На правах рукописиКОЛЬЦОВ Андрей ВалентиновичСЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ К ФАКТОРУ НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА14.01.05 – кардиологияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСанкт-Петербург 2011Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академияим. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации ^ Научный руководитель доктор медицинских наук доцент Тыренко Вадим Витальевич ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич доктор медицинских наук профессор ^ Болдуева Светлана Афанасьевна Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится 23 мая 2011 года в «___» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации(194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Автореферат разослан «___» апреля 2011 года Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Филиппов А.Е. ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Распространенность системных проявлений ревматоидного артрита (РА) по данным исследований составляет от 22% до 68% и ассоциируется с увеличением заболеваемости и ростом смертности [Kremers M.H., 2005; Turesson C., 2004]. Большинство из внесуставных проявлений РА можно связать с увеличением активности заболевания и с такими маркерами воспаления, как высокий уровень ревматоидного фактора (РФ) и C-реактивного белка (CРБ) [Hannawi, S., 2007; Jonsson T., 1995]. Из чего можно сделать вывод, что ранняя агрессивная терапия РА должна снизить риск и тяжесть системных проявлений РА. Среди внесуставных проявления РА в настоящий момент наибольшее значение имеет поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся в виде: перикардита, миокардиодистрофии, миокардита, коронарного артериита, гранулематозного поражения аорты и клапанов [Turesson C., 2002], а также ускоренное развитие атеросклероза и его осложнений, а именно: сердечной недостаточности (СН) и ишемической болезни сердца (ИБС) [Kitas G.D., 2003, Turesson C., 2002]. Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф [Насонов Е.Л., 2003, Goodson N.J., 2002, Turesson C., 2002]. Развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными механизмами патогенеза этих заболеваний [Kaplan M.J., 2006; Pasceri V., 1999]. В настоящее время общепризнано, что в патогенезе РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерферон-γ (ИФ-γ) и др. В то же время на сегодняшний день существует немалое количество публикаций [Aikawa R., 2002; Bradham W.S., 2002; Levine, B., 1990], объясняющих развитие хронической сердечной недостаточности и кардиомиопатии с участием цитокинов и, в частности, ФНО-α. Исследователи отмечают, что сывороточный уровень ФНО-α прямо коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности. Действие цитокинов проявляется чаще всего в зоне их образования через высокоспецифичные клеточные рецепторы. Механизмом патогенеза являются развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражения их мембран, нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол, усиления апоптоза кардиомиоцитов и избыточного развития внеклеточного коллагенового матрикса, что приводит к ремоделированию сердца, прогрессированию диастолической и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и тем самым способствует возникновению и прогрессированию ХСН [Васюк Ю.А., 2006]. С другой стороны, общие иммуно-воспалительные механизмы патогенеза РА и атеросклероза [Насонов Е.Л., 2003; Manzi S., 2000; Pasceri V., 1999] объясняют другую модель поражения сердечно-сосудистой системы – атеротромбоз. Доказано, что повышенный уровень цитокинов в крови вызывает целый спектр проатерогенных изменений, таких как: инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперкоагуляция, перекисное окисление липидов, эндотелиальная дисфункция [Pasceri V., 1999]. В результате этого, даже во время ремиссии РА, разбалансированные уровни цитокинов приводят к повышенному риску развития атеросклероза. Причем клинические изменения со стороны сердечной мышцы, как правило, минимальны и редко выходят на первый план в общей картине основного заболевания. Системные проявления РА, в том числе и поражение сердца, определяют прогноз в целом, а недостаточное внимание, уделяемое сопутствующим («коморбидным») заболеваниям, может привести к сердечно-сосудистой катастрофе, в связи с чем важно их раннее распознавание и целенаправленное лечение. Приведенные обстоятельства обосновывают настоятельную необходимость проведения исследования по изучению риска возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа.^ Цель исследования: оценить характер и объем поражения миокарда больных ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа.^ Задачи исследования: Изучить особенности клинической картины хронической сердечной недостаточности у больных ревматоидным артритом. Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида В-типа у больных ревматоидным артритом на фоне базисной и биологической терапии, а также у больных ранним ревматоидным артритом без базисной терапии. Сравнить ультразвуковые особенности морфометрических и функциональных показателей миокарда у больных ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца. Оценить роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием (поздним усилением) дотаремом в диагностике изменений сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом и ишемической болезнью сердца. Изучить влияние базисной и антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаба) на состояние миокарда у больных ревматоидным артритом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без неё. ^ Научная новизна. В результате проделанной работы представлены новые факты, способствующие целостному представлению формирования сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ревматоидным артритом на фоне антицитокиновой терапии моноклональными телами к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимабом). Впервые в Российской Федерации изучен риск развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом в дозировке 3 мг/кг. Впервые методом магнитно-резонансной томографии выявлены специфичные для РА изменения миокарда.^ Практическая значимость. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием позволяет выявить минимальные субклинические изменения миокарда, специфичные для РА, не характерные для больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, что дает возможность раннего определения риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА при динамическом наблюдении. Результаты, полученные с использованием стандартных методик обследования сердечно-сосудистой системы, были схожи в отношении основных кардио-гемодинамических показателей, однако были малоэффективны на субклиническом уровне. Выявленная высокая корреляционная связь между длительностью заболевания и количеством пораженных сегментов по данным МРТ позволила трактовать этот показатель как системное проявление РА.^ Положения, выносимые на защиту: Биологическая терапия инфликсимабом в дозе 3 мг/кг не приводит к значительному изменению (ухудшению) показателей сердечно-сосудистой системы. Применение метода МРТ сердца с контрастированием позволяет выявить специфические структурно-функциональные изменения миокарда, характерные для ревматоидного артрита. Специфические изменения миокарда, выявленные методом МРТ сердца с контрастированием, даже у пациентов с ранним ревматоидным артритом рассматривать как проявление системности заболевания.^ Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 9 Северо-Западной конференции по ревматологии, Санкт-Петербург, 2008 г., 10 Северо-Западной конференции по ревматологии, Санкт-Петербург, 2009 г., на V конгрессе по сердечной недостаточности, Москва, 2010 г. Основные материалы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.^ Реализация работы. Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология», «Кардиология».^ Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, проводил и анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 19 отечественных и 143 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методыРабота выполнена на базе кафедры факультетской терапии им. С.П. Боткина Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова совместно с антицитокиновым центром (ревматологическое отделение) СПбМАПО. В исследование был включен 71 пациент с диагнозом РА. Диагноз заболевания верифицирован на основании критериев, принятых Американским колледжем ревматологов (ACR) 1987 г. От всех больных было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все обследованные пациенты были разделены на три группы. В 1 группу было включено 27 больных с РА, получающих биологическую терапию инфликсимабом в дозировке 3 мг/кг в сочетании с метотрексатом в дозировке 5–15 мг/нед. Во 2 контрольную группу было включено 35 пациентов с РА, получающих базисную терапию метотрексатом в дозировке 5–15 мг/нед. Контрольную 3 группу составили 9 человек с ранним ревматоидным артритом без базисной терапии, получающие симптоматическую терапию, не обладающую кардиотоксичностью. И 14 пациентов с ИБС, которые были объединены в 4 группу, сопоставимые по возрасту, без признаков ревматических заболеваний. Таблица 1 Клиническая характеристика групп Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 1 2 3 4 5 возраст 57,0 [42,0; 62,0] 53,0 [49,0; 64,0] 38,0 [37,0; 42,0] 54,5 [44,0; 65,5] Количество больных n=27 n=35 n=9 n=14 Женщины 21 30 7 0 Мужчины 6 5 2 14 Серопозитивные по РФ 26 29 6 0 Серонегативные по РФ 1 6 3 0 Длительность заболевания (месяцы) 109,3 ± 74,5 102,0 ± 68,9 4,5 ± 1,01 63,0 ± 48,3 Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру I 3 3 7 0 II 13 11 2 0 III 8 16 0 0 IV 3 5 0 0 Степень активности РА I 7 4 4 0 II 14 18 5 0 III 6 13 0 0 ИБС 6 12 0 14 ГБ 14 13 0 8 ХСН I ф.к. NYHA 5 0 0 3 II ф.к. NYHA 3 12 0 9 III ф.к. NYHA 0 13 0 2 IV ф.к. NYHA 0 5 0 0 Пациенты, включенные в исследование, проходили обследование исходно и через 6 месяцев, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Всем больным, проходившим стационарное лечение в клинике факультетской терапии ВМедА, выполнялось комплексное обследование, включавшее: сбор и анализ жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, подсчет индекса активности DAS 28, общеклиническое и биохимическое исследование крови, общеклинический анализ мочи, ЭКГ, проведение рентгенографии органов грудной клетки и кистей с оценкой по Штейнброкеру, эхокардиографии (ЭхоКГ), ультразвукового исследования органов брюшной полости, щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопии. ЭхоКГ проводилось на аппарате «Vivid Е General Electric» (США), рассчитывали следующие параметры центральной гемодинамики: фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ, %), ударный объём (УОЛЖ, мл) и фракцию укорочения волокон миокарда (ФУЛЖ, %). Оценивали конечный систолический размер (КСРЛЖ, см), конечный диастолический размер (КДРЛЖ, см), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки (ЗСтЛЖ, см) в диастолу, с последующим расчетом ММЛЖ и индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2). Все исследования проводились в стандартных условиях по единым методикам. Оценка функционального класса стенокардии проводилась по классификации Канадской ассоциации кардиологов. В ходе обследования у всех больных ИБС на основании оценки клинической картины, функциональных тестов - тест 6-минутной ходьбы, данных шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) определялся функциональный класс хронической сердечной недостаточности в соответствии с классификацией NYHA (New-York Heart Association). Дополнительно всем пациентам выполнялось определение уровня мозгового натрийуретического пептида B-типа, а также проводилось МРТ сердца с контрастированием. Определение мозгового натрийуретического пептида B-типа производилось с помощью одноразовой панели Triage BNP test, предназначенной для проведения иммунофлюоресцентного анализа с целью определения концентрации BNP в образцах цельной крови или плазмы, обработанной антикоагулянтом ЭДТА. Границей разделения нормы и патологии был уровень BNP 100 пг/мл, значения показателя ниже этого уровня позволяют считать ХСН маловероятной. МРТ сердца с контрастным усилением выполняли на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Стандартная методика МРТ сердца с контрастным усилением состояла из нескольких этапов. После выполнения ориентировочных сканов оценивали сократительную функцию, после этого проводили фармакологическую нагрузку, вводили контрастный препарат и оценивали перфузию миокарда. Через 15 минут выполняли отсроченное сканирование. Время исследования составляло 45-55 минут. Количественную оценку сократительной функции сердца проводили с помощью установленного программного обеспечения Argus комплекса Syngo 2004А (Siemens, Германия). Для этого на первом изображении серии по короткой оси наносили контуры эндокарда и эпикарда. При этом трабекулы и папиллярные мышцы включались в полость левого желудочка. В дальнейшем контуры миокарда автоматически переносились на остальные изображения серии. После ручной корректировки всех контуров производился расчет конечных систолического и диастолического объемов фракции выброса левого желудочка и массы миокарда, а также построения полюсных карт систолического утолщения, толщины и подвижности стенки. Для оценки перфузии миокарда использовали методику отслеживания «первого прохождения» контрастного вещества. Использовалось гадолиний-содержащее парамагнитное контрастное вещество (Дотарем) концентрацией 0,5 ммоль/мл, из расчета 0,125 мл/кг., скорость внутривенного введения 5 мл/с, с последующим введением 20 мл физиологического раствора. Отсроченное сканирование проводили с 10 по 20 мин после введения контрастного вещества с помощью сверхбыстрых FLASH или FISP последовательностей с инверсией сигнала от здорового миокарда. Механизм отсроченного контрастирования связан с тем, что контрастное вещество накапливается в кардиомиоцитах с поврежденной клеточной мембраной и в межклеточном пространстве, объем которого в соединительной ткани больше^ Обработка данных. Для статистической обработки показателей была создана матрица данных с использованием электронной таблицы «Excell». Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ CCS версии 6.0 «Statistica for Windows». В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square); оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента Пирсона R; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, использовался коэффициент корреляции Спирмена; критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали в интерпретации медико-биологических исследований величину р^ Результаты исследований и их обсуждениеВ нашем исследовании с целью оценки характера и объема поражения миокарда у больных ревматоидным артритом на фоне биологической терапии проводилась оценка клинической картины, функциональных, лабораторных тестов, а также инструментальных методов обследования. Верификация симптомов и клинических признаков ХСН осуществлялась путем выполнения всеми пациентами теста 6-минутной ходьбы и заполнения шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). Так, среди пациентов 1 группы 15 человек прошли дистанцию больше 550 метров за 6 минут, что свидетельствовало в пользу отсутствия или минимальной ХСН, 5 человек преодолели дистанцию от 426 до 549 метров, 3 человека преодолели расстояние от 301 до 425 метров за 6 минут и у 4 пациентов тест был неинформативен в силу выраженности суставного синдрома. Во 2 группе наблюдались следующие результаты: 19 пациентов преодолели больше 550 метров, 6 – от 426 до 549 метров, 4 – от 301 до 425 метров за 6 минут, у 6 пациентов тест был неинформативен. В 3 группе 8 пациентов преодолели больше 550 метров, 1 – от 426 до 549 метров за 6 минут. В 4 контрольной группе пациентов, преодолевших дистанцию более 550 метров не было, 3 пациента прошли за указанное время от 426 до 549 метров, 9 – от 301 до 425 метров, 2 – от 151 до 300 метров, что подтверждало сопутствующий функциональный класс ХСН у этих пациентов. По результатам, шкалы ШОКС, большинство обследуемых пациентов не имело данных за ХСН. Спустя 6 месяцев некоторые пациенты демонстрировали повышение толерантности к физической активности, однако достоверных отличий выявлено не было. Измерение уровня BNP не дало предполагаемого результата. У большинства пациентов 1-3 групп уровень BNP не превышал пороговое значение в 100 пг/мл, что свидетельствует в пользу отсутствия или минимальной ХСН. Те пациенты, чей уровень BNP был выше 100 пг/мл (1 группа – 3 пациента (11,1%), 2 группа – 7 (20%), 3 группа – 0, 4 группа – 12 (85,7%), клинически и инструментально (по данным ЭхоКГ) имели признаки ХСН. Пациенты 4 группы имели наибольший уровень BNP, превышающий «точку разделения» в 100 пг/мл, что соответствовало клинической картине и распределению по ФК ХСН. При сравнении показателей внутри 1 и 2 групп исходно и спустя 6 месяцев была выявлена статистическая значимость различий средних показателей у пациентов 2 группы. Было отмечено достоверное снижение уровня BNP спустя 6 месяцев с 66 до 57,4 пг/мл. Как указывалось выше, эти пациенты получали базисную терапию, включавшую метотрексат 10-15 мг в неделю, что сопровождалось снижением активности РА. Рисунок 1. Динамика уровня BNP 1 и 2 групп через 6 месяцев (*PСравнительный анализ кардио-гемодинамических показателей в изучаемых группах выявил наличие структурных изменений миокарда. Так, имели место отклонения от нормы по следующим показателям: расширение полости ЛЖ, повышение массы миокарда, наличие диастолической дисфункции ЛЖ, которая регистрировалась наиболее часто, в том числе у пациентов без жалоб и клинических проявлений ХСН, снижение ФВ ЛЖ. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ зафиксировано не было. У пациентов с ранним РА, нарушений, по данным ЭхоКГ, не выявлено, что связано с более молодым возрастом группы и небольшим стажем заболевания. Таблица 2Основные эхокардиографические показатели группы 1 на момент включения в исследование и спустя 6 месяцев, Ме [LQ; HQ] Показатель 1 группа (n=27)на момент включения в исследование 1 группа (n=24)спустя 6 месяцев наблюдения Р2-3 1 2 3 4 КДР ЛЖ (см) 4,8 [4,3; 4,9] 4,8 [4,5; 4,9] > 0,05 КСР ЛЖ (мл) 2,9 [2,8; 3,1] 3,0 [2,9; 3,1] > 0,05 УО ЛЖ (мл) 71,0 [64,0; 76,0] 71,0 [64,0; 74,0] > 0,05 ФВ ЛЖ (%) 67,0 [62,0; 69,0] 66,0 [63,0; 68,0] > 0,05 ФУ ЛЖ (%) 36,0 [33,0; 38,0] 37,0 [34,0; 38,0] > 0,05 ТЗС ЛЖ диаст (см) 1,1 [1,0; 1,2] 1,1 [1,0; 1,2] > 0,05 ТМЖП ЛЖ (см) 1,04 [1,0; 1,2] 1,1 [1,0; 1,2] > 0,05 ЛП (см) 3,6 [3,3; 3,8] 3,8 [3,4; 3,8] > 0,05 ПЖ (см) 2,7 [2,5; 2,9] 2,7 [2,6; 2,9] > 0,05 ПП (см) 3,8 [3,4; 4,2] 3,9 [3,6; 4,2] > 0,05 пик Е/А 1,0 [0,77; 1,23] 1,0 [0,8; 1,25] > 0,05 (*PСледует отметить отсутствие отрицательной динамики показателей сократимости миокарда в группах 1 и 2 спустя 6 месяцев наблюдения. Однако, в группе 2 через полгода отмечены достоверно значимые изменения показателей (р Таблица 3 Основные эхокардиографические показатели группы 2 на момент включения в исследование и спустя 6 месяцев, Ме [LQ; HQ] Показатель 2 группа (n=35)на момент включения в исследование 2 группа (n=31)спустя 6 месяцев наблюдения Р2-3 1 2 3 4 КДР ЛЖ (см) 4,8 [4,5; 5,1] 4,8 [4,6; 5,2] 0,0004 КСР ЛЖ (мл) 3,0 [2,7; 3,5] 3,0 [2,8; 3,6] > 0,05 1 2 3 4 УО ЛЖ (мл) 69,0 [66,0; 72,0] 70,0 [66,0; 78,0] 0,009 ФВ ЛЖ (%) 64,0 [59,0; 68,0] 67,0 [57,0; 69,0] > 0,05 ФУ ЛЖ (%) 35,0 [31,0; 38,0] 36,0 [30,0; 38,0] > 0,05 ТЗС ЛЖ диаст (см) 1,1 [1,0; 1,2] 1,1 [1,0; 1,2] > 0,05 ТМЖП ЛЖ (см) 1,1 [1,0; 1,2] 1,1 [1,0; 1,2] > 0,05 ЛП (см) 3,4 [3,1; 3,8] 3,5 [3,2; 3,8] 0,04 ПЖ (см) 2,6 [2,5; 2,8] 2,7 [2,6; 2,9] 0,02 ПП (см) 3,9 [3,5; 4,2] 3,8 [3,7; 4,2] > 0,05 пик Е/А 1,0 [0,8; 1,2] 1,0 [0,85; 1,25] > 0,05 (*PВ какой степени обнаруженные изменения в когорте больных, получающих биологическую терапию в сочетании с метотрексатом (1 группа) и когорте больных, получающих только метотрексат (2 группа), обусловлены системностью основного заболевания или сопутствующей патологией? В данных группах преобладали пациенты в возрасте 53-55 лет. Из анамнеза известно, что у 14 человек из 1 группы имела место ГБ, у 6 - ИБС. Во 2 группе 13 человек страдали ГБ, 12 человек – ИБС. Выявленные ЭхоКГ изменения у больных РА этих групп не отличаются от таковых при атеросклеротическом кардиосклерозе, атеросклерозе аорты и являются классическими. Однако не исключено, что поражение сердца в контексте системности при РА может служить тем благоприятным фоном, на котором в дальнейшем развиваются структурные изменения миокарда ЛЖ, доминирующие в клинической и эхокардиографической картине атеросклеротического поражения сердца. Для выявления минимальных структурно-функциональных изменений сердца был использован такой высокоточный метод диагностики, как МРТ сердца с контрастированием. По данным МРТ сердца с контрастированием у пациентов 1-3 групп без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы количественные показатели массы миокарда, объемов желудочков оставались в пределах нормальных значений, ФВ также оставалась в пределах нормы, т.е., иными словами, структурно-функциональных изменений миокарда выявлено не было. Однако у большинства из них регистрировалась диастолическая дисфункция ЛЖ. Также было выявлено увеличение массы миокарда у пациентов с ГБ и снижение ФВ ЛЖ до нижней границы нормы у пациентов с ИБС, ГБ по данным МРТ, которое соответствовало данным ЭхоКГ. Таблица 4 Кардио-гемодинамические показатели 1 группы на момент включения в исследование и спустя 6 месяцев (МРТ), Ме [LQ; HQ] Показатель 1 группа (n=27)на момент включения в исследование 1 группа (n=24)спустя 6 месяцев наблюдения Р2-3 1 2 3 4 КДО ЛЖ (мл) 108,0 [93,0; 119,0] 108,0 [94,0; 115,0] > 0,05 КСО ЛЖ (мл) 36,0 [32,0; 46,0] 34,0 [32,0; 46,0] > 0,05 УО ЛЖ (мл) 68,0 [57,0; 70,0] 68,0 [62,0; 71,0] 0,01 ФВ ЛЖ (%) 62,0 [60,0;66,0] 65,0 [62,0; 69,0] 0,0007 масса миокарда ЛЖ (г) 99,0 [92,0; 123,0] 106,0 [92,0; 122,0] > 0,05 Количество пораженных сегментов 75 79 > 0,05 (*P При отсроченном сканировании в раннюю и позднюю фазу, после введения дотарема 20 мл, у 23 пациентов из 1 группы и у 30 пациентов из 2 группы определялось диффузное интрамуральное накопление контрастного вещества в различных отделах миокарда левого желудочка с поражением от 1 до 4-5 сегментов: в 1 группе с общим количеством пораженных сегментов – 75, во 2 группе – 90. Характерные изменения миокарда наблюдались у пациентов с РА вне зависимости от наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. В группе пациентов с ранним РА у 2 обследуемых отмечались схожие изменения в общем количестве сегментов – 3. Таблица 5 Кардио-гемодинамические показатели 2 группы на момент включения в исследование и спустя 6 месяцев (МРТ), Ме [LQ; HQ] Показатель 2 группа (n=35)на момент включения в исследование 2 группа (n=31)спустя 6 месяцев наблюдения Р2-3 1 2 3 4 КДО ЛЖ (мл) 106,0 [94,0; 124,0] 108,0 [98,0; 130,0] 0,0004 КСО ЛЖ (мл) 36,0 [27,0; 51,0] 34,0 [29,0; 55,0] > 0,05 УО ЛЖ (мл) 69,0 [65,0; 74,0] 71,0 [68,0; 74,0] > 0,05 ФВ ЛЖ (%) 68,0 [59,0;69,0] 66,0 [62,0;69,0] > 0,05 масса миокарда ЛЖ (г) 99,0 [92,0; 114,0] 99,0 [95,0; 114,0] > 0,05 Количество пораженных сегментов 90 89 > 0,05 (*PПреимущественное накопление контрастного вещества отмечалось в области перегородки и базальном отделе миокарда. Однако считать выявленные изменения характерными для РА без результатов МРТ сердца пациентов четвертой контрольной группы было бы неправомочно. Проведенное исследование у пациентов с ИБС показало отсутствие накопления контрастного вещества, характерного для пациентов первых трех групп. В контрольной четвертой группе были выявлены дефекты перфузии различных отделов сердца, нарушение кинетики миокарда, а также признаки ремоделирования миокарда, характерные для ИБС, ГБ. Таким образом, изменения миокарда у пациентов 1-3 групп, связанные с накоплением контрастного вещества в отдельных сегментах, по данным МРТ, не подтвержденные у пациентов с ИБС, можно трактовать как специфические для РА. Данные изменения регистрировались даже у пациентов с ранним РА длительностью не более 6 месяцев и минимальной или средней степенью активности, это позволяет нам отнести их к системным (внесуставным) проявлениям РА. Как трактовать выявленные изменения сердечной мышцы, что является морфологическим субстратом при отсутствии клинических проявлений? В конце 1980-х годов считалось, что поражение сердечной мышцы чаще всего проявляется в виде дистрофических изменений мышечных волокон (миокардиодистрофии), также не исключались миокардит, кардиосклероз, гранулематозное поражение миокарда [Насонова В.А., 1989]. Учитывая характер выявленных изменений, а именно: диффузное интрамуральное накопление контрастного вещества преимущественно в области перегородки и базальном отделе миокарда без какой-либо очаговости процесса, говорить о кардиосклерозе или гранулематозном поражении миокарда не приходится. Судить о морфологическом характере изменений, основываясь лишь на данных МРТ, также не представляется возможным. По да