Острая дыхательная недостаточность и методы ИВЛ А.Л.Левит Екатеринбург, 2006 Острая дыхательная недостаточность - такое состояние, когда нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения необходимого газообмена. (Дембо, 1957)- это синдром, при котором легкие не могут обеспечить нормальное раО2 и раСО2 при максимальном напряжении компенсаторных механизмов. (Кассиль, 1987) Острая дыхательная недостаточность - проявляет себя в виде гипоксемии или гиперкапнии. раО2 менее 60 mmHg или раСО2 более 50 mmHg. (Sykes, 1974)- это неспособность легких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную. (Зильбер, 1978)- тяжелое нарушение обмена дыхательных газов. (M.A.Grippiz, 2001) Критерии дыхательной недостаточности • Частота дыханий более 35 или менее 8 в минуту;• раО2 менее 70 mmHg;• раСО2 более 50 mmHg;• раО2 / FiO2 менее 300;• SpO2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.Г.Андроге, М.Тобин. Дыхательная недостаточность. Пер.с англ. М.- Медицина.- 2003 Виды дыхательной недостаточности Гиперкапническая- это состояние, при котором раСО2 более 45 mmHg.Несоответствие альвеолярной вентилляции и продукции СО2 - «несостоятельность насоса». ГипоксемическаяКлинически значимая гипоксия, устойчивая к высоким концентрациям кислорода.В ее основе «легочная недостаточность» или несостоятельность механизма обмена кислорода. Причины дыхательной недосстаточности Гипоксемические• Пневмония• Острое легочное повреждение (ОРДС)• Отек легких• Тромбоэмболия легочной артерииГиперкапнические• Хронические обструктивные бронхолегочные заболевания• Астма• Нейро-мышечные заболевания Дыхательная функция легких Дыхательная функция обеспечивается тремя процессами:• вентиляция,• перфузия,• диффузия. Адекватность вентиляции зависит от: • состояния центральной регуляции дыхания,• активности дыхательных мышц,• состояния каркаса,• проходимости дыхательных путей,• податливости дыхательных путей,• внутрилегочного распределения газа. Перфузия Перфузия или легочный (легочно-капиллярный) кровоток поддерживается разностью давлений между ПЖ и ЛП, а главным регулирующим механизмом его является легочно-сосудистое сопротивление.Кровоснабжение альвеолярной части легких происходит из системы легочной артерии, в то же время, дыхательные пути ровоснабжаются по бронхиальным сосудам. Существуют анастомозы между легочной артерией и легочными венами. В норме внутрилегочный шунт составляет 7-8% от МОК. Основные причины внутрилегочного шунтирования: • прямые анастомозы между артериями и венами легких,• впадение бронхиальных вен в легочную вену,• впадение Тебезиевых вен в левое сердце,• сохранение кровотока через ателектаз,• преобладание кровотока над вентиляцией,• нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии. Диффузия Главный механизм диффузии - это разность парциальных давлений газов по обе стороны мембраны Функционально-морфологические факторы, влияющие на диффузию: • альвеолярная мембрана (состоит из белковых и липидных структур),• межклеточная жидкость (определяет расстояние диффузии),• капиллярная мембрана (изменяет проницаемость при повреждении эндотелия),• утолщение и деструкция капиллярной мембраны,• время контакта крови с кислородом,• скорость диффузии внутри сосуда(молекула кислорода должна пройти через плазму, оболочку эритроцита, внутриклеточную жидкость и соединиться с Нв). Цель респираторной поддержки: обеспечить необходимую доставку кислорода к жизненно важным органам и достаточную элиминацию углекислоты для поддержания гомеостаза, облегчить работу дыхательной мускулатуры, избежать усугубления повреждения легких или задержки выздоровления. Показания к применению ИВЛ B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344Физиологические:• Поддержка газообмена или манипуляция им.• Увеличение объема легких.• Уменьшение или манипуляция работой дыхания.Клинические:• Реверсирование гипоксемии.• Реверсирование угрожающих жизни нарушений КЩС.• Респираторный дистресс.• Предотвращение или расправление ателектаза.• Усталость дыхательных мышц.• При необходимости седации и нервно - мышечного блока.• Снижение потребления кислорода.• Снижение ВЧД.• Стабилизация грудной клетки. Принципиальные установки при проведении ИВЛ G.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344• Режим проведения и параметры ИВЛ необходимо пересматривать соответственно патофизиологическим сдвигам в организме, связанным с основным заболеванием• В клинических ситуациях физиологические параметры могут отклоняться от нормальных и не следует стремиться к достижению абсолютной нормы (например: допустимая гиперкарбия)• Важнейшим фактором развития вентилятор-зависимых легочных повреждений является перерастяжение альвеол• Динамическое перераздувание часто проходит незамеченным. Его необходимо измерять, оценивать и ограничивать• Наиболее точным показателем, отражающим перерастяжение альвеол служит давление плато• Для уменьшения риска потенциальных осложнений ИВЛ следует применять меры профилактики• Высокие концентрации кислорода могут использоваться только как кратковременная мера, в дальнейшем фракция кислорода не должна превышать 0,65 Рекомендации по ИВЛ при ОРДС G.BernaG.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. ARDS Network New Engl J Med 2000;342:1301-08.Уменьшение токсических концентраций кислорода (ниже 0,65) :• Увеличение инспираторных давлений• Улучшение кардиоваскулярной функции• Стимуляция диурезаПодключение нестабильных альвеол путем использования минимального среднего давления в дыхательных путях (альвеолярное давление) за счет удлинения вдоха или ПДКВМинимизировать пиковое давление (30-40 см.вод.ст):Допустимая гиперкарбия, объемная ИВЛ регулируемая по давлениюПредотвращение ателектазовОбоснованная седация и миоплегия Направления респираторной поддержки ARDS Network. New Engl J Med 2000;342:1301-08• Своевременный перевод на ИВЛ• Поддержание адекватной оксигенации при минимальной FiO2• Протективные режимы ИВЛ• Своевременное отлучение Концепция безопасной ИВЛ L.Brochard et al. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction in ARDS.Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-8. M.Amato et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality. N Engl J Med 1998;338:347-54. De Duranto et al.ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1271-4• пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН2О;• дыхательный объём не более 6-8 мл/кг массы тела;• частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;• скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;• профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);• минимально необходимая для поддержания достаточного уровня транспорта кислорода к тканям фракция кислорода;• выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;• избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР;• продолжительность инспираторной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха;• не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;• синхронизация больного с респиратором Выбор режима ИВЛ • Неинвазивные методы• Инвазивные методы Неинвазивные методы Применяются при остром легочном повреждении (ОЛП) без полиорганной недостаточности (ПОН), преимущественно при обострении хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). Неинвазивная ИВЛ • НИВЛ для уменьшения ДН после экстубации лучше всего у гиперкапнических больных(Рандомизированное исследование M.Ferrer et al. Am J Resp Care Med 2006;173:164-170)• НИВЛ не имеет преимуществ для предотвращения реинтубации(Рандомизированные исследования: S.Esteban et al. N Engl J Med 2004; 350:2452-60; S.Keenan et al. JAMA 2002; 287:3238-44 ) Вентиляция контролируемая по объеВентиляция контролируемая по объему (VCV) • Используются малые объемы (5-7 мл/кг)• Возможно применение инвертированных соотношений I:E• При отсутствии надлежащих возможностей мониторинга использование I:E > 1,5:1 неоправданно из-за высокого риска баротравмы Вентиляция контролируемая по давлению (PCV) Принцип вентиляции контролируемой по давлению состоит в том, что во время вдоха вентилятор доставляет газоток (какой бы ни потребовался) до заранее установленного значения давления в дыхательных путях в течение так же заранее заданного времени. Преимущества вентиляции контролируемой по давлению • Более быстрый газоток на вдохе обеспечивает лучшую синхронизацию с аппаратом снижая тем самым работу дыхания.• Раннее максимальное раздувание альвеол обеспечивает лучший газообмен.• Улучшается вентиляция ранее ателектазированных альвеол.• Ограничение значений давления позволяет избежать баро и волюмотравмы при ИВЛ. Объемная вентиляция с контролем по давлению PRVC Аппарат обеспечивает заданный объем при минимально возможном уровне пикового давления в дыхательных путях Особенности PRVC Разница между Pressure Regulated Volume Control (PRVC) и объемной вентиляцией с нисходящим потоком и инспираторной паузой невелика PRVC – это все-таки объемная вентиляция- поток и объем – константы- давление нарастает и падает для поддержания объема- нет согласия специалистов по эффективности метода является ли необходимым поддержание неизменного дыхательного объема от вдоха к вдоху?Преимущество перед VCV в ограничении пикового давления в дыхательных путях Показания к инвеертированию соотношения I : E (PCIRV) • Пиковое давление более 50 см.вод.ст.• FiO2 больше 0,6• РЕЕР больше 7 см.вод.ст.• Шунт более 15%• РаО2 меньше 60 mmHg Положительные эффекты PCIRV • Увеличение продолжительности вдоха• Изменение формы кривой надува• Укорочение фазы выдоха• Возникновение autoPEEP Правила беззопасности при инвертировании соотношения I:E • Седация больных• Мониторирование пикового давления и минутного объема вдоха• Мониторирование autoPEEP• Контроль центральной гемодинамики Вспомогательные режимы ИВЛ • Поддержка давлением (pressure support ventilation) - PSV,• Поддержка потоком (flow - by),• Вентиляция по давлению с обратным соотношением вдох - выдох (PCIRV),• Вентиляция сбросом давления в дыхательных путях (airway pressure release ventilation) - APRV,• Двухфазная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (Bi PAP).• Концепция «открытого легкого» Методы, снижающие отрицательное влияние ИВЛ • Общий уход• Туалет трахеобронхиального дерева• Аэрозольное увлажнение и согревание дыхательной смеси• Профилактика и лечение инфекций• Постуральный дренаж• Адекватная нутритивная поддержка (на 4049 больных - при ранней госпитальная летальность 21,4% при поздней 33,5%. Chest.2006,129;960-967)• Психологические моменты• ФБС• Профилактика вентиляционной поли-нейропатии ИВЛ – это только средство лечения.Думай об отлучении от респиратора. Рекомендации по прекращению ИВЛ По материалам Е.Кондили и соавт. Наша тактика при отлучении от ИВЛ. Освежающий курс лекций. Архангельск 2004; 162-168 Шаг 1.Убедиться что:• РаО2 больше 55 ммHg при FiO2 меньше0,5 и ПДКВ меньше 6 см Н2О,• Пациент гемодинамически стабилен без инотропов,• Нет электролитных нарушений• Температура тела ниже 38,8С• Оценка по шкале ком Глазго больше 11 баллов при сохраненном кашлевом рефлексе.Шаг 2.Выбрать тест на отлучениеШаг 3. Начать с пробного отлучения:вентиляция через Т-образный коннектор или ПДКВ меньше 5-6 смН2О с PS на 5 см Н2О выше ПДКВ Рекомендации по прекращению ИВЛ Шаг 4.Оценить возможности пациента при переходе на спонтанное дыхание:• Одышка меньше 35,• SatHbO2 больше 88% при FiO2 0,4,• ЧСС меньше 120% от исходной,• АД стабильно,• Нет признаков дыхательного дискомфортаШаг 5.Контролировать переносимость спонтанного дыхания (время зависит от длительности ИВЛ)Шаг 6.Возможна экстубация Источник: http://www.icj.ru/2006-03-01.html