Додаток 17 до Порядку Форма П-4 ЗАТВЕРДЖУЮ_______________________________________ (посада санітарного лікаря)____________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)____ _____________ 20__ р. М. П. АКТ розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання 1. Дата складення ___ _____________ 20__ р. 2. Місце складення _______________________________________________________________________ (район, місто, село) 3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________ дата реєстрації ___________________________________________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _________________________________________________________________________________________встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________ 5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________________________________ 6. Орган управління підприємства ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Комісія у складі голови __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)_________________________________________________________________________________________ (посада, місце роботи)членів комісії _______________________________ _____________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання _________________________________________________________________________________________ (діагноз) 8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби ___ _____________ 20__ р. 9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р. 10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз _________________________________________________________________________________________11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _________________________________________________________________________________________ (найменування лікувально-профілактичного закладу) 12. Відомості про хворого: __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові)ідентифікаційний код ________________________ стать _____________ вік ________________________ (повних років)професія (посада) _________________________________________________________________________ (згідно з ДК-003:2010)стаж роботи ____________________________________, _________________________________________, (загальний) (за професією)_________________________________________________________________________________________ (у цеху в умовах впливу шкідливих факторів) 13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Діагноз _______________________________________________________________________________ (найменування основного діагнозу та його код згідно з_________________________________________________________________________________________ МКХ-10)_________________________________________________________________________________________ (найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне_________________________________________________________________________________________ захворювання, та його код згідно з МКХ-10) 15. На момент розслідування хворий _________________________________________________________ (прізвище та ініціали)здатний __________________________________________________________________________________ (працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває_________________________________________________________________________________________ на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність,_________________________________________________________________________________________ помер (необхідне зазначити) 16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Причина виникнення професійного захворювання ____________________________________________________________________________________________________________________________________(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу)18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь) пропонується _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові,_________________________________________________________________________________________ посада особи, якій адресовано пропозицію,_________________________________________________________________________________________ перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,_________________________________________________________________________________________ строк їх здійснення) 19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):_________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, посада) _________________________________________________________________________________________ Голова комісії _____________(підпис) ___________________________________ (ініціали та прізвище) Члени комісії _____________(підпис) ___________________________________ (ініціали та прізвище)