Агаджанов В. Г., Шулутко А. М., Асатрян К. В

Агаджанов В. Г., Шулутко А. М., Асатрян К. В.Кафедра факультетской хирургии № 2, ММА им. И. М. Сеченова, г. МоскваЗАВИСИМОСТЬ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ОТ МЕТОДИКИ ОПЕРИРОВАНИЯ Изучены отдаленные результаты 110 операций из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», 100 видеолапароскопических и 100 традиционных операций при холецистохоледохолитиазе, в сроки до 10 лет. Изучение отдаленных результатов производилось на основе тщательного рас­спроса, проведения клинико-лабораторного исследования, УЗИ, при наличии по­казаний – ЭРХПГ.Для изучения качества жизни пациентов использовалась анкета с вычислением индекса качества жизни (ИКЖ ФКХ). Результаты оценивались по шкале Likert от 0 до 4 баллов. Диапазон колебаний индекса качества жизни после видеолапароско­пических операций и операций из минидоступа составил от 102 до 142 баллов, после традиционных операций – от 55 до 122 баллов, при максимальной сумме баллов 152.Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:При полном соблюдении разработанного в клинике алгоритма дооперацион­ного обследования результаты двухэтапного лечения при минилапаротомной и видеолапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки практиче­ски одинаковы, иными словами – после эндоскопической санации гепатико­холедоха холецистэктомия может быть выполнена любым малоинвазивным способом. При этом уровень качества жизни пациентов достоверно выше, чем при традиционной лапаротомной холецистэктомии.Неудовлетворительное качество жизни в отдаленном периоде при традици­онном оперировании в основном обусловлено формированием послеопера­ционных грыж (у 7 из 100 обследованных пациентов). Из 210 оперированных малоинвазивно пациентов ни у одного не отмечено формирования послеопе­рационной грыжи. Выявляемые в отдаленные сроки различные варианты нарушения желчеот­тока и другие варианты «постхолецистэктомического синдрома» не зависят от стратегии лечения (одно- или двухэтапный способ) и от длины разреза брюшной стенки (минилапаротомия и видеолапароскопия), а зависят от ка­чества предоперационного обследования.Агаджанов В. Г., Шулутко А. М.Кафедра факультетской хирургии № 2, лечебного факультета, ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва^ ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ИЗ МИНИДОСТУПА В период с 1998 по 2004 гг. у 48 больных молодого и среднего возраста имело ме­сто сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом без изменений терминального отдела ОЖП, что было подтверждено динамическими УЗИ и РПХГ. Холедохолитиаз у этих пациентов был представлен несколькими мелкими или единичными крупными конкрементами ОЖП, при его расширении не более 1,3 см. В этих случаях нами выполнялась интраоперационная коррекция холедохоли­тиаза путем выполнения санационной фиброхоледохоскопии (ФХС) из минидо­ступа без предварительной ЭПСТ с целью сохранения автономности сфинктер­ного аппарата. Интраоперационная ФХС выполнялась аппаратом Pentax 4,9 мм через пузырный проток или холедохотомное отверстие.Выполнение интраоперационной ФХС через пузырный проток (43 пациента) и хо­ледохотомное отверстие (5 больных) позволило добиться санации ОЖП, не на­рушив автономности сфинктерного аппарата. В случаях единичного крупного кон­кремента сначала выполнялась механическая литотрипсия, а затем экстракция фрагментов. ФХС через пузырный проток, в случаях мелких и единичных крупных конкрементов, явилась окончательным, разрешившим ситуацию мероприятием.Отдаленные результаты лечения были изучены у всех больных в сроки от 3 до 12 месяцев и, учитывая отсутствие существенных жалоб, были признаны хорошими.Таким образом, операции из минидоступа при холедохолитиазе, реализуемые комплектом инструментов «Мини-Ассистент», в сочетании с интраоперационным выполнением санационной ФХС в ряде случаев позволяет выполнить одномо­ментное малоинвазивное пособие с сохранением автономности сфинктерного аппарата.Бериашвили З. А., Беридзе И. Д., Кокосадзе М. З., Бериашвили И. З.Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси^ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В неотложной хирургии острого деструктивного холецистита малоинвазивные ме­тоды лечения нашли свое применение. Проведение видеолапароскопических операций имеет ряд значительных ограничений в ургентной хурргии. Ценным до­полнением к современным малоинвазивным методам являются операции через минилапаратомию с элементами открытой лапароскопии.В нашей клинике за период 2002–2004 гг. оперировано 425 пациентов с примене­нием минилапаротомного доступа. Из них у 140 больных был острый деструктив­ный холецистит. Женщин было 75, мужчин – 35. Возвраст больных колебался от 15 до 83 лет. Эмпиема желчного пузыря имелась у 35 больных, у 45 – флегмоноз­ный, у 3 – гангренозный холецистит.У 70% больных отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы. Наличие сопутствующих заболеваний являлось одним из пока­заний к операции из минидоступа.Всем больным в срочном порядке производили стандартные исследования крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости. В сомнительных случаях (12 больных) проводилось спиральная комьютерная томография. Доступ длиной 2–4 см произ­водился в правом подреберье транскраниально. Холицистектомия выполнялась комбинированным методом – после перевязки и пересечения пузырной артерии и протока желчный пузырь субсерозно удалялся от дна. При выраженном отеке ге­патодуоденальной связки и наличии воспалительного инфильтрата (25 случаев) диссекция элементов связки требовала осторожной и скурпулезной работы, и по­этому холецистектомия производилась от дна. Во всех случаях брюшная полость дренировалась на 24 часа трубчатым дренажом. Продолжительность операции варьировала от 30 до 90 минут. Пребывание больного на койке составляло от 1 до 3 суток.Конверсии, перехода на открытую лапаротомию не было. В 3 (2,75%) случаях произведено просто удлинение минилапаратомного разреза до 10–12 см, тогда как при лапароскопической операции требуется переход на более трамвматичную широкую, серединную лапаротомию. Осложнений и летальных исходов не отме­чалось.Таким образом, минилапаротомическая техника при остром деструктивном холе­цистите позволила в 99,25% случаев произвести адекватную и радикальную опе­рацию, и поэтому при необходимости конверсии при проведении лапароскопиче­ских операций нами рекомендуется переход на более щадящую минилапаротоми­ческую технику.^ Бабышин В. В., Абдуллаев Э. Г., Кончугов Р. Ю.Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ МИНИДОСТУП В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖКБ В ГК БСМП г. Владимира, начиная с 1995 г., наряду с классической широкой лапа­ротомией и лапароскопическим доступом, для хирургических вмешательств при ЖКБ применяется минилапатотомия с использованием оригинального набора ин­струментов «Мини-Ассистент» профессора М. И. Прудкова. Всего за истекший пе­риод в стенах ГК БСМП из минилапаротомного доступа оперировано 1663 боль­ных с ЖКБ.Холецистэктомия из минидоступа по поводу неосложненного калькулезного холе­цистита не представляет сложности и не является проблемой.Из 1663 операций по поводу ЖКБ 510 (34,6%) выполнены в экстренном порядке в связи с осложнением в виде деструкции желчного пузыря.Из 510 больных у 70 (13,7%) имел место перипузырный инфильтрат с абсцедиро­ванием в 21 (4,1%) случае и формированием пузырно-дуоденального соустья в 4 (0,8%). Безусловно, холецистэктомия из минидоступа в таких условиях сопровож­далась техническими сложностями. Однако нам удалось избежать повреждения холедоха и правой долевой артерии, в 14 случаях располагающейся на передней поверхности пузыря в виде дуги и симулирующей пузырную артерию. В 99 (19,4%) случаях из 510 операция завершена дренированием холедоха по Пиковскому либо Керу в связи с нарушением желчеоттока, в 1/3 обусловленным наличием инфильтрата. Всего дренирование холедоха предпринято в 113 (6,8%) случаев из 1663. Желчеотток восстановлен первым или вторым этапом посредством ЭПСТ в 8 (1,5%) случаях и антеградной ПСТ в 5 (1%). Продолжительность операции – от 35 до 120 мин., в среднем 66 мин.Осложнение в виде желчеистечения из ходов Лушки и культи пузырного протока – 5 (1%), ликвидировано лапароскопически. Нагноение и серома послеоперацион­ной раны случилось у 14 (2,7%) больных, тромбоэмболия легочной артерии, при­ведшая к летальному исходу – у 3 (0,6%), еще 3 (0,6%) больных 80 ,75 и 70 лет умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне выра­женной сопутствующей патологии. В целом, сопутствующая патология имела ме­сто у 60% из числа больных оперированных в экстренном порядке и у 33% от об­щего числа оперированных из минидоступа.Подавляющее большинство операций из минидоступа при ЖКБ завершены дре­нированием подпеченочного пространства, на сутки при не осложненном течении, на 3 суток при деструктивном процессе и на 12–14 в случае дренирования холе­доха, в 6 случаях дренирование дополнено тампонированием гнойной полости. Средний послеоперационный койко-день в группе больных, оперированных в экс­тренном порядке, составил 9 дней, варьируя от 6 до 24.В целом, послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом, оперированных в экстренном порядке из минидоступа, возникли в 4,9% случаев, а летальность составила 1,2%.Таким образом, минидоступ позволяет щадящим способом осуществлять ради­кальные хирургические вмешательства, в том числе и при ЖКБ, осложненной гнойно-деструктивным процессом.Брискин Б. С., Ломидзе О. В.Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии, МГМСУ, ГКБ № 81, г. Москва^ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ» Нами проведен клинико-экономический анализ лечения 2815 больных с желчно-каменной болезнью, госпитализированных и оперированных в ГКБ № 81 в 1999 2003 гг. Из числа оперированных больных 1799 пациентам операция выполнена в связи с острым калькулезным холециститом, 1016 пациентам – в связи с хроническим калькулезным холециститом.Преобладающими были операции из минидоступа с использованием набора ин­струментов «Мини-Ассистент» (МХЭ). Этим способом было оперировано 1232 па­циента при остром холецистите и 665 пациентов при хроническом холецистите (всего 1897 пациентов). Операция из традиционного доступа в правом подреберье (ТХЭ) выполнена у 510 пациентов (430 наблюдений – при остром, 80 – при хрони­ческом). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 408 пациентов: 137 – при остром, 271 – при хроническом.У 45,33% пациентов, перенесших холецистэктомию из минидоступа, возраст пре­вышал 61 год. В группе пациентов, перенесших ТХЭ, больных старше 61 года было 63,14%, среди оперированных лапароскопическим способом – 16,67% паци­ентов старше 61 года.При остром калькулезном холецистите применяли активно-выжидательную так­тику, начиная с консервативного лечения. Неэффективная консервативная тера­пия являлась показанием к операции в первые трое суток, остальные больные оперированы после стихания острых явлений. В первые трое суток выполняли преимущественно операции из минидоступа и из традиционного доступа в правом подреберье (466 и 312 операций соответственно). Лапароскопическим способом в первые трое суток выполнено 19 операций.В анализируемых нами наблюдениях у 186 пациентов холецистолитиаз сочетался с холедохолитиазом. В 154 случаях была выполнена ЭПТ. Эндоскопическая кор­рекция холедохолитиаза оказалась эффективной у 141 больного. У больных, ко­торым разрешить желчную гипертензию малоинвазивным способом не удалась, операцию дополняли вмешательством на холедохе. Всего была выполнена 81 операция на холедохе, из них 22 операции – из минидоступа: в 8 наблюдениях было выполнено дренирование холедоха по Пиковскому, в 8 наблюдениях – хо­ледохолитотомия с дренированием холедоха по Керу, в 4 – холедоходуоденосто­мия.Операция из минидоступа не требует общего обезболивания. Это особенно важно у лиц пожилого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда нар­коз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Эпидуральная анестезия была применена нами у 1266 больных (44,97%). Из них у 1138 пациентов (60,02%) под эпидуральной анестезией была выполнена холецистэктомия из минидоступа, у 128 пациентов (25,1%) – холецистэктомия из традиционного доступа.Клинико-экономическое исследование проводили с применением анализа «за­траты/эффективность». Критерием клинической эффективности различных спо­собов операции холецистэктомии было принято число предотвращенных ослож­нений.Количество интра- и послеоперационных осложнений было неодинаковым при выполнении холецистэктомии различными способами. Так, при применении тра­диционной методики частота осложнений была наибольшая – 45 наблюдений (8,82%), включая общесоматические осложнения и осложнения, связанные с зо­ной операции. Из них у 41 пациента осложнения отмечены при остом холецистите (9,53%), у 4 пациентов – при хроническом (5%). При выполнении МХЭ осложнения отмечены у 34 пациентов (1,79%). В 24 наблюдениях осложнения имели место при остром холецистите (1,95%), в 10 – при хроническом (1,5%). При выполнении ЛХЭ частота осложнений составила 4 наблюдения (0,98%), все осложнения отме­чены при остром холецистите (2,92%).Сроки пребывания больных в стационаре после операции при применении раз­личных методик существенно отличались. Средний послеоперационный койко-день после ТХЭ составил 12,14 дня: 12,66 дня – при остром холецистите, 11,61 – при хроническом. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациен­тов после МХЭ – 7,08 дня (7,35 дня – при остром, 6,82 дня – при хроническом хо­лецистите). Средний послеоперационный койко-день после ЛХЭ – 6,59 дня (7,04 – при остром, 6,14 – при хроническом).Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии был проведен в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года. Для оценки экономической эффективности раз­личных способов операции холецистэктомии были рассчитаны прямые медицин­ские расходы: стоимость операции, стоимость послеоперационного лечения, оп­лата послеоперационного койко-дня. В расчет стоимости операции включили: стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда пер­сонала, оплату стоимости расходных материалов. Цены указаны на 31.04.04.Расходы на проведение эпидуральной анестезии составили 631 руб. 36 коп. Стоимость эндотрахеального наркоза составила 1164 руб. 89 коп. Стоимость обо­рудования, необходимого для выполнения лапароскопической холецистэктомии, и амортизационные отчисления, связанные с использованием этого оборудования, составляют 1605 руб. 77 коп, включая стоимость клипс (287 руб. 30 коп). Себе­стоимость оборудования для выполнения операции из минидоступа составляет 480 рублей 00 копеек. Стоимость расходов на инструменты для выполнения од­ной операции из традиционного доступа составляет 52 рубля 38 копеек. Расходы на оплату труда персонала составили 187 руб. 06 коп. при ТХЭ, 169 руб. 90 коп. при МХЭ, 199 руб. 00 коп. при ЛХЭ. Стоимость обезболивающей терапии в после­операционном периоде наименьшая у больных, перенесших ЛХЭ, – 29 руб. 97 коп. Наиболее дорого лечение больных после ТХЭ – 99 руб. 59 коп. Расходы на аналь­гезию после МХЭ составляют 61 руб. 82 коп. Пребывание больных в стационаре после ТХЭ наиболее продолжительное и, соответственно, наиболее дорого – 4489 руб. 82 коп. Стоимость послеоперационного пребывания после МХЭ – 2565 руб. 61 коп., после ЛХЭ – 2475 руб. 95 коп. Стоимость послеоперационного койко-дня рассчитана по тарифу ОМС для пациентов с калькулезным холецисти­том.Таким образом, общая стоимость лечения больных с калькулезным холециститом при выполнении операции из традиционного доступа с использование ЭПДА со­ставила 5460 руб. 21 коп. и 5993 руб. 74 коп. с использованием ЭТН, при выпол­нении операции из минилапаротомного доступа под ЭПДА – 3908 руб. 69 коп., под ЭТН – 4442 руб. 22 коп., при применении лапароскопической методики - 5475 руб. 58 коп.Традиционная холецистэктомия оказывается наиболее затратной и характеризу­ется наименьшей клинической эффективностью (максимальная частота осложне­ний). Лапароскопическая методика характеризуется высокой клинической эффек­тивностью, частота осложнений минимальна, особенно при хроническом холеци­стите, однако применение ее требует больших расходов.Холецистэктомия из минидоступа представляется эффективным способом опера­ции, в том числе при остром холецистите, характеризуется низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, снижением послеоперационного койко-дня, позволяет выполнять вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Существенным достоинством применения МХЭ является возможность использования регионарного обезболивания. Холе­цистэктомия из минилапаротомного доступа является менее затратным способом оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений при достаточно высокой клинической эффективности.^ Бусырев Ю. Б., Субботин В. М., Костарев А. Н., Добрынина Е. В., Пьянкова О. Б.Городская Клиническая больница № 2, Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь^ МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В нашей клинике с февраля 1996 года по декабрь 2004 года оперировано 2264 больных с калькулезным холециститом по методике Прудкова. Подавляющее большинство больных составили женщины – 1668, мужчин было 596. Возраст па­циентов колебался в пределах от 15 до 98 лет, 60% составили больные, которые были старше 72 лет.Соотношение хронических и острых форм холецистита было 3 : 1. 830 операций выполнено при острых деструктивных процессах в желчном пузыре. При гистоло­гическом исследовании удаленного желчного пузыря в 321 (39%) случае выявлена гангренозная форма холецистита, в 509 (61%) – флегмонозная. В процессе ин­траоперационного рентгенологического исследования у 64 больных обнаружен холедохолитиаз, у 46 – стеноз БДС. С 1999 года решение этих проблем осущест­вляли сразу в момент вмешательства стандартной трансдуоденальной папил­лосфинктеротомией через культю пузырного протока. Холедохотомии подвергли лишь тех, у кого не удавалось извлечь камни из пузырного протока. 8 пациентам выполнена эндоскопически ассистированная антеградная папиллосфинктерото­мия во время оперативного вмешательства. Стандартный стерильный папилло­том проводили через культю пузырного протока. Адекватность рассечения па­пиллы контролировалась дуоденоскопией, выполняемой в процессе операции. Наружное дренирование холедоха имело место у большинства этих больных. По мере освоения технологии приходилось несколько удлинять разрез передней брюшной стенки до 5–6 см. В последние 3 года вмешательства на протоках вы­полняем без увеличения доступа.У 25 больных после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии через культю пузырного протока или холедохотомии накладывался микрохирургический преци­зиозный шов на рану ДПК и холедоха. В этих случаях мы не использовали наруж­ное послеоперационное дренирование холедоха. Для наложения шва применялся byosin 5/0 или PDS 5/0. Желчеистечения по страховым дренажам не наблюдалось ни в одном случае. Сроки пребывания больных в стационаре были такими же, как после стандартной холецистэктомии из минидоступа. Транзиторное повышение билирубина и ферментов цитолиза крови в первые сутки послеоперационного пе­риода отмечено у 5 больных. Среди группы больных с наружными дренажами желчных протоков транзиторная билирубинемия отмечалась примерно с той же частотой.Частота конверсий при деструктивных формах холецистита не превышает 0,9% (8 человек). За последние 4 года была только 1 конверсия. Все остальные при­шлись на период освоения технологии. 90% холецистэктомий с 2000 года выпол­няется по миниинвазивным технологиям. Количество «открытых» вмешательств остается на одном уровне. Это связано с сочетанной патологией (опухоли брюш­ной полости, язвенная болезнь) и экстренными вмешательствами, выполненными хирургами, не владеющими миниинвазивными технологиями.Интраоперационное рентгенологическое исследование внепеченочных желчных протоков выполнялось практически всем. Продолжительность оперативного вме­шательства составляла от 20 минут до 1,5 часов.Дренирование подпеченочного пространства выполняли всем больным с деструк­тивным вмешательством. Предпочтение отдавали трубчатым дренажам. Иногда ставили перчаточные или резино-марлевый тампон.Отмечена очень четкая связь между сроками заболевания и воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Ранние операции (до 8 часов от начала заболевания) выполнялись в более бла­гоприятных условиях, нежели отсроченные после атаки острого холецистита.Осложнения после минивмешательств при остром холецистите наблюдали у 12 больных: 6 – нагноение раны по причине инфицирования гематомы подкожной клетчатки, 3 – наружное желчеистечение из ложа пузыря (спонтанно прекраща­лось на 2–3 день), 2 – кровотечение из ветвей печеночной артерии, потребовав­шее реминилапаротомии, одно повреждение ободочной кишки при проведении дренажа.Длительность послеоперационного пребывания на койке составила 3–7 дней для больных без наружных дренажей желчных протоков и 7–12 дней для тех, кому была установлена холедохостома.Таким образом, минидоступ в хирургии острого деструктивного холецистита – аб­солютная альтернатива «открытой» операции. В большинстве случаев плотного инфильтрата в области желчного пузыря, механической желтухи на фоне острого холецистита выполнение лапароскопической операции бывает значительно за­труднено. В экстренных ситуациях, когда невозможно обследовать холедох до операции, лапароскопические технологии неприемлемы. Операции из минидо­ступа позволяют свободно манипулировать на холедохе, выполнять интраопера­ционную холедохоскопию, трансдуоденальную папиллосфинктротомию, холедо­ходуоденоанастомоз.^ Гарипов Р. М., Султановская Л. П., Шавалеев Р. Р., Корнилаев П. Г., Мамедов Г. Т.Кафедра госпитальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью про­должает оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. Современные тен­денции в хирургии желчнокаменной болезни характеризуется активным внедре­нием перспективных малоинвазивных технологий.Данное сообщение посвящено анализу результатов лечения больных желчнока­менной болезнью за период 1999–2004 гг. по материалам хирургического отделе­ния клиники БГМУ. За это время оперировано 1590 больных с вышеуказанной па­тологией, из них 661 (41,6%) пациенту оперативное вмешательство предпринято по экстренным показаниям. Из общего числа операций 804 (56,9%) больным опе­рации выполнены из минилапаротомического доступа, из них 521 (48,2%) пациент оперирован по экстренным показаниям.В первые часы от момента поступления с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в последующем, по показаниям – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и лапароскопия. Достовер­ными признаками деструкции желчного пузыря при УЗИ, по данным литературных источников и на основании своего накопленного опыта, являются: утолщение сте­нок более 4 мм, их слоистость, отек перипузырной клетчатки, наличие свободной жидкости вдоль стенок и в подпеченочном пространстве. При сомнительной кли­нической картине и нечетких данных УЗИ выполнялось в динамике. Наличие дос­товерных признаков деструкции служило показанием к экстренному оперативному вмешательству. В первые сутки с момента поступления оперированы 372 больных (71,5%). Операционные находки и гистологическое исследование препаратов уда­ленного желчного пузыря подтвердили данные ультразвуковой диагностики. У больных с тяжелой сопутствующей патологией консервативное лечение, прово­димое под динамическим контролем УЗИ, позволило в 37 случаях отказаться от экстренного оперативного вмешательства.Операции из минилапаротомного доступа в нашей клинике применяются с 1996 года. По мере накопления опыта выполнения операций из минилапаротом­ного разреза, количество таких вмешательств возросло и в последний год указан­ного периода достигло 79,2%. Важным достоинством данного способа является возможность прямого визуального наблюдения, сохранение объемности и естест­венного цвета тканей. Большое значение имеет сохранение тактильных ощуще­ний хирурга. Оперативное вмешательство из минидоступа сокращает продолжи­тельность операции. По нашим данным средние сроки холецистэктомии класси­ческим доступом – 60–80 мин., лапароскопическим методом – от 65 до 90 мин., минилапаротомическим доступом – от 40 до 60 мин. (рОсложнения в раннем послеоперационном периоде наступили у 10 (1,9%) боль­ных. У 3 возникло кровотечение и у 6 отмечено желчеистечение из ложа желчного пузыря. У 1 пациента диагностировано повреждение тонкой кишки. В 4 случаях потребовалась релапаротомия. Летальных исходов не отмечено. При изучении отдаленных результатов у 4 пациентов выявлены грыжи малых размеров, все они в последующем оперированы. Использование малоинвазивной технологии при хирургическом лечении больных с острым калькулезным холециститом, кроме вышеизложенных преимуществ, дает ощутимую экономию финансовых средств, труда медицинского персонала и расходных материалов.^ Гарипов Р. М., Ганиев Р. Ф., Шавалеев Р. Р., Дунюшкин С. Е.Кафедра госпитальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа^ Некоторые технические особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии Абдоминальная хирургия в течение последних 15–20 лет сделала существенный шаг вперед в связи с развитием новых технологий в области эндохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сочетает в себе радикаль­ность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (фактически полностью сохраняется целостность апо­невроза и мышц), что значительно сокращает сроки послеоперационной реабили­тации больных.В течение последних трех лет нами выполнено 243 подобных оперативных посо­бий, из которых 28 были экстренными. Возраст больных – от 16 лет до 77 лет. Преобладали пациенты женского пола. В 15 случаях желчнокаменная болезнь со­четалась с патологией поджелудочной железы – панкреонекрозом. При этом на­ряду с холецистэктомией выполнялось вскрытие и дренирование сальниковой сумки с установкой дренажей в винслово отверстие, полость сальниковой сумки и подвздошных областях. Полость сальниковой сумки промывалась «ледяным» раствором 0,25% новокаина до 200 мл. Нам хотелось бы отметить, что при выде­лении элементов шейки желчного пузыря, независимо от вида операции, плано­вой или экстренной, мы придерживаемся способа «тупого» препарирования, при­меняемого в «открытой хирургии». При этом мы используем или тупферодержа­тель, или фиксированный тупфер в эндоинструменте под 10-милиметровый троа­кар.Хотелось бы остановится на методе «тупого» препарирования более подробно. Как известно, основными интраоперационными осложнениями при ЛХЭ являются краевые повреждения, частичное или полное пересечение, термические повреж­дения внепеченочных желчевыводящих путей. Тупферодержатель представляет собой инструмент с двумя подвижными браншами и механическим замком на ру­коятке. Рассчитан данный инструмент под 10-милиметровый троакар. На началь­ном этапе брюшина, покрывающая желчный пузырь, надсекается эндокрючком. Далее при помощи диссектора препарируется брюшина по ходу пузырного про­тока. После этого в образовавшееся окно вводится указанный тупферодержатель, и рыхлая клетчатка «тупо» отслаивается. При данном препарировании практиче­ски полностью выделяется пузырный проток и часто одноименная артерия, что позволяет определить уровень наложения эндоклипс. При этом тракцию желчного пузыря за гартманов карман мы чаще осуществляем по «французскому» способу. В 2 случаях, когда пузырный проток был настолько широк, что даже клипсы стан­дарта «ETHICON» LT-300 не перекрывали его просвет, нам пришлось выполнить полное его скелетирование, используя данную методику. Желчный пузырь при этом выделялся от шейки и тела без пересечения протока. Только после полного выделения желчного пузыря из ложа с предварительным клипированием пузыр­ной артерии и исключения аномального строения внепеченочных желчевыводя­щих путей, прилежащие к пузырному протоку ткани «тупо» препарировались, и за­тем накладывались эндоклипсы.Данная методика незначительно удлиняет время операции, т. к. требует более кропотливых манипуляций в проекции элементов гепатодуоденальной связки, но позволяет снизить или вообще полностью исключить повреждения внепеченоч­ных желчевыводящих путей и сосудистых элементов.^ Емельянов С. И., Чистяков А. А., Богданов Д. Ю., Осокин Г. Ю., Желябин Д. Г.Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра общей хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н. А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД», г. Москва^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОЙ МЕТОДИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В настоящее время желчекаменная болезнь (ЖКБ) прочно удерживает одно из ведущих мест среди заболеваний системы пищеварения. Высокая распростра­ненность болезни среди лиц пожилого и старческого возраста, часто отягощенных целым рядом сопутствующей патологии, диктует необходимость разработки, ши­рокого внедрения и использования в клинической практике малоинвазивных, ща­дящих и доступных методик, которые вытесняют традиционные операции и зани­мают одно из первых мест в лечении данной патологии.Нами проведен анализ опыта хирургического лечения больных с ЖКБ, который составил 2080 оперативных пособий. 1247 (59,95%) операций было выполнено по поводу хронического калькулезного холецистита с использованием лапароскопи­ческих технологий (ЛХЭ). Посредством традиционного лапаротомного доступа выполнено 812 (39,04%) операций у больных с острым калькулезным холецисти­том и по поводу хронического течения данной патологии при наличии высокой степени риска возникновения осложнений при наложении карбоксиперитонеума. 21 пациент (1,01%) был оперирован по минилапаротомной методике (МХЭ), из них женщин – 18 (85,71%), мужчин – 3 человека (14,29%). Три пациента (14,29%) опе­рированы по поводу деструктивных форм острого холецистита. Среди опериро­ванных больных с использованием методики МХЭ 12 человек (57,14%) были ли­цами старше 65 лет, с отягощенным разнообразной соматической патологией анамнезом (ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Отбор больных осуществлялся с учетом степени риска возникновения сердечно-легочных ослож­нений в период создания карбоксиперитонеума, т. е. у данной группы больных присутствовали противопоказания к выполнению ЛХЭ.Все МХЭ выполнялись с использованием базового комплекта инструментов для операций из минидоступов (Лига-7), под общей анестезией. Методика была до­полнена использованием эндоклипирования пузырного протока, аргонусиленной коагуляцией, ультразвуковой диссекцией тканей, что позволило сократить время операции до 20–30 мин. и избежать интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной имелось кратковременное желчеисте­чение, прекратившееся самостоятельно на 4-е сутки.У всех больных, которым была выполнена МХЭ, в раннем послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, потребовавший одно­кратного введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания, период активации не отличался от такового после ЛХЭ, длительность и сроки пребывания в стационаре колебались от 5 до 7 суток. У одной больной было отмечено возник­новение инфильтрата послеоперационного рубца, гнойных осложнений, как ин­траабдоминальных, так и со стороны операционной раны, не отмечено.Несмотря на возраст пациентов и наличие отягощающей патологии минилапаро­томная методика позволила избежать существенных осложнений со стороны сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем организма, за счет отсутствия внутри­брюшной компрессии и малой травматичности вмешательства.Применение минилапаромной методики при хирургическом лечении желчекамен­ной болезни значительно расширяет возможности оперативного лечения ЖКБ у лиц с отягощенной соматической патологией и не является противопоставле­нием лапароскопической методике.^ Ермолов А. С., Гуляев А. А., Иванов П. А.Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор – главный хирург Комитета здравоохранения г. Москвы, член-корр. РАМН, профессор А. С. Ермолов), г. Москва^ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В настоящем сообщении мы хотим поделиться своим опытом лечения острого хо­лецистита, основанном на лечении трех тысяч больных с применением малоинва­зивных методов и заострить нерешенные вопросы. Используя общепринятую ак­тивно-выжидательную тактику, мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о выборе сроков операции и ее объема или от­каза от оперативного вмешательства.Всем больным, поступающим в стационар с приступом острого холецистита или печеночной колики, назначается стандартное консервативное лечение. У боль­шинства из них приступ купируется в ближайшие 12 часов. Эти больные в даль­нейшем обследуются и оперируются в плановом порядке.Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, необходимо решать вопрос о срочной операции или этапном лечении. При этом важно ориентиро­ваться не только на данные физикальных методов исследования и сроки, про­шедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объектив­ных методов исследования, в первую очередь УЗИ. Как это ни парадоксально, но наибольшие трудности в выборе тактики у больных пожилого и старческого воз­раста, с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирован­ного приступа острого холецистита при отсутствии данных за рубцово-инфильтра­тивные изменения в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непред­сказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровож­даться тяжелейшими осложнениями.У сохранных больных, со значительным жизненным ресурсом целесообразно вы­полнять радикальные малоинвазивные вмешательства, которые следует выпол­нять либо в ранние сроки заболевания, до развития инфильтрата, либо – исполь­зуя этапный метод лечения. Наложение микрохолецистостомы, как правило, по­зволяет добиться стихания воспалительного процесса и устранить механическую желтуху.При не купирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 часов) приступе больные делятся на две группы:Пациенты, которым после декомпрессии желчного пузыря, стихания острых воспалительных явлений, обследования и тщательной предоперационной подготовки може