при нарушениях половой идентичностиу лиц с аномальным сексуальным поведением.
Ткаченко А. А., Дроздов А. З., Пережогин Л. О.,Ковалева И.А., Коган Б. М.
Нарушенияполовой идентичности у человека возникают в популяции с весьма значительнойчастотой: по сведениям разных авторов, опиравшихся на данные различныхпсихиатрических клиник в разных странах, частота такого расстройства, кактранссексуализм, составляет до одного случая на 30 тысяч мужского населения идо одного случая на 100 тысяч женского населения (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.,1994; J. Walinder, 1976). В то же время клинически нечетко очерченные нарушенияполовой идентичности, по-видимому, встречаются в популяции на несколькопорядков чаще.
Двуполостьотражается на нескольких уровнях: генетическом, гонадном, морфологическом,гормональном и церебральном. Исходя из концепции о многоуровневой организациипола (Васильченко Г.С. 1990, Кон И.С. 1989), могут наблюдаться различныенарушения формирования пола на разных его уровнях, что, однако, труднопредставить как локальное нарушение, не затрагивающее других звеньев сложнойсистемы, каковой является пол. По современным представлениям, пол человекапредставляет собой сложную иерархическую систему, складывающуюся из параллельнопротекающих, но во многом взаимно обусловленных процессов биологического исоциального развития индивидуума. В основе формирования системы пола лежитпроцесс половой дифференцировки мозга (ПДМ), начинающийся в раннемэмбриональном периоде, и продолжающийся вплоть до полового созревания.
Всистеме формирования пола одну из ведущих ролей играют нейромедиаторныесистемы. Ряд авторов склонны предполагать, что нейромедиаторы и нейромодуляторывыполняют в организме роль универсального кода, отвечающего за всю психическуюдеятельность и соматопсихическое развитие в целом (Белкин А.И., Ракитов А.И.,1989). Непосредственную регуляцию в системе гипофиз-гонадотропины-гонады,возможно, выполняют и простогландины (Вундер П.А.,1980).
Овозможности участия серотонина в дифференцировке полового поведениясвидетельствует снижение частоты маунтинга и выраженные реакции по женскомутипу у самцов, неонатально получавших p-хлорфенилаланин, являющийся ингибиторомсинтеза серотонина. Напротив, при введении ингибиторов моноаминоксидазы (МАО),которые способствуют накоплению катехоламинов и серотонина в нервной ткани, усамок отмечалась маскулинизация поведения (Lehtnen et al., 1971). Такимобразом, серотонин является своего рода детерминирующим фактором мужскогополового поведения. Основным медиатором, опосредующим влияние андрогенов наПДМ, является норадреналин (НА) (Резников А.Г.,1982). Вмешательство в ПДМ вкритические периоды (неонатальная андрогенизация самок) можно идентифицироватьморфологически (организация аркуатных ядер гипоталамуса по мужскому типу(Matsumoto, Yasumasa,1981), половой диморфизм в миндалевидном комплексе (МК),связанный с дофамин- (ДА) и НА-путями (Growley et al.,1978, Karakiulakis etal.,1978). Это подтверждается данными о существовании половых различий в числедофаминергических и серотонинергических рецепторов в МК.
Впоследнее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих в пользу влиянияизменений в серотониновой системе непосредственно на сексуальное поведение(Spoont et al., 1992). Так, в результате ряда исследований было установлено,что снижение содержания серотонина в головном мозге приводит к повышениюполовой активности животных (Попова и др., 1978, Zemlan et al., 1978, Dapradaet al., 1985). Исходя из имеющихся фактов, исследователи пришли к выводу, чтосеротонинергические механизмы оказывают ингибирующее влияние на половоеповедение животных. В пользу данного вывода свидетельствовали и другие факты, вчастности, усиление гомосексуального поведения самцов после снижения уровнясеротонина в мозге на 80%, исчезновение половой активности после введения5-окситриптофана (предшественника серотонина в цепи биосинтеза) и другие(Fagliamonte et al., 1969, Gessa et al., 1978). Снижение уровня серотонина вголовном мозге сопровождается усилением полового влечения у всех животных,однако на внешние проявления гиперсексуальности определенный отпечатокнакладывает «социальное положение» животного, его место в иерархии(Попова и др., 1978, Spoont et al., 1992), что говорит о том, что результатыэкспериментов на животных следует переносить в клинику очень осторожно.Проводившиеся в последние годы исследования, преследовавшие цель изучения ролисеротонинергической системы в регуляции полового поведения человека (Weissman,1973, Zubi et al, Alssi, 1993 и другие), рассматривая тромбоцит какбиохимическую и фармакологическую модель нейрона, определяли содержаниесеротонина в цельной крови и плазме, обогащенной тромбоцитами (Barr et al.,1992, Hanna et al., 1995). Также проводившееся исследование относительнообратного захвата серотонина показали, что при ряде состояний, в частности приобсессивно-компульсивных расстройствах, наблюдаются изменения в функциональнойактивности серотонина ( ). В соответствие с современными представлениямипарафилии представляют собой нарушение психосексуальных ориентаций, являющихсязавершающим этапом психосексуального онтогенеза. В свете целостного пониманияпсихосексуального развития как единого непрерывного процесса, первыми этапамикоторого являются формирование полового самосознания и полоролевого поведения,лица с парафилиями оказываются в группе риска различных вариантов нарушенияполовой идентичности. Последние, с одной стороны, создают комплексклинико-психологических предиспозиций для развитий аномалий сексуального влечения,с другой стороны указывают направление поиска клинико-патогенетических звеньевданных расстройств.
Цельюнашего исследования было сравнительное изучение содержания серотонина втромбоцитах и плазме крови у лиц с аномальным сексуальным поведением в зависимостиот выраженности нарушений половой идентичности.
Обследованы104 испытуемых, совершивших сексуальные правонарушения, проходившихстационарную психиатрическую экспертизу на базе ГНЦСиСП им. В. П. Сербского запериод с 1993 по 1995 годы. Преобладали (61 человек) лица с органическимпоражением головного мозга различной степени выраженности и различной этиологии(из них с парафилиями 36), среди лиц с органическим поражением головного мозгас эписиндромом было 3 человека, из них с парафилиями 1. На втором месте почастоте (19 человек) оказались больные с различными видами психопатии ипсихопатическими чертами (из них с парафилиями 13), далее следовали 15 больныхс диагнозом шизофрении (из них с парафилиями 5), больные с олигофренией (5человек, из них с парафилиями 2). Двое исследованных признаны психическиздоровыми. Лица, находившиеся в момент исследования в реактивных психозах (3человека) в дальнейшем были исключены из статистической обработки. Среди 56больных с парафилиями у 10 диагностирован садизм, в 28 случаях педофилия иэфебофилия (гомосексуальная и гетеросексуальная), в 6 случаях полиморфныйпарафильный синдром, в 4 случаях эксгибиционизм, в 2 случаях некрофилия.
Дляобъективизации данных и удобства их стандартизации использовалась разработаннаяв Лаборатории Судебной сексологии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского шкала типированиярасстройств половой идентичности. В основу создания шкалы был положенонтогенетический принцип развития половой идентичности человека и принципмногоступенчатой иерархической системы пола (Васильченко Г.С., 1990). Наосновании экспертных оценок в шкалу были включены ряд психологических,клинических и поведенческих феноменов, отражающих становление половойидентичности индивида с детства до периода зрелости. Оценка наличия нарушенияполовой идентичности проводилась путем вычисления общего интегративногопоказателя, позволяющего оценить все обнаруженные у пациента признаки,свидетельствующие о нарушении половой идентичности, в целом. Необходимоуказать, что констатация нарушения половой идентичности, определенного путемшкалирования, не сопоставимо с клиниконозологическими формами, фигурирующими впринятых в настоящее время классификациях (DSM-III-R, МКБ-10). На основанииданного интегративного показателя, после типирования по шкале исследованныхбольных, среди них были выделены четыре группы в зависимости от выраженностирасстройства половой идентичности. В первую группу вошли больные, у которыхпосле проведенного исследования не было выявлено нарушений половой идентичности(29 человек), во второй группе оказались больные с незначительно выраженнымрасстройством половой идентичности (47 человек), третью группу составилибольные с выраженным (23 человека) и четвертую группу с резко выраженнымрасстройством половой идентичности (5 человек). Четвертая группа, в связи смалым количеством попавших в нее лиц, была исключена из последующей обработки.В контрольную группу включены результаты обследования 14 практически здоровыхмужчин сопоставимого возраста. Содержание серотонина в плазме крови итромбоцитах определялось с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографиейс электрохимическим детектором ( ). Физико-химические характеристики (Vmax иKm) захвата H3-5-OT тромбоцитами оценивали по схеме О.С. Брусова с соавт. ( ).
Данныеисследования показали,. что группы, сформированные по принципу нарушения половйидентичности, с одной стороны, отличаются друг от друга по периферическимпараметрам индоламиновой системы, а с другой — отличаюся от контрольной группы(таб.). Обращают на себя внимание следующие особенности групповых значенийисследуемых показателей. Во-первых, очевидно, что между групповыми среднимивеличинами имеются достоверные различия, которые касаются содержания серотонинав тромбоцитах и в плазме крови. К настоящему времени достаточно разработаныкритерии использования тромбоцитарных клеток в качестве модельного объектацентральных пресинаптических окончаний (), дающие возможность содержательнойинтерпретации обнаруженных феноменов. Во-вторых, общая тенденция изменения значенийсеротонина в плазме в группах с сексуальными расстройствами сводится кувеличению концентрации медиатора в плазме и уменьшению его содержания втромбоцитарных клетках. Сами по себе эти факты свидетельствуют о возможномснижении скорости захвата серотонина тромбоцитами, причем уровень серотонина втромбоцитарных клетках можно рассматривать в качестве интегративного маркераскорости захвата серотонина пресинаптическими окончаниями (), а концентрациясеротонина в плазме можно может отражать его уровень в синаптическихпространствах мозга (). Так, например, средняя концентрация серотонина в плазмеу больных 2 группы достоверно превышает контрольный уровень и показатель 1группы. Наиболее низкое содержание серотонина в тромбоцитах среди всех группобнаружено у больных 1 группы, причем отличие имеет достоверный характеротносительно контрольной группы (таб).
Очевидно,что наиболее низкий уровень серотонина в тромбоцитах у больных 1 группыявляется достаточно показательным результатом. Содержание внутриклеточногосеротонина отражает устойчивые тенденции уровня захвата на протяжениидостаточно длительного промежутка времени. Таким образом, факт сниженияконцентрации указывает на низкий уровень интенсивности захвата, что в принципеявляется распространенным феноменом для контингента больных с психическимирасстройствами. Проявления гипофункции транспортных индоламиновых механизмов ввиде снижения плотности имипраминовых рецепторов тромбоцитов, уменьшениямаксимальной скорости захвата и снижения концентрации серотонина в тромбоцитахв той или иной форме обнаруживаются при депрессивных, обсессивно-компульсивных,панических расстройствах (). Результаты наших исследований показали, что низкийуровень внутриклеточного серотонина характерен для ряда депрессивных синдромов ипсихопатий тормозимого круга () и в этом смысле больные первой группыолицетворяют пример общей неспецифической тенденции изменений нейрохимическогостатуса индоламиновых систем при психических расстройствах.
Несмотряна то, что у пациентов 1 группы содержание серотонина во внеклеточной жидкости(плазме) не отличается от контрольного, средние значения данного показателя упредставителей других групп превышают контрольные значения (таб.). Группы
Серотонин плазма,
нг/мл
Серотонин тромбоциты,
нг/109 тр.
Vмах,
обратный
захват
Км,
обратный захват Контроль 5.49±0.77 507.6±50.7 133±34.9 224±16 Группа 1 6.51±1.67
325.8±50.8
+ 237±125 238±4 Группа 2
24.0±7.4
+
520.1±52.8
** 166±61.7 240±2 Группа 3 18.5±6.59
614.9±111
* 277±144 230±3
+p
*и ** — p
Особеннотипична средняя цифра 2 группы, достоверно превышающая контрольные показатели.Подобная направленность изменений содержания серотонина в плазме крови такжепоказывает, что процессы захвата могут быть снижениы у лиц с нарушениямиполовой идентичности. Таким образом, результаты недвусмысленно указывают натенденцию к понижению скорости захвата серотонина при парафилиях. По нашемумнению, данный процесс является приспособительным измением физиологиимедиаторных систем в условиях недостаточности моноаминовых постсинаптическихфункций (). Еще одна общая тенденция, характерная для всех групп, заключается взначительном разбросе исселедуемых показателей. Эта тенденция проявляется и взначениях уровня серотонина плазмы, серотонина тромбоцитов, Vмах. Иллюстрациейданного положения является рис.1. Само по себе подобное проявление дисбалансапериферических индоламиновых систем может рассматриваться как доказательствонарушений нормального функционального состояния центральных серотониновыхструктур.
Существенноеувеличение разбросов изучаемых показателей по мере нарастания клиническихпризнаков нарушения половой идентичности свидетельствует об определеннойвзаимосвязи парафильных расстройств с неустойчивым состоянием центральныхмоноаминовых механизмов. Обращает на себя внимание (рис. 1) тот факт, что приувеличении степени выраженности нарушений половой идентичности обнаруживаетсяочевидный рост числа пациентов, у которых фиксировались высокие значениясодержания серотонина в тромбоцитах. Можно предположить, что увеличениепоглощения нейромедиатора из зоны взаимодействия с рецепторами является однимиз патогенетических механизмов, формирующих изменение концентрации серотонина всинаптической щели, что, в свою очередь, может модифицировать половуюидентичность человека.
Внастоящее время хорошо известно, что соотнесение патологическогофункционального состояния индоламиноывых систем с какой-либо конкретнойпсихической патологией не ведет к плодотворным практическим результатам. Сдругой стороны, широкий ряд психопатологических состояний сопровождаетсянарушениями серотониновой медиации. Более того, препараты серотонинового типадействия являются основными терапевтическими средствами при депрессивных,тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, панических расстройствах.Теоретические представления настоящего времени достаточно адекватноинтерпретируют имеющиеся клинические данные. Очевидно, что универсальныетормозные системы головного мозга, одними из представителей которых являютсяиндоламиновые, обеспечивают достаточно глобальный регуляторный уровеньподдержание нормального функционального статуса нейрональных систем мозга,нарушения которого проявляются в изменении моножества видов конкретныхповеденческих реакций. Не является исключением и половое поведение, различныеаспекты которого в достаточной степени меняются при воздействиях насеротонининергические системы.
Данныенастоящего исследования показывают, что клинические признаки нарушений половойидентичности не обнаруживают прямой связи с четко направленными перестройскамисеротониновых механизмов. Вместе с тем, по мере усиления выраженности данногорасстройства в популяции больных отчетливо проявляются признаки дисбаланса серотониновогометаболизма, очевидно отражающего наличие разнонаправленных теденций в уровнефункционирования аппарата иноламиновой медиации. Таким образом, попыткасоотнесения клинических признаков половой идентичности, механизмы реализациикоторого находятся на достаточно высоком уровне организации высшей нервнойдеятельности, с патологией неспецифической модулирующей системы головного мозгаоказывается явно несостоятельной. Патология серотониновых структурпредоставляет патогенетическую основу развития разнообразныхпсихопатологических явлений, ярким примером которых являются и расстройствасексуальных функций индивида. Помимо этого общего положеия, необходимоучитывать, что моноамины в значительной мере определяют половую дифференцировкуголовного мозга в эмбриогенезе, участвуют в становлении нормальнойпсихосексуальной структуры личности. С этой точки зрения результаты настоящейработы, свидетельствующие о явном дисбалансе серотониновой нейромедиации у лицс нарушениями половой идентичности, трудно переоценить. Однако, необходимопродолжать целенаправленный поиск структурных клиничеких закономерностей врамках аномального сексуального поведения, появление и развитие которого имеетболее отчетливую связь с проявлениями нарушений функциональной активности моноаминовыхи в частности индоламиновых нейромедиаторных систем.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.rusmedserv.com/