Алмазова Е. С.Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей под общ. ред. Г. В. Чиркиной М.: Айрис-пресс, 2005 В пособии приводится методика восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани. На основе знания анатомо-физиологических механизмов речи и голоса предложен комплексный метод восстановления голоса, который заключается в сочетании ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий. Книга адресована логопедам-практикам а также студентам дефектологических факультетов.СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 3 От автора 6 1 Классификация нарушений голоса у детей и подростков 9 Клинико-педагогический подход к нарушениям голоса 9 Функциональные нарушения голоса 13 Органические нарушения голоса 25 2 Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани 52 3 Методика восстановления и развития голоса у детей 69 Общие проблемы восстановления голоса у детей 69 Содержание курса логопедических занятийпо восстановлению голоса 87 Подготовительный этап логопедических занятий 87 Восстановительный (основной) этап логопедических занятий 111 Заключительный этап (автоматизация процесса голосообразования) 178 Особенности логопедической работы при дисфонии 180 Особенности логопедической работы по устранению ринофонии 182 Результаты логопедической работы по восстановлению голоса 190 Приложение 194 Предисловие Елена Самсоновна Алмазова родилась 2 августа 1935 г. В 1953-1958 гг. была студенткой логопедического отделения дефектологического факультета МГПИ им. В.И. Ленина (ныне МПГУ). В 1960-1964 гг. обучалась в заочной аспирантуре при кафедре психопатологии и логопедии под руководством профессора С.С. Ляпидевского. Научные интересы Е.С. Алмазовой сложились в период работы в логопедическом отделении детской городской клинической больницы № 9 (г. Москва), где она начала заниматься восстановлением голоса у детей с органическими заболеваниями гортани. В отделении, которое являлось базой клиники детского возраста ГНИИ уха, горла и носа, проводились серьезные исследования нарушений голоса, апробировались новейшие лечебно-педагогические методики. Первые научно-методические разработки были начаты Е.С. Алмазовой еще в 1958 г., их результаты были опубликованы в I и II выпусках «Очерков по патологии речи и голоса» под редакцией С.С. Ляпидевского (1960-1963), в Ученых записках, журналы «Вопросы дефектологии» МГПИ им. В.И. Ленина (1964) под ред. X.С. Замского, С.С. Ляпидевского и др. После окончания аспирантуры и защиты диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Е.С. Алмазова, не прерывая связи с клиникой, начала работать на дефектологическом факультете. Елена Самсоновна с блеском читала лекции, вела практические занятия, семинары на отделениях логопедии и олигофренопедагогики. Все виды вузовской работы Е.С. Алмазова — сначала ассистент, затем доцент — выполняла на высоком научно-теоретическом и организационно-методическом уровне. Она разработала ряд учебных курсов, написала программы, подготовила лекционный курс по проблеме нарушений голоса на английском языке, получала приглашения читать лекции в разных странах. Вклад Е.С. Алмазовой в подготовку кадров дефектологов значителен. Ее многочисленные ученики — ныне выдающиеся специалисты в разных областях логопедии, с неизменным уважением вспоминают своего учителя, ее эрудицию, глубокое знание специальной литературы по логопедии и смежным дисциплинам, ее содержательные и эмоциональные лекции, выступления на научных конференциях. Известные специалисты-дефектологи О.С. Орлова, Е.Д. Худенко, которым довелось слышать лекции Е.С. Алмазовой, всегда стараются передать своим слушателям не только содержание разработанной ею методики, но и свойственную ей способность вызвать у логопеда неподдельный интерес к своей профессии. Увлеченный наукой человек — Елена Самсоновна приобщала к исследовательской работе и студентов, руководила интересными курсовыми и дипломными работами, вела научный кружок, готовила доклады студентов на межвузовские студенческие научные конференции. Круг научных интересов Елены Самсоновны в России был широк, но основной ее поиск был направлен на изучение и восстановление детского голоса. Работая в этом аспекте, она вместе с Б.М. Гриншпуном, В.И. Селиверстовым, В.К. Воробьевой, С.Н. Шаховской под руководством С.С. Ляпидевского способствовала становлению научной школы кафедры психопатологии и логопедии (позднее логопедии), развивала психолого-педагогические основы логопедии в ее связи с другими дисциплинами, в первую очередь с психолингвистикой. Величайший авторитет в логопедии, Е.С. Алмазова параллельно с вузовской работой продолжала научные изыскания, консультировала детей, взрослых, обращавшихся к ней с разными проблемами, оказывала методическую помощь логопедам и фониатрам. Проблема нарушений голоса и их коррекции долгие годы была, да и сейчас остается, одной из сложнейших, это направление было представлено в науке и практике недостаточно. Е.С. Алмазова представила подробный анализ клинических и психолого-педагогических особенностей детей с такими нарушениями, разработала методику восстановления голоса, которая получила широкое распространение и показала высокую ее эффективность. Е.С. Алмазова подчеркивала необходимость медико-психолого-педагогического подхода к изучению и лечению таких больных, детально анализировала все аспекты комплексного воздействия (лечебного, психотерапевтического, педагогического и воспитательного). Выделяя в структуре дефекта первично пострадавшее звено и вторичные проявления нарушения, Е.С. Алмазова четко определяла основную направленность системы ортофонического воздействия, при этом подчеркивая, что эта работа строго индивидуализированная, что наилучший терапевтический эффект достигается комплексной терапией — хирургическим, медикаментозным, физиотерапевтическим, психотерапевтическим воздействием, логопедическими занятиями и лечебной физкультурой. Е.С. Алмазова неизменно утверждала, что восстановление голоса возможно даже при очень тяжелых, казалось бы, необратимых деформациях гортани и голосовых складок. Можно с уверенностью утверждать, что издание книги по сложной проблематике восстановления и развития детского голоса будет встречено с интересом не только логопедами-практиками, но и преподавателями дефектологических факультетов, специалистами в области фониатрии и фонопедии. Доктор пед. наук, профессор ^ Г.В. Чиркина Кандидат пед. наук, профессор С.Н. Шаховская^ От автора На дефектологическом факультете Московского государственного педагогического университета читается курс «Нарушения голоса у детей и подростков» и проводится практикум по постановке голоса и выразительности речи. Содержание курса лекций и практикума, как это следует из их названий, определяется задачами, которые встают перед логопедами в связи с тем, что значительная часть детей и подростков имеет те или иные нарушения голоса. Эти нарушения могут быть обусловлены самыми различными факторами: перенапряжением голоса, закономерным последствием хирургического вмешательства по поводу различных заболеваний голосообразующего аппарата и т.д. Нарушения голоса органического и функционального характера оказывают весьма существенное влияние на общее развитие детей и подростков, их нервно-психическое состояние, формирование речи, так как голос имеет большое значение в процессе общения. Известна, например, роль голоса в передаче интонации, которая определяет смысловую и эмоциональную стороны высказываний. Диапазон встречающихся нарушений — от полной потери голоса (афония) до незначительных его изменений. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на личность в целом и отдельные ее проявления зависят от характера и глубины расстройства. В этой связи возникает настоятельная необходимость своевременного преодоления встречающихся у детей и подростков расстройств голоса. Эта задача может быть решена на основе осуществляемой группой специалистов правильной диагностики и использования адекватного метода преодоления дефекта. Целесообразность публикации данного пособия обусловлена тем, что в имеющейся литературе по преимуществу излагаются приемы восстановления голоса у взрослых. Там же, где речь идет о восстановлении голоса у детей, содержится описание лишь отдельных методических приемов, не представляющих сколько-нибудь законченной системы. Усвоение содержания пособия поможет студентам овладеть системой восстановления голоса у детей и творчески использовать ее в своей дальнейшей работе. Основная задача автора пособия состоит в изложении метода восстановления голоса у детей и подростков в процессе логопедической работы. В ходе теоретической разработки вопроса и проведения практической работы использовались методы восстановления голоса у подростков и взрослых при функциональных его нарушениях (Н.Ф. Лебедева, М.И. Фомичев, Ф.А. Ивановская, А.Т. Рябченко), некоторые приемы вокальной методики (Е.Н. Малютин, Ф.Ф. Заседателев, Л.Д. Работнов, Л.Б. Дмитриев), материалы исследований иностранных фониатров и логотерапевтов (Г. Гутцман, В. Во, Д. Тарно, М. Бери, Д. Эйзенсон, В. Рипер). Под наблюдением автора находились дети с афонией и дисфонией, возникшими на почве тяжелых органических заболеваний гортани — папилломатоза и рубцового стеноза. Большинство этих детей потеряли голос в результате хирургического вмешательства на гортани. В ходе восстановительного обучения разработан и апробирован комплексный ортофонический метод, который заключается в сочетании артикуляционных, дыхательных и голосовых упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий. В данном пособии освещается сущность этого метода, приемы восстановления голоса и особенности дифференцированной логопедической работы в зависимости от возраста ребенка, степени и характера расстройства голоса. Эффективность излагаемого в книге комплексного ортофонического метода была проверена в ходе многолетней работы по восстановлению голоса у детей и подростков. Учебное пособие состоит из трех глав и списка рекомендуемой литературы. В главе «Классификация нарушений голоса у детей и подростков» подробно описываются причины органических и функциональных нарушений голоса, освещаются медицинский, логопедический и психологический аспекты рассматриваемой классификации, приводятся выписки из истории болезни, которые дают конкретное представление о характере того или иного заболевания и особенностях его логопедического обследования. Особое внимание уделяется характеристике афонии и дисфонии органического характера и дисфонии при дизартрии и ринолалии. В главе «Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани» описывается влияние на формирование личности ребенка и на развитие его речевой и голосовой функции тяжелых и длительных заболеваний гортани — папилломатоза и рубцового стеноза. В главе «Методика восстановления и развития голоса у детей» излагается сущность комплексного ортофонического метода, подробно описываются приемы и методы коррекционной работы, используемые на разных этапах логопедических занятий. Приводимые выписки из историй болезни дают возможность судить об эффективности разработанной автором методики, применявшейся при восстановлении голоса. Настоящее пособие предназначается студентам-дефектологам, логопедам дошкольных и школьных логопедических учреждений.^ 1 Классификация нарушений голоса у детей и подростков Клинико-педагогический подход к нарушениям голоса Голосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и подростков. Причины расстройства голоса весьма разнообразны: заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройство функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длительного расстройства голоса. Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса. Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), логопедическое и психологическое. Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопедическом и психологическом аспектах дает возможность вскрыть природу дефекта и выработать наиболее эффективные пути и методы его преодоления. Анализируя медицинский аспект расстройства голоса, мы учитываем: а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой); б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный); в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 1). Кроме того, отмечается время появления дефекта. Большинство органических и функциональных нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития детского организма, формирования личности ребенка, его речевой функции. Исключение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также периферические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого нёба (ринолалия), дисфония при врожденной глухоте. Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются ребенком или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха). Представленные в таблице данные позволяют сделать предварительный вывод об анатомо-физиологическом механизме расстройств голоса. С одной стороны, последние связаны с нарушением координационной деятельности трех систем — резонаторной, дыхательной и голосообразующей. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации (строение и функция голосовых складок, ротоносоглоточного резонатора).^ Таблица 1Данные об основных расстройствах голоса у детей и подростков ^ Органические расстройства Функциональные расстройства Центральные Периферические Центральные Периферические Медицинский аспект Псевдобуль- барный паралич Патологоана- томические изменения в гортани Патологоана- томические изменения в надставной трубе Снижение слуха Неврозы Перена- пряжение голоса Патологиче- ская мутация Логопедический аспект Афония, дисфония при анартрии, дизартрии Афония, дисфо- ния Ринолалия, ринофония Дисфония, ринофония Истерическая (гипокинетическая) афония и дисфония Гиперки- нетическая афония и дисфония Персистирующий фальцетный голос, преждевременная мутация, затянувшаяся мутация, извращенная мутация Психологический аспект Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально-волевой сферы ^ Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные нозологические единицы — афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринолалия и ринофония. Каждая из форм нарушений голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляций голоса и ритмико-мелодико-интонаци-онной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и т.д. В дальнейшем будут даны детальные характеристики каждой формы нарушений голоса. Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте — с точки зрения нарушения качества голоса — позволило составить качественную характеристику нарушений голоса, что дает возможность более точного диагностирования расстройства и дифференцированного подхода к его устранению (табл. 2).^ Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи ребенка, на особенности его личности. Наблюдается снижение коммуникативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Дети стесняются своего голоса, подчас общаются мимикой, жестами, иногда задания учителя выполняют только в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоционально-волевой сфере — своеобразные черты характера: неуравновешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и т.д. В дальнейшем эти характерологические особенности накладывают отпечаток на трудовую и личную жизнь больных.^ Таблица 2Качественная характеристика нарушений голоса Нарушениевысоты голоса Нарушениетембра голоса Нарушениесилы голоса Моно- тонный Тремолирующий Хриплый Дипло- фония Афония Иссяка- ющий Немодулированный Грубый Слабый Слишком громкий Низкий Фальцет Гортанно- резкийГлухойМеталли- ческий «Квакающий»ПисклявыйНазализованный Психолого-педагогический и клинический, пути исследования облегчают прогнозирование дефекта. Так, при органических расстройствах голоса, в отличие от функциональных, почти невозможно полное его восстановление. Наибольшую трудность в лечении представляют периферические органические нарушения голоса, связанные с заболеваниями самой гортани. Таким образом, комплексный и системный подход к расстройствам голоса предполагает изучение личности ребенка в целом. Исследование организма ребенка как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения и позволяет оказывать эффективную помощь детям и подросткам с нарушениями речи и голоса.^ Функциональные нарушения голоса Функциональные нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у взрослых. Взрослые больные получали фонопедическую и отоларингологическую помощь уже в конце XIX в. Внимание фониатров и вокальных педагогов привлекали взрослые больные, утратившие звучный голос после сильного нервно-психического потрясения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани. Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 1960-1970 гг., когда появились более совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (Н.Ф. Лебедева, А.Т. Рябченко, Т.Е. Шамшева)1. Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются единичные наблюдения и методические приемы восстановления голоса (Ф.А. Ивановская, М. Зееман)2. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время. Функциональные нарушения голоса у детей и подростков условно делятся на центральные и периферические. К центральным функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или гипокинетические3 афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и возникает стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия. Наиболее часто диагностируется в детском возрасте периферическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония — расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам, голосам людей, животных), неправильной техники голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в том случае, когда перенапряжению голоса сопутствуют другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность, конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т.п. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, заглатывает воздух ртом, вследствие этого в дыхательные пути попадает холодный неочищенный воздух, что способствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергическим1 реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыхание и голос ребенка. Внешние причины гиперкинетической дисфонии — негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани — утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине голосовой складки (так называемые узелки крикунов). Такие узелки возникают при перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Только появившиеся узелки после нескольких дней молчания исчезают. Застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания — оно становится поверхностным, слабым, напряженным. Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушаются функции дыхательного и голосового аппарата. Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличие от афонии органического характера). Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное, оно требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигиены голоса у детей — не кричать (особенно в дыму, в сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не следует злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и силу звучания голоса. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из историй болезни детей.Катя С, 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители заметили уже при произнесении первых слов (с 1 года) хрипоту голоса, периодически усиливавшуюся. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических изменений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы. Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р. Г о л о с: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации, по высоте — среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по тембру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напряженным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вследствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкальность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды, а также привычка излишне громко говорить. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией.Петя Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается. При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппарата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амплитуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Говорит как бы сквозь зубы. Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — высокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, звучит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюстях. При продолжительной фонации к концу дня голос становится более хриплым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Предрасполагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой системы в отдельности.Таким образом, приведенные факты подтверждают необходимость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их своевременного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса. К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате. Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается исследователями в пользу последнего. Указывается, что только меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для большинства же этот процесс протекает почти незаметно. Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек голосовые складки удлиняются только на 3-5 мм. Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (би-тональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки. У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форсированно работать. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений не претерпевает. Голос приобретает грудное звучание, становится более сильным. Нормально протекающая мутация может проявляться в нескольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изредка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает все чаще и чаще, затем проявляется реже, и, наконец, детский тембр заменяется мужским. Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос. Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хронический ларингит, различные инфекционные заболевания, перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредные факторы (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса. Наиболее часто встречается персистирующий (т.е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судорожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, писклявый, неприятный на слух. В других случаях нарушение голоса проявляется в затянувшейся мутации. При этом голос на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки прорываются на фоне преобладающего мужского звучания. У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11-12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления — преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре). У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и подростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредственно от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских половых желез приводит к задержке развития гортани и нарушению вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни. Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При нарушении гормональной функции щитовидной железы наблюдается щитоголосовой синдром — голос сиплый, низкий, диапазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос быстро утомляется. При гиперфункции щитовидной железы — базедовой болезни — резко выражено голосовое расстройство. Наблюдается хрипота, усталость, быстрая утомляемость голоса (ложная фонастения при базедовой болезни). При гипофункции щитовидной железы (микседеме) полностью или частично выпадает ее гормональная функция, что оказывает отрицательное влияние на развитие голоса.Люда Е., 16 лет. Гипотиреоз. При логопедическом обследовании выявлены лексико-грамматические нарушения. Интеллект снижен (дебильность). Голос: низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, назализованный. Диапазон голоса — 2 тона. Мелодико-интонационная сторона речи: интонация бедная, речь неэмоциональна, невыразительна, монотонна. Сестра Люды — Лена, 14 лет, — также страдает гипотиреозом. Ее голос характеризуется теми же особенностями, что и г