--PAGE_BREAK--
2. Основы лечебной физической культуры.
Лечебная физическая культура (ЛФК) – метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью и для более быстрого восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения последствий патологического процесса. ЛФК тесно связана с государственным и научным развитием системы физической культуры.
ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным процессом. Применение ЛФК воспитывает у больного сознательное отношение к использованию физических упражнений, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает участие его в регулировании своего общего режима и, в частности, режима движений, воспитывает правильное отношение больных к закаливанию организма естественными факторами природы.
Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми особенностями реактивности и функционального состояния его организма. Этим определяется различие применяемых средств, методов и дозировок в практике ЛФК.
2.1. Особенности метода ЛФК.
Наиболее характерной особенностью метода ЛФК является использование физических упражнений. Их применение в ЛФК требует активного участия больного в лечебном процессе.
ЛФК — метод естественно — биологического содержания, в основе которого лежит использование основной
биологической функции организма — движения. Функция движения является основным стимулятором процессов роста, развития и формирования организма. Функция движения, стимулируя активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности больного.
ЛФК является методом неспецифической терапии, а применяемые физические упражнения — неспецифическими раздражителями. Всякое физическое упражнение всегда вовлекает в ответную реакцию все звенья нервной системы.
В связи с участием нейрогуморального механизма регуляции функций в ответной реакции организма ЛФК всегда выступает как метод общего воздействия на весь организм больного. При этом учитываются способности различных физических упражнений избирательно влиять на разные функции организма, что очень важно при учете патологических проявлений в отдельных системах и органах.
ЛФК следует рассматривать и как метод патогенетической терапии. Систематическое применение физических упражнений способно влиять на реактивность организма, изменять как общую реакцию больного, так и местное
ее проявление.
ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка физическими упражнениями стимулирует, тренирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводит к функциональной адаптации больного.
ЛФК — метод поддерживающей терапии, применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также в пожилом возрасте.
ЛФК — метод восстановительной терапии. При комплексном лечении больных ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией и с различными физическими методами лечения.
Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс дозированной тренировки больных физическими
упражнениями. Тренировка в ЛФК пронизывает весь ход лечебного применения физических упражнений, способствуя терапевтическому эффекту.
В ЛФК различают тренировку общую и тренировку специальную.
Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.
Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающие непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при полиартритах и т. д.).
При применении метода ЛФК необходимо соблюдать следующие принципы тренировки.
1. Индивидуализация в методике и дозировке физических упражнений в зависимости от особенностей заболевания и общего состояния организма.
2. Системность воздействия с обеспечением определенного подбора упражнений и последовательности их применения.
3. Регулярность воздействия, так как только регулярное применение физических упражнений обеспечивает развитие функциональных возможностей организма.
4. Длительность применения физических упражнений, так как восстановление нарушенных функций основных систем организма больного возможно лишь при условии длительного и упорного повторения упражнений.
5. Нарастание физической нагрузки в процессе курса лечения.
6. Разнообразие и новизна в подборе и применении физических упражнений (10-15% упражнений обновляются, а 85-90% повторяются для закрепления достигнутых успехов лечениях).
7. Умеренность воздействия физических упражнений, т.е. умеренная, но более продолжительная или дробная физическая нагрузка более оправдана, чем усиленная и концентрированная.
8. Соблюдение цикличности при выполнении физической нагрузки в соответствии с показаниями — физические упражнения чередуют с отдыхом.
9. Всестороннее воздействие с целью совершенствования нейрогуморального механизма регуляции и развития адаптации всего организма больного.
10. Учет возрастных особенностей больных.
Лечебная физическая культура — научная дисциплина. ЛФК как раздел клинической медицины изучает рациональное применение физической культуры и изменения, возникающие у больных под влиянием физических упражнений.
Интеграция социальных, биологических, физиологических, гигиенических и педагогических знаний с современными достижениями клинической медицины легла в основу теоретических позиций ЛФК и логически объединяется с дифференцированной разработкой ее методов.
Биологической основой ЛФК является движение — важнейший естественно — биологический стимул организма. Роль социального фактора в ЛФК обусловлена влиянием на здоровье человека. Учитывается влияние научно — технического прогресса и урбанизации, роль болезней цивилизации и др. ЛФК способствует созданию оптимального экологического окружения, находящегося в соответствии с биологическими, психическими и эстетическими потребностями людей. При применении ЛФК расширяется непосредственная связь человека с природой.
Физиологическая основа ЛФК предусматривает нозологический подход при наиболее важных заболеваниях и органно-системный при дифференциации частных вопросов. Она отражает задачи профилактического и гигиенического направления медицины и имеет широкие показания к применению.
Гигиенические основы ЛФК определяются ее оздоровительным воздействием на больных. При этом учитывают достижения гигиены физических упражнений и спорта, а также гигиенических основ тренировки. Гигиенические аспекты ЛФК усиливают связь ее с формированием здорового образа жизни.
Педагогические и методические принципы обучения в ЛФК применяют с учетом состояния больных. Используют основы обучения физическим упражнениям, развитие двигательных навыков и воспитание физических качеств. Учитывают значение дозированной физической тренировки и ее направленность ( общая и специальная тренировка ).
2.2. Влияние физических упражнений на больного.
В оценке терапевтического влияния физических упражнений следует учитывать, что их лечебное действие основано на способности стимулировать физиологические процессы в организме. Стимулирующее влияние физических упражнений на больного осуществляется через нервный и гуморальный механизмы. Нервный механизм характеризуется усилением тех нервных связей, которые развиваются между функционирующей мышечной системой, корой головного мозга и подкоркой и любым внутренним органом. Эти связи рецепторного аппарата с центральной нервной системой определяются не только функциональным состоянием ее, но и состоянием гуморальной среды.
Мышечная деятельность, создающая доминанту двигательного анализатора ( А. А. Ухтомский ) или доминанту функционирующих нервных центров (И. П. Павлов), прежде всего повышает тонус центральной нервной системы. Мышечная работа, развивающая доминанту двигательного анализатора, изменяет функцию внутренних органов, в частности системы кровообращения и дыхания. Работу скелетной мускулатуры в свете концепции моторновисцеральных рефлексов следует рассматривать как стимулятор и регулятор ответных реакций, в частности системы кровообращения. Дозированную мышечную деятельность при применении физических упражнений следует расценивать как фактор, способствующий восстановлению вегетативных функций, нарушенных болезнью. Известно регулирующее влияние умеренной физической нагрузки на функцию сердечно — сосудистой системы. Это влияние выражается усилением энерготропных и
трофотропных воздействий на мышцу сердца, мобилизацией сосудистой системы и экстракардиальных факторов кровообращения, а также приспособлением кровоснабжения в целом к потребностям обмена.
В процессе применения физических упражнений у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются временные связи (кортико-мышечные, кортико-
сосудистые и др.) — усиливается регулирующее воздействие корковых и подкорковых центров на сосудистую систему.
Известно, что при мышечной работе нервные механизмы регуляции дыхания обеспечивают адекватную легочную вентиляцию и постоянство напряжения углекислоты в артериальной крови.
Физические упражнения являются осмысленным актом поведения больного с одновременным участием и психических, и физических категорий личности больного. Ведущим в методе ЛФК является процесс дозированной тренировки. С общебиологических позиций тренировка организма средствами ЛФК приводит к развитию его адаптационной способности. Воздействие факторов внешней среды, вызывая различные ответные реакции организма, способствует развитию приспособительных процессов, поэтому взаимоотношения организма и среды, особенно в плане сохранения здоровья, следует рассматривать с точки зрения развития приспособительных процессов как у здорового, так и у больного человека.
Повышение трудоспособности под влиянием дозированной тренировки обусловлено совершенствованием высшей нервной деятельности больных, что в свою очередь улучшает двигательную функцию и способствует нормализации вегетативной функции. Под воздействием физических упражнений выравнивается течение основных нервных процессов — повышается возбудимость при возросших тормозных процессах, развиваются тормозные влияния при выраженном патологическом раздражении. Регулярное применение дозированной физической тренировки способствует формированию нового динамического стереотипа, устраняющего или ослабляющего патологический стереотип, что содействует ликвидации болезни или функциональных отклонений во внутренних системах. Физические тренировки можно рассматривать как фактор, усиливающий подвижность физиологических процессов.
Важное значение в ответных реакциях больного на физические упражнения играет гуморальный механизм, который следует рассматривать как механизм вторичного порядка, оказывающий воздействие на функционирующие системы при непосредственном регулирующем влиянии нервных импульсов.
Физическая тренировка оказывает стимулирующее влияние на обмен веществ. Эти влияния, осуществляемые через нервную систему, улучшают гуморальную регуляцию функционирующих систем и тканевый обмен. Известно, что тренировка ведет к уменьшению расхода энергетических веществ в период мышечной деятельности. Имеются указания на способность физических упражнений стимулировать функции эндокринных желез. Они являются и стимулятором ретикулоэндотелиальной системы. Регулярные физические упражнения повышают иммунобиологические свойства организма, ферментативную активность и устойчивость его к заболеваниям.
2.3. Средства лечебной физической культуры.
Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы. Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно — прикладные и игры.
Гимнастические упражнения оказывают действие не только на различные системы организма, но и на отдельные мышечные группы, суставы, позволяя восстановить и развить ряд двигательных качеств ( сила, быстрота, координация и т. д.).
Все упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие) и специальные. Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма. Задача специальных упражнений — избирательное действие на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата. Например, на стопу при плоскостопии или травматическом ее повреждении; на позвоночник при его деформации; на тот или иной сустав при ограничении движений и т.д. Упражнения для туловища по своему физиологическому воздействию на организм являются общеукрепляющими для здорового человека. Для больного, например, с заболеванием позвоночника (сколиоз, остеохондроз и др.), эти физические упражнения составляют группу специальных упражнений, так как они способствуют решению непосредственно лечебной задачи — увеличению подвижности позвоночника и укреплению мышц, окружающих его, коррекции позвоночника и др.
Различные движения ног входят в число общеукрепляющих при занятиях со здоровыми лицами. Эти же упражнения, применяемые по определенной методике больным после операции на нижних конечностях, являются специальными, так как с их помощью происходит функциональное восстановление конечности.
Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеразвивающими, для другого — специальными. Кроме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики их применения могут способствовать решению разных задач. Например, разгибание или сгибание в коленном или локтевом суставе у одного больного может быть применено для развития подвижности в суставе, у другого — для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), у третьего — для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданной амплитуды движения без контроля зрения) и т.д. Обычно специальные упражнения применяют в сочетании с общеразвивающими.
По анатомическому признаку гимнастические упражнения подразделяют на упражнения для: а) мелких мышечных групп (кисти, стопы, лицо); б) средних мышечных групп (шея, предплечья, голени, плечо, бедро и др.); в)крупных мышечных групп (верхние и нижние конечности, туловище). Это деление оправдано, поскольку величина нагрузки зависит от количества мышечной массы, участвующей в упражнениях (Мошков В.Н., 1972).
По характеру мышечного сокращения гимнастические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Наиболее распространены динамические движения, при которых мышца работает в изотоническом режиме. При этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц, т.е. приводятся в движения суставы конечностей или туловища (позвоночного столба). Примером динамического упражнения может
служить сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону и т.д. Степень напряжения мышц при выполнении динамических упражнений дозируется за счет рычага, скорости движения перемещаемого сегмента тела и степени напряжения мышц.
По степени активности динамические упражнения могут быть активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного и характера заболевания или повреждения, а также создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т.е. с
устранением силы тяжести, силы трения, реактивных мышечных сил (например, сгибание в локтевом суставе с опорой на горизонтальную поверхность стола или отведение нижней конечности, скользя по плоскости постели и др.). Чтобы облегчить выполнение движений, предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения могут быть использованы движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым инструктором. Причем дозированное сопротивление может быть осуществлено на разных этапах движения — в начале, в середине и в конце.
Пассивными называют упражнения, выполняемые с помощью инструктора без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают для улучшения лимфо — и кровообращения, предупреждения тугоподвижности в суставах в тех случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта(например, при парезах или параличах конечностей). Пассивные движения стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эфферентной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах и суставах при пассивном движении. Кроме того, они менее нагрузочны для организма и поэтому могут выполняться на самых ранних стадиях травматического повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата. Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из исходного положения лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он таким образом выполняет вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую, другими словами мышцы-сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой довольно широко используется для профилактики мышечных атрофий в травматолого — ортопедических клиниках. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет определенное преимущество перед изотонической тренировкой. При этом выполнение изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет на мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенной функции. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение движений в ритме 30-50 в минуту) и длительных (напряжения мышц в течение 3с и более) напряжений. Ритмические
напряжения мышц назначают со 2-3-го дня после травмы или заболевания. Вначале больной выполняет упражнения как самостоятельный методический прием, в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Оптимальным следует считать 10-12 напряжений в течение одного занятия.
Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3-5-го дня после травмы или заболевания с экспозицией 2-3 с, в дальнейшем увеличивая до 5-7 с. Более длительная экспозиция (свыше 7 с) не дает большего клинического эффекта, а, наоборот, вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в «послерабочее время» учащением пульса и числа дыхания (Атаев З.М.,1970).
Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженной конечности отводится упражнениям в «посылке импульсов к сокращению мышц», находящихся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воспроизведения движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что в свою очередь поддерживает функциональную подвижность конечности.
По характеру различают и другие группы упражнений.
Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание; болевыми ощущениями; силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой, и исходными положениями, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.
Упражнения в равновесии используют для совершенствования координации движений, улучшения осанки, а также с целью восстановления нарушенных функций (при заболеваниях ЦНС, нарушения мозгового кровообращения, заболеваниях вестибулярного аппарата и др.).
Корригирующие упражнения назначают при некоторых заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата, а также в хирургических клиниках (в частности, при операции на органах грудной клетки). Задача корригирующей гимнастики — укрепление ослабленных и растянутых мышц и расслабление контрагированных мышц, т.е.восстановление нормальной мышечной изотонии (например, при сколиозе, остеохондрозе и др.).
Для упражнений на координацию движений характерны необычные или сложные комбинации различных движений. Они совершенствуют или восстанавливают общую координацию движений или координацию движений отдельных сегментов тела. Эти упражнения имеют большое значение для больных, находившихся на длительном постельном режиме, при расстройствах ЦНС и периферической нервной системы.
Упражнения на расслабление могут иметь как общий, так и местный характер. Они предусматривают сознательное снижение тонуса различных групп мышц. Для лучшего расслабления мышц конечностям и туловищу больного должно быть придано положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц
сближены. Кроме того, больных обучают «волевому» расслаблению мышц с использованием маховых движений и встряхиваний.
Рефлекторные упражнения — воздействие на определенные мышечные группы с помощью напряжения других мышечных групп в значительной степени отдаленных от тренируемых. Например, использование физических упражнений, направленных на укрепление мышц плечевого пояса, будет рефлекторно воздействовать на усиление мышц тазового пояса и мышц бедер.
В зависимости от использования гимнастических предметов и снарядов упражнения бывают: а) без предметов и снарядов; б) с предметами и снарядами (палки, мячи, гантели и др.); в) на снарядах (сюда входит и механотерапия).
Хотя все упражнения в той или иной мере связаны с дыханием, принято выделять дыхательные упражнения, которые улучшают и активизируют функцию внешнего дыхания.
Дыхательные упражнения— один из важнейших методов общей реабилитации. Все дыхательные упражнения подразделяют на динамические и статические. Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища, статические (условно) осуществляются только при участии диафрагмы и межреберных мышц.
Выделяют общие и специальные дыхательные упражнения. Задачей общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции и укрепление основных дыхательных мышц. Это достигается динамическими и статическими дыхательными упражнениями.
Специальные дыхательные упражнения — активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в остром периоде. При гипостатических и аспирационных пневмониях, ателектазах легких, тяжелейших последствиях общей гипоксии необходимо широко использовать дыхательные упражнения. Не менее важна и профилактика этих осложнений. Особенно это относится к лечению больных с парезами и параличами дыхательной мускулатуры, бульбарными расстройствами, тяжелыми нарушениями сознания (ступор, патологический сон, коматозное состояние и др.).
Абсолютными противопоказаниями являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно — сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и неуклонной тенденцией к его падению, а также аритмии, сопровождающейся сердечной недостаточностью.
В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общее правило для них — активизация выдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.
При гармонично полном типе дыхания в процессе вдоха или выдоха принимают участие все дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные мышцы и брюшной пресс).
Для повышения эффективности занятий важно обучить больного диафрагмальному дыханию. Диафрагма — самая сильная мышца для вдоха, а брюшной пресс — для выдоха. Если эти мышцы функционируют правильно, то при вдохе живот немного выпячивается (диафрагма уплотняется и нажимает на внутренние органы), а при выдохе живот уменьшается (сокращаются мышцы брюшного пресса, а диафрагма принимает куполообразное положение). Это и есть
диафрагмальное дыхание. Диафрагмальное дыхание легче всего проводить лежа на спине, согнув ноги в коленях. Однако этому типу дыхания необходимо научиться и в исходном положении сидя и стоя.
Специфика проведения дыхательных упражнений в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного. Если больной без сознания или активность его недостаточна, используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор ЛФК.
Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым
выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается.
Место приложения рук меняют через каждые 2-3 дыхательных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время же вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетке больного, что также усиливает рецепцию. Число форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6-7, а затем больной совершает 4-5 обычных циклов, после чего вновь повторяет указанное дыхательное упражнение. Занятия продолжаются 10-12 мин.
Если сознание сохранено, больной по команде увеличивает амплитуду дыхания, а также преодолевает некоторое сопротивление на вдохе. Рекомендуется легкий массаж грудной клетки, что также усиливает рецепцию дыхательного аппарата. При наличии кашля с отхождением мокроты в комплекс дыхательных упражнений включают особые приемы (поколачивание по грудине, вибрирующий массаж и др.), способствующие откашливанию.
По мере восстановления у больного активного сознания проводят специальные «локальные» дыхательные упражнения. При помощи специальной укладки больного, способствующей фиксации определенных участков грудной клетки, а также направленного локального сопротивления движению ребер во время вдоха обеспечивается преимущественная вентиляция какой-либо определенной области легких. Это позволяет направленно вентилировать отделы легких с предполагаемыми участками ателектаза и пневмоническими очагами. Подобная методика локального дыхания применима в случаях сочетанной травмы, особенно при повреждениях грудной клетки и переломах ребер, так как избирательная вентиляция отдельных областей легких позволяет сохранять иммобилизацию травмированных участков.
В раннем периоде для достижения большего эффекта занятия дыхательной гимнастикой желательно проводить 5-6 раз в сутки по 10-15 мин.
Лечение положением (постуральные упражнения). Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, специальный поворотный стол). Как правило, лечение положением направлено на то, чтобы предупредить, устранить патологическую позицию в одном или
нескольких суставах или в группе мышц, а также создать позицию, физиологически благоприятную для восстановления функции мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур всех видов и патологических синкинезий и синергий.
Положение конечности определяется ее патологической установкой, развившейся в результате очагового поражения мозга или периферических нервов, а также гиподинамии, поэтому целесообразно применение гипсовых и винипластовых лонгет для разгибания согнутой конечности, валиков для сгибания в суставе (при тенденции к разгибательной контрактуре), противоротационных планок, фиксированных эластичными бинтами к ротируемому сегменту конечности, восьмиобразных фиксирующих повязок. Однако следует помнить, что длительная коррекция одновременно нескольких сегментов конечности вслед за фазой
желаемого расслабления может быстро приводить к спастической фазе, ухудшая существующее положение.
Массивная гиперкоррекция является сильным проприоцептивным раздражителем, в значительной мере утомляющим больного и ухудшающим его физическое и психическое состояние. В связи с этим рекомендуется дробное, попеременное и не жесткое применение лечения положением с различными вариантами и комбинациями между собой, однако с использованием основных типичных исходных положений.
К лечению положением общего, а не локального характера можно отнести тренировку ортостатической функции на специальном поворотном столе — так называемая ортостатическая гимнастика. Она широко применяется в раннем восстановительном периоде после нейрохирургических операций и других острых состояний нервной системы (инсульт, травмы, нейроинфекция), а также после длительного постельного режима.
Преимущества этого метода заключаются: а) в точной градуировке наклона поворота стола, когда легко увеличивается и уменьшается ортостатическая нагрузка; б) в возможности осуществлять полувертикальное и вертикальное положение туловища даже при глубоком парезе нижних конечностей и мышц туловища (они легко фиксируются к столу привязными ремнями, которые в данном случае заменяют лонгеты и корсет); в) в физиологической пассивной тренировке функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные проприоцептивные ощущения (именно при вертикальном положении туловища); г) адекватной тренировке вестибулярной функции.
Важны и другие положительные аспекты этого лечебного метода — больной в вертикальном положении имеет определенный психологический стимул для нормального обозрения окружающего его мира в комнате и за окном. Подобное обозрение является также и сильным отвлекающим маневром (от болевых, вегетативных и даже физиологических неприятных ощущений). Боль, тошнота, головокружение, сердцебиение, некоторое понижение АД меньше ощущаются больным и лучше поддаются коррекции и тренировке.
Другой важной стороной является тренировка сердечно — сосудистой системы (особенно сосудов нижней конечности) и опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, связок, мышц). Подобная неспецифическая тренировка может проводиться уже в раннем восстановительном периоде. Контролируя пульс, АД и субъективное состояние больного, это лечебное мероприятие может осуществлять младший
медицинский персонал, что облегчает его проведение и дает возможность использовать дробно 2-3 раза в день. Нельзя не упомянуть и о положительном влиянии этого метода на предупреждение и лечение венозного стаза, тромбофлебитов и другой венозной патологии, часто возникающих в результате гипокинезии и неизбежных в реанимации венесекций. Лечение положением на поворотном столе логично предшествует переходу больного к важнейшим сторонам двигательного режима — стоянию и ходьбе.
Особым образом рассматривается лечение положением при поражениях лицевого нерва (специальный шлем -маска, к которому крепится лейкопластырное натяжение, описан в главе «Неврит лицевого нерва»).
Спортивно — прикладные упражнения включают: 1) ходьбу; 2) бег; 3)лазание и ползание; 4) плавание; 5) катание на лодке, лыжах, коньках, велосипеде и др.; 6)
стрельбу из лука, метание гранаты. Сюда же относятся упражнения трудовые (в рамках трудотерапии).
Игры в ЛФК подразделяются на 4 возрастающие по нагрузке группы: 1) на месте; 2) малоподвижные; 3) подвижные; 4) спортивные. В ЛФК используют кегельбан, городки, эстафеты, настольный теннис, бадминтон, волейбол, теннис, а также элементы других спортивных игр (баскетбол, водное поло, хоккей, футбол).
Естественные факторы природы применяются в следующих видах: а) солнечное облучение в процессе ЛФК и солнечные ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе ЛФК и воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные и общие обливания, обтирания и гигиенические души, купание в пресных водах и море.
Наиболее благоприятные условия внешней среды и более широкие возможности для применения ЛФК имеются на курортах и в санаториях, где движение, солнце, воздух и вода являются мощными факторами в оздоровлении больного.
продолжение
--PAGE_BREAK--
2.4. Формы лечебной физической культуры.
Основными формами ЛФК являются: утренняя гигиеническая гимнастика, процедура лечебной гимнастики, физические упражнения в воде, прогулки, ближний туризм, оздоровительный бег, различные спортивно — прикладные упражнения, игры подвижные и спортивные.
Утренняя гигиеническая гимнастика проводится с использованием раздельного и смешанного методов. Поточный метод проведения физических упражнений неадекватен для подавляющего числа больных.
Лечебная гимнастика-ведущая форма ЛФК. Вспомогательным является метод самостоятельных занятий (дробных нагрузок). В лечебной гимнастике применяют преимущественно гимнастические упражнения.
Прогулки могут быть пешеходными, на лыжах, лодках, велосипедах.
Ближний туризм. Наибольшее распространение имеет пешеходный туризм, реже предусматривается использование различных видов транспорта (лодки, велосипеды). Продолжительность походов-1-3 дня. Активное восприятие окружающей среды в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует снижению напряжения нервной системы, улучшению вегетативных функций.
Оздоровительный бег (бег трусцой) рассматривается как разновидность физических упражнений. Как форма ЛФК используется: а) бег трусцой в чередовании с ходьбой и дыхательными упражнениями и б) непрерывной и
продолжительный бег трусцой, доступный преимущественно лицам молодого и зрелого возраста и достаточно подготовительным.
Игровое занятие имеет место обычно в санаториях и других лечебно-профилактических учреждениях, применяется для активизации двигательного режима и повышения эмоционального тонуса у занимающихся.
Спортивные упражнения в ЛФК используют в виде прогулок на лыжах, плавания, гребли, катания на коньках, велосипеде и т.д. Спортивные упражнения имеют дозированный характер.
Методы применения физических упражнений. В ЛФК используют 3 метода проведения занятий: а) гимнастический; б) спортивно-прикладной; в) игровой. Наиболее распространен гимнастический метод, позволяющий постепенно увеличивать нагрузки и осуществлять направленное воздействие физических упражнений на функции пораженных систем. Спортивно-прикладной метод дополняет гимнастический. Спортивные упражнения в ЛФК применяют
дозированно. Игровой метод (подвижные и спортивные игры) создает положительные эмоции, повышает функциональную активность организма. Обычно он используется у детей и в условиях санатория.
Применение указанных методов в ЛФК определяется состоянием больного, правильным подбором методики.
2.5. Построение частных методик в ЛФК.
В основе построения частных методик в ЛФК лежат следующие положения: 1) интегральный подход к оценке состояния больного с учетом особенностей заболевания (принцип нозологии); 2)обязательный учет патогенетической и клинической характеристики заболевания, возраста и тренированности больного; 3) определение терапевтических задач в отношении каждого больного или группы больных; 4) систематизация специальных упражнений, оказывающих направленное воздействие на восстановление функций пораженной системы; 5) рациональное сочетание специальных видов физических упражнений с общеукрепляющими для обеспечения или общей, так и специальной нагрузки.
В ЛФК лечебно-профилактические задачи дополняются воспитательными. В связи с этим большое значение имеет ряд дидактических принципов в обучении больных физическим упражнениям: сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность и последовательность. Принцип систематичности и последовательности предусматривает использование следующих правил: а) от простого к сложному; б) от легкого к трудному и в) от известного к неизвестному.
Под дозированием физической нагрузки в ЛФК следует понимать установление суммарной дозы (величины) физической нагрузки при применении как одного физического упражнения, так и какого-либо комплекса (утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки и др.). Физическая нагрузка должна быть адекватной состоянию больного и его физическим возможностям. Основные критерии дозировки при проведении лечебной гимнастики: а) подбор физических упражнений; б) количество повторений; в) плотность нагрузки на протяжении процедуры (занятия) и г) продолжительность процедуры. Кроме того, общая физическая нагрузка подразделяется на 3 степени. Большая нагрузка (А) — без ограничения выбора физических упражнений, применяемых в ЛФК; средняя нагрузка (Б) исключает бег, прыжки и более сложные гимнастические упражнения,
слабая нагрузка (В) допускает применение элементарных гимнастических упражнений, преимущественно для рук и ног в сочетании с дыхательными упражнениями.
Дозировка прогулок по ровному месту определяется в основном расстоянием, продолжительностью и темпом ходьбы. Дозировка терренкура определяется длительностью, рельефом дорожки, количеством остановок для отдыха и номером маршрута. Маршруты ближнего туризма дозируются их продолжительностью, рельефом местности и темпом ходьбы, а также соотношением продолжительности ходьбы и отдыха на привалах. Дозировка оздоровительного бега (трусцой) предусматривает сочетание бега, ходьбы и дыхательных упражнений с учетом постепенного возрастания продолжительности бега. Дозировка нагрузки при купании и плавании зависит от температуры воды и воздуха, активности занимающегося и продолжительности процедуры.
Курс ЛФК подразделяют на 3 периода: 1) вводный (3 -10дней); 2) основной, или тренировочный (время пребывания на лечении); 3) заключительный (3 -5дней).
Различают индивидуальный, групповой и самостоятельный методы проведения лечебной гимнастики. Объем лечебной гимнастики должен соответствовать режиму движений больного.
Для более правильного использования физических упражнений при построении методики лечебной гимнастики рекомендуют учитывать следующие приемы: 1)выбор исходных положений; 2)подбор физических упражнений по анатомическому признаку; 3)повторяемость, темп и ритм движений; 4)амплитуду движений; 5) точность выполнения движений; 6)простоту и сложность движений; 7)степень усилия при выполнении физических упражнений; 8)использование дыхательных упражнений и 9)эмоциональный фактор.
Методика применения дыхательных упражнений имеет важное значение в практике ЛФК. Дыхательные упражнения, не предъявляя больших требований к больному, стимулируют функцию внешнего дыхания. В лечебной гимнастике дыхательные упражнения применяют с целью: 1)обучения больного правильному дыханию; 2)снижения физической нагрузки (метод дозировки); 3)специального (направленного) воздействия на дыхательный аппарат. Единственно правильный тип дыхания — полное дыхание, когда в акте дыхания участвует весь дыхательный аппарат.
2.6.Методы, используемые в ЛФК.
Метод коррекции — комплекс лечебно-профилактических мероприятий (режим, гимнастика, массаж, коррекция поз, ортопедические и механотерапевтические меры и т.д.), применяемых для полного частичного устранения анатомо-функциональной недостаточности опорно-двигательной системы (преимущественно позвоночника, грудной клетки и стоп).
Различают коррекцию активную и пассивную. Под активной коррекцией подразумевают специальные корригирующие упражнения в сочетании с общеукрепляющими. Пассивная коррекция предусматривает ряд корригирующих воздействий, осуществляемых без активного участия больного (пассивные движения, положение, лежа на наклонной плоскости, массаж, корсеты и др.).
Коррекция делится также на общую и специальную. Общая коррекция включает комплекс общеукрепляющих физических упражнений (игры, спорт, закаливание,
режим и др.), способствующих правильному формированию опорно-двигательной системы детей и подростков. Специальная коррекция использует преимущественно активную, а также пассивную коррекцию для устранения недостаточности опорно-двигательного аппарата.
Корригирующая гимнастика, являясь разновидностью лечебной гимнастики, расценивается как основное звено активной коррекции. Одна из ее главных задач — укрепление мышечного корсета позвоночника, преимущественно мышц спины.
При активной коррекции используют как общую, так и специальную тренировку. Последняя предусматривает: 1)мобилизацию позвоночника с учетом состояния подвижности его; 2)разгрузку и «вытяжение» позвоночника; 3)гиперкоррекцию позвоночника; 4)использование физических упражнений в балансировании; 5)развитие правильного и полного дыхания и 6)формирование правильной осанки.
Полноценное осуществление метода коррекции, особенно среди детей, связано с участием не только врача, инструктора ЛФК, но и педагога, родителей.
Из методов психотерапии в ЛФК используется метод аутогенной тренировки. В ЛФК широко применяется напряжение мышц, а при аутогенной тренировке — расслабление их, пассивный отдых, снижение нервного напряжения. Аутогенная тренировка — это система самовнушения, осуществляемая в условиях расслабления мышц всего тела. Она применяется индивидуальными и групповыми методами в комплексе с лечебной гимнастикой в тех случаях, когда больной активно включается в процесс лечения.
Значение музыки в ЛФК с позиций физиологического действия основано на связи звука с ощущением движения, при этом следует учитывать характер музыки, ее мелодию, ритм. Так, между ритмом движений и ритмом внутренних органов существует тесная связь, осуществляемая по типу моторно-висцеральных рефлексов. Музыка, как ритмичный раздражитель, стимулирует физиологические процессы организма не только в двигательной, но и в вегетативной сфере.
Мажорная музыка придает больному бодрость, улучшает самочувствие. Оказывая разностороннее влияние на ЦНС, мышечную, сердечно — сосудистую и дыхательную системы, музыка может рассматриваться как вспомогательное средство при ЛФК.
Режим движений — необходимое условие повышения эффективности ЛФК. Активный режим, регламентируемый в течение дня в зависимости от насыщенности различными движениями, предъявляет повышенные требования к больному. Режим покоя и шажения рассчитан на лиц истощенных, переутомленных, выздоравливающих после различных инфекционных и сердечно сосудистых заболеваний и др. При организации этого режима следует так распланировать порядок дня, включив в него различные элементы ЛФК, чтобы больной получал строго дозированную нагрузку, чтобы были исключены лишние раздражители и созданы условия для пассивного отдыха.
Для больнично-клинических учреждений рекомендуются следующие виды режимов для больных: 1) постельный, с подразделением на строгий постельный и расширенный постельный; 2) полупостельный (палатный) с пребыванием в палате (сидя, стоя) около 50 % дневного времени; 3) свободный (общебольничный) с прогулками в пределах больничной территории.
В поликлинических условиях режимы движения подразделяются так же, как в санаториях и на курортах: щадящий, щадяще — тренирующий и тренирующий.
При осуществлении реабилитационной программы при инфарктах миокарда после общебольничного режима выделяют щадяще — тренирующий в условиях отделения реабилитации кардиологического центра и интенсивно — тренирующий в условиях кардиологического санатория, диспансера, поликлиники.
2.7. Физические упражнения в воде.
Физические упражнения в воде (гимнастика в воде, плавание, игры в воде), выполняемые по назначению и под контролем врача с целью профилактики и лечения различных заболеваний, являются одной из форм ЛФК.
В открытых и закрытых бассейнах, кинезогидротерапевтических ваннах, воде различного состава, а также в прибрежной полосе водоемов применяют процедуры в виде комплекса физических упражнений, плавания, купания.
ПОКАЗАНИЯ К ФИЗИЧЕСКИМ УПРАЖНЕНИЯМ В ВОДЕ.
I.Болезни внутренних органов
1. Заболевания сердечно — сосудистой системы: хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь I и II стадии, гипотоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония, компенсированные пороки клапанов сердца.
Заболевания периферических сосудов: посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен с недостаточностью кровообращения в стадии компенсации и субкомпенсациии, облитерирующий атеросклероз артерий конечностей в стадии компенсации и субкомпенсации кровообращения, ангиоспастическая форма облитерирующего эндартериита.
2. Болезни органов дыхания: хронические риниты, фарингиты, назофарингиты, синуиты, тонзиллиты, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, трахеиты, трахеобронхиты, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии и неполной ремиссии при наличии легочной и легочно — сердечной недостаточности 1 степени, а также состояния после сегмент -, лоб- и пульмонэктомий при полном заживлении послеоперационного рубца.
3.Болезни органов пищеварения: хронические гастриты и колиты, гастроптоз и общей энтероптоз, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей.
4. Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.).
II. Повреждения и заболевания нервной системы
1.Нарушения двигательной функции после повреждения позвоночника со сдавлением или нарушением целостности спинного мозга, а также после повреждения головного мозга и периферических нервов.
2. Вторичные корешковые болевые синдромы при остеохондрозе, спондилоартрите.
3. Последствия повреждения отдельных периферических нервов (парезы, атрофия мышц, контрактуры, деформация и т.д.).
4. Неврозы и астенические состояния, в том числе с сопутствующими вегетативными и сосудистыми расстройствами.
5.Остаточные явления после перенесенного полиомиелита и детских церебральных параличей (парезы, мышечные атрофии, нейрогенные контрактуры идеформации конечностей и т.д.).
6.Вегетативные полиневропатии.
7.Вибрационная болезнь.
8.Атеросклеротический церебросклероз без выраженного нарушения мозгового кровообращения.
III. Травмы и заболевания опорно — двигательного аппарата, состояния после оперативных вмешательств
1.Последствия переломов трубчатых костей и повреждения мягких тканей конечностей, последствия переломов позвоночника (без повреждения спинного мозга).
2.Период восстановления двигательных функций после операций на опорно — двигательном аппарате.
3.Нарушения осанки, деформации позвоночника и ног (например, сутуловатость, сколиозы, плоскостопие и др.).
4.Остаточные явления после полостных операций (спаечная болезнь, контрактуры и стягивающие рубцы).
5.Хронические заболевания костей, суставов; артриты и артрозы различной этиологии (деформирующие, ревматоидные, обменные, болезнь Бехтерева и др.) и вне периода обострения, заболевания периартикулярных тканей и сухожильно — связочного аппарата посттравматического и другого происхождения.
IV. Прочие заболевания и патологические состояния.
1.Слабость физического развития, недостаточное развитие мускулатуры, суставно — связочного аппарата и т.д.
2.Остаточные явления после острых заболеваний (астения, упадок питания, анемия).
3.Некоторые заболевания женских половых органов (аномалия положения матки, последствия хронических воспалительных процессов и т.д.), кожи (хроническая крапивница при отсутствии повышенной чувствительности к хлору, некоторые формы нейродермитов и т.д.).
4.Восстановительный период после длительной гипокинезии здоровых лиц и после высоких нагрузок у спортсменов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФИЗИЧЕСКИМ УПРАЖНЕНИЯМ В ВОДЕ.
1.Открытые раны, гранулирующие поверхности, трофические язвы, послеоперационные свищи и т.д.
2.Острые и хронические заболевания кожи (экзема, грибковые и инфекционные поражения).
3.Заболевания глаз (коньюктивит, блефарит, кератит, повышенная чувствительность к хлору).
4.Заболевания ЛОРорганов (острые и хронические гнойные отиты, перфорации барабанной перепонки, экзема наружного слухового прохода, вестибулярные расстройства и др.).
5.Состояние после перенесенных инфекционных заболеваний и хронические инфекционные болезни при наличии бациллоносительства.
6.Венерические болезни. Трихомонадный кольпит, обнаружение трихомонад в моче.
7.Эпилепсия.
8Вертебробазилярная недостаточность с внезапной потерей сознания в анамнезе.
9.Корешковые болевые синдромы, плекситы, невралгии, невриты в фазе обострения.
10.Острые и подострые заболевания верхних дыхательных путей, особенно при повышенной чувствительности к хлору.
11.Недержание мочи и кала, наличие свищей с гнойным отделяемым, обильное выделение мокроты и т.д.
12.Туберкулез легких в активной стадии.
13.Ревматические поражения сердца в стадии обострения.
14.Хронические неспецифические заболевания легких в III стадии.
15.Обострение хронической коронарной недостаточности.
16.Другие заболевания сердечно — сосудистой и легочной системы в стадии декомпенсации.
17.Желчнокаменная и мочекаменная болезнь.
18.Острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.
При проведении ЛФК в воде применяют разнообразные физические упражнения, выполняемые при различной глубине погружения человека в воду (до пояса, до плеч, до подбородка). Проводят активные и пассивные упражнения с элементами облегчения и отягощения (например, с водными гантелями, пенопластовыми плотиками), упражнения с усилием у бортика, упражнения в упоре о стенку бассейна, о поручень, о ступени бассейна, с предметами и приспособлениями (гимнастические палки, мячи различного размера, подвесной стульчик, подвесные кольца или трапеции, надувные резиновые предметы, листы для ног, ласты — перчатки и др.), упражнения, имитирующие «чистые» или смешанные висы, упражнения, способствующие мышечной релаксации и растяжению позвоночника, упражнения с использованием механотерапевтических аппаратов и приспособлений, дыхательные упражнения, разновидности ходьбы в воде.
Особый вид физических упражнений в воде — плавание: свободное, с элементами облегчения (с ластами, пенопластовыми и пластмассовыми дисками, плотиками, надувными резиновыми предметами), с имитацией спортивных стилей (кроль, брасс и др.). Игры в воде (подвижные и малоподвижные): имитация элементов водногополо, игры с передвижением по дну бассейна и др.
Перечисленные виды упражнений могут в зависимости от целей и задач в комплексах упражнений при одних заболеваниях рассматриваться специальные, при других — как общеукрепляющее.
Медицинский контроль за физическими упражнениями в воде.
При выполнении упражнений в воде прежде всего должен быть обеспечен санитарный надзор за местами занятий.
Особого внимания требует контроль за соблюдением температурных норм. Температура воды 23- 25С при температуре воздуха 24 -25С и относительной влажности 50 -70% приемлема для занятий с более сильными и подготовленными группами.
В процессе выполнения физических упражнений в воде для оценки реакции организма больных на дозированную мышечную работу, эффективности этого лечебного метода применяют различные исследования, входящие в систему врачебного контроля (от самых простых приемов до сложных электрофизиологических методик, радиотелеметрии и т.д.). Процедуры ЛФК в воде групповым, индивидуальным методом проводит инструктор ЛФК.
2.8. Механотерапия.
Механотерапия — форма ЛФК, основным содержанием которой являются дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах или приборах с целью восстановления подвижности в суставах (аппараты маятникового типа), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), повышения общей работоспособности (тренажеры).
Упражнения на механоаппаратах способствуют улучшению крово — и лимфообращения, обмена веществ в мышцах и суставах, восстановлению функции их. Упражнения на тренажерах приводят к увеличению ударного и минутного обьема крови, улучшению коронарного кровоснабжения и легочной вентиляции, повышению физической работоспособности.
ПОКАЗАНИЯк механотерапии: последствия заболеваний и повреждений органов движения (тугоподвижность суставов, мышечные контрактуры, рубцовые сращения мягких тканей и т.д.), парезы, избирательные параличи.
Гипотрофия и гиподинамия мышц конечностей вследствие длительного постельного режима, перенесенного заболевания, ограничения движений в суставах после перенесенного артрита различной этиологии и в период обострения артрита приминимальной и средней активности процесса, I — III степени функциональной недостаточности суставов.
Упражнения на тренажерах показаны при нарушении жирового обмена, хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания вне обострения и заболеваниях сердечно — сосудистой системы без недостаточности кровообращения и др.
МЕТОДИКА МЕХАНОТЕРАПИИ. Применяют аппараты маятникового, блокового типов, механотерапевтические устройства, действующие по принципу рычага при сочетании с возникающей при движении инерцией, тренажеры.
Механотерапию можно рассматривать как специальную тренировку при заболеваниях суставов.
Методика механотерапии дифференцируется в зависимости от анатомо — физиологических особенностей суставов и клинических форм поражения. При этом необходимо учитывать активность процесса, стадию, давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, течение процесса. Признавая за методом ЛФК роль активного фактора в лечении, следует, однако, применяя механотерапию, придерживаться принципа шажения пораженного сустава и постепенной тренировки.
Механотерапия хорошо сочетается с лечебной гимнастикой, массажем, дециметроволновой терапией, индуктометрией, импульсными токами низкой частоты по методике электросна, ультрафиолетовым облучением, грязевыми аппликациями, сероводородными и хлоридными натриевыми ваннами.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯк механотерапии: заболевания и повреждения органов движения при реактивных явлениях в тканях (повышение общей и местной температуры, выраженный болевой синдром, повышенная рефлекторная возбудимость мышц и т.д.), рефлекторные контрактуры, гнойные процессы в тканях, значительная стойкая тугоподвижность суставов, резкое ослабление мышечной силы (невозможность преодолеть тяжесть упражняемого сегмента конечности), деформация суставов, обусловленная выраженным нарушением конгруэнтности суставных поверхностей или смещением осей сочленяющихся суставов (подвывих); недостаточная консолидация костной мозоли при переломах, наличие синергий.
продолжение
--PAGE_BREAK--