Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. ВладимирПРИЕМУЩЕСТВА ГАСТРОСТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА Проблема паллиативного лечения больных с дисфагией 3–4 степени на фоне опухолевого стенозирования пищевода, на фоне ишемического поражения ЦНС, когда процесс глотания нарушен, представляет серьезную социально-медицин­скую проблему.В настоящее время предложено более ста методик оперативных вмешательств, направленных на устранение дисфагии, имеющих как свои достоинства, так и не­достатки, ограничения и противопоказания.Целью нашей работы явилось изучение результатов лечения у данной группы пациентов методом гастростомии из минидоступа, определение качественных ха­рактеристик данного вида оперативного вмешательства.^ Материалы и методы. Наряду с традиционными лапаротомными и лапароскопи­ческими методами в городской клинической больнице скорой медицинской по­мощи г. Владимира с января 1998 года по октябрь 2004 года произведено 27 опе­раций по наложению гастростомы из минидоступа. Оперативное вмешательство выполнялось больным с опухолевым стенозом пищевода 4 стадии, больным по­сле перенесенного инсульта, с нарушенной функцией глотания.Методика операции состояла в следующем. В левом подреберье, отступя лате­рально от мечевидного отростка грудины на 5–6 см. трансректально производили минилапаротомный доступ протяженностью не более 35 мм. В зону доступа уста­навливали операционный набор «Мини-Ассистент» с ретракторами и с помощью инструментов визуализировали подлежащую под доступом операционную зону. На переднюю стенку желудка накладывали два кисетных шва и с помощью дер­жалок выводили на переднюю брюшную стенку, для последующего проведения в просвет желудка трубки для кормления (катетер Петцера № 32). Отдельными швами стенку желудка фиксировали по периметру к коже. Выполняли контроль на герметичность швов, контролировали проходимость катетера. Кормление боль­ного осуществляли на следующие сутки после операции.^ Результаты и обсуждение. Длительность оперативного вмешательства не пре­вышала 15–20 минут.Из 27 оперированных из минидоступа положительный результат отмечен в 26 случаях, срок пребывания пациентов в стационаре составил от 2 до 4 суток. У од­ного больного (1,8%) констатировано нагноение операционной раны в связи с не­состоятельностью швов гастростомы.Рана в дальнейшем зажила вторичным натяжением. Всех пациентов на поликли­ническом уровне наблюдали хирург и онколог. Применение операции из минидоступа для наложения гастростомы позволило сделать следующие выводы: Данная методика обладает неоспоримыми преимуществами перед традици­онным вмешательством, а это: значительное уменьшение операционной травмы;существенное сокращение числа осложнений со стороны операционной раны;снижение сроков стационарного лечения больных;быстрое восстановление трудоспособности пациентов;положительный косметический эффект; уменьшение расходов на медикаменты;«комфортное» пребывание больных в послеоперационном периоде. Методика минилапаротомной гастростомии является технически несложной операцией, выполнимой в любом хирургическом стационаре без использова­ния дорогостоящего оборудования, в том числе и лапароскопической стойки.Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ О возможностях комбинированной методики ушивания перфоративных гастродуоденальных язв Перфорация – тяжелое осложнение язвенной болезни, требующее неотложного хирургического вмешательства. Самой распространенной операцией при перфо­ративных гастродуоденальных язвах остается ушивание прободного отверстия. Целью этого оперативного пособия является спасение жизни пациента; частота выполнения подобной операции колеблется от 30 до 80%. Ушивание перфорации посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что очень часто приводит к гнойным осложнениям со стороны раны, образованию грыж передней брюшной стенки и, в некоторых слу­чаях, развитию спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, даже при неос­ложненном течении послеоперационного периода весьма продолжителен период восстановления трудоспособности.Мы располагаем опытом применения при перфоративных язвах сочетания видео­лапароскопии для диагностики с возможной санацией брюшной полости и мини­доступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов.В 1996–2004 гг. в экстренном порядке выполнена 51 операция подобным методом. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 0,5 до 12 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срок до 12 часов от начала заболевания имелось при прикрытых перфорациях. Среди оперированных было 49 мужчин и 2 женщины в возрасте от 17 до 53 лет. Все больные были трудоспособного возраста. Операцию начинали с видеолапароско­пии, с помощью которой подтверждали диагноз. Далее в проекции прободения выполняли минилапаротомию, операцию заканчивали санацией и дренированием брюшной полости двумя дренажами.Случаев летального исхода и каких-либо серьезных абдоминальных осложнений нами отмечено не было.Таким образом, использованная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки как лапароскопического пособия, так и из минидоступа. Лапароскопический этап позволяет верифицировать диагноз перфорации, в том числе прикрытой, или выявить другую ургентную патологию, которая требует опе­ративного пособия; дает возможность оценить характер и распространенность по­ражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости. Применяя минидоступ, можно точно оценить морфологические изменения органа в зоне перфорации (стеноз, пенетрация, размеры язвенного инфильтрата) с последую­щим ушиванием по общепринятой методике.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ В нашем исследовании мы попытались сравнить традиционные и лапароскопиче­ски ассистированные операции при перфоративных гастродуоденальных язвах, а также определить эффективность последних в хирургическом лечении данной категории больных.Анализированы результаты лечения 169 больных. Все пациенты разделены на две группы. В первую (основную) группу включен 51 пациент, перенесший опера­тивное пособие с применением комбинированной методики. Вторую группу (кон­трольную) представили 118 больных, получивших хирургическое лечение путем широкой лапаротомии. Возраст больных как в основной, так и в контрольной группе колебался от 17 до 55 лет. Время от момента поступления в стационар до операции в основной группе составило 1,5–6 часов, а в контрольной группе – 3–28 часов. Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, в контрольной – от 2 до 10 мм. Продолжительность оперативного вмешатель­ства в основной группе составила 30–40 мин, в контрольной – от 25 до 50 мин.Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было. У больных контрольной группы двигательная активность была значительно сни­жена, как минимум, в первые 3–4 сут., в первые 3 сут. сохранялась необходимость в ведении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома. Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быст­рее (на 1–2-е. сутки), чем в контрольной (4–5-е. сутки. В основной группе значи­тельно уменьшилась продолжительность пребывания в стационаре.Послеоперационные осложнения возникли в контрольной группе: – нагноение операционной раны – 3, несостоятельность швов на ушитой язве – 1. Летальных исходов в обеих группах нами не отмечено. Среди явных преимуществ малоинва­зивного метода следует отметить незначительное число послеоперационных ос­ложнений, слабую выраженность болевого синдрома, раннюю активизацию боль­ных с выходом к труду.Таким образом, наши наблюдения показали, что несмотря на сопоставимость продолжительности и эффективности традиционных и минимальноинвазивных методов лечения, послеоперационный период при последнем методе протекает значительно благоприятнее.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Кафедра хирургии ФДППО Ивановской Государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Несмотря на большие достижения в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хирургический метод по сей день является наиболее эффективным и основным. Особую значимость оно приобрело в связи с внедре­нием новых минимально-инвазивных технологий.Осложнения язвенной болезни в виде перфорации гастродуоденальных язв, тре­буют неотложного хирургического вмещательства. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы с последующей санацией брюшной полости.Применение малоинвазивной хирургической технологии открывает новые воз­можности в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Выполнение операции при данном заболевании чисто лапароскопическим методом зачастую сопровождается некоторыми техническими трудностями.Мы располагаем опытом лечения больных с перфоративными язвами двенадца­типерстной кишки с сочетанием видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративной язвы с помошью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов.В 1998–2004 гг. нами в экстренном порядке было выполнено 48 операций с при­менением видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и комплекта инструментов для миниразреза, разработанного М. И. Прудковым. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 1 до 8 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом. Среди оперированных все были мужчины от 19 до 45 лет. У всех больных диагноз перфоративной язвы был вы­ставлен в дооперационном периоде по клинико-диагностическим данным, куда входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоде­носкопия, лапароскопия.^ Техника операции. После обработки операционного поля в одной из параумби­ликарных точек вводили 10 мм троакар и накладывали пневмоперитонеум СО2 10 мм рт. ст. При видеолапароскопии уточняли диагноз перфоративной язвы и ее локализацию, оценивали степень поражения брюшины.После этого в правом подреберье выполняли минилапаротомию длиной 3–4 см, для визуализации использовали набор ретракторов и локальное освещение, используемое при холецистэктомии из минидоступа. Ушивали перфоративное от­верстие по принятой методике однорядным швом в поперечном направлении с фиксацией пряди сальника.По завершении указанного этапа в правой мезогастральной области вводили вто­рой манипуляционный троакар (5 мм).Для санации брюшной полости использовали стандартную лапароскопическую ирригационно-аспирационную систему. Санация брюшной полости заключалась в эвакуации экссудата и промывании мест его скопления.Операцию завершали установкой зонда в желудке для декомпрессии, дренажа в подпеченочном пространстве, при необходимости, и в малый таз.В послеоперационном периоде пациенты получали антибиотикотерапию, ненар­котические анальгетики; после выхода из состояния наркоза – это через 2–3 часа после операции – больные вставали, ходили.Послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, операци­онной раны, а также летального исхода не было. Длительность госпитализации в хирургическом стационаре составляла 6–7 дней. Дальнейшее противоязвенное лечение проходило в условиях гастроэнтерологического отделения.ВыводыОписанная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки лапароскопического пособия и минидоступа. Лапароскопический этап позволяет установить и уточнить диагноз перфорации или выявить иную ургентную патоло­гию, при которой объем вмешательства может быть другой; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекват­ную санацию брюшной полости.Применение указанной методики лечения перфоративных язв двенадцатиперст­ной кишки позволяет добиться значительной экономии медикаментозных средств, перевязочного материала, а также сократить сроки пребывания больного в ста­ционаре.Минидоступ позволяет точно оценить морфологические изменения в зоне перфо­рации (размер язвенного инфильтрата, наличие пенетрации и стеноза) и выпол­нить адекватное оперативное пособие.Используемая нами методика ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с лапароскопической санацией брюшной полости позволяет рекомендовать данную методику в клинической практике хирургических стационаров, оснащен­ных соответствующим оборудованием и специалистами.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Кафедра хирургии ФДППО Ивановской государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПО ТРАДИЦИОННОМУ МЕТОДУ И ИЗ МИНИДОСТУПА Несмотря на значительные достижения в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проблема ее лечения по сей день сохраняет свою ак­туальность. Также нет тенденции к снижению таких осложнений, как перфоративные язвы, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста.При перфоративных гастродуоденальных язвах общепринятым является как про­стое ушивание, так и более радикальные вмешательства, такие как резекция же­лудка.Некоторые авторы отдают предпочтение к ваготомии (Курыгин А. А., Перегу­дов С. И., Гулуа Ф. И., 1998) и резекции желудка (Рычагов Г.П., 1993) и отмечают неплохие результаты.В то же время является сомнительным выполнение радикальных операций всем больным с прободной язвой, направленные на редукцию желудочной секреции.Некоторые зарубежные авторы (Fusch K. H., Beese G., Maroske J., 1997), прово­дившие детальный анализ патогенеза язвенной болезни, отмечают, что только у 16,7% пациентов имеется изолированное повышение кислотности желудка при язвенной болезни и считают только этой категории больных показанным вагото­мию.Также общеизвестна высокая эффективность консервативной терапии современ­ными препаратами, особенно у больных молодого возраста (Мовчан К. Н., Тата­рин С. Н., Солдатенков О. Е., 1994), и в большинстве случаев она дает удовле­творительные результаты после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв (Рычагов Г. П., 1993; Затевахин И. И.,Щеголев А. А., Титков Б.Е. и др., 1999).Минимально инвазивные вмешательства в хирургическом лечении перфоратив­ных гастродуоденальных язв являются новым направлением, при котором ушива­ние можно выполнить без лапаротомии, что является травматичной для пациен­тов.В последние годы широкое применение находят ушивание перфоративных язв из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапаро­скопии, которую с успехом применяем в своей практической деятельности.Целью нашего исследования является сравнение результатов традиционного и минимально-инвазивного методов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.^ Материал и методыОбследованию подвергнуто 78 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в возрасте от 18 до 55 лет, лечившихся в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с 1998 по 2001 гг.Больные разделены на две группы – основная (40 пациентов) и контрольная (38 пациентов).Основную группу составили больные, которым были выполнены ушивание пер­форативной гастродуоденальной язвы из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии.Контрольную группу составили больные, которым выполнены ушивание перфора­тивной язвы традиционным методом.Группы сравнивали по возрасту, времени от момента перфорации до операции, изменению показателей крови в момент поступления, по выраженности и распро­страненности перитонита, диаметру перфорационного отверстия, длительности оперативного вмешательства, динамике нормализации температуры тела в по­слеоперационном периоде, выраженности болевого синдрома, количеству ослож­нений в послеоперационном периоде, длительности пребывания в стационаре, косметическому эффекту.^ Результаты и обсуждениеВозраст больных как в основной, так и в контрольной группах колебался от 18 до 55 лет.Время от момента поступления до операции в основной группе колебался от 1,5 часов до 6 часов, а в контрольной группе от 3 часов до 28 часов.В крови больных как в основной, так и в контрольной группах выявлен лейкоцитоз от 7,8109 до 16109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 31%.В обеих обследуемых группах обнаруживался разлитой серозный, серозно-фиб­ринозный перитонит.Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, а в контрольной – от 2 до 10 мм.Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила от 30 до 40 минут, в контрольной – от 25 до 50 минут (продолжительность опера­тивного вмешательства зависела от квалификации хирурга).Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было (вводились ненаркотические анальгетики – баралгин).У больных в контрольной группе двигательная активность была значительно сни­жена, как минимум, в первые 3–4 суток; в первые трое суток была необходимость во введении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома.Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быст­рее (в 1–2-е сутки), чем в контрольной (4–5-е сутки).Длительность пребывания больных в стационаре в основной группе была значи­тельно меньшей (6–7-е сутки), чем в контрольной (10–12-е сутки).Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в обеих группах.В основной группе осложнения отмечены у двух больных: у одного больного имело место нагноение послеоперационной раны, еще у одного больного – внут­рибрюшное кровотечение из сосудов малого сальника, что потребовало лапаро­томию в ближайшие часы послеоперационного периода.В контрольной группе осложнения отмечены у трех больных: у двух – нагноение послеоперационной раны, у одного больного – несостоятельность швов на ушитой язве, что также потребовало релапаротомии в первые сутки после операции.Все больные выписаны из стационара в различные сроки после операции в удов­летворительном состоянии. Летальных исходов в обеих группах больных не отме­чено.Таким образом, проведенные наши исследования позволяют отметить, что не­смотря на сопоставимость длительности и эффективности традиционных и мини­мальноинвазивных методов лечения, но послеоперационный период при послед­нем методе протекает значительно блаприятнее.Выводы Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв из минидоступа с после­дующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии является эффективным методом лечения осложнений язвенной болезни. Преимуществами ушивания перфоративной язвы из минидоступа с видеола­пароскопической санацией брюшной полости перед традиционным является отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, меньшее количество осложнений, минимальный срок стационарного лечения и лучший косметический эффект.Атаджанов Ш. К.Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз (ген. директор – проф. А. М. Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения травм печени с применением лапароскопической техники.Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 205 пострадавших с за­крытой травмой живота, из которых мужчин было 163, женщин – 42. Пострадав­шие в возрасте 21–55 лет, т.е. лица трудоспособного возраста составили 68,5%. У 82% больных имели место черепно-мозговые травмы, а у 65% больных диагно­стирован травматический шок. Диагностическая лапароскопия выполнена у 165 больных, при которой различные варианты повреждений органов брюшной по­лости выявлены у 76 (46,1%), в том числе повреждения печени – у 32 (19,4%), разрывы селезенки – у 21 (12,76%), разрывы обоих паренхиматозных органов – у 5 (3,1%) больных. Небольшие субкапсулярные гематомы печени и селезенки, ге­матомы круглой связки печени, которые не нарастали, обнаружены в 5 случаях.Результаты. У 6 пациентов с поверхностными разрывами печени лапароскопия явилась окончательным методом оперативного лечения и позволила избежать более травматичной лапаротомии. Разрывы печени локализовались преимущест­венно IV-м, V-м и VI-м сегментах, соответствовали I и II степени тяжести (по В. С. Шапкину, 1977). Разрывы, относящиеся к I степени, были коагулированы. У одного пациента с повреждением печени II степени, при котором глубина раз­рыва 4-го сегмента составляла 4,5–5 см, не удалось добиться устойчивого гемо­стаза. Осуществлен переход на лапаротомию. В одном случае при подкапсульных гематомах печени эндовидеовмешательства включали вскрытие гематомы и коагуляцию зоны повреждения.У 4 (2,4%) пациентов лапароскопия явилась ложноположительной – на лапарото­мии выявлены обширные забрюшинные гематомы и геморрагическая жидкость пропотного характера.Выводы. Экстренная лапароскопия должна стать одним из основных компонен­тов лечебно-диагностического протокола при травмах печени, способствующим снижению частоты необоснованных лапаротомий и запоздалой диагностики со­стояний, требующих экстренных вмешательств.Бериашвили З., Иоселиани Т., Кокосадзе М., Бериашвили И.Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси, Грузия^ ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ ОТ КОНСТРУКЦИИ ГЭА В течении 120 лет существования двух резекционных способов хируpгического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходило усовершенствование, особенно это касается второго способа Бильрота.Добившись излечения язвенной болезни, появилось множество постгастрорезек­ционных осложнений и синдромов, к которым, по частоте развития, относятся: рефлюкс-гастрит культи желудка (предраковая патология), демпинг-синдром, ана­стомозит с нарушением эвакуации (особенно если ширина ГЭА меньше 2 см) и синдром приводящей петли.Все эти осложнения, по признанию многих авторов и нашему опыту, связаны с не­совершенной конструкцией гастроэнтероанастомоза: большой диаметр с ускорен­ным опорожнением культи желудка и рефлюксом, продольное сечение тонкой кишки с пересечением циркулярных мышечных волокон и сосудистых, лимфати­ческих и нервных ветвей, нахождение губ анастомоза в одной плоскости, свобод­ное попадание содержимого культи желудка в приводящую петлю с затруднением обратной эвакуации.Но можно ли усовершенствовать ГЭА?Нами за основу взята конструкция ГЭА разработанная профессором Я. Д. Витеб­ским и усовершенствованная З. А. Бериашвили (докт. дисс. 1991 г.) – задний по­перечный гастроэнтероанастомоз (ЗПГЭА) диаметром не более 2 см на короткой приводящей петле и, по показаниям, формирование «хобота» из большой кри­визны при обширных резекциях желудка.Предлагаемая нами (З. Бериашвили и И. Бериашвили) конструкция ГЭА основы­вается на формировании дополнительно к ЗПГЭА внутрикишечной заслонки (ВКЗ) из задней стенки желудка и слизистой оболочки анастомозируемой тонкой кишки длиной 3–4 см и в поперечнике не шире тощей кишки.За период 2000–2004 гг. оперированы 59 больных с осложненными формами ЯБДПК и желудка. Мужчин было 39, женщин – 20. В возрасте 30–50 лет было 42 (71%) больных. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, особенно это касается анастомозита, при ширине соустья менее 2 см. Отдаленные результаты от 3 до 14 месяцев изучены у 31 больного. Все оперированные чувствуют себя практически здоровыми. Рентгенологически среднее время полной, порциальной эвакуации состовляло 54,3±12,7 минут, тогда как при резекции по Гофмейстеру–Финстереру – 14,7±3,8 минут.Эндоскопически из 31 больного только у четырех обнаружены следы желчи в культе, а у остальных выражена барьерная функция ГЭА. Полученные данные морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка и «заслонки» отличаются от результатов исследования биоптатов после резекции желудка с продольным и широким гастроэнтероанастомозом: наличием морфологически нормальной слизистой; полным отсутствием метапластических и диспластических явлений, которые являются предвестниками рака желудка;преобладанием более благоприятно текущих форм гастрита.Таким образом, разработанная нами консткрукция заднего поперечного гастроэн­тероанастомоза с внутрикишечной заслонкой позволяет провести надежную про­филактику рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и анастомозита при минимальной его ширине.^ Баймаханов Б. Б., Жураев Ш. Ш., Султанов Э. Ш., Байтилеуов Т. А., Шайхиев Е. У., Ахетов М. Е., Смаилов М. К.Научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы^ РОЛЬ ГАСТРОСТОМИИ В РЕКОНСТУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Рубцовые стенозы пищевода и желудка возникают под воздействием различных этиологических факторов. Однако наиболее часто стриктуры развиваются в ре­зультате случайного или умышленного приема «агрессивных» химических раство­ров. Более тяжелыми бывают ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей, которые зачастую вызывают сочетанное поражение пищевода и же­лудка. Данный контингент пациентов является одним из тяжелых, потому как у них развивается тяжелые морфологические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь приводит к стойким анатомическим измене­ниям в пищеводе и желудке. У больных этой категории появляются выраженные сдвиги в показателях жизненных систем организма, что связано с невозможно­стью нормального физиологического приема пищи. Единственным спасением для этих больных является реконструктивно-восстановительное вмешательство, ко­торое улучшает восстановление нормального пассажа и усвоение пищи. Одним из приемлемых вариантов такого вмешательства при сочетанных ожогах пищевода и желудка считается колопластика. К сожалению, подавляющему числу пациентов одномоментное выполнение «Большой» реконструктивной операции представля­ется противопоказанным. В последующем этапе наладить энтеральное питание посредством наложения гастростомы. Известно множество методов гатсростомии, но послеожоговые анатомические изменения в желудке не всегда позволяют их применять.В научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова изучены результаты применения щадящего способа наложения гастростомы. С 1996 года по 2004 год нами наблю­далось 49 пациентов с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Из них было 23 (47%) мужчин и 26 (53%) женщин в возрасте от 16 лет до 71 года (средний возраст составил 45 лет). Сроки после химических ожогов составляли от 1 месяца до 3 лет. Послеожоговые анатомические изменения (помимо пищевода) в основном затрагивали кардиальный, тело и антральный отделы желудка. Всем больным после проведения интенсивной предоперационной подготовки выпол­нили наложение гастростомы нашей модификации, отличающейся малой травма­тичностью и органосберегающего характера. Гастростомы накладывались с таким расчетом, чтобы в дальнейшем использовать переднюю стенку желудка для про­ведения эзофагоколопластики. 42 пациентам дополнительно произведена задняя гастроэнтеростомия. Гастроэнтероанастамоз накладывают, отступая на 4–5 см от края ожоговой трансформации стенки желудка, не доходя 3–4 см до большой кри­визны желудка, причем гастростому накладывают изнутри желудка путем прове­дения троакара с трубкой Петцера через окно незавершенного гастроэнтероана­стамоза, прокалывая им стенку желудка и брюшную стенку с последующим за­вершением формирования гастроэнтероанастамоза. Данный способ удобен, фи­зиологичен для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник, яв­ляется менее травматичным, так как стенку желудка и брюшную стенку прокалы­вают и не выполняют излишних фиксирующих манипуляций.Таким образом, малотравматичность и щадящий подход к уже измененным тка­ням желудка, доступность и простота в исполнении делают предложенный способ методом выбора в качестве первого этапа хирургического лечения сочетанных ожогов пищевода и желудка. Такая тактика хирургического лечения позволяла ус­пешно провести эзофагоколопластику через 4–6 месяцев, используя переднюю стенку желудка.Гарипов Р. М., Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Дунюшкин С. Е., Шавалеев Р. Р.^ НОВЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ В 1976 году в клинике госпитальной хирургии БГМУ на базе ГКБ № 6 г. Уфы был создан Республиканский центр по лечению и реабилитации больных спаечной бо­лезнью брюшины (СББ), который в 1997 году преобразован в Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии. В центре производится целенаправлен­ное изучение патогенеза и клиники СББ, разрабатываются и внедряются в прак­тику новые методы диагностики, лечения, реабилитации больных и профилактики данной патологии.В результате кропотливого труда и углубленного изучения данной проблемы под руководством академика Гатауллина Н. Г. проф. Плечева В. В. докторам нашей больницы удалось достигнуть определенных результатов в научной и практиче­ской деятельности при разработке хирургических методов лечения и профилак­тики этого серьезного заболевания.За последнее время в клинике БГМУ появился опыт эндоскопического лечения больных СББ. Нами выполнено 62 операции лапароскопического адгезиолизиса. Распределение мужчин и женщин составило 1 : 2. Всем больным в предопераци­онном периоде был проведен полный комплекс диагностических исследований, включающий в себя, кроме стандартных, рентгенографию органов брюшной по­лости на фоне искусственного пневмоперитонеума и проведение капсульной пробы вместе с пассажем бариевой взвеси по кишечнику. Это позволило доста­точно достоверно оценить характер спаечного процесса и функциональное со­стояние желудочно-кишечного тракта. Места введения троакаров выбирались с учетом расположения послеоперационных рубцов и локализации и выраженности спаечного процесса. При ревизии брюшной полости лапароскопия позволяет бо­лее точно установить локализацию, виды спаечных сращений и состояние других органов. Лапароскопический адгезиолизис правомочным мы считали при висцеро-париетальных сращениях большого сальника, тонкой и толстой кишок и единич­ных висцеро-висцеральных спайках тонкой кишки. Множественные межпетельные сращения стенок и брыжейки кишечника предусматривали лапаротомное вмеша­тельство. После выполнения висцеролиза, в зависимости от состояния парие­тальной брюшины и других органов брюшной полости, выбирался один из спосо­бов профилактики рецидива спаечной болезни. Результаты вы можете видеть на слайде.В 28 случаях полученные после разделения травмированные поверхности брю­шины мы обрабатывали раствором метиленового синего и гепарина для придания им антиадгезивных свойств. В результате 3 вмешательств были получены десе­розированные поверхности на париетальной брюшине до 3–4 кв. см, которые были перитонезированы фрагментом аллобрюшины соответствующего размера. Фиксация выполнялась клеем «Сульфакрилат». Полимерная удаляемая пленоч­ная защита была применена в 10 случаях, 17 пациентам мы посчитали достаточ­ным остаточный пневмоперитонеум в сочетании с введением препаратов, улуч­шающих микроциркуляцию кишечника, глюкокортикоидов и анестетиков. У 4 боль­ных характер спаечного процесса вообще не потребовал никаких специальных профилактических мероприятий.57 оперированным лапароскопическим способом больным на 5–7 сутки выполня­лись контрольные пневмоперитонеумограммы. Рецидива спаечного процесса вы­явлено не было. У 5 пациентов объем вмешательства и его травматичность по­зволяли предположить возникновение новых спаек, несмотря на проводимую профилактику. Им мы устанавливали лапаропорт для проведения динамической лапароскопии, которая выполнялась на 3–5 сутки. В двух случаях обнаружены рыхлые сращения, которые и были повторно разделены.Кроме того, следует отметить, что в некоторых случаях лапароскопия позволяет более точно, нежели другие методы диагностики, подтвердить или исключить ди­агноз СББ, как это было в одном случае, когда даже после выполненной пневмо­перитонеомограммы на ревизии органов брюшной полости мы не обнаружили ни одной спайки. Но был диагностирован эндометриоз.В заключение хочется сказать, что несмотря на все трудности, мы не видим при­чин избегать или пренебрегать данной методикой на практике. Применение ранее разработанных в нашей клинике методов профилактики (наложение остаточного пневмоперитонеума, использование новокаиновой блокады, применение лечеб­ного гидроперитонеума, пленочной защиты, динамической лапароскопии) в соче­тании с преимуществами делает лапароскопический адгезиолизис еще более эффективным методом в лечении и профилактике СББ.Гхош Ш.Российский университет Дружбы народов, г. Москва^ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ Прогресс миниинвазивных технологий в настоящее время дает возможность ма­лотравматичного хирургического лечения все более тяжелых заболеваний. За по­следние годы появился ряд работ [А. Г. Кригер и др., 2000; М. И. Прудков и др., 2004; Н. А. Ефименко и др., 2005], посвященных возможностям лапароскопии и операций из минидоступа при перитоните, традиционно считавшемся абсолютным показанием к выполнению лапаротомии.Цель исследования – улучшение результатов лечения больных распространен­ным перитонитом путем совершенствования миниинвазивных методов устранения источника перитонита и санации брюшной полости.^ Материалы и методы. У 82 больных с клинической картиной распространенного перитонита выполнены миниинвазивные операции. При выполнении таких вмеша­тельств следовали разработанному алгоритму. Операцию начинали с обзорной лапароскопии, целью которой было подтверждение диагноза, определение источ­ника перитонита, оценка характера, распространенности и тяжести (MPI) перито­нита, а также показаний к программированным эндоскопическим санациям брюш­ной полости. После этого выполняли лапароскопическую санацию брюшной по­лости. Затем, по уточненным в ходе диагностической лапароскопии топографо-анатомическим данным, производили минидоступ, из которого осуществляли уст­ранение источника перитонита. Заключительным этапом операции выполняли ушивание минидоступа, завершающую санацию брюшной полости, дренирование и, при необходимости, установку гильз для программированной релапароскопии.^ Результаты исследования. В ходе эндоскопической ревизии первоначальный диагноз не был подтвержден у 11 больных. Клиническую картину перитонита в 5 случаях симулировали заболевания печени, в 6 – острая гинекологическая па­тология. Таким образом, у 9 больных удалось избежать напрасной лапаротомии.В 71 случае диагноз перитонита был подтвержден. Причинами п