РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУКНАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИимени А.Н. Бакулевана правах рукописиКакучая Теа Тамазовна«Результаты применения клеточных технологий влечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью»(14.00.06 –кардиология)Авторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2009Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.^ Научные консультанты:доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Л.А.Бокериядоктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Е.З.Голухова^ Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор С. Р.Гиляревский доктор медицинских наук, профессор Ф. Т. Агеев доктор медицинских наук, профессор М. М. Алшибая Ведущее учреждение: Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М. Ф. ВладимирскогоЗащита состоится «24» апреля 2009 года в «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 2)С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. БакулеваАвтореферат разослан «23» января 2009 г.Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыГенная и клеточная терапия, явившиеся апофеозом революции в области геномики и клеточной биологии, рассматриваются сегодня в качестве новых методов лечения широкого спектра сложных моно- и полигенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проводятся экспериментальные и клинические исследования по внедрению в поврежденный миокард различных типов донорских клеток – кардиомиоцитов, клеток костного мозга, скелетных миобластов, трансфецированных или не трансфецированных генетическими конструкциями, ответственных за синтез продуктов, регулирующих функцию миокарда. Указанные методики призваны целенаправленно изменить процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца, повлиять на восстановление поврежденных кардиомиоцитов, стимулировать эндогенный ангиогенез и в конечном счете улучшить функцию сердечной мышцы. Многие исследователи рассматривают генную и клеточную терапию в качестве альтернативы применяемым традиционным хирургическим методам лечения трудно курабельных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и дорогостоящим операциям по пересадке сердца. Таким образом, актуальность данной работы очевидна и состоит в оценке возможностей применения клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и не ишемического генеза, а также пациентов с аномалией Эбштейна для регенерации фиброзно-измененного миокарда свободной стенки правого желудочка, обратимость ремоделирования которого дискутабельна после традиционной хирургической коррекции порока.Целью исследования являлось изучение возможностей применения клеточных технологий и оценка их эффективности в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) в клинике.^ В задачи исследования входило: Оценка безопасности применения имплантируемого материала – аллогенных скелетных миобластов и аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов (CD133+) человека Отработка рациональных режимов введения исследуемых клеточных «препаратов» Оценка влияния исследуемых клеточных «препаратов» на процесс ремоделирования камер сердца Оценка паракринных эффектов исследуемых клеточных «препаратов» Анализ отдаленных результатов применения исследуемых клеточных «препаратов» Проведение сравнительного анализа эффективности клеточной терапии с современными традиционными методами лечения хронической сердечной недостаточности ^ Научная новизна Впервые в отечественной медицине обобщен опыт многоэтапного плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности аллогенных и аутологичных клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза. Систематизированы вопросы по осуществимости, безопасности и эффективности изолированного использования клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью с оценкой отдаленных результатов лечения. Определены пути дальнейшего совершенствования применения клеточных технологий в лечении данной категории пациентов. Впервые в научно-исследовательской практике в России клеточные технологии использованы в лечении пациентов с аномалией Эбштейна с целью обратимости ремоделирования «рубцово»-измененного миокарда свободной стенки правого желудочка (его атриализованной части). Впервые в клинике для оценки эффективности клеточных «препаратов» проведен анализ параметров функции миокарда с помощью новейших эхо-кардиографических методик визуализации миокарда – 2-х мерной деформации миокарда и цветового кинеза, позволяющих анализировать в динамике характер регионального движения миокарда, а также применены современные лабораторные методы исследования для оценки паракринных эффектов клеточных технологий.^ Практическая значимость Разработаны критерии отбора пациентов с хронической сердечной недостаточностью для проведения клеточной терапии. Доказан и подтвержден в клинике аритмогенный потенциал скелетных миобластов. Выявлены нестойкие паракринные эффекты аутологичных клеток-предшественников эндотелиальных клеток CD133+ после их однократного изолированного интрамиокардиального введения, на основании чего представлены рекомендации по их повторному введению с дальнейшим клинико-лабораторным мониторингом. Проведен сравнительный анализ эффективности клеточной терапии с современными методами лечения хронической сердечной недостаточности и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии – сердечной ресинхронизирующей терапией, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, наружной мышечной контрпульсацией. ^ Положения, выносимые на защиту: Новейшие ультразвуковые и лабораторные методы исследования в совокупности с определенными клиническими параметрами обладают высокой степенью надежности в оценке применения клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза. ^ Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Какучая Т.Т., внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров.^ Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 24 научных работ.Апробация диссертационного материала Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2008 года, на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Милане в 2008 году. ^ Объем и структура работы Диссертация изложена на 292 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 79 рисунками (в т.ч. графиками, диаграммами) и 61 таблицами.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика больных и методы исследования В основу настоящей работы положены результаты применения клеточных технологий у 119 пациентов (с 2003 года по 2008 год): 27 пациентов с ХСН ишемического генеза или ишемической кардиомиопатией (ИКМП), 26 пациентов ХСН не ишемического генеза или с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и 66 пациентов с аномалией Эбштейна. Пациенты были разделены на две группы – исследуемую группу, которым вводился используемый клеточный материал изолированно или в сочетании с различными операциями и группу плацебо, которым также изолированно или в сочетании с различными операциями вводилась бессывороточная среда точного химического состава, не содержащая компоненты животного происхождения. Из 27 пациентов с ишемической кардиомиопатией, 3 были включены в пилотное исследование с применением аллогенных скелетных миобластов в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Остальные 24 пациента с ишемической кардиомиопатией, 26 пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией и 66 пациентов с аномалией Эбштейна были включены в плацебо-контролируемое исследование с использованием аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ изолированно или в сочетании с различными операциями. Все пациенты, включённые в исследование, были отнесены к III-IV ФК хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). В качестве клеточного субстрата были использованы аллогенные скелетные миобласты в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией (n=3) и аутологичные эндотелиальные клетки – предшественники CD133+ в лечении пациентов с кардиомиопатиями ишемического и не ишемическго генеза (n=50) и пациентов с аномалией Эбштейна (n=66).^ Аллогенные скелетные миобласты были получены у здоровых молодых доноров мужского пола (возраст 20±9 лет; исследование было одобрено этическим комитетом Международного института клеточной трансплантологии США (директор института Питер Ло), и доноры давали согласие об участии в исследовании) и культивированы по специально запатентованной технологии в США в лаборатории класса сGMP/ISO 9001, отвечающей международным GMP – стандартам, в результате чего было получено 3,64х109 чистых десмин-иммуно-позитивных миобластов с жизнеспособностью 91,5%, и отрицательной реакцией на наличие эндотоксина, микоплазмы, грам-положительных и грам-отрицательных бактерий из расчета на их использование у 3-х пациентов с ишемической кардиомиопатией в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АКШ). Выбор на аллогенные скелетные миобласты пал в связи с их потенциальной способностью к интеграции и миогенезу в поврежденном рубцово-измененном миокарде по данным экспериментальных и предварительных результатов пилотных клинических исследований, а также в связи с их большей жизнеспособностью по сравнению с аутологичными клетками пациентов среднего возраста или пожилых пациентов. Аллогенные клетки могут использоваться при наличии инфекционных или генетических заболеваний у реципиентов и позволяют создать банк здоровых клеток, что наряду с быстрой методикой культивирования может обеспечить доступность во времени и пространстве. Кроме того, получение аллогенных скелетных миобластов является абсолютно безопасным и не приводит к какой-либо функциональной недееспособности доноров. Тем не менее, в отличие от аутологичных клеток, применение чужеродных клеток требует проведения иммуносупрессорной терапии, что и было осуществлено нами. Для иммуносуппресии мы использовали пероральный циклоспорин у пациентов до и после операции в течении 2-х месяцев. ^ Аутологичные эндотелиальные клетки – предшественники CD133+ были получены из пунктата костного мозга подвздошной кости пациентов и далее выделены с помощью запатентованной CLINIMACS технологии магнитной сепарации (к.б.н. Еремеевой М.В. в лаборатории клеточных технологий НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН), что позволяло получить чистую популяцию клеток CD133+ с высокой выживаемостью (87%) и сохраненными функциями. Время получения чистой популяции CD133+ занимало в среднем 3-4 часа. Введение клеток производилось в аутологичной сыворотке в средней дозе 2х106. Выбор на них пал в связи с быстрой технологией их получения, характеристиками и обнадеживающими результатами рандомизированных клинических исследований. По своим характеристикам, это клетки обладающие паракринными/ангиогенными свойствами, колониеобразующей, миграционной и адгезивной способностью, и дифференцирующиеся только во взрослые эндотелиальные клетки. Т.е. они демонстрируют свойства, характерные как для эндотелиальных, так и для гематопоэтических клеток. Свидетельства дифференцировки эндотелиальных клеток-предшественников в эндотелиальные клетки, способность интегрироваться в миокард и оказывать паракринное действие (выделять локально действующие субстанции – паракринные факторы, стимулирующие выживаемость клеток и процессы васкулогенеза) были получены лишь в экспериментальных исследованиях. По результатам рандомизированных клинических исследований эндотелиальные клетки-предшественники способствовали нестойкому (до 6 месяцев) улучшению глобальной сократимости миокарда ЛЖ (наблюдалось достоверное уменьшение конечно-систолического объема и увеличение фракции выброса левого желудочка; достоверных изменений конечно-диастолического объема левого желудочка не отмечалось), уменьшению дефектов перфузии у пациентов с ИКМП и не оказывали влияния на параметры ремоделирования миокарда. Поскольку не было получено веских прямых или косвенных доказательств о трансдифференцировке этих клеток в кардиомиоциты, объяснением вышеуказанных изменений стали называть их способность к паракринному воздействию. Хотя убедительных доказательств последнего также пока не получено в клинических исследованиях. ^ В качестве плацебо нами использовалась бессывороточная среда точного химического состава (0,45% NaCl, 2,5% D-Glucose, L-glutamine) с физиологическими PH и осмолярностью, не содержащая компоненты животного происхождения, разработанная коммерческим производителем PAA (Austria) в соответствии со строгими международными стандартами GMP для применения в клинических исследованиях.Обследование пациентов до и после введения привносимого материала проводилось по следующему протоколу: 1. Стандартная электрокардиография (ЭКГ) 2. Тредмил – тест (Bruce protocol) 3. 6-минутный тест с ходьбой 4. Холтеровское мониторирование ЭКГ 5. Рентгенологическое исследование 6. Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), Трансэзофагеальное ЭХОКГ при необходимости; помимо оценки традиционных показателей при сердечной недостаточности, проводилась оценка параметров деформации (strain) и скорости деформации миокарда (strain rate) – режимы цветового тканевого допплера по методу speckle tracking QLAB на аппарате Ei33 в динамике до и после введения привносимого материала, а также оценка характера движения миокарда с помощью методики цветового кинеза QLAB 7. Радионуклидные методы исследования (ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с технецием Tc99m и ПЭТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда с 18 фтор-дезоксиглюкозой FDG) 9. Магнитно-резонансная томография миокарда (МРТ) 10. Коронарография, вентрикулография 11. В плазме артериальной и венозной крови (используя в качестве антикоагулянта ЭДТА) мы определяли содержание ангиогенных факторов - человеческого васкулоэндотелиального фактора роста VEGF (Hu VEGF-165), щелочного фактора роста фибробластов FGFb, плацентарного фактора роста PlGF – маркера ишемического повреждения миокарда и сосудистого воспаления, ангиогенина (Angiogenin), ангиопоэтина-1 (Angiopoetin-1), ангиопоэтина-2 (Angiopoetin-2); матриксной металлопротеиназы MMP-9 (цинк-зависимой эндопептидазы, содержание которой определялось в сыворотке, т.к. ЭДТА разрушает ее); фактора некроза опухоли TNF- (цитокина воспаления) - маркера повреждения тканей и индикатора прогрессирования сердечной недостаточности, антиангиогенного фактора - эндостатина (Endostatin); SDF-1α (стромального фактора роста), являющегося необходимым фактором хоуминга костно-мозговых стволовых клеток в ткани сердца и NTpro-BNP (конечного неактивного продукта синтеза мозгового предшественника натрийуретического пептида – зрелая форма BNP) - известного маркера прогрессирования сердечной недостаточности до и после введения клеток с помощью иммуноферментного анализа. Сроки наблюдения составили 1,3,6,12 месяцев и далее после введения^ Контрольную группу (n=25) составили 10 лиц женского пола и 15 лиц мужского пола (средний возраст 47,0±17,5 лет), у которых после проведенного обследования, включавшего стандартную ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографическое исследование и коронарографию было исключено наличие заболеваний сердца. У них также определяли в плазме артериальной и венозной крови содержание вышеуказанных факторов (VEGF165, FGFb, MMP-9, TNF-, PLGF, ангиогенина, эндостатина, ангиопоэтина-1, ангиопоэтина-2, SDF-1, NTpro-BNP).^ Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows”. Результаты представлены как Мσ (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент корреляции считали достоверным и значимым при р Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений ( sd). В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: p Чувствительность, специфичность и диагностическая надежность рассчитывалась по стандартным формулам: Чувствительность = число больных с признаком / общее число больных Специфичность = число здоровых без признака / общее число здоровых Диагностическая надежность = число больных с признаком + число здоровых без признака / общее количество больных и здоровых. Для сравнительного анализа различный методов лечения ХСН мы производили расчет показателя NNT (Number Needed to Treat) – количество пациентов, которых необходимо лечить испытуемым вмешательством для предотвращения одного случая нежелательного исхода. NNT является числовым отражением эффективности исследуемого метода лечения. Это нормализованный показатель клинической эффективности, который позволяет сравнивать различные методы лечения. Расчет показателя NNT производится следующим образом: Определяется разница между уровнями риска нежелательных явлений в группе предполагаемого вмешательства и в группе без применения этого вмешательства; После этого находится обратное значение разницы в уровнях риска (1/разница рисков x 100). ARR=[EER-CER] (разность абсолютного риска в исследуемой группе и контрольной группе) NNT = 1/ARR ×100 Чем больше NNT, то тем меньше эффективность лечения и наоборот, и с годами значение этого показателя становится еще более актуальным и значимым.^ Результаты исследований и обсуждение полученных данных О результатах применения аллогенных скелетных миобластов у пациентов с ишемической кардиомиопатией Результаты проведенного нами в 2003 году в сотрудничестве с Международным институтом клеточной трансплантологии США пилотного исследования по применению аллогенных скелетных миобластов в лечении 3-х пациентов с ишемической кардиомиопатией (одобренного Президентом РАМН, академиком В. И. Покровским, Ученым советом и этическим комитетом НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН) показали осуществимость процедуры интрамиокардиального введения скелетных миобластов в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали развитие жизнеугрожающих желудочковых аритмий у всех пациентов (до операции у пациентов не отмечалось желудочковых нарушений ритма) и один пациент 64 лет перенесший после операции рецидивирующие мелкоочаговые ИМ, умер на 35-е сутки от не купирующихся медикаментозно и хирургически (с помощью радиочастотной аблации) желудочковых аритмий. При световой микроскопии миокарда ЛЖ этого пациента были выявлены интегрированные в рубцы (в местах инъекций) скопления скелетных миобластов, наряду с участками их отторжения лимфоцитами, несмотря на адекватную иммуносупрессивную терапию, подтвержденную отсутствием клинико-лабораторных проявлений иммунологического отторжения и адекватным содержанием циклоспорина в плазме крови. У выживших пациентов желудочковые аритмии были эффективно купированы терапией амиодароном. Через 1 месяц после операции по 24-часовому холтеровскому мониторированию ЭКГ нарушений ритма на поддерживающих дозах амиодарона не наблюдалось. Медикаментозная терапия амиодароном в целом продолжалась 6 месяцев, после её прекращения нарушений ритма также не отмечалось. Таким образом, в нашем исследовании подтвердился аритмогенный потенциал скелетных миобластов, наблюдаемый во всех, проводимых до настоящего времени исследованиях после изолированного или сочетанного с аортокоронарным шунтированием интрамиокардиального введения аутологичных скелетных миобластов. Поэтому о безопасности их применения в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией не приходится. В проводимых в последнее время рандомизированных клинических исследованиях (например, в исследовании SEISMIC) всем пациентам с ИКМП за 6 месяцев до изолированного трансэндокардиального введения аутологичных скелетных миобластов имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы и проводили профилактическую терапию амиодароном в течение 1 месяца до и после процедуры. Безусловно понятно, что у 40%-64% пациентов с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, в связи с чем имеется высокий риск развития внезапной сердечной смерти и по показаниям им имплантируют кардиовертеры-дефибрилляторы, но протоколы исследования SEISMIC и некоторых других исследований, согласно которым всем пациентам за 6 месяцев до начала исследования профилактически имплантируется кардиовертер-дефибриллятор и проводится фармакологическая профилактика амиодароном при его переносимости, с нашей точки зрения не совсем согласуется с утверждением из консенсуса Европейского общества кардиологии о том, что «оценка клинической эффективности клеточных технологий исключает использование традиционных до-клинических методов фармакологического и нефармакологического лечения и профилактики» (Bartunek J. et al, март 2006г). Это не позволит проводить адекватную оценку истинных эффектов используемых клеточных технологий. Согласно консенсусу специальной комиссии Европейского общества кардиологии оценивающей клинические исследования по использованию аутологичных взрослых стволовых клеток для репарации сердца «фаза I клинических исследований явно показала осуществимость методик введения скелетных миобластов и выявила потенциальный риск аритмий. Однако, присущая рубцово-измененному миокарду аритмогенная природа затрудняет окончательное суждение о причинно-следственной связи аритмий с введением миобластов» (Bartunek J. et al, март 2006г). В связи с этим, несмотря на выявленный аритмогенный потенциал, в настоящее время проводятся многоцентровые исследования случай-контроль с изолированным транскатетерным введением скелетных миобластов для лечения пациентов с ИКМП. Продолжаются вторая и третья фазы рандомизированных плацебо-контролируемых исследований SEISMIC, MYOHEART и MARVEL, об окончательных результатах которых мы узнаем в 2009 году. Итак, взвешивая все плюсы и минусы скелетных миобластов на основании собственных наблюдений и результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований невозможно не отметить факты: гибели скелетных миобластов после их привнесения в миокард в первые 48 часов вследствие пока неразгаданного многофакторного процесса, поэтому многими исследователями рассматривается путь применения иммуносупрессии даже при использовании аутологичных клеток, что показало значительное улучшение их выживаемости, однако все это ставит под сомнение вопрос о резистентности скелетных миобластов к ишемии; различия электрофизиологических свойств скелетных миобластов и кардиомиоцитов, поэтому с нашей точки зрения, скелетные миобласты будут нести в себе аритмогенный потенциал даже при условии их искусственной трансфекции белком коннексином-43 для образования щелевых контактов с резидентными кардиомиоцитами. Тем не менее, некоторыми исследователями ставится под сомнение вопрос о необходимости экспрессии белка коннексина-43 скелетными миобластами, поскольку есть свидетельства интеграции скелетных миобластов в рубцово-измененный миокард и улучшение диастолической и систолической его функций в силу пока не установленных механистических и/или паракринных эффектов (Menasche 2006г, Dib 2005г, Pagani 2006г); также как был продемонстрирован факт интеграции аллогенных скелетных миобластов в виде колоний в рубцово-измененный миокард на 35-ые сутки после их внедрения в нашем исследовании, наряду с зонами их отторжения, и невозможности самостоятельной оценки эффективности скелетных миобластов вне зависимости от положительных эффектов аортокоронарного шунтирования, которое выполнялось этим пациентам, что согласуется с мнением других исследователей, приостановивших в этой связи многоцентровое рандомизированное исследование MAGIC после анализа результатов использования скелетных миобластов в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования у 95 пациентов с ИКМП. По данным рандомизированного исследования SEISMIC, оценивающего эффективность и безопасность изолированного трансэндокардиального введения аутологичных скелетных миобластов, через 6 месяцев не наблюдалось достоверного улучшения ни глобальной, ни региональной сократимости миокарда ЛЖ по сравнению с контрольной группой, также как не отмечалось достоверного увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Поэтому авторы исследования пока говорят об осуществимости данного вмешательства у пациентов с ИКМП и возможном облегчении симптоматики, но не об эффективности изолированного использования скелетных миобластов при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Таким образом, в настоящее время трансплантация аллогенных скелетных миобластов с целью регенерации рубцово-измененного миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией осуществима, но не безопасна и не эффективна. ^ О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями В исследование по оценке применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ были включены 50 пациентов: 24 пациента с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) и 26 пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Все пациенты относились к III-IV ФК СН по NYHA и отвечали следующим критериям включения и исключения из исследования:Критериями включения в исследование для пациентов с ишемической болезнью сердца являлись следующие: Фракция выброса левого желудочка >20% и ≤45% Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (рубцовая фаза инфаркта миокарда или постинфарктный кардиосклероз) Невозможность реваскуляризации зоны инфаркта (нешунтабельная и/или непригодная для транслюминальной балонной ангиопластики коронарная артерия) Возможность осуществления реваскуляризации смежных областей миокарда или отсутствие такой возможности Наличие рубцовой зоны с жизнеспособным миокардом по данным стресс-эхокардиографии, радионуклидных методов исследования (однофотонной компьютерной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc, позитронно-эмиссионной томографии с 18FDG) Согласие больного (пациенты, вошедшие в исследование, подписали информированные согласия) Критериями исключения из исследования являлись следующие: Острый инфаркт миокарда Недавний (менее 6 недель до начала исследования) инсульт Наличие указаний на диагностированные злокачественные новообразования в течение последних 5 лет, Выраженная дисфункция почек (мочевина крови > 50 мг/дл, креатинин более или равный 2,5 мг/дл), Выраженная дисфункция печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза в 5 раз превышающие верхнюю границу нормы), Иммунокомпрометирующий статус, Наличие активной инфекции любого типа, Тяжелое легочное заболевание, АлкоголизмВключенные в исследование пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией имели фракцию выброса ЛЖ >20% и ≤45% относились к III-IV ФК ХСН по NYHA и не имели вышеуказанных критериев исключения из исследования. Пациенты были разделены на группы в зависимости от а) вида привносимого материала: аутологичные клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+ [исследуемая группа] или плацебо [группа плацебо], б) способа введения привносимого материала: изолированно транскатетерно интракоронарно или трансэндокардиально под флюороскопическим контролем с помощью гибкой иглы с аксиальной системой доставки, регулятором глубины вкола для интрамиокардиальной пункции (0,3мм) и дозатором введения, изобретенной Н.А. Чигогидзе (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева), или интраоперационно трансэпикардиально путем введения привносимого материала в зоны интереса с помощью инсулиновых игл в сочетании с открытыми операциями на сердце. Дизайн нашего исследования был построен на применении как современных неинвазивных и инвазивных методов обследования пациентов с ХСН для оценки динамики параметров ремоделирования, перфузии и метаболизма миокарда после клеточной терапии, так и оценке целого ряда биомаркеров в плазме крови у пациентов до и после клеточной терапии в сравнении с группой плацебо с целью выявления возможных паракринных эффектов клеточной терапии и суждения о динамике ремоделирования миокарда. Аналогов подобного дизайна исследования в клинической практике по оценке эффективности клеточной терапии мы не встречали. ^ В группу пациентов с изолированным введением аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо вошли 32 пациента: 14 пациентов с ишемической кардиомиопатией и 18 пациентов с идиопатической дилатацонной кардиомиопатией. В исследуемую группу, которым вводили аутологичные костно-мозговые эндотелиальные клетки-предшественники CD133+, вошли 14 пациентов (7 пациентов с ДКМП и 7 пациентов с ИКМП), а в группу плацебо – 18 пациентов (11 пациентов с ДКМП и 7 пациентов с ИКМП). ^ В группу пациентов с сочетанным введением аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо вошли 18 пациентов: 10 пациентов с ишемической кардиомиопатией (6 пациентам вводили плацебо, 4-м – CD133+) и 8 пациентов с идиопатической дилатацонной кардиомиопатией (4-м вводили плацебо и 4-м – CD133+). Интраоперационное трансэпикардиальное введение привносимого материала осуществлялось с помощью инсулиновых игл в зоны интереса во время открытых операций на сердце (у пациентов ИКМП - в 7 случаях в сочетании с аортокоронарным шунтированием, в 2-х случаях с аортокоронарным шунтированием в комбинации с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда, в 2-х случаях с аортокоронарным шунтированием и вентрикулопластикой левого желудочка (ЛЖ) по Дору, в 1 случае с аортокоронарным шунтированием в комбинации с аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье; в 8 случаях в сочетании с аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье в комбинации с вентрикулопластикой ЛЖ в 6 случаях и в комбинации с пластикой трикуспидального клапана на кольце Карпантье в 2-х случаях у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией). Динамика ФК СН и толерантности к физическим нагрузкам. В послеоперационном периоде в общем в исследуемой группе и группе плацебо отмечалась тенденция к достоверному уменьшению ФК СН и увеличению толерантности к физическим нагрузкам, однако статистически значимой разницы между группами плацебо и исследуемой группой выявлено не было, возможно потому, что 39% пациентам введение клеток осуществлялось в сочетании с различными операциями, что не позволяет адекватно оценивать эффективность непосредственно клеточной терапии. Проанализировав результаты динамики толерантности к физическим нагрузкам, мы пришли к выводу, что для оценки истинной эффективности клеточной терапии необходимо ориентироваться на данные изолированного использования клеточных технологий у пациентов с ИКМП и ДКМП. При анализе сочетанных вмешательств представлялось не возможным интерпретировать эффекты клеточной терапии вне зависимости от положительных результатов выполненного спектра операций. Поэтому далее мы проанализировали результаты только изолированного транскатетерного интракоронарного и трансэндокардиального введения привносимого материала у пациентов с ИКМП и ДКМП (n=32). При отдельном анализе пациентов с ИКМП с введением привносимого материала изолированно, без сочетанных операций до 6 месяцев после данной процедуры наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам в исследуемой группе по сравнению с плацебо (в сроки через 6 месяцев не отмечалось достоверной динамики толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с толерантностью к физическим нагрузкам в сроки через 3 месяца в исследуемой группе), а через 1 год достоверной разницы между группами не наблюдалось. При отдельном анализе пациентов с ДКМП с введением привносимого материала изолированно, не наблюдалось достоверной динамики толерантности к ФН по тесту 6-минутной ходьбы как в исследуемой группе, так и в группе плацебо (р>0,05 между исследуемой группой и группой плацебо). Динамика ЭХОКГ показателей ремоделирования ЛЖ. По данным ЭХОКГ исследований мы наблюдали нестойкую (в течение 3-6 месяцев) динамику достоверного уменьшения объемов ЛЖ с умеренным увеличением ФВ ЛЖ в группе пациентов с ИКМП после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ по сравнению с группой плацебо. При этом не наблюдалось достоверных изменений других важнейших глобальных индексов ремоделирования, таких как масса миокарда ЛЖ и объем ЛП, и не происходило регресса митральной недостаточности. Через 3 месяца после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ у пациентов с ИКМП также отмечалось умеренное, но статистически значимое улучшение региональной сократимости в зонах интереса по сравнению с «нелеченными» зонами, группой плацебо и по отношению к исходным значениям. Через 6 месяцев по сравнению с данными от 3 месяцев существенной положительной динамики не отмечалось. В дальнейшие сроки наблюдения (через 1 год и далее) эти изменения нивелировались. После изолированного интракоронарного введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ в группе пациентов с ИКМП не происходило достоверных изменений по сравнению с группой плацебо. Что касается пациентов ДКМП, то у них не наблюдалось достоверных изменений индексов ремоделирования ЛЖ (конечного-диастолического размера КДР и