САМАРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯЭКОНОМИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯКафедра «Финансы и кредит»
КУРСОВАЯРАБОТА
подисциплине «Финансы»
натему: «Медицинское страхование в России,
проблемыего развития»
выполнила: студентка4 курса
заочногофакультета
спец.«Финансы и кредит»
ИсаеваЛюбовь Александровна
Научный руководитель:
кандидат экономических наук, доцент, СангиноваЛ.Д.
Оценка
Дата защиты
Самара
2003
Тема 48
Медицинское страхование в россии.
проблемы его развития
стр.
Введение
3
Глава 1.
Социально-экономическая природа медицинского страхования
5
1.1.
Необходимость перехода к страховой медицине. Значение медицинского страхования
5
1.2.
Принципы организации медицинского страхования
7
1.2.1. Обязательное и добровольное страхование
1.2.2. Объекты и субъекты медицинского страхования
1.2.3. Договор медицинского страхования
1.2.4. Медицинский полис
7
8
8
9
1.3.
Финансирование медицинского страхования
9
1.3.1. Фонды медицинского страхования
1.3.2. Тарифы медицинского страхования
9
11
1.4.
Законодательная опора медицинского страхования в РФ
12
Глава 2.
Организация медицинского страхования в России
15
2.1.
Система медицинского страхования в РФ
15
2.1.1. История медицинского страхования
2.1.2. Развитие медицинского страхования в России
2.1.3. Перспективы развития системы медицинского страхования
15
15
19
2.2.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС)
21
2.2.1. Необходимость создания
2.2.2. Центральные проблемы ОМС.
Новости Самарской губернии
2.2.3. Участники системы ОМС
2.2.4. Модели внедрения ОМС в Российской Федерации
22
23
27
27
32
2.3.
Добровольное медицинское страхование (ДМС)
33
2.3.1. Объекты и субъекты ДМС
2.3.2. Экономическая необходимость ДМС
2.3.3. Развитие, современное состояние и перспективы ДМС в России
35
36
37
2.4.
Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования
39
2.5.
Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования
41
Глава 3.
Медицинское страхование за рубежом
43
3.1.
Зарубежный опыт медицинского страхования
43
3.2.
Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России
46
Заключение
51
Список литературы
54
Приложения
ВведениеМедицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересовнаселения в охране здоровья.[1]
Медицинскоестрахование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающихобязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страховогообеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходовзастрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учрежденияза медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Вправовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые,экономические и организационные основы медицинского страхования населения России.Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.Об этом пойдет речь далее в главе 1.
Цельмедицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ привозникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленныхсредств и финансировать профилактические мероприятия.[2]
Натерритории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постояннопроживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинскогострахования, как и граждане РФ.
Медицинскоестрахование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном идобровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольноепроводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталейобязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава даннойкурсовой работы.
Медицинскоестрахование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо сдругими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокаяспецифичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело смассовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентамипо поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страховоговозмещения. Таким образом, распорядителямисредств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированныестраховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.
Освоем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровьеобычно вспоминают – если вспоминают – с невосполнимым запозданием. В странах сразвитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейшихэлементов системы поддержания здоровья.[3]
Медицинскоестрахование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным,представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитойстраны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и вденежном измерении.[4]
Внастоящее время в России действует как государственная система, так и частноемедицинское страхование.
Государствооплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховыекомпании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования.Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется толькостраховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться вособенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего,рассмотреть основные принципы страховой деятельности. Этому и посвящена даннаякурсовая работа.
Глава 1.
Социально-экономическая природа медицинского страхования
1.1. Необходимость перехода к страховой медицине.Значение медицинского страхования
Вкомплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшееместо занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификойрыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинскоестрахование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимыезатраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерятьпотребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует внезависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом,предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.
Вмировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основныесистемы экономического функционирования здравоохранения – государственная,страховая и частная:
- государственнаясистема основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактическихучреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
- в основу страховой системы заложен принцип участия граждан,предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую иличерез посредничество страховых медицинских компаний (организаций);
- частная медицина в настоящее время представленачастнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частнойсобственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинскогообслуживания пациентов.
Вэкономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России являетсяобъективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностьюпациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовойобеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платымедицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовалсоциальной незащищенности работников государственного здравоохранения.Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием иинструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинскогооборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническомуровне.
Кризисэкономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения,разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельныхобъектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучнуюситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственнымисредствами, современной медицинской техникой.
Растущийдефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации вотраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальнаямотивация труда медицинского персонала – снижение качествалечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа.Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления,бытовая неустроенность работников отрасли.
Длякардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимов первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствлениеи приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховоймедицины.
Основныепринципы организации страховой медицины:
- сочетание обязательного и добровольного характера медицинскогострахования, его коллективной и индивидуальной форм;
- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинскогострахования;
- разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) итерриториальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
- обеспечение равных прав застрахованных;
- бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамкахобязательного страхования.
Систему медицинского страхования целесообразнорассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхованиепредставляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование налечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантиюполучения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиямистрахового договора.
Медицинское страхование, способствуя накоплениюнеобходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступаеткак эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховоймедицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – забедного».[5]
Государственное здравоохранение было основано наобезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитиестраховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и ихконцентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системымедицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств взначительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этомвозрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализацииэтих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, иповышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управленииздравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится науровень местных структур власти.
В рамках концепции финансово-экономической реформыздравоохранения и организации медицинского страхования населения программамистрахования предусматривается внедрение новых для отечественной практикиметодов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверкиэффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни,анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этогосоздаются экспертные комиссии различного уровня по линии:
- системы страховой организации;
- учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
- предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.
Переход к медицинскому страхованию неизбежнопредполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтомуформирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГболезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскуютехнологию.
1.2. Принципы организации медицинского страхования
1.2.1. Обязательное и добровольное страхование.
Медицинскоестрахование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное идобровольное.
Обязательноемедицинское страхование является составной частью государственного социальногострахования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получениимедицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объемеи на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Обязательноемедицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховыериски независимо от их вида.
Добровольноемедицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляетсяоно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительныхмедицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательногомедицинского страхования.
Обязательноемедицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинскоестрахование может быть коллективным и индивидуальным.
Приколлективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие,организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организациейпо поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семейработников, пенсионеров и т.д.).
Прииндивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступаютпредприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховойорганизацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц(членов семей работников, пенсионеров и т.д.).
Прииндивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступаютграждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводустрахования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственныхсредств.
1.2.2. Объекты и субъекты медицинского страхования
Каки в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском,имеют место объекты и субъекты.
Вкачестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь,страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик– это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежногофонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации –юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие правозаниматься медицинским страхованием.
Страхователь– юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи.В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются.Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающегонаселения – органы государственного управления республик, краев, областей,городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия,учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане,обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющиеинтересы граждан.
Медицинскимиучреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактическиеучреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения,оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскуюдеятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектомобязательного медицинского страхования являются медицинские услуги,предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинскогострахования является страховой риск, связанный с затратами на оказаниемедицинской помощи при возникновении страхового случая.[6]
Болееподробно оба вида медицинского страхования рассмотрены во второй главе даннойкурсовой работы.
1.2.3. Договор медицинского страхования
Медицинскоестрахование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонамимедицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируютсяст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».
Договормедицинского страхования должен содержать:
- наименование сторон;
- сроки действия договора;
- численность застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программобязательного и добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные, непротиворечащие законодательству РФ условия.[7]
1.2.4. Медицинский полис
Каждыйгражданин, в отношении которого заключен договор медицинскогострахования или который заключил такой договор самостоятельно, получаетстраховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится наруках у застрахованного.
Формастрахового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются СоветомМинистров Российской Федерации.
Страховоймедицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страхованииграждан.[8]
1.3. Финансирование медицинского страхования
1.3.1. Фонды медицинского страхования
Необходимостьвнедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономикево многом была предопределена поиском новых источников финансированияздравоохранения.
Посравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения,финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, системамедицинского страхования позволяет использовать дополнительные источникифинансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условийдля полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинскойпомощи.
Всвязи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практическипересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинскихучреждений.
Основнымиисточниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услугявляются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносовфизических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношениюк социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникамсферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховыефонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения,организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия(работ или услуг).
Такимобразом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однакомаксимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнутлишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так итех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту егоинтересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративныеинтересы, противоположные интересам конечного потребителя.
Всоответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовыхресурсов системы здравоохранения являются:
- средства республиканского бюджета (Российской Федерации),бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
- средства государственных и общественных организаций(объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные и (или) благотворительные взносы ипожертвования;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники, не запрещенные законодательством.
Изэтих источников формируются:
- финансовые средства государственной, муниципальной системздравоохранения;
- финансовые средства государственной системы обязательногомедицинского страхования.
Финансовыесредства государственной системы ОМС предназначены для реализациигосударственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируютсяза счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Вбольшинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинскогострахования существует три основных источника финансирования обязательногомедицинского страхования:
- отчисления из бюджета;
- средства предпринимателей;
- личные средства граждан.
ВРоссии финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:
- платежи из бюджета;
- отчисления предприятий, организаций и других юридическихлиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере3,6% от начисленной заработной платы.
Средствапоступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования отстрахователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиковстраховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственнойсобственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другиецели не подлежат.[9]
Добровольноемедицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощисверх социального гарантированного объема, определяемого обязательнымистраховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинскогострахования формируются за счет платежей страхователей, которыми приколлективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном –граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачиваютмедицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программдобровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договорачасть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).
Концентрациявсех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве(региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выборакак основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическимиуслугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медициныявляется свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц(работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателямистраховых фондов (независимые страховые медицинские компании).[10]
Вформировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования естьсвои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуютпринципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельностиочевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений,плановое расходование средств, отсутствие персонификации[11]накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, поформе они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, чтонаряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные– добровольные.