Е.И. Терентьев
Логичнобыло бы считать, что одной из форм этих психозов является алкогольный параноид,в психопатологической картине которого наряду с персекуторными бредовыми идеямиприсутствует и бред ревности, обусловливающий те или иные особенности ведущегосиндрома (острый параноид) и психоза в целом. К сожалению, такой подход к этойпроблеме почти не встречается. Основной причиной этого, на наш взгляд, служиттенденция описывать под названием «алкогольный параноид» психозы, которыевключают и симптомы, относящиеся к параноиду (страх, тревога, слуховыегаллюцинации, образные идеи преследования, отношения и др.), и паранойяльныйбред ревности, если он имеется в структуре психоза. Примером такого подходамогут служить работы В. В. Анучина, А. Г. Гофмана и др. Авторы считают, что началозаболевания может быть острым и постепенным, бредовой симптом отличаетсяконструктивной простотой и систематизированностью бредовых идей. Нельзя в данномслучае не указать на противоречие: если речь идет о настоящих алкогольныхпараноидах, представляющих собой, как известно, экзогенные психозы с ведущимсиндромом параноида, то для них не могут считаться типичными бредовые идеи ревностив описываемом виде, т. е. в виде первичного (паранойяльного) бреда. Имея в видутакие «неувязки», P. Berner, например, отмечает отсутствие четкого разграниченияпонятий «параноид» и «паранойя» в психиатрической литературе. На выход изсоздавшегося положения указывал А. В. Снежневский, отграничивший «бред ревностипьяниц» от прочих алкогольных психозов, как от острых, так и от хронических.
Необходимостьклинического обособления алкогольного бреда ревности от других алкогольных психозов,в том числе от алкогольного параноида, не вызывает сомнений, поскольку вообще группаалкогольных психозов с бредом ревности в структуре клинически неоднородна.Аналогично представляют себе вопросы соотношения алкогольного бреда ревности («типичнаяалкогольная паранойя») и других алкогольных психозов I. Rektor, О. Sahanek,относя к последним алкогольный делирий, корсаковский психоз, «чистыегаллюцинаторные синдромы», а также галлюцинаторно-параноидные синдромы —шизоформные или смешанные. Все психозы, полагают авторы, возникают на почвезлоупотреблений алкоголем, при этом имеют значение абстинентные состояния. Можноупомянуть и исследования R. Bilz, также признающего значение одних и тех жефакторов (нарушение циркадианного ритма и др.) для клиники всех экзогенно-симптоматическихалкогольных психозов как с бредом ревности, так и без него. Существенным врассматриваемом плане является указание Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца навозможность возникновения бредовых идей ревности в структуре алкогольногоделирия, а также галлюциноза и параноида.
К.Pohlisch еще в 1933 г. выделил экзогенный тип бреда ревности у алкоголиков свозникновением данного бреда в продромальной стадии делирия и исчезновением поокончании делирия и пьянства. Этот подход разделяет и К. Kolle. Следует считатьвполне закономерным появление в последние годы все большего числа работ, вкоторых бред ревности описывается при экзогенно-симптоматических алкогольныхпсихозах. Тем самым все больше укрепляется основа разграничения психозов сбредом ревности при алкоголизме по четким клиническим критериям.
Перейдемк описанию острых алкогольных параноидов с бредом ревности в структуре поданным 46 собственных клинических наблюдений. Сразу подчеркнем, что мы неставили цели отметить и описать наиболее существенные различия междуалкогольными параноидами и алкогольной паранойей, полагая, что они достаточноосвещены в литературе.
Вструктуре алкогольного параноида мы наблюдали у больных исключительно образный,чувственный бред. Все бредовые симптомы, бред любого содержания (преследования,отравления, ревности, колдовства и пр.) имели одинаковую психопатологическуюзначимость в рамках синдрома. Однако поведение больных в разное время сутокопределялось выраженностью бреда того или иного содержания. Вечером и ночьюбыли больше выражены идеи преследования, слуховые галлюцинации, носившиеустрашающий характер, нередко императивные, с отчетливо представленным«алкогольным» содержанием. У больных отмечались страх, двигательноевозбуждение, резкая тревога, растерянность. Бред ревности в это время отступална задний план. Больные как бы забывали о жене и связанных с ней переживаниях.Их поведение исчерпывалось опасениями за свою жизнь. Днем эти нарушения шли наубыль, начинали проявляться бредовые идеи ревности. Больные вели себяспокойнее, чем ночью. Важно отметить, что они не искали доказательств измен, незанимались разоблачениями жены, содержание бреда ревности в значительнойстепени определялось галлюцинациями, внешние обстоятельства не получалибредовых интерпретаций. Все это вполне понятно, если учесть сущность образногобреда, не имеющего последовательной системы доказательств, обоснования, логики.
Представляетинтерес еще ряд различий между алкогольной паранойей и алкогольным параноидом, отмеченныхнами. Указаний на них в доступной нам литературе, к сожалению, не встретилось. Приалкогольном бреде ревности больные приводили для доказательства своих убежденийв неверности жены более или менее «логичные» доводы: «жена охладела», «пришладомой растрепанная», «подозрительные пятна на белье», «отказывается от половогоакта» и т. п. Бред ревности у больных алкогольным параноидом характеризовалсядругим типом высказываний: «мужские голоса называют рогоносцем», «кругом люди переглядываются,в глаза хохочут, грозятся… страшно»; «жена связана с бандитами», «любовникижены спорят: убить — не убить» и т. п. По-разному выглядели нападения на жену идругих лиц со стороны больных алкогольной паранойей и алкогольным параноидом. Впервом случае они имели вид наказания, мести, истязания жены с элементамисадизма и мазохизма; сложные мотивировки зачастую отражали более или менеетонкие нюансы эмоциональных реакций. При параноидах нападения происходили какбы по типу «короткого замыкания», импульсивно, без каких-либо аргументаций и мотивировок.
Типичнымдля клиники алкогольного параноида является следующий случай.
БольнойН., 36 лет. По профессии штукатур-маляр и каменщик. Находился в течение 45 днейв психиатрической больнице. Госпитализирован впервые.
Изанамнеза известно, что был вторым ребенком в семье служащих. Материальныеусловия в семье были удовлетворительные, рос здоровым, крепким, в дошкольномвозрасте перенес какое-то «легочное заболевание». Разговаривать и ходить началсвоевременно. В школу пошел 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классовобщеобразовательной школы и музыкальную школу по классу фортепиано. Похарактеру был жизнерадостным, покладистым, общительным, имел много товарищей. Службав армии проходила без осложнений, демобилизовался в положенный срок. После военнойслужбы был некоторое время музыкальным работником, потом рабочим настроительстве. Сменил специальность для того, «чтобы больше зарабатывать».Женился в возрасте 32 лет. Первые годы жил с женой хорошо, дружно, проявлял чуткость,заботу о ней. В последнее время обстановка в семье из-за пьянства больногостала тяжелой. До службы в армии алкогольные напитки употреблял от случая к случаю,преимущественно по праздникам. После армии стал выпивать чаще, появилисьсобутыльники, сделалось правилом «отмечать» каждую зарплату, стало тянуть кспиртному. Выпивал и без всякого повода, или из-за «плохого настроения», обидына кого-нибудь и т. п. Стал опохмеляться, пить в одиночку, иногда запоями понескольку дней, допускал прогулы на работе в связи с этим. Год назад обращался впсихоневрологический диспансер из-за того, что ревновал жену, будучи пьяным, хотяв трезвом состоянии этого не наблюдалось. Лечился амбулаторно от алкоголизма,после лечения в течение полутора лет не пил, ревности в это время не возникало.В последние месяцы перед поступлением в больницу наблюдались тяжелыеалкогольные эксцессы. Больной стал плохо спать, а за несколько дней передпоступлением в больницу совсем перестал спать ночами, испытывал сильный страх,отмечал гипнагогические галлюцинации: стоило закрыть глаза и задремать, как передглазами появлялись разные «рожи», какие-то чудовища, звери с горящими глазами, крысы,змеи. Слышал в вечернее и ночное время мужские голоса, грозящие убить, высказывающиесяцинично о его жене, называющие имена ее любовников. Стал считать, что емуугрожает смерть от рук сожителей жены, обвинял ее в неверности, в связях сбандитами, стыдил, грозил расправиться с ней. Жена рассказала также, что всеэто время больной был растерянным, боязливым, к чему-то прислушивался. Однажды,спасаясь от «преследователей», которые объявили, что идут его убивать, чуть невыпрыгнул из окна квартиры. Как-то видел нечетко «силуэт человека в лунном светев дверях». Разбудил жену, вместе осматривали квартиру. Бред ревностиэпизодически проявлялся и в дневное время, но при этом обвинения жены в неверностине были доминирующими, в основном высказывания сводились к тому, что женавместе со своими любовниками замышляет что-то против больного. В связи с такимсостоянием был госпитализирован в психиатрическую больницу.
Соматическаясфера: лабильность вазомоторных реакций, гипергидроз, гиперемия лица, шеи,верхней части груди; артериальное давление 145/95 рт. ст., тахикардия; нерезкоеувеличение печени, жестковатое дыхание. Неврологический статус: выраженныйобщий тремор, стойкий красный дермографизм, сухожильные и периостальныерефлексы нерезко повышены, патологических рефлексов нет.
Психическийстатус. В момент поступления в больницу (поздним вечером) больной испытывалрезкий страх, связанный с истинными слуховыми галлюцинациями и бредомпреследования; считал, что его собираются убить бандиты — сожители жены,состоящей «в этой банде»; был растерян, крайне подозрителен, озирался посторонам, к чему-то прислушивался. На вопросы, действительно ли ему изменяет жена,давал утвердительные ответы. В приемном покое сопровождавшей его жене кричал,что она привезла его в больницу, чтобы его уничтожили бандиты. Всяческиоскорблял жену, пытался ее ударить.
Вотделении было немедленно начато лечение по общепринятой схеме (дезинтоксикация,витаминотерапия, нейролептики, оксигенотерапия, сердечные, общеукрепляющиесредства). Уже на 10-е сутки бредовые идеи преследования и истинные слуховыегаллюцинации исчезли, больной перестал высказывать и бред ревности. В течение 3нед оставались устрашающие гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения,в которых воспроизводились картины переживаний предыдущего периода. В это времяотмечались и нерезкие колебания настроения, а в ночное время — рудименты страха(все это на фоне астенической симптоматики), затем состояние нормализовалось.Больному было проведено также противоалкогольное лечение, по окончании которогоон был выписан домой.
Вприведенном наблюдении выявленная психопатологическая симптоматика позволяетотнести данный психоз к экзогенно-симптоматическим. Следует отметить, чтобредовые идеи ревности не были ведущими в структуре психоза и на основнойпсихопатологический синдром не влияли. Он вполне соответствовал представлениямо параноиде, являя собой «транзиторный параноидный синдром, выражающийсяобразным бредом преследования конкретного, близкого к реальному содержания,отдельными вербальными галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью».
Чтобыне смешивать понятия «параноид» и «паранойя», полезно вспомнить указание П. Б.Ганнушкина: «В термин — острый параноид—вкладывается, во-первых, понятие лишь осиндроме и, во-вторых, большей частью с содержанием бреда преследования; втермин же паранойя… вкладывается понятие о всей личности в целом». Мыполностью согласны и со следующим высказыванием: «Выделение форм психозовдолжно проводиться с учетом пути формирования психопатологической сущностисимптоматики и ее структуры. Если следовать этим принципам, то оказывается, чтоалкогольный бред ревности может иметь разный генез и различную сущность. В товремя как алкогольный параноид развивается из абстинентного синдрома… или изрезидуальных проявлений белогорячечного делирия или алкогольного галлюциноза,алкогольный бред ревности обычно имеет пароноическую (а не параноидную) структуруи развивается вследствие компликации алкогольно-токсемических ипсихогенно-реактивных влияний». Столь же четко представляет себе группировкуалкогольных психозов С. П. Позднякова.
Краткоостановимся на особенностях судебно-психиатрических оценок при алкогольномбреде ревности. Наш материал свидетельствует о том, что особенно опаснымибольные данным психозом были на его первых стадиях (этап становления психоза).В это время эмоциональные проявления у больных, их яркость определялись «новизной»и остротой переживаний, особенно в случаях быстрого («по озарению») формированияпаранойяльного бредового синдрома. Социальная опасность больных, готовность кагрессивным действиям еще более нарастали при попытках облегчить своипереживания употреблением алкогольных напитков, «залить горе»; опьянение неуспокаивало, напротив, переживания ревности усиливались, полностью овладевалибольными, доводили их до неистовства. В таком состоянии они совершали наиболеетяжкие противоправные действия (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений,физическое истязание жены).
Примедленном и постепенном формировании алкогольного бреда ревности переживаниябольных были как бы более «изолированными», менее эмоционально насыщенными. Длятаких больных были типичны менее тяжелые противоправные действия, которыеквалифицировались судебно-следственными органами как хулиганство, угрозаубийства, нанесение «менее тяжких» телесных повреждений, иногда с элементамиистязания, уничтожение имущества и др.
Встадии очерченного алкогольного бреда ревности социальная опасность больных взначительной степени определялась садистско-мазохистским поведением, причем«допросы» в этих случаях редко заканчивались расправой над женой. Больныесовершали стереотипное истязание жены, за что и привлекались к ответственностис последующим направлением на судебно-психиатрическую экспертизу. Психоз вформе алкогольного бреда ревности (алкогольной паранойи) с выраженнойактивностью опасного бредового поведения, сложной системой доказательств«измен» жены, обилием интерпретаций и отсутствием критического отношения ксвоему заболеванию, положению и реальной ситуации лишал больных способностиотдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.
Мыполагаем обоснованным не отнесение алкогольных параноидов к алкогольному бредуревности и не изменение их названия («алкогольный параноид ревности»), авыделение двух различных групп алкогольных психозов с бредом ревности. Перваягруппа должна включать один психоз — алкогольный бред ревности как таковой, т.е. общеизвестный психоз, имеющий паранойяльную структуру ведущего синдрома —«алкогольную паранойю», подробное описание которого приведено в настоящейглаве. Мы убеждены, что проблема алкогольного бреда ревности «замыкается» восновном именно на этом психозе, конечно, при условии правильного понимания егопсихопатологии и клинических закономерностей. Ко второй группе следует отнестивсе экзогенно-симптоматические алкогольные психозы с симптомом бреда ревности(если, конечно, согласиться с необходимостью их группировки по признаку бредаревности в их структуре).
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.medicus.ru/