На правах рукописи АСЛАМОВБехруз НуруллоевичСОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ14.01.17-ХИРУРГИЯ 14.01.19-ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе - 2010Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино^ Научный руководитель: заслуженный работник здравоохраненияРеспублики Таджикистан, доктор медицинскихнаук, профессор Азизов Азам АзизовичОфициальные оппоненты: академик Академии медицинских наук^ Республики Таджикистан, заслуженный деятельнауки и техники РТ, доктор медицинских наук Курбонов Каримхон МуродовичКандидат медицинских наук, доцент Рофиев Рауф РофиевичВедущая организация: Московский областной научно-исследовательскийклинический институт им. М.Ф.ВладимирскогоЗащита состоится “25” декабря 2010 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино ( 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 )Автореферат разослан “15” ноября 2010 г.Ученый секретарьдиссертационного совета,кандидат медицинских наук,доцент Рашидов Ф.Ш.^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность. Проблема диагностики закрытой травмы живота никогда не теряла свою актуальность. Травматические повреждения по данным ВОЗ занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте – в основном среди детей с множественными травматическими повреждениями. Частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется в довольно широких пределах – от 5% до 20%, а летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14%. Почти 70% потерпевших погибают на догоспитальном этапе и основной причиной смерти является кровопотеря и шок. Эти цифры в 4-6 раз превышают средний показатель летальности при любых других повреждениях (Афаунов М.В., 2001; Бандаев И.С.,2004; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005; Басрыгин А.В., 2007; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008; Ameh E. A. et al., 2000; Basile G.,et al., 2006 ; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007 ). Нет единого мнения и четких практических рекомендаций относительно оптимальных способов диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях живота с учетом многофакторной оценки тяжести травмы и выделением критериев прогноза. (Цыбуляк Г,Н,, 1995; Бандаев И.С.,2004; Басрыгин А.В., 2007; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008). Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают в достаточной степени тяжесть кровопотери (Козлов И. З.,1988; Цыбуляк Г,Н,, 1995; Ефременко А.Д., 2004; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008 ). В последние годы широкое применение в диагностике травм органов брюшной полости находят ультразвуковое исследование и лапароцентез. (Шапошников Ю. Г.,с соавт., 1986; Цап Н. А. ,2001; Барская М. А.,2002; Ефременко А.Д., 2004; Gou DY.et al., 2005). Недостатками методов являются ограниченные возможности топической и сложности дифференциальной диагностики при повреждении полых органов (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1986; Ашкрафт К. У., Холдер Т. М., 1996; Афаунов М.В., 2001; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005). Более эффективной и совершенной в диагностике травм органов брюшной полости является лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры и компьютерной томографии (Стальмахович В. Н., 2001; Черкасов М.В. с соавт., 2004; Касумьян С.А. с соавт., 2004; Исхаков Б.Р. с соавт., 2004; Ефременко А.Д. с соавт., 2004; В. Н. Ситников В.Н. с соавт., 2007; А. Д.; Canty T.G. et al., 1999; Ozturk Н. et al., 2002; D. A. Galvan D.A., A. B. Peitzman A.B., 2006). Однако, высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовка медицинского персонала, делают эти методы малодоступными в неотложной хирургии. Анализ литературных данных показывает, что целенаправленных исследований, посвященных лечению детей с закрытым повреждением живота с применением современных эндовидеохирургических технологий недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из методов следует отдать предпочтение при лечении больных с закрытым повреждением живота. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения детей с указанной патологией, нет четких критериев отбора больных для применения эндоскопических методов лечения. Недостаточно изучены вопросы лечения детей с использованием современных эндовидеохирургических методов. Вышеизложенные данные требуют необходимость поиска новых подходов к диагностике и совершенствовании лечебно – диагностического алгоритма при закрытой травме живота (ЗТЖ) у детей.^ Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения детей с закрытой травмой живота.Задачи исследования Изучить причины и характер закрытой травмы живота у детей. Оценить информативность современных методов исследования в комплексной диагностике детей с закрытой травмой живота. Разработать объективные критерии выбора малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей. Изучить непосредственные результаты лечения закрытой травмы живота у детей.^ Научная новизна исследования На достаточном клиническом материале изучены основные причины возникновения и особенности клинических проявлений закрытых травм живота у детей. Установлено, что наиболее информативными методами ранней диагностики ЗТЖ являются – динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия. Доказана эффективность применения видеолапароскопии не только для диагностики закрытой травмы живота, но и для лечения некоторых повреждений. Внедрен в клиническую практику метод кристаллографии как диагностический, так и прогностический критерий течения травматической болезни и эффективности проведенной патогенетической терапии ( патент 017 TJ от 26.12.2006г.). Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий рационально использовать методы диагностики и определить сроки хирургических вмешательств в зависимости от тяжести и последствий доминирующих повреждений закрытых травм живота. Установлены объективные критерии показаний к выбору малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей. Внедрен новый метод хирургической обработки ран паренхиматозных органов и способы ухода за кишечными свищами ( рац.предложение №3182/Р-484 и №3161 / Р-463 ).^ Практическая ценность Установлена информативность современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография и кристаллография) в комплексе исследования ЗТЖ у детей. Применение эндовидеохирургических технологий позволило повысить эффективность диагностики и лечения детей с закрытым повреждением внутренних органов и, тем самым, позволило существенно снизить частоту напрасных лапаротомий и уберечь детей от хирургической агрессии. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ЗТЖ с применением клинических и неинвазивных методов исследования, позволяет в сжатые сроки определить дальнейшую тактику ведения этих детей, избегая применения необоснованных и громоздких методов исследования и лечения. Разработанный дифференцированный подход при выборе способов хирургических вмешательств на паренхиматозных органах живота при ЗТЖ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность.^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия являются высокоинформативными методами диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости у детей. 2. В основе дифференцированной хирургической тактики при ЗТЖ у детей лежат данные о тяжести состояния пострадавших, степени выраженности дисфункции органов, позволяющие выбирать соответствующие вмешательства (экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при тяжелых жизнеугрожающих осложнениях, обусловленных профузным внутрибрюшным кровотечением и распространенным перитонитом). 3. Эндовидеохирургическая технология при ЗТЖ у детей позволяет снизить частоту диагностических и тактических ошибок, а в ряде случаев – выполнить окончательное вмешательство на поврежденных органах. 4. При тяжелом и крайнее тяжелом состоянии ребенка оперативные вмешательства должны предусматривать остановку кровотечения и ушивание полого органа. ^ Личный вклад автора в проведенном исследовании Автором определены основные идеи исследования, разработан лечебно-диагностический алгоритм, усовершенствованы способы хирургических операций и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Самостоятельно был проведен сбор материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов.^ Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены: на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2007), на II-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2008) и на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010), на V съезде педиатров и детских хирургов РТ (2010).^ Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения сочетанной травмы Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино.^ Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Получено 2 рационализаторских предложения и один патент на изобретение. По теме разработана и выпущена методическая рекомендация.^ Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 181 источник (134 на русском и 47 на иностранных языках).^ Общая характеристика клинического материала и методов исследованияВ диссертационной работе использованы данные наблюдений за127 детьми с закрытой травмой живота (ЗТЖ), находившихся на стационарном лечении в детском торако-абдоминальном отделении НМЦ РТ в период с 1995 по 2009гг. Изучение результатов лечения 80 детей с ЗТЖ, лечившихся в период с 1995 по 2004 гг. (контрольная группа) в ДТАО НМЦ РТ, которым обследование и лечение проводилось с целью совершенствования диагностики и хирургической тактики, основанной на объективной оценке тяжести состояния и повреждения. Проведены клинические наблюдения за 47 детьми с ЗТЖ, находившимися на лечении в ДТАО НМЦ РТ в период с 2004 по 2009 гг. (основная группа), которым диагностические мероприятия проводились с принципиально новых позиций с применением высокоинформативных аппаратных и инструментальных методов, использованием современных технологий. Разработана хирургическая тактика, основанная на объективной оценке тяжести повреждения и лечебно-диагностический алгоритм ЗТЖ у детей. Среди поступивших, мальчиков было – 98 (77,1%), девочек – 29 (22,9%), в соотношении 3,4:1, из них в возрасте до 4-х лет – 21(16,5%) больной, от 5 до 7 лет – 48 (37,8%), от 8 до 10 лет – 32 (25,2%) и от 11 до 14 лет – 26 (20,5%). От момента получения травмы длительностью до 3-х часов поступили – 87 (68,5%), до суток -37 (29,1%) и позднее –3 (2,4%) детей. Всего же за первые сутки было госпитализировано 97,8% детей. По механизму получения травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты, которые в сумме составили – 85,8%. Дорожно-транспортное происшествие при этом было отмечено у 57 (44,9%), падение с высоты – у 52 (40,9%), бытовая – у 12 (9,4%) и травма в результате спортивных игр – у 6 (4,8%) детей (табл.1). Таблица 1^ Распределение больных по возрасту и характеру травмы Возраст Характер травмы Всего ДТП падениес высоты бытовая спортивная абс. % осн.гр. конт.гр. осн.гр. конт.гр. осн.гр. конт.гр. осн.гр. конт.гр. осн.гр. конт.гр. осн.гр. конт.гр. 0 – 4 лет 5 – 7 лет8 –10лет11-14лет 1 11 75 5 15 11 3 3 3 75 13 9 84 - 1 12 2 33 - - 1 1 2 11 4 14 1613 18 28 2311 3,1 11,0 12,610,3 14,2 22,0 18,18,7 Итого 23 34 18 34 4 8 2 4 47 80 37,0 63,0 Для характеристики степени тяжести состояния пострадавших использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести состояния (ВПХ – СП), разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (Гуманенко Е.К., 1992), которая заключается в определении симптомов, характеризующих состояние жизненно-важных систем организма, ранжированных в баллах, и расчете индекса тяжести состояния путем их суммирования. Исходя из вышеуказанного, пострадавшие дети были распределены по степени тяжести на 4 клинические группы: средней тяжести – 10 (18,6±1,2 баллов), тяжелая степень – 55 (26,7±2,7баллов), крайнее тяжелое – 43 (37,0±5,9баллов) и терминальное – 19 (54,4±9,4баллов) больных. Таким образом, согласно приведенным данным, характеризующим тяжесть повреждения 85% случаев составляли тяжелые и крайнее тяжелые пострадавшие с вероятностью неблагоприятного исхода до 50%. Исход лечения детей с ЗТЖ всецело зависел от объема и качества проведенной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Вместе с тем элементы неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе оказаны лишь 16 (12,6%) больным, причем в 37,5% проведена лишь инъекция обезболивающими средствами, в 25% случаев – наложены асептические и давящие повязки, транспортная иммобилизация конечностей использована в 6,2% случаев. Диагностика интраабдоминальных повреждений при первичном осмотре основывалась на клинической картине «катастрофы брюшной полости», хотя характерные ее проявления в виде болей в животе, болезненности при пальпации, напряжения мышц передней брюшной стенки, наличия симптома Щеткина-Блюмберга наблюдались у 68% больных. Основные показатели результатов обследования детей с ЗТЖ в зависимости от характера повреждения представлены в таблице 2. Таблица 2^ Частота и характер повреждений при ЗТЖ у детей Область и характер повреждения Группы ^ Основная (n=47) Контрольная (n=80) абс. % абс. % Ушиб передней брюшной стенки 26 61,7 43 66,2 Ушиб внутренних органов 25 53,2 32 40,0 Разрыв печени 15 42,8 20 25,0 Разрыв селезенки 15 30,6 24 30,0 Разрыв печени и селезенки 3 6,4 5 6,2 Разрыв поджелудочной железы 3 6,4 4 5,0 Разрыв желудка 2 4,2 3 3,7 Разрыв кишечника 4 8,5 9 11,2 Разрыв и гематома брыжейки 14 29,5 21 26,2 Изолированный ушиб передней брюшной стенки выявлен у 69 детей, разрыв печени у 35, разрыв селезенки у 49 пострадавших и сочетанное повреждение печени и селезенки отмечено у 8. У 18 детей отмечен разрыв полых органов, у 4 – разрыв брыжейки и у 31 – гематома брыжейки. Разрыв поджелудочной железы установлен у 7 пострадавших детей. Сочетанное повреждение органов брюшной полости выявлено у 42 оперированных детей. Определяющими факторами риска, нередко ведущими к летальному исходу, считались шок и кровопотеря. Кровопотеря выявлена у 66,9% детей с ЗТЖ, которая определена по П.Г.Брюсову (1997) и результаты которой представлены в таблице 3. Таблица 3^ Характеристика объема кровопотери у детей с ЗТЖ Характеристикакровопотери ^ Объем кровопотери (л) Величина дефицитаОЦК( %) Частота кровопотери абс. % Малая до 0,2 от 0,5 до 10 17 20 Средняя 0,2-0,5 11-20 33 38.8 Большая 0,5-1,0 21-40 18 21.2 Массивная 1,0-2,5 41-70 10 11.8 Смертельная более 2,5 свыше 70 7 8.2 ВСЕГО 85 100 Пострадавшим детям с ЗТЖ проводился комплекс объективных методов исследования. Лабораторные методы определения показателей гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов, общий анализ мочи и биохимический анализ крови определяли по общепринятым методикам. Мониторинг ЭКГ, ЧС, АД и РО2 проводили мониторами «NIHON KOHDEN» (Япония) для установления гемодинамических показателей. Трудности диагностики ЗТЖ и оценка ее тяжести диктуют крайнюю необходимость применения простых, менее инвазивных экспресс-методов диагностики. В связи с этим нами использован новый метод оценки тяжести повреждения и состояния пострадавших – кристаллографическое исследование сыворотки венозной крови. Кристаллографическое изучение сыворотки венозной крови осуществлялось с использованием «Термостат-150Л» и микроскопом «NICHIRYO» Япония. Кристаллографии проведены и изучены совместно с врачом – биохимиком Пирназаровым М.А. на базе клинической лаборатории НМЦ РТ. Для детального изучения различных клинических групп при ЗТЖ нами была использована балльная шкала оценки тяжести повреждения по Назаренко. Биосубстратом для наших исследований являлась венозная кровь, которая в последующем центрифугировалась в течение 5 мин. при 3000 об/мин. Затем к 1 мл надосадочной жидкости при постоянном встряхивании добавляли 5 мл 2% спиртового раствора хлорида меди (CuCl2х2H2O). Образовавшуюся после 20 минутного отстаивания смесь подвергали фильтрации (с помощью тонкого узкопористого, медленно фильтрующего для тонких осадков фильтра) и наносили полученный осадок на чашку Петри. Кристаллизация в чашках Петри происходила при температуре 37,50С в термостате с постоянной влажностью в течение 24 часов. Препараты изучались под световым микроскопом и фиксировались с помощью фотонасадки при увеличении 7х8 (56 раз). У 19 больных исследование проводилось в динамике: при поступлении, на 3-5 и 9 сутки после травмы. За разработку и внедрение в клиническую практику метода кристаллографии получен патент на изобретение № 017 TJ от 26.12.2006г., выданный Национальным патентно-информационным центром РТ. Аппаратно-инструментальное исследование начинали с УЗИ, которое проводилось на аппарате «FUKUDA» UF-4100A (Япония) с датчиками от 5 до 8 МГц. УЗИ в последние годы получило широкое распространение в качестве метода диагностики у пострадавших с закрытой травмой живота, благодаря своей простоте, доступности, безопасности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования. Точность диагностики, выявляемых изменений, возрастает при динамическом наблюдении. В клинике детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино нами систематизированы методы проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. Многоосевая рентгеноскопия проводилась на аппарате «TOSHIBA» (Япония). Компьютерный томограф фирмы «ASTION TOSHIBA»(Япония). Лапароцентез проводился по методике, предложенной И.В.Голобородько (1976) с использованием троакара и полиэтиленовой трубки. При лапароскопии использовали видеолапароскоп фирмы «Карл Шторц» (Германия).^ Результаты исследования и их обсуждениеВсе поступившие дети в клинику с закрытой травмой живота обследовались клинически. Диагностические мероприятия проводились одновременно с лечебно-реанимационными, направленными на борьбу с шоком, кровопотерей и последствиями ЧМТ. Критическое состояние большинства поступивших детей позволяет в условиях реанимационного зала приемного покоя выполнить первичные осмотры специалистов и манипуляции в предельно короткие сроки. Оказание помощи пострадавшим начиналось с момента поступления и заключалось в введении обезболивающих, гормональных препаратов и правильной иммобилизации области перелома. Одновременно проводились ультразвуковое, клинико-лабораторное и инструментальное исследования с последующим привлечением реаниматолога для проведения противошоковых мероприятий. Благодаря широкому использованию современной технологии (УЗИ, КТ, кристаллография), диагностические ошибки должны резко сократится, но, к сожалению, нередко, врачи, увлекаясь проведением исследований современной технологии, упускают важность сбора анамнестических данных с выяснением обстоятельств и механизма повреждающего фактора. Недоучет этих данных приводит к нарушению тактического подхода при выполнении диагностических манипуляций в результате чего теряется время для оказания помощи больному находившегося в критическом состоянии. Поэтому в диссертационной работе мы подчеркиваем важность и значение анамнестических данных в постановке точного диагноза. На основании только клинического обследования и уточнения анамнеза, диагноз выставлен – 12 (9,5%) детям. В их числе 4 – с бесспорными признаками повреждения внутренних органов и 8– с клиникой геморрагического шока и перитонита. При анализе лабораторных показателей не удалось установить корреляции между количеством эритроцитов, содержанием гемоглобина и степенью тяжести кровопотери. Снижение уровня гемоглобина ниже 7 г/л, который является критическим и считается бесспорным признаком профузного кровотечения, нами наблюдалось всего лишь в 6 (4,7%) случаях. Таким образом, результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери, не могут являться критериями диагностики и оценки степени кровопотери. Ориентация на эти цифры могут привести хирурга к диагностической ошибке. Рентгенодиагностика основана на косвенных признаках повреждений органов брюшной полости. Обнаружение в ней свободного газа в виде «светлого полумесяца» между диафрагмой и печенью при вертикальном положении больного, либо при тяжелом состояние больного в положение лежа (латеропозиции), под боковой стенкой живота является достоверным признаком повреждения полого органа и абсолютным показанием к операции. Вместе с тем, отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает возможного повреждения полого органа. После тщательного осмотра, 90 больных подвергались рентгенологическому обследованию. У 60 больных было выполнено одновременное обследование нескольких областей, у 30 – только обследование живота. Наличие пневмоперитонеума нами выявлен – у 8 больных и они все были подвергнуты оперативному вмешательству (рис.1). ^ Рис.1 Разрыв полого органа с выраженным пневмоперитониумомОднако, при этом невозможно дифференцировать уровень повреждения желудочно-кишечного тракта. У 5 больных с разрывом полого органа свободный газ в брюшной полости не был обнаружен. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определение свободной жидкости произведено 59 больным с ЗТЖ. Одной из основных задач было выявление повреждения паренхиматозных органов и внутриполостного кровотечения. Наличие крови в латеральных каналах, подпеченочном пространстве, а также в полости малого таза выявлено при эхографических исследованиях у 26 детей. Ультразвуковое исследование печени проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру, эхогенность паренхимы и влияние окружающих органов на состояние изображения печени. Ультразвуковое исследование печени было проведено у 22 детей. Эхографически у 6 больных выявлены признаки внутрипеченочной гематомы, которые проявились умеренным увеличением ее размеров, наличием объемных образований повышенной эхонегативности с несколько нечеткими и неровными контурами (рис.2)^ Рис.2 Разрыв и гематома печени С подозрением на повреждение селезенки 37 поступившим детям было проведено УЗИ и только у 4 детей изменений в эхоструктуре селезенки не было выявлено. Эхографию селезенки лучше проводить в положении больного на правом боку. При полном разрыве конфигурация органа чаще неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами и отсутствием визуализации линии разрыва. Эхогенность линии разрыва варьирует в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и определяется степенью ретракции и лизиса сгустков крови (рис.3).^ Рис.3 Разрыв и размозжение селезенки Нами использована рациональная программа исследования, которая включает эхографию непосредственно при поступлении больных, через 3-6, 9-12 и 24 ч после травмы с последующим контрольным обследованиям на 7, 14 и 21 сут. болезни. Первостепенное тактическое значение имеет ультразвуковая идентификация тяжести травмы – разграничение видов повреждения внутренних органов. Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении. В нашем наблюдении в 5(8,4%) случаях была отмечена ошибка в постановке диагноза ультразвуковым методом. Таким образом, сокращая время обследования и обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод используется с точностью до 92% в установлении повреждения паренхиматозных органов и свободной жидкости в брюшной полости. Следует отметить, что у 45 больных ложный «острый живот» без повреждения органов симулировал наличие ЧМТ, забрюшиной гематомы, перелом костей таза и тяжелых ушибов брюшной стенки. В этой связи, возрастает роль лапароцентеза с перитонеальным лаважом в динамике (до 24 ч.). Методика наложения лапароцентеза, принятая в нашей клинике, отличается от классической (рац.предложение № 2031 от 28.05.2002 г. выданной ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино). В положении больного на спине на 1,5-2см ниже пупка слева по наружному краю левой прямой мышцы живота делается разрез кожи «с помощью москита послойно раздвигаются ткани до брюшины с предварительным взятием мышцы на держалку». Затем брюшная полость пунктируется троакаром, после снятии стилета – кожух подводится в малый таз, под печень и под селезенку. При отрицательных результатах или отсутствии патологического содержимого через футляр подводится в малый таз «шарящий катетер» с боковыми отверстиями для динамического контроля за брюшной полостью (в течение 12-24часов). Этот метод более безопасен в возможности повреждения кишечника. При наложении лапароцентеза предложенным методом ( 34 случаев) ложноотрицательных результатов было отмечено всего в одном случае, а при наложении лапароцентеза традиционным методом ( 66 случаев) – в 9 случаях. Таким образом, диагностическая пункция брюшной полости показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с сочетанными повреждениями, особенно у больных, находившихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок. При лапароцентезе до 90% можно установить точный диагноз. В то же время и эти методы не лишены недостатков. Они малоинформативны в диагностике повреждения полых органов. В таких сомнительных случаях мы прибегаем к лапароскопии, которая до 95% установит точный диагноз повреждения органов брюшной полости, а при применении видеоэндохирургической аппаратуры диагностическая возможность достигает до 98%. Нами в клинике разработаны критерии показаний и противопоказаний к выполнению малоинвазивных манипуляции и операции (табл.4). Таблица 4^ Критерии показания и противопоказания к выполнениювидеолапароскопического вмешательства Критерии Видеолапароскопия показана ^ Видеолапароскопия противопоказана Общее состояние: крайнее тяжелое тяжелоесредней тяжести + + + ^ Артериальное давление: свыше 100/70 мм.рт.стниже 90/60 мм.рт.ст + + Пульс: Ниже 80 уд. в мин. до 120 уд. в мин.выше 120 уд. в мин. + ++ УЗИ: объем свободной жидкости в брюшной полости до 200 млобъем свободной жидкости в брюшной полости более 200 мл + + ^ Признаки перитонита:По клиническим признакам, УЗИ и рентгенографии брюшной полости + Но и этот метод тоже имеет свои недостатки в плане установления внутриорганных повреждений паренхиматозных органов или прикрытых повреждений полых органов. В одном случае не было установлено разрыва поджелудочной железы и внутрипеченочной гематомы. В таких случаях очень ценным и информативным методом является компьютерная томография. Достоверность и точность этого метода достигает до 97% в диагностике ЗТЖ у детей (рис.4)^ Разрыв печени Билиогематома печениРис.4 КТ внутриорганных изменении у детей с ЗТЖДиагностическую ценность каждого метода определяли вычислением информативности и специфичности, характеристика которых показано в табл. 5. Таблица 5^ Сравнительная характеристика методов диагностики при ЗТЖ у детей ^ Методы исследования Объем выполненного исследования Повреждение диагностиро-вано Повреждение недиагности-ровано Информативностьметода в % Рентгенография брюшной полости 30 25 5 83 Лапароцентез 100 90 10 90 УЗИ брюшной полости 59 54 5 92 Лапароскопия 12 11 1 95 Компьютерная томография 15 14 1 97 Учитывая сложность диагностики и лечения ЗТЖ, нами применен кристаллографический метод определения тяжести повреждения и состояния детей. При ЗТЖ кристаллографический метод исследования сыворотки крови может быть использован как диагностический, так и прогностический критерий эффективности проведенной патогенетической терапии (рис.5). ^ 1 2 3 Рис.5 Кристаллограммы по степени тяжести повреждения:1 - контрольная группа;2 - тяжелая степень;3 - терминальное состояние. Кристаллографическое изучение сыворотки крови проведено у 32 детей, 9 – контрольной и 23 – основной группы. Кристаллограмма сыворотки крови в контрольной группе, в которую вошли совершенно здоровые дети, характеризовалась наличием довольно прозрачных кристаллов цилиндрической формы, собирающихся в центрах кристаллизации звездообразной формы. Число центров кристаллизации в чашках Петри колебалось от 20 до 30. Радиально отходящие лучи (первичные) не перекрещивались, не распадались на фрагменты, и от них отходили более нежные вторичные и третичные лучи. В пространстве между лучами определялись крошковидные образования различной величины и формы (рис.5.1). У 5 детей легкой степени тяжести травмы кристаллограммы почти не отличались от препаратов контрольной группы детей. Кристаллограммы при повреждениях средней и тяжелой степени тяжести были также идентичными. В кристаллограммах 12 пострадавших отмечалось увеличение числа центров от 150 до 200, которые приобретают форму звезды неправильной формы. Появляется деструкция лучей, образующих большее число свободно лежащих фрагментов. Между первичными лучами отчетливее выявляется рисунок «морозного узора на стекле» и мелкие кристаллы (рис.5.2). У 6 крайне тяжелых пострадавших на препаратах наблюдается характерный кристаллический рисунок с преобладанием грубых деформаций в структуре кристаллов. Количество грубых деформаций в структуре кристаллов выражено больше. Насчитывается более 200 центров, которые резко изменены, имеют характерный черный цвет. Многочисленные перекресты лучей большого диаметра образуют грубый решетчатый рисунок. Местами лучи «изъедены», фрагментированы, беспорядочно разбросаны, на них отчетливо определяются мелкие детритные и более крупные кристаллы(рис.5.3). По мере нарастания тяжести ЗТЖ у детей на кристаллограммах возникают более выражение изменения, свидетельствующие о степени деструктивных расстройств. На 5-7 сутки исчезает рисунок в виде «пальмовых ветвей», уменьшается количество этих элементов и фрагментация лучей. В дальнейшем кристаллограмма как бы претерпевает обратное развитие: приближается к описанной при повреждениях средней тяжести, а затем и к той, которая характерна для легкой степени при нормально налаженном патогенетическом лечении. Полученные данные позволяют следить за динамикой патологических нарушений и проводить необходимую патогенетическую терапию. Кристаллографическое исследование характеризовалось, как достаточно доступный, безопасный и высокоинформативный метод, позволяющий определить степень тяжести повреждения и эффективность проведенного патогенетического лечения. При сопоставлении результатов исследований с клиническими, физикальными, лабораторными и аппаратно-инструментальными данными было определено, что диагностическая ценность кристаллографического метода при ЗТЖ у детей составляет 88%. С учетом сложности диагностики ЗТЖ у детей обычно использовали несколько методов инструментального исследования, что повышало вероятность установления диагноза. Вместе с тем нередко отмечалось чрезмерное и необоснованное использование инвазивных, а также малоинформативных методов, что затягивало обследование. Поэтому возникла необходимость выбора методов, для решения конкретных диагностических задач – алгоритмирование обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность применения различных методов. Использование лечебно-диагностического алгоритмов у детей с ЗТЖ позволило повысить эффективность и избежать необоснованного применения ряда диагностических и лечебных мероприятий, уменьшая число осложнений травматической болезни. Результатом разработанной тактики стало снижение частоты лечебно-диагностических ошибок с 32,2% в контрольной группе до 1,8% в основной группе (рис.6). Лечебная тактика ЗТЖ у детей в зависимости от характера повреждения велась на основе оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма. Разработка хирургической тактики при сочетанных травмах живота складывалась из двух больших направлений: первое – определение показаний, сроков и последовательности оперативных в