--PAGE_BREAK--
3.Болезни нервной системы.
Патологические рефлексы и симптомы:
Основную и практически весьма важную группу патологических рефлексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие:
Симптом Бабинского— извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при центральных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV— SIсегментов).
При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомокомплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).
Рис.1. Подошвенный рефлекс.
Слева— нормальный рефлекс; справа— рефлекс (симптом) Бабинского.
Ригидность затылочных мышцлегко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом получается сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их— так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.
Симптом Кернигаисследуется в положении больного на спине: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит распрямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоянии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.
Лобковый симптом Брудзинскогозаключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.
Контралатеральный симптом Брудзинскогозаключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.
Симптом Гийенапредставляет собой сокращение m. quadricipitisв ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.
Симптом Гордона,описанный уже как симптом пирамидного поражения и заключающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследующего мышечной массы голени.
Таблица«Топография поражения структур мозга» (следует проверить у больного то или иное движение и выявить локализацию поражения).[1]
Движение
Мышцы
Нервы
Ядра черепных нервов и сегменты спинного мозга
Наморщивание лба кверху
М.frontalis
N.facialis
Ядроn. facialis
Зажмуривание (смыкание) век
М.orbicularis oculi
N.facialis
Ядроn. facialis
Поднятие верхнего века
М.levator palpebrae superioris
N.oculomotorius
Ядроn. oculomotorii
Взгляд вверх
Mm. rectus sup. иobliquus inf.
N.oculomotorius
Ядроn. oculomotorii
»вниз
Mm. rectus inf. иobliquus sup.
N.oculomotorius, n. trochlcaris
Ядраn. oculomotorii иn. trochlearis
»в сторону
M. rectus ext. иm. rectus int.
N.abducens, n. oculomotorius
Ядраn. abducentis иn. oculomotorii
Конвергенция глазных осей
Mm. recti int.
N.oculomotorius
Ядраn. oculomotorii
Оттягивание углов рта кнаружи и вверх
Mm. levator labii sup., zygomaticus, risorius
N.facialis
Ядроn. facialis
Вытягивание губ трубочкой, свист
M. orbicularis oris
N.facialis
Ядроn. hypoglossi
Жевательные движения (кусающие), сжимание челюстей
Mm. masseter, temporalis
N.trigeminus(двигательная IIIветвь)
Ядро (двигательное)n. trigemini
Движения нижней челюсти в стороны и вперед
Mm. pterygoidei ext. et int.
N.trigeminus(двигательная IIIветвь)
Ядро (двигательное)n. trigemini
Открывание рта (оттягивание нижней челюсти книзу)
M. genio-hyoideus
Ansa hypoglossi
I — IIшейные сегменты
Высовывание языка
M. genio-glossus
N.hypoglossus
Ядроn. hypoglossi
Поднятие мягкого нёба
M. levator veli palatini
N.vagus
Ядро (двигательное) nn. vagi, glosso-pharyngei
Глотание
Mm. constrictores pharyngis, pharyngo-palatinus, stylopharyngeus
N.vagus, n. glossopharyngeus
Ядро (двигательное) n. vagi и п. glosso-pharyngei
Голосовые связки
Mm. crico-arytaenoidei идр.
N.vagus
Ядро (двигательное)n. vagi
Сгибание головы вперед
Mm. sterno-cleido-mastoidei, recti capitis идр.
N.accessorius Willisii, Nn. cervicales I — III
Ядро n. accessoriiI — IIIшейные сегменты
Сгибание головы кзади
Mm. splenii, recti capitis posteriores
Nn. cervicales
I — IVшейные сегменты
Поворот головы в сторону
Mm. sterno-cleido-mastoidei идр.
N.accessorius
Ядроn. accessorii
Сгибание туловища кпереди
Mm. recti иobliqui abdominis
Nn. thoracales VII — XII
VII — XIIгрудные сегменты
Разгибание позвоночника
Mm. longissimi dorsi, m. spinalis dorsi идр.
Nn. spinales posteriores
Грудные сегменты
Сгибание позвоночника в стороны
M. quadratus lumborum идр.
Rr. musculares изplexus lumbalis
I — IVпоясничные сегменты
Движения диафрагмы
Мышца диафрагмы
N.phrenicus
IVшейный сегмент
Поднятие плеч (пожимание плечами)
М.trapezius
N.accessorius
Ядроn. accessorii
Ротация плеча кнаружи
Mm. tercs minor, supra- иinfraspinatus
N.suprascapularis
IV — Vшейные сегменты
Ротация плеча кнутри
M. teres major, m. subscapularis
N.subscapularis
V — VIшейные сегменты
Поднятие рук до горизонтали
M. deltoideus
N.axillaris
Vшейный сегмент
Поднятие рук выше горизонтали
M. trapezius, m. serratus anterior
N.axillaris, n. accessorius, n. thoracicus longus
V — VIшейные сегменты
Сгибание в локтевом суставе
M. bicepsи др.
N.musculocutaneus
V — IVшейные сегменты
Супинация предплечья
Mm. supinatorcs brcvis et longus
N.radialis
V — VIшейные сегменты
Разгибание в локтевом суставе
M. triceps
N.radialis
VIIшейный сегмент
Пронация предплечья
Mm. pronatores teres et quadratus
N.medianus
VII — VIIIшейные сегменты
Сгибание кисти
Mm. flexores carpi
N.medianus, n. ulnaris
VIIIшейный сегмент
Разгибание кисти
Mm. extensores carpi
N.radialis
VIIшейный сегмент
Сгибание пальцев руки
Mm. interossei, mm flexores di-gitorum
N.medianus, n ulnaris
VIIIшейный сегмент
Разгибание пальцев руки
Mm. extensores digitorum
N.radialis
VIIшейный сегмент
Отведение и приведение („растопыривание») пальцев
Mm. interossei
N.ulnaris
VIIIшейный сегмент
Сгибание основных фаланг при одновременном разгибании средних и концевых фаланг
Mm. lumbricales, mm. interossei
N.medianus, n. ulnaris
VIIIшейный сегмент
Сгибание в тазобедренном суставе (приведение бедра к животу)
M. ilio-psoas идр.
N.femoralis
III — IVпоясничные сегменты
Разгибание в тазобедренном суставе
M. glutaeus maximus
N.glutaeus inferior
Vпоясничный— I крестцовый сегменты
Приведение бедра
Mm. adductoresи др.
N.obturatorius
II — IIIпоясничные сегменты
Отведение бедра
Mm. glutaeus minimus
N.glutaeus superior
IV — Vпоясничные сегменты
Ротация бедра кну-три
Mm. glutaei medius et minimus
N.glutaeus superior
IV — Vпоясничные сегменты
Разгибание в коленном суставе
M. quadriceps fe-moris
N.femoralis
III — IVпоясничные сегменты
Сгибание в коленном суставе
M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus идр.
N.ischiadicus
Vпоясничный— I крестцовый сегменты
Ротация бедра кнаружи
M. gluteus maximus, m. pyriformis, mm. gemelli, mm. obturatores
N.glutaeus inferior, n. ischiadicus, n. obturatorius
IV — Vпоясничные— I крестцовый сегменты
Разгибание стопы
M. tibialis anticus
N.peronaeus
IV — Vпоясничные сегменты
Сгибание стопы
M. triceps surae
N.tibialis
I — IIкрестцовые сегменты
Отведение стопы
Mm. peronaei
N.peronaeus
IV — Vпоясничные сегменты
Приведение стопы
Mm. tibiales ant., post.
N.tibialis, n. peronaeus
[V — Vпоясничные, I — II крестцовые сегменты
Разгибание пальцев стопы
Mm. extensores digitorum
N.peronaeus
IV — Vпоясничные сегменты
Сгибание пальцев стопы
Mm. flexores digitorum
N.tibialis
I — IIкрестцовые сегменты
Ходьба на носках
M. triceps surae, mm. flexores digitorum идр.
N.tibialis
I — IIкрестцовые сегменты
Ходьба на пятках
M. tibialis anterior, mm. extensores digitorum идр.
N.peronaeus
IV — Vпоясничные сегменты
При поражении мозжечкавозникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера.
1.Расстройство походки.
2.
Интенционное дрожание.
3.Нистагм.
4.Расстройство речи.
Поражения черепных нервов:
— Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы(IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония).
— ПоражениеVII нерва (лицевого)вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularisoculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой.
— Поражение 5 пары черепных нервов (тройничного нерва):
I. N.
ophthalmicusвыходит из черепа через fissuraorbitalissuperior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
При невралгии r. ophthalmiciболевая точка прощупывается в области foraminissupraorbitalis(n. supraorbitalisот r. ophthalmicus).
II. N.
maxillarisвыходит из черепа через foramenrotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.
При невралгииII ветви прощупывается болевая точка в forameninfraorbitale, где выходит n. infraorbitalisот n. maxillaris.
III.N.mandibularis
— смешанный нерв.
а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык.
б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoideiexternietinterniи m. digastricus(переднее брюшко).
При невралгии IIIветви одной из болевых точек является foramenmentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis— n. mentalis.
Существует особая форма невралгии тройничного нерва— neuralgiaquintimajor— с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно, главным образом, пожилому возрасту.
— VI пара, n
.
abducens
— двигательный нерв.При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. rectiexterni, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
— III пара, n
.
oculomotorlus
— двигательный нерв. При полном параличе n. oculomotoriiнаблюдается следующее.
1.Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком.
2.Зрачок расширен(антагонистическое действие m. dilatatorispupillaeот n. sympathicus).
3.Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.
12. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулит пояснично-крестцовый с выраженным корешковым синдромом слева. Неврит седалищного нерва слева.
Statuslocalis:
Боли при пальпации паравертебральных точек L4 – S1 слева, с иррадиацией болей по ходу левого седалищного нерва. Боли усиливаются при движениях в пояснично-крестцовом отделе, активные движения ограничены.
13. Межрёберная невралгия справа.
Жалобы: Боли в груди справа при глубоком вдохе, поднятии правой руки, движении туловищем.
Statuslocalis: Боли при пальпации по ходу межрёберных нервов Th4-Th5 справа.
14. ОНМК.
Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов
Симптомы
Ишемический инфаркт мозга
Кровоизлияние в мозг
Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие преходящие ишемические атаки
Часто
Редко
Отсутствуют
Начало
Более медленное
Быстрое (минуты или часы)
Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль
Слабая или отсутствует
Очень сильная
Очень сильная
Рвота
Не типична, за исключением поражения ствола мозга
Часто
Часто
Гипертония
Часто
Имеется почти всегда
Не часто
Сознание
Может быть потеряно на непродолжительное время
Обычно длительная потеря
Может быть кратковременная потеря
Ригидность
мышц
затылка
Отсутствует
Часто
Всегда
Гемипарез
(монопарез)
Часто, с самого начала болезни
Часто, с самого начала болезни
Редко, не с самого начала болезни
Нарушение
речи
(
афазия
,
дизартрия
)
Часто
Часто
Очень редко
Ликвор
(ранний анализ)
Обычно бесцветный
Часто кровянистый
Всегда кровянистый
Кровоизлияние
в
сетчатку
Отсутствует
Редко
Может быть
4.Глазные болезни.
15. Блефарит простой верхнего века слева.
Status
localis: Гиперемия, утолщением края правого верхнего века, чешуйки у основания ресниц.
16. Острый конъюнктивит посттравматический слева.
Status
localis: Отёк конъюнктивы, инъецированность, гиперемия склеры левого глазного яблока, слёзотечение, светобоязнь.
17. Иридоциклит.
Status
localis: Светобоязнь, снижение зрения, перикорнеальная инъекция сосудов, болевые ощущения в глазу, узкий зрачок, слезотечение.
18. Инородное тело конъюнктивы.
Status
localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм,ощущение инородного тела в глазу. При выворачивании верхнего века на поверхности конъюнктивы инородное тело 1 мм на 3 часах.
19. Инородное тело роговицы.
Status
localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм,ощущение инородного тела в глазу. При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы; инородное тело 0.5 мм выявляется в толще роговицы в виде блестящей или темной точки на 12 часов.
5. Болезни системы кровообращения.
Правила постановки диагноза при ИБС:
Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год:
1. Внезапная коронарная смерть(первичная остановка сердца)
o Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
o Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2. Стенокардия
o Стенокардия напряжения
§ Впервые возникшая стенокардия напряжения
§ Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
o Нестабильная стенокардия(в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
o Вазоспастическая стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность
Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения:
1й функциональный класс– боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, то есть для возникновения боли требуются непривычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей .
2 – боль возникает при повышенной физической нагрузке, то есть привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба.
3 – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.
4 – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.
При инфаркте миокардадиагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);
первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию необязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике); с наличием патологического зубца Q, без патологического зубца Q, субэндокардиальный, трансмуральный.
Примеры формулирования диагнозов:
· ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. НК I
· ИБС: стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ — 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. НК IIБ.
· ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2.06.1998). НК I.
· ИБС: безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. НК 0.
· ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность.
· ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая форма). НК IIА.
· ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006; III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006).Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006).Временная электрокардиостимуляция (6.06.2006–9.06.2006).НКI.
· Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз.
Шумы и тоны сердца.
Шумы возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.
Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).
Внутрисердечные шумычаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего.
Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.
Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.
Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца.
I тонвыслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана (тон может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном стенозе, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.
II тонтакже выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения, над легочным стволом — при гипертензии малого круга кровообращения
.
Ill тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана — патогномоничный признак митрального стеноза. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». Патологический III тон появляется при сердечной недостаточностии обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа.
IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».
6. Болезни органов дыхания.
Дыхательная недостаточность:
1 степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;
2 степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;
3 степень- одышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.
Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).
Затрудненный вдохнаблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.
Затрудненный выдохвстречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.
Смешанная одышкабывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.
Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.
Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками — ортопноэ).
Перкуссия лёгких:
У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук.
Укорочение и притупление перкуторного звукасвидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадени участка лёгкого (обтурационный ателектаз), при наличии в лёгком полости, наполненной экссудатом.
Притупление перкуторного звуканаблюдается при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плевите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, массивный ателектаз ). Если в полости плевры скапливается жидкоть невоспалительного характера ( транссудат ), то линия притупления перкуторного звука будет горизонтальной. При скоплении экссудата ( выпотной плеврит ) определяется тупость с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпереди, к средней линии тела.
Тимпанический звукпоявляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.
При проникновении воздуха в плевральную полость развивается пнвмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.
Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема).
20. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлое течение. Обострение. ДН3.
Объективно:Положение вынужденное (ортопноэ). Дыхание жёсткое, хрипы сухие, одышка экспираторная, в покое (ДН3), перкуторный звук коробочный, границы лёгких расширены.
7. Болезни органов пищеварения.
Рис. 2. Области живота.
1. –правая подрёберная, 2 – эпигастральная, 3 – левая подрёберная, 4 – правая боковая, 5 – околопупочная, 6 – левая боковая, 7 – правая подвздошная, 8 – паховый треугольник, 9 – надлобковая, 10 – левая подвздошная.
Симптомы при острых хирургических заболеваниях брюшной полости:
продолжение
--PAGE_BREAK-- Симптомы, характерные для острого аппендицита
1. Симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
2. Симптом Басслера — болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.
3. Симптом Бен-Ашера — появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.
4. Симптом Брендо — боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.
5. Симптом Варламова — боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.
6. Симптом Жендринского — больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение — об остром сальпингоофорите.
7. Симптом Затлера — у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.
8. Симптом Образцова — болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
9. Симптом Раздольского — болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.
10.Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.
11.Симптом Ситковского — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
12.Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
Пузырные симптомы — признаки заболеваний
желчного пузыря
(Острый холецистит).
1. Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).
2. Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.
3. Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
4. Симптом Мерфи — врачравномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациентасделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т.Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т.Кера то симптом положительный.
5. Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
6. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.
7. Симптом Боаса — гиперестезияв поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.
Симптомы острого панкреатита и панкреонекроза.
1. симптом Korte — при пальпации определяют умеренное напряжение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы.
2. симптом Воскресенского — исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.
3. симптом Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
4. симптом Турнера — появление геморрагических пятен на боковых стенках живота.
5. симптом Мондора — фиолетовых пятен на коже лица и живота. А
6. симптом Холстеда — цианоз кожи живота.
7. симптом Cullen — желтушная окраска кожи вокруг пупка.
8. симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над поджелудочной железой.
9. симптом Махова — гиперестезия кожи выше пупка.
А – симптомы, характерные для панкреонекроза.
21. Геморроидальное кровотечение.
продолжение
--PAGE_BREAK--