет, сокращается времяналожения шва, образуется меньше внутрибрюшинных спаек.
Швейцарские хирурги F.Harderи Ch. Kull(1987) дляналожения межкишечных анастомозов предлагают использовать непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов, который по ихмнению является более герметичным
Американский хирург G.Kratzer(1981) переднюю губу анастомоза формировал швамитипа Ламберта, но с подхватом в шов подслизистой оболочки.
N.Orr(1969) сравнивая однорядный шов с двухрядным,выявил одинаковую их механическую прочность, но вместе с этим он отметил, чтооднорядный шов выполняется быстрее и менее травматичен для ткани.
Экспериментальные исследования, выполненные швейцарскимхирургом B. Herson (1971), с использованием собственной методикиоднорядного узлового сквозного шва, показали восстановление сосудистой сетивнутри ткани анастомоза уже на 4 день.
А.П.Власов (1991) провел серию экспериментов на 30 половозрелых собаках, вкоторых сравнил два вида швов — двухрядный шов Ламбера — Альберта и однорядныйшов Пирогова — Матешука. Изучив состояние гемоциркуляции и биоэнергетики в зонесоустья, он пришел к выводу, что одной из причин неблагоприятного заживленияанастомоза, сформированного многорядным швом, является нарушение локальнойгемодинамики. Объясняется это тем, что формирование многорядного анастомозапутем скелетирования отрезков органа и деформацией стенки кишки по окружностисоустья, это приводит к нарушению трофики тканей, на которые возлагаетсяфункция регенерации.
В этом же году коллектив, возглавляемый Н.Е.Мышкинымтакже провел эксперементальные исследования по сравнению двух- и однорядногошва. Путем пневмапрессии было установлено, что механическая прочностьоднорядного шва достигает максимального значения на 4 — 5 суток быстрее, чемдвухрядный. Биологическая герметичность двухрядного шва начинает снижатьсятолько с 4 — 5 суток, а полная герметичность наступает на 12 — 13 сутки, тогдакак биологическая герметичность шваПирогова — Матешука наступает на 8 — 9 сутки.
Сторонники двухрядного шва основываются на убеждении, чтоон более прочен, более надежен, лучше обеспечивает гемостаз, чем однорядныйшов.
Значительным достижением в разработке теории кишечногошва стали экспериментальные исследования и обобщения опытов хирургов,проведенные И.Д.Кирпатовским. Согласно его теории стенка любогопищеварительного органа состоит из двух слоев (футляров). Первый футлярпредставлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй — слизистый иподслизистый слои. Он доказал, что при сопоставлении каждого из этих слоев,можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения.
Большое количество разработок кишечного шва связано сиспользованием различных материалов для его укрепления. За всю историю егоразвития было предложено множество всевозможных материалов и тканей дляповышения герметичности соустья полых органов. Так в 1926 году Бабкокк, а позже в 1955 году П.А.Титов предложили дляэтих целей серозно-мышечную манжетку. Кроме этого использовались брюшина,сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, окутанный сальником, фасция,окисленная целдюлоза, нейлоновая сетка и фибриновые вещества. Большой защитной ролью обладает сальник. Вработе: «Инфицирование брюшной полостичерез физически герметичный кишечный шов» А.А. Запорожец показал, чтобиологическая проницаемость анастомоза значительно повышается при окутывании его прядью большогосальника.
Важным вкладом в хирургию желудочно-кишечного трактаявилось разработка и внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов. Их применение позволилозначительно сократить время операции и повысить надежность анастомозов. Первыесшивающие аппараты были предложены еще в начале ХХ века. Так Гюпьтль и Петц предложили сшивающие аппараты,накладывающие П-образные металлические швы. В 1909 году А.А. Ошман предложил аппарат-щипцы для формированиямежкишечного соустья, который вводится в просвет кишечника через два небольшихотверстия.В 50-60 гг. Наблюдается активный рост изобретения новых имодификация старых сшивающих аппаратов.
С.И.Бабкина и Б.С.Бобров в 1957 году предложили аппарат,ушивающий культю желудка танталовыми скобками двухрядным швом. В 1958 годуН.Г.Виттенберг предложил использовать для этой цели серебряные скобки. Однакобольшинство хирургов использовало и использует в настоящее время скобки изтантала, который имеет больше положительных качеств: устойчив против коррозии,отличается твердостью стали, поддается различным видам обработки, имеетминимальную тканевую реакцию.
Все сшивающие аппараты можно разделить на 2 группы:
-аппараты, ушивающие просвет органа (УКЛ-60, УКЖ-7,УКЖ-8 и др.);
-аппараты, формирующие соустье.
По формеформируемого шва сшивающие аппаратыразделяются на линейные и циркулярные.
Характер заживления анастомозов в значительной мерезависит от вида и качества шовного материала. Лигатуры, наложенные на стенкиполых органов, практически не защищены от бактерий, обитающих в них. Наличие ушовного материала фитильных свойств является предпосылкой возникновениянагноений в линии шва, что ведет к заживлению его по типу вторичного, а иногдаи к несостоятельности. Используемые традиционно лигатуры (лен, шелк, кетгут,крученый капрон, лавсан) из-за фитильности и гигроскопичности инфицируютсякишечными микроорганизмами, нагнаиваются и отторгаются в первые дни послеоперации. Относительная индифферентность и малая реактивность мононитей изполимерных материалов (лавсан, капрон, нейлон, пролен, этибон) являютсяпредпосылкой для инкапсуляции лигатур в стенке органа, длительно поддерживающего локальное воспаление. Все это в значительноймере препятствует заживлению шва первичным натяжением.
Шовный материал, который остается в зоне анастомозадлительное время, является источником гнойного воспаления в стенке органа.Причем это воспаление поддерживается столь долго, сколько присутствует шовныйматериал. Таким образом, требованием к идеальному шовному материалу должно бытьего дегенерация после выполнения своей функции. Это означает, что будущее вхирургии желудочно-кишечного тракта за рассасывающимся шовным материалом.Причем такой материал должен отторгаться не ранее, чем наступит заживлениеанастомоза.
Важным этапом в развитии учения о созданиианастомозов в желудочно-кишечной хирургииявляются работы Я.Д.Витебского. Он с соавторами провел ряд анатомических иэкспериментальных исследований. Изучая строение кишечной стенки — направлениемышечных слоев и ее кровоснабжение он логично аргументировал преимуществапоперечного разреза кишки перед продольным.
Пластические операции.
Пластические операциипроводят на тканях и органах с целью восстановления анатомо-физиологическихфункций и формы органа, непрерывности кожного покрова или закрытия дефектатканей организма животного. Такие операции осуществляются при помощи тканейсамого животного – аутопластика или другого, но того же вида - гомопластика, а так же с использованиемсинтетических, полимерных и других материалов – аллопластика.
Впрактике пластические операции у животных применяют главным образом на коже,мышцах, сухожилиях, связках и мочеполовых органах.
Призакрытии дефекта кожного покрова чаще используют несвободную кожную пластику.Она заключается в том, что дефект закрывают перемещением на него кожноголоскута с окружающих его участков, при этом лоскут остается соединеннымматеринской основой.
Вслучаях, когда невозможно закрыть дефект перемещением кожного лоскута,используют кожную трансплантацию (свободную пластику) – закрывают дефект кожнымлоскутом, отделенным от материнской основы. Обычно кожный лоскут получают сдругого участка тела.
Несвободнаякожная пластика. Перед закрытием дефекта кожную рану обрабатывают, удаляют всенежизнеспособные ткани, края иссекают, если прошло более суток после ранения,или освежают до появления капель крови.
Ранепридают форму овала, для того что бы края раны равномерно соприкасались при ихсближении и не образовывали карманов или складок. После этого на краянакладывают швы. Если кожа в области раны малоподвижна и не позволяет закрытьрану, необходимо скальпелем отделить ее о фасции на расстоянии 1,5 – 2 см открая раны.
СпособЦельса. После подготовки раны и придания ей овальной формы параллельно еекраям, отступив от них на 5-8 см, делают ослабляющие разрезы кожи с подкожнойклетчаткой. В результате этого уменьшается напряжение кожи и удается сместитькожные лоскуты, сблизить их края и соединить швами. Образовавшиеся на местеослабляющих разрезов раны закрывают швами. Ослабляющий разрез можно делать содной стороны дефекта в зависимости от места расположения дефекта и развитияподкожной клетчатки.
СпособШимановского. Его используют при закрытии округлых и близких к прямоугольнымдефектам. После обработки раны и придания ее соответствующей формы с одной илиобеих сторон делают прямолинейные разрезы кожи с подкожной клетчаткой попродолжению сторон дефекта. Затем лоскуты смещают на дефект, сближают их края исоединяют узловыми швами.
Свободнаякожная пластика. Применяют при закрытии больших дефектов кожи.
СпособРевердена. Кусочки кожи размером с чечевичное зерно срезают до мальпигиего слояи переносят на грануляционную поверхность дефекта. Помещают их в толщинуткани на 1-2 мм и на расстоянии 1 смодин от другого. Со временем вокруг них разрастается эпидермис и покрываетдефект.
СпособКраузе. Поверхность раны закрывают лоскутом кожи, полученным с другого участкатела животного (область шеи, бедра, лопатки).
Кожныйлоскут с небольшим количеством подкожной клетчатки укладывают на дефект ификсируют стежками узловатого шва к краям раны. На рану накладываютасептическую повязку, которую снимают при отсутствии противопоказаний через10-12 дней.
Аллопластика.При аллопластических операция используют синтетические и полимерные материалы:капрон, лавсан, нейлон, орлан в виде нитей, сетки или ткани. Аллопластическийматериал обладает свойствами индифферентности и безвредности по отношению ктканям организма и способностью вживаться в них.
Вветеринарной хирургии аллопластический материал применяют при замещении костей,суставов, связок, различных дефектов мягких тканей и, в частности, брюшнойстенки, при закрытии грыжевых ворот, мышечных аппоневрозов и других дефектов.
Длязакрытия мышечно-апоневротического дефекта выкраивают из материаласоответствующего размера ззаплатку, которая должна выступать за края дефекта на2-4 см. Подготовленный материал накладывают на дефект и узловыми швамификсируют к окружающим тканям.