ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава i. Медицинское страхование: понятие,сущность и виды
1.1 Определениепонятия и сущности медицинского страхования
1.2 Обязательноемедицинское страхование
1.3 Добровольноемедицинское страхование
Глава ii. Состояние и перспективы развитиядобровольного и обязательного видов медицинского страхования
Заключение
Список литературы
Приложения
ВВЕДЕНИЕ
Медицинское страхование- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своейцелью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получениемедицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактическиемероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации»). При платной медицине данный видстрахования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь,при бесплатной медицине — это дополнительный источник финансирования медицинскихзатрат.
Медицинское страхованиеосуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательноестрахование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страныравные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счетсредств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинскоестрахование осуществляется на основе соответствующих государственных программ иобеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверхустановленных программами обязательного медицинского страхования. Оно можетбыть коллективным и индивидуальным.
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерациигосударством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют всеграждане нашей страны (работающие и неработающие).
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения внашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансированияориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся вэтой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источникивозможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частностиорганизовав страховую медицину.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений вздравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставитьнеобходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получениянеобходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием,профсоюзом или обществом в целом.
Новая страховая система здравоохранения — это сложная структура, имеющая:
· свои собственныефонды (Федеральный и территориальные);
· отлаженнуюсистему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6%от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
· системуподчиненности;
· способность ксаморегулированию.
Актуальность темыкурсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной изважнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что вРоссии страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло онодостаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначениемудовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховойзащиты от случайных опасностей.
В страхованииреализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми впроцессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Онопредоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещенииущерба.
Целью курсовой работыявляется рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущностьи систему в России, а так же рассмотреть перспективы его развития.
В ходе работы надкурсовой работой следует осуществить ряд задач:
· датьопределение медицинскому страхованию;
· проанализироватьпонятие обязательного и дополнительного страхования;
· определитьмероприятия по страхованию, фонды страхования;
· рассмотретьи проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы иперспективы развития.
Объектомисследования является медицинское страхование.В качестве предмета исследованиявыступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.
ГЛАВА I.МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ
1.1 Определение понятия и сущности медицинскогострахования
Медицинское страхование- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своейцелью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получениемедицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактическиемероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментомдля покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине — это дополнительныйисточник финансирования медицинских затрат.
При медицинскомстраховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затратна медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
В большинстве стран сразвитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкоераспространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услугдля широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходовстрахователей.
По общемировым стандартам медицинскоестрахование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
· затраты намедицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
· потерю трудовогодохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности,как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затратявляется страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапновозникающих расходов.
Помнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинамиперехода к страховой медицине являются:
· недостаточностьфинансирования здравоохранения;
· увеличениеобращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном»здравоохранении;
· возрастаниеобъема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
· дефицитквалифицированной медицинской помощи;
· расцвет«теневой» экономики в медицине;
· сверхцентрализацияи монополизация финансирования и управления здравоохранением.
Каквсякая система, страховая медицина должна быть основана на определенныхпринципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:
1. Медицинскомустрахованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охватзастрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающимпрофилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всемзастрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинскаяпомощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощидолжен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающихопределенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамкипрограммы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом припредварительном его уведомлении.
3. Страховаямедицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях.Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значиткороче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
4. Системаобязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе.Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскуюпомощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а такжевыбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, скоторыми страховая компания заключила договор).
5. Каждыйгражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на темедицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
6. Страховаямедицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируетсяпредоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен бытьсвободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принципвступает в противоречие.
7. Страховаямедицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врачдолжен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный виддеятельности.
8. Страховаямедицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, этоизменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапахразвития — это способ получения дополнительных денег.
Услуги по страхованию вРоссии развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, чтотакое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцамиполиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольноммедицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемсясходстве имеют массу различий (см. Приложение 5).
Обязательноемедицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материальногообеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, встарости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.
Добровольноемедицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключениякоторого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, чтоотдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.
Правовойбазой охраны здоровья населения и медицинскогострахования в России является, в первую очередь, КонституцияРФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41).Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения,а именно:
· Закон о медицинском страховании граждан вРФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);
· Закон опсихиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);
· Основызаконодательства об охране здоровья населения (1993 год);
· О мерах попредупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).
В этом жеправовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «Огарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».
1.2 Обязательное медицинское страхование
Обязательноемедицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системысоциальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимоймедицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхованиевозникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основуфинансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхованияиспользуется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественнаяохрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностейразвития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинскогострахования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.
В России ОМС являетсягосударственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лицесвоих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципыорганизации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаетспециальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. ВсеобщностьОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированныхвозможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи вразмерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуютсяпринципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый — забольного.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.Приложение 1):
1. обеспечениеравных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечениефинансовой устойчивости;
3. полный охватстрахованием населения Российской Федерации.
Основная цель ОМСсостоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счетсобранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленныхусловиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системыгосударственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальнымстрахованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМСосуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансированиездравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещениезаработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другойгосударственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защитыграждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призванообеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качествапри рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМСнаходятся в государственной собственности РФ.
Медицинскоеобслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми итерриториальными программами обязательного медицинского страхования,разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базоваяпрограмма ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые врамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь,предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовойформы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должнофинансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинскойпомощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектовРФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах ибольницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинскаяпомощь и др.).
Финансовые средствагосударственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежейразличных категорий страхователей.
Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральныйфонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения оФедеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденныхПостановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.
В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежитправовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защитыобщественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМСпозволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для гражданмедицинской помощи.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множествопроблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, ипри необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды,фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самымгарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМСобеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинскойпомощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечиваетединство системы обязательного медицинского страхования в России и дотируеттерриториальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективнымипричинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилыхлюдей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информациио финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованиюее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческиефинансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхованияпостроены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководстводеятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующимисполнительным органом — исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательнойвласти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органомпредставительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального(территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательногомедицинского страхования предусмотрено участие двух представителейстрахователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает наобщественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют вопределении направлений развития обязательного медицинского страхования натерритории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Непосредственнопредоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинскиеорганизации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующиедоговоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплатупредоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им наэти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размерыоказываемой медицинской помощи.
Содержание договорных взаимоотношенийсубъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.
Страхователи — это юридические или дееспособные физические лица, заключившиесо страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либоявляющиеся страхователями в силу закона. Страхователь — один из субъектов ОМС,уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями приобязательном медицинском страховании неработающего населения являетсягосударство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинскомстраховании работающего населения — предприятия, учреждения, организациинезависимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица,занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, необъединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей,учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.
Работодатели обязаныплатить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносовустанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фондуоплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующиесубъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых формдеятельности.
Освобождаются от уплатыстраховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в ихсобственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставныхцелей этих организаций.
Страховые взносыначисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям вденежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правовогохарактера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера,социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград,дивидендов и некоторых других.
Суммы начисленныхвзносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующегомесяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счеттерриториального ФОМС, а 0,2% — на счет Федерального ФОМС. Ежеквартальнострахователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по местурегистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срокне позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Страхователи несутответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховыхвзносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяютсяразличные финансовые санкции:
· заотказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихсяк уплате страховых взносов;
· занепредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам –штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
· вслучае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховыевзносы, — штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы,взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
· запросрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.
Органы исполнительнойвласти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно,не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств,предусмотренных на указанные цели.
Перечисление средств втерриториальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, которыйустанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако насегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховыхплатежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектовтариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной властииспользуются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинскойпомощи населению. Это влияние осуществляется через:
· участиепредставителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
· договоробязательного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем истраховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинскогострахования и утверждается органом государственного управления территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательствастраховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированиюмедицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию ифинансирование которой несет ответственность страховщик, определяютсятерриториальной программой обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховуюмедицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения илиплохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинскойпомощи.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинскогострахования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписанияс ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (какстрахователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работникомпрекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от новогостатуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер ит.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающегонаселения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования приналичии двух условий:
· гражданин недолжен работать;
· гражданин долженпостоянно проживать на территории, подведомственной органу государственногоуправления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших вэкстремальные ситуации.
Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:
· при поступлениигражданина на работу;
· при переменегражданином постоянного места жительства;
· в случае смертигражданина.
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинскогострахования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы(платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинскогострахования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственныхсубъектов независимо от форм собственности от регистрации в качествеплательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которыхдолжны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков ихуплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоровобязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователяисполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
· гражданин, впользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинскогострахования;
· органыгосударства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функциикоторых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защитеинтересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализацииЗакона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации.Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинскаяорганизация государственную лицензию на право осуществления страховойдеятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, атакже показатели ее финансового состояния и платежеспособность.
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховоймедицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение позаключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти иуправления не имеют права навязывать страхователю условия по заключениюдоговора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условийдоговора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путеморганизации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора.Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимойэкспертной организации (например, проверить соответствие установленнымтребованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС,используя:
· переговоры сруководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренныхдоговором штрафных санкций;
· расторжениедоговора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальнымфондом страховой медицинской организации);
· обращение в суд вслучае недостижения согласия в ходе переговоров;
· влияние черезсвоих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленномдействующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносымогут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительноговзыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования», утвержденным Постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденнойПостановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации № 1018 от11.10.93.
Обязательноемедицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяетосновные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков.Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организациейдобровольного медицинского страхования.
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплатытруда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи.Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме,необходима компенсация недостающих средств из государственного и местныхбюджетов.
Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносамиза неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местнымиадминистрациями, органами государственного управления республик, краев,областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостаткасредств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
· КонституцияРоссийской Федерации;
· Закон РФ «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательныедокументы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
· Базовая программаобязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением ПравительстваРФ № 41 от 23.01.92 г.
· Типовые правилаобязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС исогласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документыфедерального и территориального уровней управления ОМС.
В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации»(2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:
1.Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательногогосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равныевозможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательногомедицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательногомедицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
2.Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируютсяза счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
3.Для реализации государственной политики в области обязательного медицинскогострахования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинскогострахования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондовобязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации.
4.Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхованияежегодно утверждаются федеральным законом.
5.Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательногомедицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом сучетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощив соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.
6.Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательногомедицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматриваетсяежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательногомедицинского страхования.
7.Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования дляработодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1января 2000 года — пяти процентов, с 1 января 2001 года — шести процентов, с 1января 2002 года — семи процентов, с 1 января 2003 года — восьми процентов отвыплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.
8.Реализация базовой программы обязательного медицинского страхованиягарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизмадотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федеральногофонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставлениясубвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете насоответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинскогострахования.
9.Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхованияустанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинскогострахования в организациях здравоохранения государственно-муниципального ичастного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинскихуслуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактическиоказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельностиорганизаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующимистатьями бюджета.
10.Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансированиепрограмм обязательного медицинского страхования, подлежат льготномуналогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
11.Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций всистеме медицинского страхования осуществляется фондами обязательногомедицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставлениемедицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательногомедицинского страхования.
12.Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховыхмедицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательногомедицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.
13.Медицинские организации, участвующие в системе медицинскогострахования, строят свою деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенныхсо страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинскогострахования).
14.Страховыемедицинские организации вправе контролировать соблюдение организациейздравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
15.Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организацииобязаны вести персональный учет застрахованных.
Фондыобязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческиефинансово-кредитные учреждения.Согласно Закону «О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:
· аккумулированиефинансовых средств на обязательное медицинское страхование;
· обеспечениефинансовой стабильности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;
· обеспечениевсеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижениесоциальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательногомедицинского страхования.
ДеятельностьФедерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом,утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондовобязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии сПоложением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фондыОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине.Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическимилицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическимилицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектамиздравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качествопредоставляемой медицинской помощи.
В настоящее время вРоссии предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системыфинансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательногомедицинского страхования[1].
Немаловажным факторомявляется создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволитурегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделенияполномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлятьвыравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программОМС.
Основной смыслпроводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинскихуслуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворенияпотребности граждан в медицинской помощи.
1.3 Добровольное медицинское страхование
Добровольноемедицинское страхование так же как и обязательное медицинское страхованиепризвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Даннаяцель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан РоссийскойФедерации».
Исходя из этой общейцели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частныхзадач,к которым относятся (см.Приложение 2):
· охраназдоровья населения;
· обеспечениевоспроизводства населения;
· развитиесферы медицинского обслуживания;
· финансированиездравоохранения, улучшение его материальной базы;
· защитадоходов граждан и их семей;
· перераспределениесредств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группаминаселения.
Добровольноемедицинское страхование осуществляется на основании договора междустрахователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхованияявляется соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией,в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансироватьпредоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования(ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).
Субъектами договорадобровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь,страховые медицинские организации и учреждения.
Страховыми медицинскимиорганизациями выступают юридические лица, осуществляющиемедицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) направо заниматься медицинским страхованием.
Медицинскимиучреждениями в системе медицинского страхования являются имеющиелицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские имедицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, атакже лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации»).
Добровольноемедицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качествестрахователей могут выступать как физические, иностранные граждане или лица безгражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьихлиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования длясвоих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранныеюридические лица всех форм собственности.
Страхователями подоговору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельныеграждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судомстрахователя в период действия договора добровольного медицинского страхованияполностью и частично недееспособным все права и обязанности по договорустрахования переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересахзастрахованного.
Добровольноемедицинское страхование в отличие от обязательного является отрасльюкоммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договорудобровольного медицинского страхования застрахованный получает определенныевиды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховаяпремия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинскоеобслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиямклиента.
Полис добровольногомедицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующийперечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговореннойполиклинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом;оказание скорой и неотложной медицинской помощи.
В большинстве случаевстрахование по программе добровольного медицинского страхования не предполагаетвозможности специального лечения. Если у страхователя возникает желаниезастраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должнабыть предварительно оговорена с представителем страховой компании.
Договор страхованияможет заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования,так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лицадля определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размераподлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).
Для определенияпринадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключениядоговора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведениепредварительного медицинского освидетельствования.
На основании данных,сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинскогоосвидетельствования застрахованного лица могут быть установлены следующиегруппы здоровья:
· 1группа – включает практически здоровых лиц с отсутствием хроническихзаболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;
· 2группа – включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания приотсутствии обострения в течение 2 лет;
· 3группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, атакже инвалидов 2 или 3 группы.
Страховщик вправепотребовать проведения предварительного медицинского освидетельствованиязастрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохожденияпредварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установитьзастрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.
В том случае, еслипосле заключения договора страхования будет установлено, что застрахованноелицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признаниядоговора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.
Страховщик вправе непринимать на страхование лиц, которые на момент заключения договорастрахования:
· являютсяинвалидами 1 группы по любому заболеванию;
· больнысиндромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;
· состоятна учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных,онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний)диспансерах;
· госпитализированы.
Если в период действиядоговора страхования установлено, что застрахованное лицо в связи сдиагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных вышедиспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромомприобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик непроизводит оплату услуг по этим заболеваниям.
Застрахованное лицо,названное в договоре страхования, может быть заменено страхователем другимлицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.
Все права и обязанностипо договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права наполучение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, всоответствии с действующим законодательством их законные представители.
Статьей 3 Закона РФ «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривается, чтообъектом добровольного медицинского страхования является страховой риск,связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновениистрахового случая.
Страховым риском подоговору медицинского страхования является обращение страхователя за любоймедицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.
В Законе РФ «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» не содержитсяопределения страхового случая, следовательно, страховым случаем являетсясовершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, снаступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховуювыплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьимлицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации»).
На основанииизложенного можно сделать вывод о том, что страховым случаем по договорудобровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица(страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждениеиз числа предусмотренных договором страхования.
По общепризнаннымправилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связис заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги,восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства,утерянные в результате невозможности осуществления профессиональнойдеятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищаетзастрахованного от внезапно возникающих расходов.
Но стоит отметить, чтона территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода врезультате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании гражданв Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступаетстраховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи привозникновении страхового случая.
Поскольку страховыемедицинские организации получают лицензии на осуществление медицинскогострахования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона РФ «Оборганизации страхового дела в Российской Федераци», в соответствии с которымстраховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии(страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяютразмер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иныесвязанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.
Действующеезаконодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских ииных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чемперечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программамдобровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит толькоот запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобравсоответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлениимедицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что числостраховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может бытьнеограниченным.
Согласно ст. 927 ГК РФличное страхование осуществляется на основании договоров личного страхования,заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией(страховщиком), имеющей лицензию на соответствующий вид страхования.
В соответствии со ст. 4Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договордобровольного медицинского страхования должен содержать следующие положения: размер,сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг,соответствующих программе добровольного медицинского страхования; права,обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуРФ условия.
Договор страхованиязаключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срокдействия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Длязаключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщикулибо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранныхпрограмм страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить онамерении заключения договора.
Факт заключениядоговора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа –договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страховогополиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования,заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: длястрахователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковскиереквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование,юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; длястрахователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизитыстраховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) ипаспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договорастрахования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размерстраховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договорустрахования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора всилу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащиезаконодательству РФ условия.
При заключении договорастрахования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номерстрахового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефонстрахователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбраннойпрограммы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лицуказывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иныесведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанныестраховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.
По данному видудоговора страхования выгодоприобретатель не назначается.
Договор страхованиявступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии(или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплатастраховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или нарасчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.
Страховая суммаопределяется по соглашению между страхователем и страховщиком.
Страховая премия подоговору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым платежомза весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплатыстраховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется вдоговоре страхования.
Страхователь посогласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договорастрахования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить переченьпрограмм страхования для конкретного застрахованного лица с доплатойсоответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.
Страховая премия(страховые взносы) может быть уплачена страхователем наличными деньгамистраховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика путембезналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхованиянеиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.
При досрочномпрекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступлениястрахового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страховогослучая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорциональновремени, в течение которого действовал договор страхования. В случаерасторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховаяпремия возврату не подлежит.
В случае досрочногопрекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трехрабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с датыпрекращения договора страхования.
Страховым случаем подоговору страхования является обращение застрахованного лица (или иного лица –по поводу смерти застрахованного лица) в медицинское учреждение, сервисную илиассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договоромстрахования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания,пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения илисмерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу всоответствии с предусмотренной договором страхования программой страхованияпутем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной,бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иноймедицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставленымедико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производитоплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или инымучреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случаяуслуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и наусловиях, предусмотренных договором и программами страхования.
В договоре страхованияможет быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течениекоторого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не являетсястраховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхованиявозникают по окончании выжидательного периода.
Страховщикосвобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они непредусмотрены договором страхования или не согласованы со страховщиком вдополнительном соглашении.
Для получения услуг подоговору страхования при наступлении страхового случая застрахованное лицообращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, илик страховщику по указанным им телефонам.
Страховщик проверяетсоответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговоренному в договореобъему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокампредоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, атакже проводит экспертизу качества оказанных услуг.
До оплаты счета зафактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетовна их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности,утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулированиявозникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.
В случаенеобоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной или ассистанскойкомпании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договоромстрахования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, наосновании письменного заявления застрахованного лица принимает меры дляорганизации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховойответственности.
Обоснованностьпретензий застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей изпредставителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а вслучае необходимости – независимой экспертной комиссией.
Страхователь такженесет ответственность по договору страхования:
· приустановлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому лицус целью получения последним услуг по договору страхования, страховщик вправерасторгнуть договор страхования в отношении такого застрахованного лица;
· вслучае получения застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховомуслучаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этомстраховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данногозастрахованного лица.
Договор страхованияпрекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг по договорув следующих случаях:
· приистечении срока действия договора страхования;
· вслучае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертьюзастрахованного лица);
· вслучае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованнымлицом) по договору страхования в полном объеме;
· потребованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страховоговзноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случаеневыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренныхдоговором страхования и разработанными правилами;
· потребованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правилстрахования и обязательств по договору страхования;
· приликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющегоправопреемника;
· вслучае смерти страхователя – физического лица;
· приликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
· припринятии судом решения о признании договора страхования недействительным;
· вдругих случаях, предусмотренных законодательством РФ.
Договор страхованиядосрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщикане менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договорастрахования, если условиями договора не предусмотрено иное.
Добровольноемедицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программымедицинского страхования.
К основным программампо дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническоеобслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейноговрача, скорая помощь (см.Приложение 3).
1.Амбулаторно-клиническоеобслуживание
Условия даннойпрограммы предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либоконкретному лечебному учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так идети.
В рамках даннойпрограммы предоставляется следующий объем медицинской помощи:
· медицинскаяпомощь на дому;
· оформлениелистов нетрудоспособности (больничных листов);
· оформлениерецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготноголекарственного обеспечения;
· приемврачами-терапевтами и специалистами;
· диагностикаисследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория,рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическоеисследование);
· восстановительноелечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования(физиотерапия, лечебная физкультура).
2.Медицинскоеобслуживание в условиях стационара
Объем предоставляемойпомощи медицинского обслуживания в условиях стационара предусматривает:
· организациюи оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановаягоспитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);
· размещениезастрахованного в двухместных палатах;
· срокпребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.
3.Услуги семейноговрача
Программапредусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различныхлечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, которыйконсультирует застрахованного, координирует его действия при необходимостиобращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных – специализированнаякруглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированныеврачи.
Объем предоставляемойпомощи по этой программе:
· услугиличного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи влечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному.Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре;
· услугисреднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача,доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показателям);
· амбулаторно-поликлиническоеобслуживание по направлению личного врача.
4.Скорая помощь
Программа гарантируетоказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределахадминистративной территории. Данная программа особо распространена в Москве иПодмосковье.
К специальным программамдобровольного медицинского страхования относятся: специализированнаястоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортноелечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ. Рассмотрим составляющиеданной программы подробнее (см.Приложение 4).
1.Специальнаястоматологическая помощь.
Терапевтическая ихирургическая стоматологическая помощь, консультации врачей и др.
2.Ведение беременностии родов.
Условия названнойпрограммы предусматривают:
· наблюдениеврачом акушером-гинекологом;
· дородовоеобследование по медицинским показателям, ультразвуковое обследование;
· диагностиканарушений в развитии нервной системы плода;
· консультациилечащего врача для выработки тактики ведения родов;
· ведениеродов специализированной медицинской бригадой;
· обезболивание.
3.Санаторно-курортноелечение.
Названной программойпредусмотрено получение восстановительно-реабилитационных услуг лицами сразличными заболеваниями.
Объем помощи,предоставляемой по названной программе:
· доступностьлюбых видов медицинских услуг в условиях санаторно-курортного комплекса;
· разрешениеконфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями;
· оформлениедокументов в соответствии с установленными требованиями.
Данная программадобровольного медицинского страхования имеет достаточно много преимуществ.
К ним относятся:
· увеличениеэффективности обслуживания по санаторно-курортным программам;
· гарантированноеобеспечение застрахованных квалифицированной медицинской помощью всанаторно-курортных условиях;
· защитаправ застрахованных посредством контроля за качеством оказываемых услуг;
· прикреплениястрахователя (юридического лица) к специалисту по санаторно-курортномуобслуживанию;
· различныеварианты и формы оплаты;
· налоговыельготы при обеспечении работников предприятия и членов их семейсанаторно-курортным лечением по договору добровольного медицинскогострахования.
4.Медицинскоеобслуживание в регионах РФ и странах СНГ.
Названная программадобровольного страхования предназначена в большей мере длястрахователей–юридических лиц и рассчитана на страхование сотрудников,проживающих в различных регионах. В объем предоставляемой помощи входят:амбулаторно-поликлинические услуги (прием врачом-терапевтом, специалистами,диагностические исследования, восстановительное лечение, медицинская помощь надому), медицинские услуги в условиях стационара, стоматологическая помощь и др.
Подводя итогирассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскомустрахованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.
Обязанностьстрахователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а придобровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях.Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательногомедицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем состраховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).
Обязательноемедицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересовграждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинскоестрахование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересовграждан и работодателей.
В обязательной системемедицинского страхования страхователями выступают исполнительная власть иработодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане иработодатели.
Субъекты обязательногои добровольного медицинского страхования различны. Различия есть и междустрахователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательноммедицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном– негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.
Еще одно отличиеобязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источникахпоступления средств в страховые фонды.
При добровольноммедицинском страховании источником средств страхового фонда являются личныедоходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджетаРФ.
ГЛАВА II.СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ВИДОВМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Добровольноемедицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видовстрахования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатнаямедицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольноемедицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания.
В последнеевремя в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольномумедицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатноймедицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время,деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинныеочереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступаяв стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые ондолжен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательствобесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районнуюполиклинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решениеэтой проблемы – это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, аглавное – повышающее их качество.
Опыт развитыхстран доказывает, что именно ДМС – наиболее эффективный механизм финансированиямедицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большойпотенциал, наталкивается на определенные преграды.
Еслиприобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинскоелечение более качественно: можно пойти в хорошую дорогую клинику, гдемедицинский персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкаяконкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этоммедучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы,постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишьнесколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Онидиктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. Учеловека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает правотолько, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платныемедицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностьюполучения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение.Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины,препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И,наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебныхучреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год,из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы,При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается.Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями,предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.
Наиболеекритичным среди факторов, тормозящих развитие рынка ДМС, являются проблемысовершенствования налогового законодательства в этой сфере. По законуотчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупныхзарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежнымвыплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, истрахование жизни.Одним из наиболее действенных механизмов стимулированияразвития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базыпри расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных подоговорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулированияспециалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемыхстраховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятийпо ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в видеоплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок.
Важнейшимсдерживающим фактором остаются низкие доходы значительной части населения,приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование.Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы статьсубсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. Втаком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментомфинансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры илиинвестиций в существующие лечебные учреждения.
Российскаясистема добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетомсовременного состояния материально-технической базы медицинских учреждений,уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказываетсягосударством отечественным медицинским учреждения. Именно ДМС должно статьмощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения.
Проводимая внастоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развитияздравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена нарешение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая системуобязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепцииявляется внесение серьезных изменений в Основы законодательства РоссийскойФедерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательноммедицинском страховании».
Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основнымнаправлениям.
1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.
В сценарииинновационного развития в условиях высоких темпов экономического ростаожидается значительное повышение не только государственных, но и частныхрасходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 годуувеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этомдифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетоввсех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.
2. Пересмотрзаконодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторонуувеличения тарифа на ОМС.
3.Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег всистему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов вдолгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один изнаиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.
4. Принятиезакона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинскойпомощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовыхобязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, вкоторой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.
5.Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой(территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмыосуществления этого важного перспективного направления следующие:
— увеличениеставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года»работающих граждан;
— отказ отрегрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика ипереход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо отразмеров оплаты труда;
— установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносовза неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
— установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не толькоиз средств ФОМС, но и федерального бюджета.
— увеличениедоли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менеечем в 2,5 раза.
6. Внедрениеединых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
-отказ отметодов сметного финансирования сети медицинских организаций;
-переход отметода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощь (метод«зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, кметоду предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинскойпомощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности икачества оказанной МП;
7. Повышениеуправляемости отрасли через систему ОМС.
В настоящеевремя обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехстороннихсоглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администрацийсубъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям ивозобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.
8.Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинскихуслуг.
Во всехстранах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает частьстоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах наздравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомню,что у нас этот показатель приближается к 50% — и это при значительно болеенизкой зарплате.
9. Развитиесолидарных форм оплаты медицинских услуг.
В рамкахнового законодательства по ОМС планируется предложить населению болеесолидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это преждевсего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительнымпрограммам медицинского страхования.Вотличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченнымкатегориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях,как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то естьявляются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМСфинансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги,распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными длянаселения.
Привлекательностьдополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкостиопределения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размерауплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и техпотенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, прощеговоря, – тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг иприобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическаядоступность услуг, на которые имеет право застрахованный.
Дополнительныепрограммы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительнымдля семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной истоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин можетприсоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения.Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большимкругом участников (например, миллион человек застрахованных), то населениеполучит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4раза выше, чем размер страхового взноса.
10.Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.
11.Совершенствование деятельности медицинских организаций.
11.1. Вфинансировании медицинских организаций из государственных источниковпланируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означаетконцентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинскихучреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансироватьлишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также частьсоциально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарныхусловиях).
11.2. Дляусиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы,необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этогонеобходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
11.3.Изменение системы оплаты труда медицинским работникам – давно назревшаянеобходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платымедицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим насегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективнойработы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты взависимости от объема и качества оказанных услуг.
11.4.Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара.Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами – предоставлениевсех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорнойобязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить числольготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охвативсоответствующими программами всех детей и пенсионеров.
11.5.Чтобыначать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения,прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы инедостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, чтопервичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечениюбольных.
Остротаструктурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектовздравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести ктому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой безвидимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.
Согласноперспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощьвозрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2005 г. до 50% в 2020г.; медицинской помощи в дневных стационарах – с 3 до 8%. Доля стационарнойпомощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническуюпомощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.
Без крупныхдополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемыйуровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже еслиполучится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практикудействительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии,трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегоднянаселение, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов намедицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв междуприемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностямиих обеспечить.
12.Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированнойгосударством бесплатной медицинской помощи достойного качества.
С точкизрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реальноулучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансируетгосударство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем,возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечитвысокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административныезатраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенныйвклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.
Особенноважно привлечь население к различным формам общественного контроля задеятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать созданиеобщественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечитьмаксимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в томчисле и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию,привить прозрачные формы распределения поступлений от платных формобслуживания.
Столь жеважно развитие общественных организаций, способных участвовать в определенииприоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите правпациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнятьразличные общества, в том числе, организации, объединяющие больных сопределенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом;общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организацииуже давно существуют.
Необходимотакже повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбиратьстраховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе – по результатамсвоего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации икакие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболееэффективные звенья оказания медицинской помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медицинскоестрахование добровольное обязательное
В данной работе былорассмотрено, как действует система социального
страхования в России и перспективыее развития.
Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цельорганизации и финансирования предоставления застрахованному контингентумедицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.
Однако ДМС не относитсяк государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых имисоциальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовыхформ страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.
Добровольноемедицинское страхование — один из наиболее противоречивых видов страховойдеятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и егозачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщиказаранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалистысправедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают сострахованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованиюотводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием,точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление осути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказываетсуществующая система обязательного медицинского страхования.
Низкий уровень доходов населениясказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработкачеткой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этойконцепции финансовыми ресурсами.Частично эти задачи и должна решить системамедицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансированияохраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховыхфирм, занимающихся ДМС.
Залогом успешногопроведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющихобеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнемпредлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховыхвзносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств посоответствующим договорам.
В целом создаваемая вРоссии система медицинского страхования с учетом корректировок и поправокприемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общемучитывает особенности экономики России современного периода.
Несмотря на то, чтомедицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России запоследние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитыхстран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики,пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываютсяогромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также оченьважное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводитсядобровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получениедополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программамимедицинского страхования.
Вся системамедицинского страхования создается ради основной цели — гарантировать гражданампри возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счетнакопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современныхстраховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частотыстраховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы запрофилактику в широком понимании, которая остается на ответственностигосударственной системы здравоохранения.
В последнее десятилетиестал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничениефинансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов ростапроизводства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможнымобеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счетгосударственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организацииздравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественныхперемен в рамках самой этой системы.
На основе мировогоопыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации”.
Согласно заложенным вЗаконе принципам, новая бюджетно-страховая система финансированияздравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществлятьсяна многоуровневой основе и использовать для этого:
· прежниеканалы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименеезащищенных групп населения и для выполнения части социальных программ нареспубликанском и местном уровнях);
· специальныевнебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей исамодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);
· средствагосударственных и общественных организаций (объединений), предприятий и другиххозяйствующих субъектов;
· личныесредства граждан;
· безвозмездныеи (или) благотворительные взносы или пожертвования;
· кредитыбанков и других кредиторов;
· иныеисточники не запрещенные законодательством .
Законодательноопределены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь;страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.
Вся системамедицинского страхования создается ради основной цели — гарантировать гражданампри возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счетнакопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современныхстраховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частотыстраховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы запрофилактику в широком понимании, которая остается на ответственностигосударственной системы здравоохранения.
Страхователямиопределены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а такжебюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинскогострахования также являются страхователями, призванными не только аккумулироватьсредства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступленияи расходования средств на обязательное медицинское страхование.
Страховые организации — это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг истали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющейпосреднические функции. Главное — воплотить в жизнь основной принципстрахования: " Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает,что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать длянего лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков — что ониперестают получать деньги «по потребности», их приходится зарабатывать.Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступнымивысококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемыпривлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
Главная цель введения медицинскогострахования — создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, чтов свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороныпредприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынокмедицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактическихучреждений в продавцов этих услуг.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гражданскийкодекс РФ.
2. Закон РФ от 29июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.
3. КонституцияРоссийской Федерации. М., 1993.
4. ПроектФедерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.
5. Федеральный законот 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об Основах обязательного социального страхования».
6. Говорушко Т.А.Страховые услуги. – К: Центр учебной литературы,
2005.- 400с
7. Гришин В.В. Обязятельное медицинскоестрахование. Первые шаги. Экономика и жизнь, 1998 № 41.-14с.
8. Гришин В.В. Обязательное медицинскоестрахование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь, 2000 № 3.- 15с.
9. Гришин В.В.,Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация ифинансирование. М., 1995.-58с.
10. ДегтяревГ.П. Страхование в переходный период: основные принципы, Общество и экономика.- 1992 г. — №2 – 83с.
11. ПарамоноваО.Ю. Система социального страхования: проблемы и пути решения /О.Ю.Парамонова//Современный этап социально-экономического развития: проблемы имнения Межвуз. сб. науч. тр./ИвГУ – Иваново, 2006.- 186-191с.
12. СербиновскийБ.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. – М: Юнити, 2003.- 425с.
13. СтародубцевВ.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России.Российская медицинский журнал 1996 г.№ 1.
14. ФедороваТ.А. Основы страховой деятельности. – Спб: Питер, 2001.- 280с.
15. ФедороваТ.А., Страхование – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ, 2003. – 875с.
16. ШаховаВ.В., Ахвледиани Ю.Т. Страхование,– М: Юнити-Дана,
2005.- 511с.
17. www.medmedia.ru/insuarance
18. http://newhouse.ru/medicine/guarantee/must.html
19. www.fss.ru — Официальный сайт Фонда Социального Страхования.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
/>
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
/>
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
/>
ПРИЛОЖЕНИЕ 4.
Сравнительнуюхарактеристику социального и коммерческого видов медицинского страхования.Сравнительные признаки Социальное страхование Коммерческое страхование Правовое основание Обязательное Добровольное Охват Массовое Групповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальное Условия возмещения Гарантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льгот Разнообразные «пакеты» компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщика Статус распорядителя страховыми средствами Государственная или квазигосударственная организация Частные страховые компании Принципы организации страхового возмещения Текущее финансирование социальных благ для других Отложенное финансирование специальных благ для себя Критерии эффективности Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата). Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.
Размещенона www.