На правах рукописиГЕРМАНОВА ОЛЬГА АНДРЕЕВНААРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ТЕЧЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ14.01.05 – кардиология 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСамара – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич^ Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович Доктор медицинских наук Шорохов Сергей Евгеньевич ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»Защита диссертации состоится 9 июня 2010 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «__»________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования Артериальная гипертония (АГ) является широко распространенным состоянием, которое, по оценкам разных авторов, фиксируется у 35-40% населения Земли. Более того, по имеющимся прогнозам, эти цифры будут увеличиваться, и к 2025 году число людей с этой патологией будет достигать 1,6 млрд. человек. (Hajjar I., 2000; Крюков Н.Н., 2002; Ленфант К., 2005, Kearney Р.М., 2005). Известно, что АГ - один из самых распространенных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2001; Чазова И.Е., 2001; Тожиев М.С., 2002). Именно поэтому в настоящее время принимаются активные меры по раннему выявлению повышенного артериального давления (АД), предупреждению возникновения АГ, снижению факторов риска ее развития. При этом активно разрабатываются новые методы лечения, изучаются механизмы действия антигипертензивных препаратов, совершенствуется диагностика и тактика ведения больных. Все эти мероприятия в конечном счете направлены на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений, увеличение продолжительности жизни населения. Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, март 2007 года), сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди основных причин смерти в странах с высоким и средним уровнем дохода, уступая первенство только ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемический инсульт (ИИ) является одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние десятилетия было отмечено как омоложение контингента больных, так и учащение случаев развития инсультов, в том числе с высокой долей летальных исходов и инвалидизацией больных (Виленский Б.С., 2003; Казанчан П.О., Попов В.А., 2006). В России распространенность инсульта превышает среднемировые показатели. Так, если ИИ в мире в среднем регистрируется у 450-560 на 100 тысяч населения, то в России показатель заболеваемости достигает 510-596 на 100 тысяч человек. Среди всех возможных причин развития ИИ ведущее значение отводится атеросклеротическому поражению ветвей дуги аорты – 45-75% (Покровский А.В., 2000; Ахметов В.В., 2004). Несмотря на улучшающееся медикаментозное обеспечение пациентов, количество больных с ИИ не имеет тенденции к снижению. В настоящее время ведущим, радикальным и наиболее эффективным методом лечения этих больных признано хирургическое лечение, которое предупреждает развитие ИИ (Мирчук К.К., 2002; Свистов Д.В., 2003; Белов Ю.В., 2004; Ахметов В.В., 2006; Леменев В.Л., 2006). Наиболее часто выполняемой операцией является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) (Покровский А.В., 2006). Многочисленные исследования доказали превосходство операции КЭАЭ над терапевтическими методами у больных с атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации и высокую эффективность операции в профилактике ИИ (NASCET, 1999; Grego F., 2005). Частота сочетания гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза каротидной бифуркации и синдрома АГ велика. Причем артериальная гипертония у этих больных характеризуется резистентностью к применяемой антигипертензивной терапии. При этом остаются мало изученными причинно-следственные связи синдрома АГ и атеросклеротического поражения каротидной бифуркации. Кроме того, атеросклероз, являясь системным процессом, может приводить к двустороннему гемодинамически значимому стенозу каротидной бифуркации и, следовательно, к необходимости выполнения операции КЭАЭ с двух сторон. Влияние операции КЭАЭ, выполненной у одного пациента с двух сторон, на течение АГ, остается в числе неизученных вопросов. ^ Цель исследования - установить взаимосвязь между артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе посредством изучения влияния операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии.^ Задачи исследования: 1. Изучить особенности течения артериальной гипертонии у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий при атеросклерозе. 2. Оптимизировать алгоритм комплексного обследования больного с артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации. 3. Изучить влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии. 4. Определить рациональную тактику выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных с двухсторонним поражением каротидной бифуркации.^ Новизна результатов исследования В работе изучена взаимосвязь гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации при атеросклерозе с формированием стойкого синдрома артериальной гипертонии. Впервые сформулировано понятие вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии, доказана необходимость выделения ее в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии, описаны ее особенности. При этом изучено влияние операции каротидной эндартерэктомии на течение артериальной гипертонии. Показано, что после операции каротидной эндартерэктомии необходимо пересматривать ранее применявшуюся антигипертензивную терапию. Впервые доказана необходимость сохранения каротидного гломуса при выполнении операции каротидной эндартерэктомии с двух сторон у одного больного. Оптимизирован алгоритм комплексного обследования для больных с вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонией. ^ Практическая значимость работы На основании полученных в исследовании результатов, введено понятие и дана характеристика вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии при стенозе каротидной бифуркации. Обозначена программа диагностического поиска для больных артериальной гипертонией и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе. Разработаны методы рациональной хирургической тактики при необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии с 2-х сторон. Данные, полученные в результате выполненного исследования, могут быть использованы в отделениях кардиологии, сосудистой хирургии, неврологии.^ Основные положения, выносимые на защиту 1. Необходимо выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии. 2. Для пациентов с артериальной гипертонией обязательным является выполнение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов. 3. Для нормализации артериального давления у пациента с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации целесообразно выполнение операции каротидной эндартерэктомии. 4. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного с двух сторон сохранение каротидного гломуса с одной стороны является обязательным. ^ Внедрение результатов исследования в практику Введенное и описанное в работе понятие вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии, особенности обследования больных с артериальной гипертонией, а также тактика хирургического вмешательства при выполнении операции КЭАЭ с двух сторон внедрены в практику Самарского областного центра хирургической ангионеврологии на базе клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ», в работу кардиологического отделения и ЦАГиС НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара». Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании студентам 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии, 4 курса педиатрического факультета на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».^ Апробация работы Материалы диссертации представлены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова» (Самара, 2003); VII межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород, 2003); III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004); в материалах 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2004); «Ратнеровcких чтениях» (Самара, 2005); международном конгрессе “Hypertension – from Korotkov to present days” (Санкт-Петербург, 2005); в материалах Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005); девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); на первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006); на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2009); I Национальном конгрессе по Кардионеврологии (Москва, 2008). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней и факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» 5 марта 2010 года.Публикации По результатам проведенного исследования опубликовано 23 научные работы, в том числе 1 статья в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 18 таблиц, 29 рисунков, библиографический указатель состоит из 127 отечественных и 117 зарубежных источников. В структуру диссертации включены введение, четыре главы, в том числе обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, глава, посвященная результатам собственного исследования, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации, список литературы, патент на изобретение по материалам работы. ^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 320 больных с АГ и гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации при атеросклерозе. Среди них было 243 (75,9%) мужчины и 77 (24,1%) женщин. Средний возраст пациентов составил 59,6±8,2 лет (М±σ). Всем больным была выполнена операция КЭАЭ в Самарском областном центре хирургической ангионеврологии в период с января 2005 по декабрь 2008 года. В исследование не включались пациенты с наличием в анамнезе перенесённого инфаркта миокарда давностью менее 2 месяцев, сердечной недостаточностью более IIA ст. II ФК по NYHA, наличием гемодинамически значимых врожденных или приобретенных пороков сердца, хронической почечной недостаточностью (креатинин более 221 мкмоль/л), декомпенсированным сахарным диабетом. Все пациенты были разделены на две группы: I группа (320 человек) – пациенты до операции КЭАЭ с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом АГ; II группа (320 человек) – те же пациенты после операции КЭАЭ. I группа рассматривалась как группа сравнения, а II – как основная. Таким образом, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и каким-либо другим критериям группы были абсолютно равнозначны. В зависимости от выявленной степени АГ пациенты обеих групп были разделены на категории. Так, 1.0 и 2.0 категории составили пациенты с нормальным АД (0 и 99 человек соответственно), 1.1 и 2.1 – с АГ 1 степени (29 и 128 пациентов соответственно), 1.2 и 2.2 – с АГ 2 степени (89 и 41), в 1.3 и 2.3 – с АГ 3 степени (202 и 52 больных соответственно). На первом этапе исследования проводилось комплексное обследование всем 320 больным до операции КЭАЭ, выявлялась и анализировалась сопутствующая патология. За 3 дня до операции всем больным назначалась базовая терапия. В нее входили: статины (аторвастатин в дозе 40-60 мг в сутки), ацетилсалициловая кислота (100 мг в сутки), актовегин, глюкозо-инсулин-калиевая смесь, по показаниям - бета-адреноблокаторы (бисопролол 2,5 – 10 мг в сутки). На догоспитальном этапе большинству пациентов - 226 (70,6%) - были назначены ингибиторы АПФ в высоких дозировках (эналаприл до 40 мг/сут), бета-адреноблокаторы - 109 (34,1%) больным (бисопролол до 10 мг в сутки), 67 (20,9%) получали тиазидовые диуретики (гипотиазид - 25 мг в сутки), индапамид (1,5 мг в сутки) – 46 (14,4%) пациентов. 62 (19,4%) пациентам на догоспитальном этапе антигипертензивная терапия назначена не была. Все пациенты наблюдались в стационаре в течение 3-7 суток до операции, а также 7 суток после операции КЭАЭ. Дополнительные наблюдения выполнялись 73 пациентам через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Из них 52 проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в указанные временные интервалы. На втором этапе работы анализировалось влияние операции КЭАЭ на течение АГ. Анализ проводился как по клиническим показателям, так и по данным СМАД до и после операции КЭАЭ. На третьем этапе исследования изучали влияние особенностей хирургической тактики на течение АГ у пациентов, которым КЭАЭ выполнялась последовательно с двух сторон. Для этого во II группе отдельно были выделены пациенты (47 человек), которым была выполнена операция КЭАЭ с двух сторон. Первая КЭАЭ всем этим больным была выполнена по эверсионной методике, при которой каротидный гломус удалялся. На основании различия методик операции КЭАЭ со второй стороны мы выделили 2 подгруппы пациентов: подгруппа А – больные, которым как с одной, так и с другой стороны операция КЭАЭ выполнялась по эверсионной методике (24 человека); подгруппа Б – больные, которым первая операция КЭАЭ выполнялась по эверсионной методике, а вторая – по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса (23 человека). У всех больных проводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование. При анализе сопутствующей патологии выявлено, что у больных преобладали заболевания, связанные с системным атеросклеротическим поражением артерий (таблица 1). Таблица 1 Сопутствующая патология до операции КЭАЭ (N=320) Нозология Количество больных Стабильная стенокардия напряжения II и III функциональных классов 56 (17,5%) Постинфарктный кардиосклероз 53 (16,6%) Хроническая сердечная недостаточность I и IIА 119 (37,2%) ОНМК 169 (52,8%) ТИА 19 (5,9%) Сахарный диабет 12 (3,8%) Хронический пиелонефрит 35 (10,9%) Хронические обструктивные заболевания легких 33 (10,3%) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 31 (9,7%) Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 214 (66,9%) Всем пациентам проводилось СМАД и ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) до и после операции КЭАЭ. Определяли характер и степень выраженности поражения сонных артерий. Для выявления причин возможных вторичных артериальных гипертоний по показаниям проводились такие дополнительные инструментальные методы исследования, как: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) надпочечников, КТ головного мозга, эхокардиография (ЭхоКГ), УЗДГ или ангиография почечных артерий, УЗИ щитовидной железы. УЗДГ БЦС проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5; 7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Гемодинамически значимым мы считали такое поражение, когда стеноз составлял 50% и более (Сао P., 2000). У 129 (40,3%) больных до операции КЭАЭ выявлен выраженный стеноз сонных артерий (50-70%), у 191 (59,7%) – критический стеноз (более 75%). Для уточнения степени АГ, характера суточного колебания АД, а также для подбора антигипертензивной терапии после операции КЭАЭ, пациентам до и после операции КЭАЭ выполнялось СМАД. Оно проводилось на мониторе МнСДП-2 BPLab. Интервал измерений в дневное время (7.00–23.00) составлял 15 минут, в ночное время (23.01-6.59) составлял 30 минут. При СМАД определялись показатели, которые учитывались отдельно в дневное и ночное время, а также за сутки: средние САД и ДАД, максимальное САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД, показатели нагрузки давлением, суточный профиль АД. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2007. Для объективизации сравнительной оценки течения АГ до и после операции КЭАЭ были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Нормальность распределения не выполнялась, поэтому при сравнении показателей СМАД в группах до и после операции КЭАЭ использовался непараметрический критерий Уилкоксона. При сравнении наблюдений до и после операции КЭАЭ, в том числе при анализе зависимости степени снижения АД от особенностей хирургической тактики применялся критерий согласия Пирсона - критерий 2 для произвольнойтаблицы сопряженности. Анализ зависимой выборки проводился с помощью разностного метода путем построения графика частоты изменения параметра. Также проводился корреляционный анализ. Выясняли корреляционную связь между параметрами среднее САД и ДАД за сутки, день, за ночь. Для определения корреляции использовали коэффициент корреляции R2. Проводился расчет показателя шансов произошедшего события после выполненной операции КЭАЭ и непроизошедшего. Показатели шансов рассчитывались по соотношению частот произошедшего события к непроизошедшему.^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ До операции КЭАЭ всем 320 пациентам проводилось СМАД на фоне назначенной на догоспитальном этапе антигипертензивной терапии или в отсутствие ее. После выполненной КЭАЭ в послеоперационном периоде на 2-7 сутки также проводилось повторное СМАД. Валидность измерений была высокой (около 90%). Путем корреляционного анализа была доказана высокая корреляция показателей среднего САД за сутки с показателями среднего САД за день, за ночь; а также среднего ДАД за сутки с показателями среднего ДАД за день, за ночь (R2=0,99). Таким образом, в дальнейшем мы использовали статистическую обработку данных относительно среднего САД и среднего ДАД за сутки. Основные параметры СМАД у больных I и II групп представлены в таблице 2.Таблица 2 СМАД до и после операции КЭАЭ Показатель СМАД Больные до операции КЭАЭ (I группа), N=320 Больные после операции КЭАЭ (II группа), N=320 Валидность, % 91,2±3,9 91,1±4,3 Среднее САД за сутки, мм рт.столба 173,9±14,9* 144,6±24,7* Среднее САД за день, мм рт.столба 179,1±14,4 149,1±25,2 Среднее САД за ночь, мм рт.столба 168,8±15,2 138,3±25,8 Среднее ДАД за сутки, мм рт.столба 108,2±8,7* 90,4±14,8* Среднее ДАД за день, мм рт.столба 111,5±8,3 93,4±15,3 Среднее ДАД за ночь, мм рт.столба 103,9±8,9 84,8±16,0 Вариабельность САД за сутки, мм рт.столба 16,3±3,2* 12,1±3,7* Вариабельность САД за день, мм рт.столба 17,6±3,3 12,6±4,2 Вариабельность САД за ночь, мм рт.столба 16,0±4,2 11,8±4,2 Вариабельность ДАД за сутки, мм рт.столба 13,5±3,6* 10,5±3,1* Вариабельность ДАД за день, мм рт.столба 13,9±3,5 11,1±3,3 Вариабельность ДАД за ночь, мм рт.столба 13,4±3,4 10,4±3,3 Максимальное САД за день, мм рт.столба 190,0±16,8* 162,2±23,9* Максимальное САД за ночь, мм рт.столба 179,7±17,9 150,9±24,8 Максимальное ДАД за день, мм рт.столба 116,5±17,4* 101,5±13,2* Максимальное ДАД за ночь, мм рт.столба 108,9±8,1 92,7±14,7 Индекс времени САД, % 78,2±14,6 53,5±37,4 Индекс времени ДАД, % 76,3±15,7 54,5±35,0 *Примечание: рАГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации характеризовалась следующими основными особенностями: резистентность к применяемой антигипертензивной терапии; преобладание высоких степеней АГ (у большинства – 202 - больных выявлена 3 степень АГ); высокий уровень среднего САД и среднего ДАД за сутки, день, ночь; повышенная вариабельность САД в течение суток, дня, ночи (до 16,3±3,2; 17,6±3,3; 16,0±4,2 мм рт.столба соответственно); повышенная вариабельность ДАД преимущественно в ночное время (13,4±3,4 мм рт.столба). При анализе суточного профиля СМАД выявлен высокий процент найт-пикеров (32,5%). После операции КЭАЭ уже на 2-7 сутки наблюдалась положительная динамика снижения основных параметров СМАД (таблица 2). Учитывая все параметры СМАД, больные до и после операции КЭАЭ были разделены на категории в зависимости от степени АГ (рисунок 1). Рисунок 1. Распределение больных по степеням АГ до и после операции КЭАЭТаким образом, после операции КЭАЭ была отмечена явная динамика к позитивной трансформации АГ или нормализации АД у большинства больных. Это предполагало полный пересмотр ранее применявшейся антигипертензивной терапии по группам препаратов и по дозировкам, вплоть до перехода к монотерапии или полной ее отмены у 30,9% больных в связи с нормализацией АД после операции КЭАЭ. При анализе показателей СМАД до и после операции у большинства пациентов отмечалось достоверное снижение АД в послеоперационном периоде, которое наблюдалось у 257 (80,3%) больных и происходило чаще всего на 2-7 сутки. У 58 (18,1%) больных АД существенно не изменилось. У 5 (1,6%) пациентов была отмечена тенденция к повышению АД (рисунок 2). Рисунок 2. Изменение АД после операции КЭАЭ 73 пациента после выполненной операции КЭАЭ наблюдались в течение 12 месяцев. СМАД проведено 52 из них. 67 больных остались довольны результатами выполненной операции КЭАЭ. Эти пациенты отмечали как уменьшение неврологической симптоматики в связи с улучшением мозгового кровообращения, так и устойчивую стабилизацию АД, возникшую после операции КЭАЭ на 2-7 сутки и сохранившуюся в течение года. Через 1 год после выписки из стационара распределение больных по категориям в зависимости от степени АГ было следующим (рисунок 3): Рисунок 3. АД у больных через 12 месяцев после операции КЭАЭ (N=52)Получив такие данные, мы посчитали оправданным и необходимым выделение цереброваскулярной артериальной гипертонии в отдельную самостоятельную форму вторичной артериальной гипертонии. Главным основанием для этого служит факт развития АГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации и ее обратное развитие после операции КЭАЭ. Было установлено, что основными особенностями вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии являются: преобладание высоких степеней АГ, повышенная вариабельность САД и ДАД, высокий процент найт-пикеров, резистентность к антигипертензивной терапии. Было показано, что выполнение операции КЭАЭ приводит к отчетливому и стойкому антигипертензивному эффекту у большинства больных (80,3%), и данный эффект сохраняется не менее 1 года наблюдений. Мы провели расчет показателя шансов произошедшего события после выполненной операции КЭАЭ и непроизошедшего. За произошедшее событие (положительный результат) нами принималась ситуация, когда у пациента со стойкой АГ после операции КЭАЭ артериальное давление нормализовалось или снижалось настолько, что АГ переходила в более мягкую степень, что предполагало пересмотр антигипертензивной терапии. За непроизошедшее событие (отрицательный результат) были приняты ситуации, когда у больных течение АГ после операции КЭАЭ не менялось или наблюдалось повышение АД. Показатели шансов рассчитывались по соотношению частот произошедшего события к непроизошедшему. Оказалось, что частота положительного результата операции, т.е. произошедшего события, составила 80,3%, а частота непроизошедшего события – 19,7%. Соотношение шансов составило 0,803/0,197 = 4:1. Таким образом, шанс того, что у больного с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом АГ, произойдет достижение целевых цифр АД или позитивная трансформация степени АГ после операции КЭАЭ по сравнению с дооперационным уровнем, составляет 4:1. Среди вошедших в исследование 320 пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации, у всех была зарегистрирована АГ различной степени (АГ 1 степени – у 29, АГ 2 степени – у 89, АГ 3 степени у 202 больных). При этом, несмотря на то, что большинство больных на догоспитальном этапе получали антигипертензивную терапию (80,6%), у всех отмечалась четкая особенность: АГ была резистентна к проводимой терапии. Данный факт также подтверждает наше предположение о том, что АГ при гемодинамически значимом стенозе каротидной бифуркации может носить симптоматический характер и зависеть от перфузии головного мозга. Факт нормализации АД или более мягкого течения АГ с возможностью эффективной медикаментозной коррекции после операции КЭАЭ также подтверждает выдвинутое нами положение. Именно поэтому для всех пациентов с АГ в число обязательных исследований необходимо включать УЗДГ БЦС. Особенно это касается устойчивой, резистентной к терапии АГ, тенденции ее к прогрессированию, высокой степени АГ, у мужчин старше 45 лет, у женщин старше 55 лет. Для определения влияния особенностей хирургической тактики на течение АГ изучалась динамика клинических показателей, СМАД до и после КЭАЭ со второй стороны у выделенных подгрупп больных А и Б. Они были однородны по полу, возрасту, анамнезу, сопутствующим заболеваниям, длительности операции и другим критериям. При суммарном анализе показателей СМАД до и после операции КЭАЭ у больных подгруппы А больные по степени АГ распределились следующим образом (рисунки 4, 5): Рисунок 4. Распределение больных подгруппы А по степени АГ до операции КЭАЭ со второй стороны Рисунок 5. Распределение больных подгруппы А по степени АГ после операции КЭАЭ со второй стороны (на 2-7 сутки)Аналогично для показателей СМАД до и после операции КЭАЭ у больных подгруппы Б больные по степени АГ были построены диаграммы (рисунки 6, 7). Рисунок 6. Распределение больных подгруппы Б по степени АГ до операции КЭАЭ со второй стороны Рисунок 7. Распределение больных подгруппы Б по степени АГ после операции КЭАЭ со второй стороны (на 2-7 сутки)Таким образом, оказалось, что если до операции КЭАЭ со второй стороны распределение пациентов по степеням АГ было практически одинаковым, то после выполненной операции КЭАЭ со второй стороны по различным методикам в подгруппе Б выявляется отчетливая позитивная трансформация степени АГ и ее более мягкое течение. Так, нормальные цифры АД по данным СМАД после операции по эверсионной методике были зарегистрированы лишь у 1 больного, а после КЭАЭ по классической методике с сохранением каротидного гломуса – у 15 больных. Кроме того, больных с высокой (3 степенью) АГ в подгруппе А было 5, а в Б подгруппе их число снизилось до 1. Изменение АД после операции КЭАЭ относительно дооперационного уровня в выделенных подгруппах А и Б представлено на диаграмме (рисунок 8). Рисунок 8. Изменение АД после КЭАЭ со второй стороны в подгруппах А и БТаким образом, у большинства больных после повторной КЭАЭ по эверсионной методике также наблюдали снижение АД (66,7%). Однако у 4 (16,7%) пациентов подгруппы А АД после операции КЭАЭ стало выше дооперационного уровня. Примечательно то, что среди всех пациентов, вошедших в исследование, после операции КЭАЭ повышение АД по сравнению с уровнем до операции наблюдалось всего у 5 пациентов, четверо из которых оказались в подгруппе А. При сравнении подгрупп А и Б и для анализа зависимости АД в послеоперационном периоде от техники операции КЭАЭ применялся непараметрический критерий - χ2. Вычисленный χ2 =0,0346 свидетельствовал о том, что вероятность нулевой гипотезы о независимости снижения АД после операции КЭАЭ со второй стороны от техники хирургического вмешательства составляет 3,46%. Т.е. на 96,54% можно утверждать о том, что полученные различия в данных СМАД обусловлены именно особенностями выполнения техники операции КЭАЭ. Через 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара анализировались показатели СМАД у 11 пациентов из подгруппы А и у 16 больных из подгруппы Б. Отдаленные результаты свидетельствовали об эффективности КЭАЭ по классической методике с сохранением каротидного гломуса и через год наблюдений (рисунки 9, 10). Рисунок 9. АД у больных через 12 месяцев после двухсторонней эверсионной КЭАЭ (подгруппа А) Рисунок 10. АД у больных через 12 месяцев после двухсторонней КЭАЭ, выполненной с одной стороны по эверсионной методике, с другой – по классической с сохранением каротидного гломуса (подгруппа Б)Таким образом, при выполнении операции КЭАЭ со второй стороны более эффективной является классическая методика с сохранением каротидного гломуса, чем эверсионная. Данный метод хирургического вмешательства мы предлагаем в качестве способа хирургической коррекции АГ у больных с двухсторонним гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации.ВЫВОДЫ У пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом каротидной бифуркации формируется особый вид вторичной артериальной гипертонии – цереброваскулярная. Основными особенностями вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии являются: преобладание высоких степеней артериальной гипертонии, повышенная вариабельность систолического и диастолического артериального давления, высокий процент найт-пикеров, резистентность к антигипертензивной терапии. В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов. После выполненной операции каротидной эндартерэктомии у 80,3% больных с гемодинамически значимым стенозом каротидной бифуркации и синдромом артериальной гипертонии развивается стойкий антигипертензивный эффект, который сохраняется не менее 1 года. При этом происходит достижение целевых цифр артериального давления или позитивная трансформация степени артериальной гипертонии с шансом 4:1. При необходимости выполнения операции каротидной эндартерэктомии у одного больного со второй стороны операцией выбора является каротидная эндартерэктомия по классической методике с обязательным сохранением каротидного гломуса. Это обеспечивает наиболее благоприятное и мягкое течение артериальной гипертонии, продолжительностью не менее 1 года.^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В план обследования больных с синдромом артериальной гипертонии обязательным является включение ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов для выявления гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации как возможной причины вторичной цереброваскулярной артериальной гипертонии. До и после операции каротидной эндартерэктомии рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления. Это необходимо для определения влияния выполненной операции на уровень артериального давления, а также для коррекции антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде.