А. Р. Сакович алгоритм медикаментозного лечения синуситов

А. Р. САКОВИЧ АЛГОРИТМ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТОВ Белорусский государственный медицинский университет Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) относятся к актуальным проблемам оторинола­рингологии и медицины в целом, прежде всего потому, что для них характерна широкая распространенность и постоянная тенденция к росту заболеваемости. Ост­рый и хронический синусит негативно влияет на состо­яние нижних отделов дыхательной системы и качество жизни пациентов в целом [1]. По данным литературы, от 5 до 15% взрослого населения и около 5% детского страдают той или иной формой синусита [2]. Проблема осложняется еще и тем, что из года в год все больше­му количеству больных требуется стационарное лече­ние. Удельный вес лиц, госпитализированных по пово­ду заболеваний ОНП, ежегодно увеличивается на 1,5— 2% [3]. По собственным наблюдениям (данные ЛОР-клиники БГМУ на базе 9-й городской клинической боль­ницы Минска), в последние годы (2005—2008 гг.) удель­ный вес больных, госпитализированных по поводу острого и обострения хронического синусита, состав­ляет в среднем 39,6%, варьируя в интервале 35,6— 42,1% от общей численности госпитализированных в ЛОР-отделение. При этом пациентов с острым синуси­том больше, чем больных с обострением хроническо­го синусита (в среднем в 1,5 раза). Также следует от­метить, что абсолютное большинство пациентов с ост­рым синуситом составляют лица до 50 лет, то есть наи­более трудоспособного возраста. Тем более важной ста­новится задача оптимизации терапии с целью дости­жения полного излечения острого процесса в пазухах и профилактики рецидива. Ведущим первичным звеном инфицирования поло­сти носа и ОНП являются вирусы: риновирус, адено­вирус, PC-вирус, парагрипп и др. Первичная альтера­ция мерцательного эпителия ОНП происходит вслед­ствие цитотоксического действия вирусов. Эпителиаль­ные клетки теряют реснички, нарушается связь между эпителиоцитами и через 2—3 дня происходит выражен­ное разрыхление эпителиального пласта и одновремен­но десквамация поверхностных слоев эпителиальной выстилки. Эти патологические изменения приводят к угнетению двигательной активности мерцательного эпителия в околоносовых синусах и накоплению сек­рета в полостях пазух. Тем самым создаются благо­приятные условия для активизации бактериальной мик­рофлоры с последующим возможным вторичным бак­териальным инфицированием и образованием гнойно­го экссудата в пазухах. В среднем ОРВИ осложняют­ся развитием острого гнойного синусита в 0,5—2% слу­чаев [4]. Другими факторами, способствующими развитию синусита, могут быть (в порядке убывания распрост- раненности): искривление перегородки носа, аномалии строения остио-меатального комплекса, аллергическая риносинусопатия, травмы (в том числе баротравма при нырянии или подъеме на высоту), курение, профвред-ности, экологические факторы, некоторые системные заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз), иммунодефицитные состояния [5, 6]. Все эти моменты должны быть учтены врачом при лечении конкретного пациента. Заподозрить развитие бактериального синусита мож­но, ориентируясь на 4 критерия: длительность симпто­мов ОРВИ более 7—10 дней и/или ухудшение симпто­мов после 5—7 дней от начала заболевания; появление или усиление гнойных выделений из носа; возникнове­ние болей в проекции пазух(-и) или зубах верхней че­люсти; болезненность при пальпации в проекции стенок ОНП. Диагностическая ценность указанных симптомов более значима при односторонней их локализации. Международные рекомендации определяют дли­тельность острого синусита не более 12 нед при коли­честве эпизодов за год менее 4. Хронический синусит имеет продолжительность более 12 нед или более 4 эпизодов за год с остаточной симптоматикой на рент­генограмме. Если остаточная симптоматика на рентге­нограмме отсутствует, то процесс считается острым рецидивирующим синуситом. Основа лечения бактериального синусита — анти-биотикотерапия. Вопрос о целесообразности назначения антибиоти­ков не всегда решается однозначно. Тем не менее наиболее распространенной ошибкой является их при­менение при ОРВИ. Еще раз следует подчеркнуть, что антибиотики не оказывают влияния на течение вирус­ной инфекции и, следовательно, их назначение в такой ситуации совершенно не обосновано. Положение о превентивном действии антибиотиков в отношении воз­можных бактериальных осложнений ОРВИ не подтвер­ждено клинической практикой. При синусите следует придерживаться следующих правил антибиотикотерапии. Антибиотик должен обладать активностью в отно­шении предполагаемого или выделенного возбудите­ля. Имеет принципиальное значение информация овидовом составе микрофлоры, наиболее часто вызы­вающей развитие синусита, а также распространен­ность резистентных штаммов. Эта информация позво­лит врачу даже при эмпирическом назначении антибио­тиков осознанно выбирать препарат. Следует учитывать взаимосвязь фармакодинами-ки и фармакокинетики антибиотика, влияющей на егоэффективность. Способ, кратность введения и суточная доза ан­тибиотика должны быть адекватны. В амбулаторнойпрактике предпочтительнее пероральное применениеантибиотика, а в стационаре — парентеральное с по­следующим возможным переходом на прием внутрь(ступенчатая антибиотикотерапия). Длительность антибиотикотерапии должна обес­печивать полную эрадикацию возбудителя, с однойстороны, а с другой — слишком длительное лечение может привести к развитию нежелательных побочных эффектов (антибиотикорезистентность, аллергия, дис-бактериоз и др.). 5. Фармако-экономический аспект: следует ориен­тироваться на показатель «стоимость/эффективность» и учитывать данные по антибиотикорезистентности. Назначая антибиотик, врач должен уточнить его переносимость в прошлом, выяснить, принимал ли пациент антибиотики в предыдущие 1,5 месяца, а так­же оценить степень тяжести симптомов синусита. Если больной не проходил лечение антибиотиками в предыдущие 1,5 месяца, то назначают антибиотик первого ряда. При легкой форме синусита можно при­менять амоксициллин. Если же пациент принимал ан­тибиотики либо симптомы синусита расцениваются как среднетяжелые, либо имеет место хронический сину­сит, то в качестве стартовой антибиотикотерапии сле­дует назначать амоксициллин/клавуланат. Речь идет о защите от действия лактамазы — фермента, выделяе­мого микроорганизмами и, разрушающего амоксицил­лин, — одном из частых путей формирования антибио-ти корезистентности. Еще одна группа антибиотиков, используемая как препараты первого ряда в лечении синусита, — цефа-лоспорины. Здесь заслуживает внимания антибиотик «Цефамед» (цефтриаксон), относящийся к 3-му поко­лению цефалоспоринов. Данный препарат обладает достаточной широтой действия в отношении основных возбудителей как острого, так и хронического синуси­та, при хорошей переносимости. Немаловажный мо­мент, позволяющий назначать цефамед в амбулатор­ной практике, — большой период полувыведения, обес­печивающий всего однократное применение препара­та в сутки. Дополнительное преимущество цефамеда — наличие в качестве растворителя лидокаина, что делает его введение практически безболезненным. Следует заметить, что на практике специалисты ча­сто назначают макролиды для лечения острых форм синусита на первом этапе, хотя в настоящее время это признано нерациональным. В качестве антибиоти­ков первой линии макролиды могут быть препаратами выбора при непереносимости аминопенициллинов и цефалоспоринов, а также при наличии данных о хро­ническом течении процесса в ОНП и результатах про­веденного бактериологического исследования (в соот­ветствии с антибиотикограммой). При хроническом си­нусите (гнойно-полипозные формы) назначение макро-лидов на первом этапе лечения рационально, во-пер­вых, ввиду вероятного присутствия атипичной микро­флоры (макролиды «перекрывают» этот спектр микро­бов) и, во-вторых, согласно имеющимся в литературе данным о положительном влиянии макролидов на ткань полипов в ОНП [7]. В числе современных макролидов представляет интерес дорамицин (спирамицин) из под­группы 16-членных природных макролидов. Его отли­чает быстрое и широкое тканевое распределение с максимальной концентрацией в очаге воспаления, хо­рошее проникновение внутрь клеток, медленная эли­минация из тканей. В отличие от 14- и 15-членных мак­ролидов к дорамицину не вырабатывается резистент-ность по MLS-типу, так как он не индуцирует выработ- ку бактериальных метилаз. Данный препарат обладает выраженным постантибиотическим эффектом. Возмож­но применение у беременных. Абсолютное большин­ство микроорганизмов (включая атипичные) демонст­рируют низкий уровень резистентности к дорамицину. Еще одним его преимуществом является антиоксидант-ный эффект и отсутствие иммуносупрессивного дей­ствия. Следующим критерием эффективности применяе­мого антибиотика является оценка состояния больного через 72 ч (3-й сутки) после начала терапии. Положи­тельная динамика предполагает продолжение старто­вой антибиотикотерапии. При отсутствии положитель­ной клинической динамики через 72 ч следует сменить антибиотик. Как уже упоминалось, антибиотики второ­го ряда — это макролиды или (реже) фторхинолоны. В лечении синуситов в большинстве случаев при­оритет остается за монотерапией. Назначение двух и более препаратов оправдано при тяжелом течении за­болевания или при наличии осложнений. В зависимости от выбранного препарата и степени тяжести синусита курс лечения может составлять от 7 до 14 дней. Важно полностью купировать воспалитель­ный процесс в ОНП, поэтому, имея целью полную эра-дикацию возбудителя, следует ориентироваться на срок лечения в 7—10 дней при негнойном процессе и на 10—14 дней при лечении гнойного синусита. Сле­дует также учитывать рекомендации производителей в отношении конкретного препарата. Необходимо также обеспечить отток содержимого из ОНП, поскольку блокада соустий пазух вследствие воспалительного отека слизистой оболочки является ключевым звеном в патогенезе синусита. Возникнове­ние отека при воспалении в определенной степени свя­зано с действием гистамина на местном уровне. Пре­паратом, обладающим комплексным сосудосуживаю­щим (за счет входящего в состав нафазолина) и вмес­те с тем гистаминоблокирующим действием (за счет хлорфенирамина), является «Нозейлин». Сочетание в его составе сразу двух компонентов является большим преимуществом, позволяющим быстрее и качествен­нее устранить симптомы синусита, обеспечить дренаж и аэрацию ОНП, способствуя этим выздоровлению. Алгоритм лечения синусита должен предусматри­вать профилактику дисбактериоза, особенно при пе-роральном назначении антибиотика. Имеет смысл на­значать препараты, поддерживающие биоценоз ки­шечника с первого дня терапии, а не ждать явных клинических проявлений дисбактериоза. В качестве препарата выбора можно рекомендовать «Лацидофил-WM», оптимальный состав которого позволяет рассчи­тывать как на профилактический, так и (при необходи­мости) на лечебный эффект. Следует отметить, что для достижения положительного эффекта «Лацидофил-WM» нужно принимать и после окончания курса анти­биотикотерапии. После окончания лечения необходима профилакти­ка рецидива синусита, достигаемая путем коррекции и поддержания на должном уровне иммунной реактив­ности, прежде всего антиинфекционной защиты. Совре­менные научно-практические разработки выдвигают на первый план иммунокоррекцию препаратами микроб-ного происхождения, инициирующими в микроорганиз­ме как специфический вакцинальный, так и неспеци­фический иммуностимулирующий эффект. Наиболее полно таким требованиям отвечает рибомунил. Имен­но рибосомы основных возбудителей инфекций дыха­тельных путей содержат иммуногенные детерминанты, стимулирующие специфические иммунные реакции. Дополнительно рибомунил содержит неантигенные про-теогликаны бактериальных мембран. Этот компонент оказывает влияние на неспецифический иммунный от­вет, включающий фагоцитоз, хемотаксис, адгезию и лимфоцитарную активность клеток — естественных киллеров. Рибомунил воздействует на местный секреторный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей, равно как и на общий иммунный ответ. В результате последовательно достигается имму-нореабилитация, то есть восстановление до нормаль­ного уровня как количественных, так и качественных иммунных показателей. Дальнейшая программа при­ема поддерживающих доз рибомунила имеет целью сохранение должного уровня противоинфекционной защиты в последующие 4—6 мес и таким образом спо­собствует профилактике рецидивов не только в ближай­ший, но и в отдаленный период. Препарат хорошо пе­реносится и сочетается со всеми лекарственными сред­ствами, позволяя снизить частоту назначения анти­биотиков. Предлагаемый алгоритм медикаментозного лечения синуситов основан на минимизации фармакологиче­ской нагрузки на организм больного, но вместе с тем он достаточен для достижения лечебного эффекта. Ко­нечно, врач может назначать и другие лекарства, кото­рые рекомендуются для лечения синусита, если со- чтет эти препараты рациональными и необходимыми для конкретного пациента, соблюдая давний принцип «лечить не болезнь, а больного». Также в предложен­ном алгоритме не рассматриваются хирургические методы лечения синуситов, вместе с тем необходимо еще раз подчеркнуть, что пункция носовой пазухи со­храняет свое диагностическое и лечебное значение. В заключение следует отметить, что любой алгоритм лечения не является раз и навсегда данным. С течени­ем времени, накоплением новых данных по различным направлениям в изучении синуситов лечебные програм­мы должны периодически пересматриваться, возмож­но, дополняться и (или) изменяться по сути.ЛИТЕРАТУРАНовякин В. Н. //Рос. ринология.— 2007.— Na 3.— С. 33—35.Крюков А. И., Сединкин А. А., Алексанян Т. А.//Ввстн. ото­риноларингологии.— 2002.— № 5.— С. 51—56.Михайлов Ю. X. //Вовн.-мвд. журн.— 2006.— № б,— С. 52—55.Пальчун В. Т., Лучихин Л. А. // Ввстн. оториноларинголо­гии.— 2006.— № 3.— С. 27—30.Тарасов А. А., Каманин Е. И., Крюков А. И. и др. // Вестн.оториноларингологии.— 2003.— № 2.— С. 46—54.Scheid D. С, Натт R. М. // Am. Fam. Physician.— 2004 —Vol. 70.— P. 1685—1692.Лопатин А. С, Трякина С. М. // Рос. ринология.— 2007.—№4.— С. 38—41.Поступила 31.03.09.ALGORITHM FOR SINUSITIS MEDICINAL TREATMENT A. R. SakovichSome factors enhancing sinusitis development that should be paid attention to are considered. The symptoms allowing suspect bacterial sinusitis are analyzed. The rules for prescribing antibiotics therapy after the antibiotic tolerance has been determined are presented. Indications for prescribing this or that antibiotic are discussed. ^ Медицинская литература России Терентьев И. Г., Алясова А. В. Ведение больных раком молочной железы в послеоперационном периоде: Метод, пособие.— Н. Новгород, 2008. Терентьева Н. А., Алясова А. В., Шахов Б. Е. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз): Монография.— Н. Новгород, 2008. Терновой С. К., Синицын В. Е., Шехтер А. И. Лучевая диагностика и терапия: В 2 т.— М., 2008. Тиганов А. С. Общая психопатология: Курс лекций.— М., 2008. Топоров Г. Н., Панасенко Н. И. Словарь терминов по клинической анатомии.— М., 2008.Управление и экономика фармации: В 4 т.: Т. 3: Экономика аптечных организаций: Учебник для вузов / Под ред. Е. Е. Лоскутовой — М., 2008. Уэст Дж. Б. Патофизиология органов дыхания.— М., 2008. Федоренко Н. А. Восстановительные методы лечения.— М., 2008. Фишкин А. В. Неотложная помощь.— М, 2008. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов.— М., 2008.Хирургические болезни: Учебник для вузов: В 2 т.: Т. 1 / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко.— М, 2008.Хирургия катастроф: Учебник для вузов / Под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави, Л. Л. Силина.— М., 2008. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародон-та.— М, 2008.