Оглавление
Введение
Глава 1. Медицинское страхование РФ
1.1. Система медицинского страхования
1.2. Добровольное медицинское страхование
1.3. Обязательное медицинскоестрахование
1.4. Финансовые средствагосударственной, муниципальной систем здравоохранения.
Глава 2. Специфика работы ТФОМС
2.1. Особенности формирования ииспользования бюджета территориального фонда обязательного медицинскогострахования
2.2. Специфика взаимоотношенийтерриториального фонда обязательного медицинского страхования со страхователямии страховыми медицинскими организациями
Заключение
Список используемой литературы
Приложение
Введение
Всвоей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям,угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимымпо источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначеговоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, вовремя царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления: 1792-1750 г.г.до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, вкотором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо изучастников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это неединственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков откораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей,заключали между собой купцы Финикии.
Какизвестно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государствомопределено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашейстраны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что,чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданинапозаботится через систему государственного здравоохранения.
С1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, при которойсредства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий,учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальныхпредпринимателей.
Реформав области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых вРоссии преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволитповысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетныхисточников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгоевремя единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране былгосударственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован навозможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.
МЕДИЦИНСКОЕСТРАХОВАНИЕ#S — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья,имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случаяполучение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансироватьпрофилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине данныйвид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскуюпомощь, при бесплатной медицине — это дополнительный источник финансированиямедицинских затрат.
Медицинскоестрахование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.Обязательное страхование является составной частью государственного социальногострахования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получениимедицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинскогострахования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основесоответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получениедополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программамиобязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным ииндивидуальным.
Переходк страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений вздравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставитьнеобходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получениянеобходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием,профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучитзлободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках.в этой области.Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемсяохарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цельнашей работы.
Всвязи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
— выявить систему медицинского страхования в России;
— дать определение моделям медицинского страхования;
— выявить специфику формирования фондов и их расходования.
Объектисследования: медицинское страхование и его составляющие.
Предметисследования: система медицинского страхования РФ.
Работасостоит из введения. двух глав, заключения, списка литературы и приложений.
Глава1. Медицинское страхование РФ
1.1. Системамедицинского страхования
Медицинскоестрахование представляет собой систему общественного здравоохранения,экономическую основу которой составляет финансирование из специальныхстраховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерврассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рисковогослучая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состоянияздоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющихвероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этомтакже учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающейсреды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка ит.д.)[14,169].
Примедицинском страховании организационно закрепляется статус территориальногоаккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия ипорядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинскогострахования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельностьлечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования иобеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социальнонезащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансированияздравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Этифонды действуют как
экономическисамостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовыеотношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями,учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскимистраховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения(лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинскогострахования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощинаселению[14,170].
Всехозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственноучаствуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинскогострахования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающейчасти населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинскойпомощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местногобюджета.
Подстраховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появлениезаболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводузаболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинскойпомощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг(диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится засчет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путемзаключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страхованиипредставляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинскойорганизацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставлениезастрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества(или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольногомедицинского страхования).
ВРФ обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер, гдегарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказаниялечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхованиедополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхованиеобеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностическиеобследования и лечебные мероприятия.
Страхователямипри обязательном медицинском страховании выступают органы государственногоуправления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации(для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, илица свободных профессий.
Придобровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступаютграждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованныйгражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают вкачестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласноимеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций немогут быть органы управления здравоохранения и отдельныелечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организацияконтролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи всоответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организациязащищает интересы застрахованных.
Взаимоотношениямежду страхователем и страховой медицинской организацией реализуются черезстраховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию ониустанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнениепрограмм медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельностьстраховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательномумедицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органыуправления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходовпредприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинскогострахования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размерыдобровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон[14,180].
1.2.Добровольное медицинское страхование
Медицинскоестрахование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основуположены разные организационно-правовые и экономические принципы. Ониразличаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиямфункционирования.
Добровольноемедицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ«О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ипредусматривает заключение договора между страхователем и страховойкомпанией[8,51]. Взаимные обязательства сторон регулируются договором идействующим законодательством.
Добровольноемедицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию наданный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двухформах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовыеи экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих встраховании, целям и условиям функционирования.
Однимиз субъектов страховых отношений в добровольном медицинском страхованииявляется медицинское учреждение, лечение выгодоприобретателя в которомстраховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования,но по согласованию со страховщиком страхователь (выгодоприобретатель) можетполучить оплачиваемую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лечение)в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к договорустрахования[6,105].
Страховымслучаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение приостром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении идругих несчастных случаях за получением консультативной, профилактической ииной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня,предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Несчитается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждениепо поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного,наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения илииного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленногопреступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когдазастрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьихлиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того,заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемыхрисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинскиеуслуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинскихучреждениях, не предусмотренных договором страхования.
1.3. Обязательноемедицинское страхование
Обязательноемедицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации», является частью государственной социальнойполитики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельнойфинансовой системы — государственного социального страхования и фондаобязательного медицинского страхования, который пополняется из средствпредприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых назаработную плату работников[5,132].
ГражданамРоссии при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получениемедицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленнымитерриториальными программами обязательного медицинского страхования.
Реализациюгосударственной политики в области обязательного медицинского страхованияосуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования — специализированные некоммерческие финансово-кредитныеучреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинскогострахования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право наполучение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаютсятерриториальными программами обязательного медицинского страхования, вмедицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинскогострахования. Такие программы утверждаются органами государственного управлениясубъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину правона получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Списокбесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которыеутверждаются органами государственного управления территорий и финансируютсяполностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные сродовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальныемедицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам наплатной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании,за счет средств страховщиков[4,35].
Страховаямедицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовойформе и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальныхразмеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством.Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органыуправления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организацияобязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательногомедицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой Россиипо надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховоймедицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования наконкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г.Санкт-Петербурга)[7,90].
Застрахованныеграждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования,который вручается им страховой медицинской организацией илиработодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полисможет быть получен в медицинском учреждении — поликлинике по месту основногожительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинскиеучреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинскойпомощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении заполученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой(срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинскихучреждении и включено в целевые программы здравоохранения[7,94].
Медицинскиеучреждения — поликлиники или больницы -получают право на предоставлениемедицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования послепрохождения аккредитации в соответствующих органах управленияздравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должнасоответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплатестраховыми медицинскими организациями в соответствии с установленнымитарифами на медицинские услуги.
Движениефинансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строгорегламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачиваетстраховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского
1.4. Финансовыесредства государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Виюне 1991 г. был принят закон «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации». Суть модели медицинского страхования,предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансированиездравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольныхстраховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающихосуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых вбюджетной сфере – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказаниябесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программеОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемыхна основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемаянаселению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскимиорганизациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементысвободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования[3,112].
Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов управленияздравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматьсяразработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамкамитех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе ОМС. Этоизначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальнаясистема финансирования медицинских учреждений.
Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения,по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему,которая предусматривалась моделью «нового хозяйственного механизма»,внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались встраховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введениинормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовойпрограммы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованныморганизациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанныхнормативов получило развитие в установлении добровольного медицинскогострахования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появилсяновый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения –платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию[10,109].
Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежнихпопыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касаетсяорганизации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагалапринципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новыесубъекты – страховые медицинские организации. Предприятия и органыгосударственного управления, выступающие страхователями, должны заключатьдоговоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбираютмедицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь,предоставляемую застрахованным людям.
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение1992-1993 гг[5,72]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны.Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовойбазы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона.Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали своюдеятельность там, где местные власти активно поддерживали и занималисьвнедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство.Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно неоткладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридическихлиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС.В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.
Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функциистраховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые оторганов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Непредусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора иаккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями осоздании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательногомедицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельныенекоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являютсяорганы представительной и исполнительной власти соответственно РоссийскойФедерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временнопредоставили право не только заключать договоры медицинского страхования состраховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функциистраховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функциистраховщиков[6,43].
Таблица1
Составсистемы обязательного медицинского страхования 1993 1994 1995 1996 Территориальные фонды ОМС 86 86 88 88 Филиалы территориальных фондов ОМС 1058 1103 1122 1160 Страховые медицинские организации 164 439 536 538 Лечебно-профилактические учреждения - 4501 7372 8700
Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотреннаязаконом, стала «двухступенчатой»: сначала средства поступают вгосударственные фонды обязательного медицинского страхования, затем –негосударственным страховым медицинским компаниям, которые заключают контрактынепосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой моделисуществуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели сталоразрешение выполнять функции страховщиков организациям первой ступени –территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фондывправе сами заключать контракты с медицинскими учреждениями. [3,112].
Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС небыли четко разграничены законодательством. Это создало основу для возникновениясерьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС. Моментвведения системы обязательного медицинского страхования был перенесен на год.И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые нормативные документы небыли подготовлены и отработаны. Основное внимание на подготовительном этапе уделялосьпреобразованию внешних каналов финансирования отрасли – лидеры медицинскогосообщества стремились быстрее реализовать возможность ввести целевой налог(взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6%от фонда заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующегосокращения взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% –направляется в федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируетсятерриториальными фондами ОМС[14, 105].
Глава2. Специфика работы ТФОМС
2.1. Особенностиформирования и использования бюджета территориального фонда обязательногомедицинского страхования
ТерриториальныеФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельнымигосударственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетнысоответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовыесредства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в составбюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
частистраховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другимихозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
средств,предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4%ФОТ);
доходов,получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестированияих в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств,взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям,медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств,получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушениепорядка уплаты страховых взносов[6,137].
Главнойзадачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территориисубъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМСвозложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности иустойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:
собираютстраховые взносы на ОМС;
осуществляютфинансирование территориальных программ ОМС;
заключаютдоговоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансированиепроводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевымнормативам;
осуществляютинвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляютстраховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у нихфинансовых средств;
формируютфинансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в томчисле нормированный страховой запас в размере двухмесячного объемафинансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до ½месячного объема);
осуществляютвыравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
разрабатываюти утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
организуютбанк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядкомначисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
участвуютв разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
осуществляютвзаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами[9,175].
Руководстводеятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией.Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директорназначается местной администрацией.
Особенностиформирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящеевремя сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и свнутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тарифстраховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателейвследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц;прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов всистему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидацияв бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательногомедицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшениюфинансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельностигосударственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональныхмедицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами РоссийскойФедерации в системе обязательного медицинского страхования; медленный переходлечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующегосубъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногдаставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения. Каждый регионосуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы исамостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболеераспространенной является следующая схема:
Территориалныйфонд ОМС является основным организаторским звеном.
Оносуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлениемстраховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхованияне местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению черезстраховые медицинские организации и через свои филиалы. В связи с введениемобязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС истраховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов иобъема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической категорией,находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитаннаятарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции.Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованиюкрайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшегораспределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифыобеспечивают оптимальный размер страхового фонда. На сегодняшний день наиболееразработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов- работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели безобразования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, играждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой являетсяначисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу,работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставкастраховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральныйфонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающеенаселение должны делать местные власти. Тарифная ставка, лежащая в основестрахового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупнойнетто-ставки и нагрузки.
Совокупнаянетто-ставка предназначается для формирования страхового фонда и его основнойчасти — рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложенастоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения,вероятность вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней статистики иэкспертной оценки (Приложение 1, таб. 1) [4, c. 40-42]. Рисковая нетто-ставкавыражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытиериска (гр.4 табл.2,3,4). Рисковая нетто-ставка рассматривается как функция,производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая вовремени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимости курсалечения: гр.2 табл.2,3,4) на вероятность наступления страхового случая (гр.3табл.2,3,4). При анализе вероятности обращения за различными видами медицинскойпомощи (табл.1) отмечается ее вариабельность, для компенсации возможныхотклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная илистабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для компенсациивозможного повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинскимучреждениям за оказанную медицинскую помощь. Рисковая стабилизационная надбавкарассчитывается на основе среднего квадратического отклонения по формуле:
s=/>,
гдеq — число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;
q- среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;
n- тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.
Исходныеданные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поличекой, стационарной искорой медицинской помощи представлены динамическими рядами (табл.2,3,4).Оценка устойчивости каждого динамического ряда производится с помощью известныхиз теории статистики коэффициента вариации и медианы по формуле:
V=/>,
гдеV — коэффициент вариации;
s — среднее квадратическое отклонение;
М- средняя величина.
Коэффициентывариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении вамбулаторно-поликлинические учреждения — 0,082; в стационары — 0,088; за скоройпомощью — 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна исвидетельствует об устойчивости соответствующих динамических рядов, нокоэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости ряда. Поэтому при расчетестраховых взносов применяется трехкратная рисковая надбавка.
Прииспользовании однократного размера рисковой надбавки вероятность того, что вбудущем фактические показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е.не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%. Рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободныесредства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности вконце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1 (табл.5, гр.5) составляет2167,42 руб.; при о=2 (табл.6, гр.5) составляет 4334,04 руб.; при о=3 (табл.7, гр.5) значение ее увеличивается до 6502,26 руб. Рисковая нетто-ставка ирисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку (табл.5,6,7, гр.6 ).Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки ивключает расходы не превентивные мероприятия — 5%, расходы на ведение делстраховой компании — 10%.
Прибыльв структуру тарифной ставки ОМС не закладывается. Превентивные расходыпредназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий,направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовойсреды застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должнысоответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивныхмероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные,ликвидационные, управленческие и другие виды.
Полнаятарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:
Б-ст.= />,
гдеБ-ст. — брутто-ставка;
Сов.Н-ст. — совокупная нетто-ставка;
Нагр.- нагрузка.
Структурабрутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую устойчивостьстраховой компании (табл.5,6,7).
Привыделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки взависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия впотребности в медицинской помощи.
Длярасчета использованы сведения Бюро медицинской статистики о численностинаселения по возрастным группам В этой же таблице приводятся эквивалентные единицымедицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые соответствуютданным мировой статистики. Они показывают вероятность наступления страховогослучая (обращения за различными видами медицинской помощи) и необходимый объеммедицинской помощи, характерный для данной половозрастной группы. Данныекоэффициенты использовались ранее органами управления здравоохранением приформировании дифференцированного норматива бюджетного финансирования на одногожителя в год.
Данныетаблицы 8 (гр.10, стр. “Итого”) свидетельствуют, что эквивалент медицинскойпомощи для обоих полов составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого” разделить нагр. 8 по этой же строке). Анализ структуры тарифной ставки (табл.5,6,7)приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи, выраженный вэквивалентных единицах (5,086122) отражающий вероятность обращения замедицинской помощью, в денежном выражении будет соответствовать 20756,66 руб.(табл.7, гр.6). Исходя из этого, можно перейти к технико-экономическомуобоснованию основной части структуры страхового тарифа (рисковой нетто-ставки)в зависимости от пола и возраста (табл.9). Эквивалент медицинской помощи5,086122 соответствует 20756,66 руб., а эквивалент медицинской помощи, для лицмужского пола возрастной группы 0-1 год — 10 соответствует 40811,365руб(207756,66: 5,086122). Аналогичным образом рассчитывает рисковая нетто-ставкадля всех возрастных групп.
Такимобразом, видно статистически достоверное различие (t > 2) в размерахрисковой нетто-ставки в зависимости от пола, так как для лиц мужского поладанный показатель соответствует 17684,551886руб., а для лиц женского пола онвозрастает на 5573,844760 руб. и соответствует 23258,396646 руб. (табл.9)обращает на себя внимание различие размеров рисковой нетто-ставки в зависимостиот возрастных групп, особенно резко это проявляется для лиц мужского пола ввозрастных группах от 0 до 14 лет и от 55 до 85 лет и старше, т.е. для детей ипенсионеров.
Всеостальные слагаемые структуры тарифной ставки в зависимости от пола и возрастаможно рассчитать аналогично (табл.10, 11). В соответствии с законодательствомстраховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многихрегионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются насчетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС должен ифинансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нетстраховых медицинских компаний.
Подушевыенормативы, по которым финансируются страховые компании, включают следующиестатьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы напитание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20%при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли.Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения,капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должныфинансироваться из прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевогонорматива используется взвешенная подушевая бюджетная формула. Максимальновозможный территориальный подушевой норматив финансирования по ФОМСопределяется следующим образом:
Тнф=(Рв- Рз)/Ч,
гдеТнф — максимально возможный территориальный норматив подушевого финансированияпо ФОМС;
Рв- размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;
Рз- нормируемый страховой запас;
Ч- численность населения.
Всою очередь нормируемый страховой запас равен:
Рз=Рф*Ч/30,
гдеРф — оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на оказаниемедицинских услуг на территории. Каждый регион самостоятельно разрабатывает иутверждает и утверждает тарифы на медицинскте услуги.
Приэтом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложностизаболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие вклинико-статистические группы, рассчитываются доплнительно. При расчете тарифовиспользуются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативына лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеванийоплачивается по соответствующим тарифам. Фактический тариф за медицинскиеуслуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется поформуле: Тф=Тб[1 — Пф(1 — Укл)],
гдеТф — фактический тариф реально оплаченных стразовщиками медицинских услуг;
Тб- тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группамстоимости медицинских услуг;
Укл- уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;
Пф- доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до1). При определении норматива обязательно учитывается половозрастная структуранаселения. Ежеквартально по данным предыдущего квартала определяется индексстоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов намедицинские услуги:
Исмо=БНо/БНио,
гдеБНо — базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи,определенный на основании статистических данных предыдущего квартала имоделирования;
БНио- исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на медицинские услуги.В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС дляоплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:
заработнуюплату по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60% (вучреждениях с более высокой квалификацией кадров этих расходов выше);
взносыпо государственному социальному страхованию
хозяйственныерасходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помещений; их долясоставляет около 12%. В условиях Сибири они весьма значительны и их превышениедолжно покрываться за счет средств бюджета;
расходына питание — около 10%;
расходына медикаменты — 10%;
расходына мягкий инвентарь — примерно 8%.
Отрасльздравоохранения в современных условиях является довольно фондоемкой, ибоэффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования.Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоряуже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения.Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой;38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленныхпомещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетовфизиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельностимедицинских учреждений разрыв в качестве оказывамых услуг будет увеличиваться.На местном уровне должны быть введены санкции как в виде административных и экономическихмер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения темипредприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условияжизнедеятельности людей. Средства фондов ОМС должны находиться в банках,уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех жеусловиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательноустановить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах покаждому внебюджетному фонду.
2.2.Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинскогострахования со страхователями и страховыми медицинскими организациями
Страхователи- это юридические или дееспособные физические лица, заключившие состраховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиесястрахователями в силу закона. Страхователь — один из субъектов ОМС,уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователямипри обязательном медицинском страховании неработающего населения являетсягосударство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинскомстраховании работающего населения — предприятия, учреждения, организациинезависимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица,занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, необъединенные в творческие союзы.
Страховательпри желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению.Это влияние осуществляется через:
участиепредставителей страхователей в работе? правлений фондов ОМС;
договоробязательного медицинского страхования.?
Поорганизационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть ихсредства отделены от средств государственного бюджета (управление средствамигосударственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, ауправление средствами фондов — органы фондов).
Фондыобязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правовогоучреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением иего постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией.
Правлениефонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах.Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направленийразвития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ иконтролируют правильность использования средств ОМС.
Договормедицинского страхования заключается между страхователем и страховоймедицинской организацией (страховщиком).
Договорсоставляется на основе типового договора обязательного медицинского страхованияи утверждается органом государственного управления территории.
Договорзаключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховоймедицинской организации (страховщика) по организации и финансированиюмедицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию ифинансирование которой несет ответственность страховщик, определяютсятерриториальной программой обязательного медицинского страхования.
ДоговорОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскуюорганизацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполненияими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Страховательобязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользуконкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудовогосоглашения.
Смомента расторжения трудового договора обязанности работодателя (какстрахователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работникомпрекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от новогостатуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер ит.д.).
Органыгосударственного управления, выступающие страхователем неработающего населения,обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличиидвух условий:
гражданинне должен работать;?
гражданиндолжен постоянно проживать на территории,? подведомственной органугосударственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев илиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанностьоргана государственного управления как страхователя прекращается:
припоступлении гражданина на работу;?
приперемене гражданином постоянного места? жительства;
вслучае смерти гражданина.?
Согласност. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования состраховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) впорядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказпредприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимоот форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов,за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы,за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносовприменяются финансовые санкции.
Ответственностьстрахователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинскогострахования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на негообязанности по заключению договора ОМС могут:
гражданин,в пользу которого должен быть заключен? договор обязательного медицинскогострахования;
органыгосударства (прокуратура, органы? здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функциикоторых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защитеинтересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализацииЗакона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Ст.9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации.Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинскаяорганизация государственную лицензию на право осуществления страховойдеятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, атакже показатели ее финансового состояния и платежеспособность.
Страхователимогут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
переговорыс руководителями страховой медицинской? организации, применение предусмотренныхдоговором штрафных санкций;
расторжениедоговора ОМС (это повлечет за собой? прекращение финансирования территориальнымфондом страховой медицинской организации);
обращениев суд в случае недостижения согласия в ходе? переговоров;
влияниечерез своих представителей в управлении фонда? обязательного медицинскогострахования.
Внастоящее время, при образовании, все юридические лица подлежат обязательнойрегистрации в Фонде обязательного медицинского страхования. Юридические лицасозданные до образования Фонда. При регистрации в Фонде обязательного медицинскогострахования предоставляется заявление, в котором указывается вид деятельности,юридический адрес предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета вобслуживающем банке. После регистрации в Фонде обязательного медицинскогострахования страхователь ежеквартально производит отчисления в Фонд согласнонормативным документам:
—Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныйфонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлениемВерховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 [4,76], в соответствии с-которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения ииные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;
—Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) наобязательное медицинское страхование», утвержденная постановлениемПравительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 [2, 65], в соответствии с которойстраховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда инезависимо от источников финансирования.
Порядокуплаты страховых взносов.
Своевременностьуплаты страховых взносов контролируется по платежным документам и выпискамбанка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должнасоответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлениистрахователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельныхкатегорий плательщиков).
Работодатели,не имеющие счетов в учреждениях банков, а также производящие оплату труда извыручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачиваютстраховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на которыйначислены страховые взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].
Суммаоплаты труда, не учтенная страхователем при исчислении страховых взносов, накоторую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начислены,является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.
Следуетобратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времениначислил страховые взносы на выплаты, на которые страховые взносы всоответствии с действующим законодательством не начисляются (например, денежнаякомпенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховыевзносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых взносов (например,премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм непроизводится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].
Всоответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нарушающим установленныйпорядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовойотчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:
—штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм скоторых должны начисляться страховые взносы;
—при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается в двойномразмене:
—пеня — за каждый день просрочки: в размере I% — для работодателей;
—штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взносов за несвоевременноепредоставление расчетной ведомости.
Расчетнаяведомость по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтеромпредприятия. В ней указывается среднесписочная численность работников, крометого — совместители и работники по договорам подряда и поручения.
Первыйраздел ведомости содержит сами платежи в Федеральный и территориальный фондаобязательного медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовыесанкции.
Подействующему закону отводится непосредственная роль страховщика страховоймедицинской организации. Они получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМСпо душевым нормативам в зависимости от численности половозрастной структурызастрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты ввиде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
Поположению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качествеСМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации,предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведениеОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМОвправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но невправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовыесредства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМОраздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им нареализацию ОМС, в коммерческих целях.
Своюстраховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группыдоговоров:
1.Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующимисубъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингентзастрахованных в данной СМО.
2.Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностьюи категориями застрахованных. Финансирование осуществляется подифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимостьтерриториальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структурузастрахованного контингента.
3.Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемыхзастрахованным данной СМО гражданам.
4.Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии скоторыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальнойпрограммы ОМС.
Всевзаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальныхправил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93г.,утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Всвязи с этим основными функциями СМО являются:
участиев выборе и аккредитации медицинских учреждений;
оплатамедицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
осуществлениеконтроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числепредъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактунарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формированиестраховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансированияпредупредительных мероприятий и запасного резерва;
инвестированиевременно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственныеценные бумаги.
Состави норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховыхрезервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниямна проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над расходаминаправляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и размерах, определяемыхТФОМС.
Объемсредств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинскойорганизации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числомзастрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования(Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС исогласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.
1)Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от делениясуммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнениянормированного страхового запаса (его максимальная величина – удвоенный расходна оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение делна численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средствНф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органамиисполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций ипрофессиональными медицинскими ассоциациями.
2)Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемыйв целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается какпроизведение Кин*Нф*Кпз, где Кпз – коэффициент предыдущих затрат, определяемыйв относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетовздравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.
3)Дифференцированный среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования страховыхмедицинских организаций рассчитывается как произведение Нфд*Кпв, где Кпв –средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного организациейконтингента, определяемый на основе коэффициента затрат для каждой изполовозрастных групп относительно эталонной (обычно застрахованные в возрасте20 – 25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованногоконтингента.
Внастоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов.Для оплаты лечения в стационарах применяют:
оплатусогласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров на начало 1996г.);
среднююстоимость пролеченного больного (7,5%);
запролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) илимедико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);
числокойко-дней (29,4%);
комбинированныйспособ оплаты (1,5%).
Оплатулечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:
посмете расходов (20,3% поликлиник);
посреднедушевому нормативу (16,6%);
заотдельные услуги (29,5%);
запролеченного больного (27,6%);
Такимобразом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализацииположений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев.
Заключение
Впоследнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российскогоздравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванноеобщим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицитасделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение толькоза счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системеорганизации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальныхкачественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисомтрадиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.
Системаздравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах,децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить ккардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальнаянапряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребностинаселения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскомустрахованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации”.
Согласнозаложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансированияздравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществлятьсяна многоуровневой основе и использовать для этого:
•прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименеезащищенных групп населения и для выполнения части социальных программ нареспубликанском и местном уровнях);
•специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фондыобязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателейи самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);
•средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятийи других хозяйствующих субъектов;
•личные средства граждан;
•безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;
•кредиты банков и других кредиторов;
•иные источники не запрещенные законодательством .
Кромеобязательного (социального) медицинского страхования законом вводитсядобровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получениедополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программамимедицинского страхования.
Законодательноопределены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь;страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.
Всясистема медицинского страхования создается ради основной цели — гарантироватьгражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи засчет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Всовременных страхоных системах под профилактикой понимаются меры по снижениючастоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы запрофилактику в широком понимании, которая остается на ответственностигосударственной системы здравоохранения.
Страхователямиопределены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а такжебюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинскогострахования также являются страхователями, призванными не только аккумулироватьсредства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступленияи расходования средств на обязательное медицинское страхование.
Страховыеорганизации — это именно те новые структуры, которые появились на рынкемедицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой,выполняющей посреднические функции. Главное — воплотить в жизнь основнойпринцип страхования: " Деньги идут за пациентом". Для пациента этоозначает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобывыбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков — чтоони перестают получать деньги «по потребности», их приходится зарабатывать.Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступнымивысококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемыпривлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
Лечебно-профилактическиеучреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские услуги,выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующиесубъекты, несущие «предпринимательский риск» в конкурентной борьбе заправо заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежнымисредствами застрахованного населения.
Главнаяцель введения. медицинского страхования — создать рыночную среду для работыучреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизоватьдополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путемдополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, которыйпревращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этихуслуг.
Список используемой литературы
1. КонституцияРоссийской Федерации. М., 1993.
2. ЗаконРФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.
3. ПроектФедерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.
4. АхмедовС.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условияхстраховой медицины — М.: ИСЭПН РАН, 1997- 132с. .
5. ГришинВ.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация ифинансирование. М., 1995.- 208с.
6. Материалыпо обобщению арбитражной практики по делам с участием территориальных фондовобязательного медицинского страхования. — М.: «Федеральный фонд ОМС». — М.,1997.- 135с.
7. Основыстраховой деятельности./Под ред.Т.А.Федорова.- М.: Изд.- -во БЕК, 1999.- 776с.
8. Финансово-экономическиеаспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинскогострахования./ Под ред. В.В. Гришина. Г.В., Гуцаленко. Учебно-методическоепособие. — М., 1998.- 261c.
9. Чтодолжен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред.проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.- М., 1996.- 197с.
10. Буклан С. Медицинскоестрахование необходимо не только на озере Чад, но и в Рязани // Туризм № 6,1999. С. 38-39.
11. Решетников А. Отстратегических планов — к практическим успехам // Медицинская газета № 45, от 16.09.99. С.4-5.
12. Система ОМС противостоиткризису // Медицинская газета № 49от 30.06.99.- С. 5.
13. Современное состояние ипроблемы обязательного медицинского страхования // Финансы - № 5- 1999 - С.2-6.
14. Таранов А. Сохраним системуОМС — сохраним российское здравоохранение // Проблемы социальной гигиены,здравоохранения и истории медицины № 2, 1999. С. 35-37.
15. ШаховВ.В. Страхование:Учебник для вузов.- М.:, 2003 – 311с.
16. Шолпо Л., Фотаки М.Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинскогострахования // Здравоохранение № 6, 1999. С. 45-52.
Приложение
Таблица 1
Расчетрисковой надбавки
(амбулаторно-поликлиническапомощь)Годы Вероятность проведения курса лечения Стоимость курса лечения (руб.)
Размер выплат каждого года
q
Линейное отклонение
(q-q)
Квадрат линейных отклонений
(q-q)2 1 2 3 4 5 6 2001 0,80 14370 11496,000 948,420 899500,500 2002 0,78 14370 11208,600 661,020 436947,440 2003 0,74 14370 10633,800 86,220 7433,890 2004 0,70 14370 10059,000 -480,580 238710,420 2005 0,65 14370 9340,500 -1207,080 1457042,130 Итого 52737,900 3039634,368 Среднее значение 10547, 7580 759908,592 Среднее квадратическо отклонение - 8771,73 /> /> /> /> /> /> /> />
Таблица2
Расчетрисковой надбавки
(скораяпомощь)Годы Вероятность проведения курса лечения Стоимость курса лечения (руб.)
Размер выплат каждого года
q
Линейное отклонение
(q-q)
Квадрат линейных отклонений
(q-q)2 1 2 3 4 5 6 2001 0,17 9574 1627,580 325,516 105960,670 2002 0,16 9574 1531, 840 229,776 52797,010 2003 0,13 9574 1244,620 — 57,444 3299,810 2004 0,12 9574 1148,880 -153,184 23465,340 2005 0,10 9574 957,400 -344,664 118793,270 Итого 6510,320 304316,100 Среднее значение 1302,064 76079,025 Среднее квадратическое отклонение - 275,82 /> /> /> /> /> /> /> />
Таблица3
Расчетрисковой надбавки (стационарная помощь)Годы Вероятность проведения курса лечения Стоимость курса лечения (руб.)
Размер выплат каждого года
q
Линейное отклонение
(q-q)
Квадрат линейных отклонений
(q-q)2 1 2 3 4 5 6 2001 0,159 80452 12791,868 1190,690 1417741, 720 2002 0,155 80452 12470,060 868,882 754955,230 2003 0,143 80452 11504,636 -96,542 9320,430 2004 0,134 80452 10780,568 -820,610 673401,430 2005 0,130 80452 10458,760 -1142,418 1305119,800 Итого 58005,892 4160538,623 Среднее значение 11601,178 1040134,656 Среднее квадратическое отклонение - 1019,87 /> /> /> /> /> /> /> />
Таблица4
Структурастраховых тарифов
приколлективном страховании (1о)Условия обследования и лечения Стоимость курса лечения (руб.) Вероятность проведения курса лечения Рисковая нетто-ставка Рисковая надбавка 1 2 3 4 5 Амбулаторно-поликлинические 14370 0,650 9340,50 871,7274 Стационарные 80452 0,130 10458,76 1019,8699 Скорая медицинская помощь 9574 0,100 957,40 275,8246 Итого 104396 20756,66 2167,4219 Совокупная нетто-ставка Превентивные мероприятия Расходы на ведение дел Брутто-ставка 6 7 8 9 10212,2274 600,7193 1201,3851 12014,3851 11478,6299 675,2135 1350,4270 13504,2705 1233,2246 72,5426 145,0853 1450,8525 22924,0819 1348,4754 2696,9508 26969,5082 /> /> /> /> /> /> /> />
Таблица5
Структурастраховых тарифов
приколлективном страховании (2о)Условия обследования и лечения Стоимость курса лечения (руб.) Вероятность проведения курса лечения Рисковая нетто-ставка Рисковая надбавка 1 2 3 4 5 Амбулаторно-поликлинические 14370 0,650 9340,50 1743,4547 Стационарные 80452 0,130 10458,76 2039,7398 Скорая медицинская помощь 9574 0,100 957,40 551,6493 Итого 104396 20756,66 4334,8439
Продолжениетаблицы 6Совокупная нетто-ставка Превентивные мероприятия Расходы на ведение дел Брутто-ставка 6 7 8 9 11083,9547 651,9973 1303,9947 13039,9467 12498,4998 735,2059 1470,4117 14704,1175 1509,0493 88,7676 177,5352 1775,3521 25091,5039 1475,9708 2951,9416 29519,4163
Таблица7
Структурастраховых тарифов
приколлективном страховании (3о)Условия обследования и лечения Стоимость курса лечения (руб.) Вероятность проведения курса лечения Рисковая нетто-ставка Рисковая надбавка 1 2 3 4 5 Амбулаторно-поликлинические 14370 0,650 9340,50 2615,1821 Стационарные 80452 0,130 10458,76 3059,6098 Скорая медицинская помощь 9574 0,100 957,40 827,4739 Итого 104396 20756,66 6502,2658
Продолжениетаблицы 7Совокупная нетто-ставка Превентивные мероприятия Расходы на ведение дел Брутто-ставка 6 7 8 9 11955,6821 703,2754 1406,5508 14065,5083 13518,3698 795,1982 1590,3964 15903,9644 1784,8739 104,9926 209,9852 2099,8517 27258,9258 1603,4662 3206,9324 32069,3245
Таблица8
Расчетрисковой нетто-ставки
всоответствии с полом и возрастом населенияВозрастные Мужчины Женщины группы эквивалентные единицы мед. помощи рисковая нетто-ставка эквивалентные единицы мед. помощи рисковая нетто-ставка 0-1 10,00 40811,365 5,00 20405,682 2-4 7,00 28567,955 3,50 14283,978 5-9 3,70 15100,205 3,00 12243,409 10-14 3,00 12243,409 2,50 10202,841 15-19 2,20 8978,500 3,00 12243,409 20-24 2,50 10202,841 3,50 14283,978 25-29 2,00 8162,273 4,00 16324,546 30-34 2,00 8162,273 4,00 16324,546 35-39 2,50 10202,841 4,50 18365,114 40-44 3,50 14238,978 5,00 20405,682 45-49 4,50 18365,114 5,50 22446,250 50-54 5,00 20405,682 6,50 26527,387 55-59 6,50 26527,387 7,00 28567,955 60-64 7,50 30608,523 8,50 34689,660 65-69 8,00 32649,092 9,50 38770,796 70-74 10,00 40811,365 10,50 42851,933 75-79 10,50 42851,933 11,00 44892,501 80-84 12,00 48973,637 12,00 48973,637 85 и старше 13,00 53054,774 13,00 53054,774 Итого 17684,551886 5,698778 23258,396646
Таблица9
Расчетстраховых тарифов
приколлективном страховании мужского населенияВозрастные группы мужчин Рисковая нетто-ставка Рисковая надбавка Совокупная нетто-ставка 1 2 3 4 0-1 43487,66 13624. 68 57112,34 2-4 30441,36 9537,28 39978,64 5-9 16090,42 5041,13 21131,55 10-14 13046,30 4087,41 17133,71 15-19 9567,29 2997,43 12564,72 20-24 19871,91 6225,87 26097,78 25-29 8697,53 2724,94 11422. 47 30-34 8697,53 2724,94 11422,47 35-39 10871,91 3406,17 14278,08 40-44 15220,68 4768,64 19989,32 45-49 19569,45 6131,11 25700,56 50-54 21743,83 6812,34 28556,17 55-59 28266,98 8856,04 37123,02 60-64 32615,74 10218,51 42834,25 65-69 34790,13 10899,75 45689,88 70-74 43487,66 13624,68 57112,34 75-79 45662,04 10305,92 59967,96 80-84 52185,19 16349. 62 68534,81 85 и старше 56533,96 17712,09 74246,05 Превентивные расходы Расходы на ведение дел Прибыль Брутто-ставка 5 6 7 8 3807,49 11422,47 3807,49 76149,79 2665,24 7995,73 2665,24 53304,85 1408,77 4226,31 1408,77 28175,40 1142,25 3426,74 1142,25 22844,94 837,65 2512,94 837,65 16752,96 1739,85 5219,56 1739,85 34797,04 761,50 2284,49 761,50 15229,95 761,50 2284,49 761,50 15229,95 951,87 2855,62 951,87 19037,44 1332,62 3997,86 1332,62 26652,43 1713,37 5140,11 1713,37 34267,41 1903,74 5711,23 1903,74 38074,90 2474,87 7424,60 2474,87 49497,37 2855,62 8566,85 2855,62 57112,34 3045,99 9137,98 3045,99 60919,84 3807,49 11422,47 3807,49 76149,79 3997,86 11993,59 3997,86 79957,28 4568,99 13706,96 4568,99 91379,75 4949,74 14849,21 4949,74 98994,73 /> /> /> /> /> />
Таблица10
Размерстраховых тарифов
взависимости от возраста лиц женского полаВозрастные группы женщин
Рисковая
нетто-ставка Рисковая надбавка Совокупная нетто-ставка 1 2 3 4 0-1 20405,682 6392,318 26789,000 2-4 14283,978 4474,623 18758,601 5-9 12243,409 3835,391 16078,800 10-14 10202,841 3196,159 13399,000 15-19 12243,409 3835,391 16078,800 20-24 14283,978 4474,623 18758,601 25-29 16324,546 5113,854 21438,400 30-34 16324,546 5113,854 21438,400 35-39 18365,114 5753,086 24118,200 40-44 20405,682 6392,318 26798,000 45-49 22446,250 7031,550 29477,800 50-54 26527,387 8310,013 34837,400 55-59 28567,955 8949,245 37517,200 60-64 34689,660 10866,941 45556,601 65-69 38770,796 12145,404 50916,200 70-74 42851,933 13423,868 56275,801 75-79 44892,501 14063,099 58955,600 80-84 48973,637 15341,563 64315,200 85 и старше 53054,774 166620,027 69674,801 Итого 23258,396646 7285,964 30544,360625 Превентивные расходы Расходы на ведение дел Брутто-ставка 5 6 7 1576,353 3152,706 31527,059 1103,447 2206,894 22068,942 945,812 1891,623 18916,235 788,176 1576,353 15763,529 945,812 1891,623 18916,235 1103,447 2206,894 22068,942 1261,082 2522,165 25221,648 1261,082 2522,165 25221,648 1418,718 2837,435 28374,353 1576,353 3152,706 31527,059 1733,988 3467,976 34679,764 2049,259 4098,518 40985,177 2206,894 4413,788 44137,882 2679,800 5359,600 53596,001 2995,071 5990,141 59901,412 3310,341 6620,682 66206,824 3467,976 6935,953 69359,530 3783,247 7566,494 75664,941 4098,518 8197,035 81970,354 1796,727 3593,454 35934,542 /> /> /> /> /> />