Стимуляционная алгометрия - традиционный метод рефлексодиагностикирефлексотерапия, рефлексодиагностика, акупунктура, болевые пороги, боль, алгология, алгометрия, ноцицепция, мануальная терапия А.М. Василенко, С.А. Демин, М.Ю. Малыхин, М.М. Шарипова МГМСУ, НПЦ ТМГ МЗ РФ, Москва Боль, как реакция на повреждающие воздействия, представляет собой важнейший биологический феномен, непосредственно обеспечивающий выживание организма в экстремальных условиях и рассматривается как ключевой фактор эволюционного развития животного мира [3, 43]. Болевая чувствительность (БЧ), выражающаяся в значениях порога боли (ПБ), является весьма чувствительным интегральным индикатором состояния организма. Обусловлено это тем, что состояние БЧ отражает динамический баланс активностей ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Структуры и биохимические механизмы, составляющие антиноцицептивную систему, не только ограничивают болевые ощущения, но и участвуют в обеспечении всех важнейших функций организма [5, 6, 7, 13, 15, 35]. Данные последних лет доказали связь ПБ с эмоционально-психической сферой. Скрытая депрессия, сопровождающая ряд внутренних болезней и таких заболеваний, как алкоголизм и наркомания, в первую очередь отражается в изменениях БЧ [34]. Есть и другие корреляции ПБ с психологической конституцией человека, в частности, с типом стратегии адаптации [17,18], уровнем тревожности, склонностью к суициду [36, 43]. БЧ в различных областях кожного покрова теснейшим образом связана с состоянием симпатической нервной системы [1, 25, 39, 43, 44]. Имея важное значение во многих областях клинической медицины, исследование БЧ приобретает особую роль в рефлексотерапии и мануальной терапии. Именно здесь выявление зон гипералгезии и динамика БЧ часто служат основными ориентирами для постановки диагноза и определения адекватной терапии. Изменения ПБ в точках в точках "тревоги", "пособниках", начальных и конечных точках акупунктурных каналов служат критерием оценки их функционального состояния и определяют выбор возбуждающего или тормозного метода воздействия. ПБ в зонах соответствия ушной раковины, кисти и стопы также являются важнейшими диагностическими критериями [28, 29, 30], используются в методе вариационной термоалгометрии [12, 19, 20, 21, 26]. Изменение количества и размеров зон гипералгезии и триггерных точек служат наиболее информативными критериями адекватности применяемых воздействий и прогноза эффективности лечения не только при болевых синдромах, но и при патологических состояниях, не сопровождающихся болью. Являясь рутинной процедурой обследования больного, БЧ оценивается обычно на качественном уровне. Результаты такой оценки мало информативны, ибо субъективны не только со стороны пациента, но и врача, проводящего обследование. Все используемые в практике такого обследования термины, обозначающие изменения БЧ (аллодиния, гипералгезия, гиперпатия, гиперэстезия), так или иначе, включают понятие ПБ. Измерение БЧ - стимуляционная алгометрия представляет сложную методологическую проблему, связанную с принципиальной субъективностью феномена боли [8, 10, 46]. ПБ определяется как минимальное ощущение, которое субъект идентифицирует как болевое. В психофизике за ПБ принимают минимальную мощность стимула, которая вызывает болевое ощущение. Физические единицы, характеризующие стимул, строго говоря, не адекватны для измерения субъективных болевых ощущений. Кроме того, за ПБ принимают мощность такого стимула, который в 50% предъявлений вызывает боль. Таким образом, подразумевается многократное предъявление тестирующего стимула, что неизбежно приводит к изменению самого тестируемого объекта. Указанные методологические проблемы породили множественные попытки использовать вместо рапорта пациента те или иные физиологические реакции на стимулы, реализующиеся на субкогнитивном уровне. В одном из последних, наиболее полных, обзоров по этой проблеме в числе таких подходов анализируются возможности использования вызванных потенциалов, условной негативной волны, различного вида защитных рефлексов, в том числе - ноцицептивного флексорного рефлекса [19]. Использование инструментальных методов регистрации рефлекторных реакций в стимуляционной алгометрии безусловно перспективно, однако исключение когнитивного уровня оценки предъявляемого стимула, может быть и не всегда полезно. Корреляции между параметрами инструментально регистрируемой реакции и болевыми ощущениями оказываются достоверными лишь в некоторых диапазонах изменений тех и других. Имеют существенные индивидуальные различия. Кроме того, в ряде клинических ситуаций важна именно субъективная оценка болевого ощущения. Поэтому, наряду с клинико-физиологическими, сохраняют актуальность психофизические методы алгометрии. Методы стимуляционной алгометрии классифицируются по модальности тестирующего стимула. Наиболее широкое распространение получили термо-, механо- и электроалгометрия. Реже используется ультразвуковая и лазерная стимуляция. Такие методы, как ишемизация и введение раздражающих химических агентов, по понятным причинам почти не используются в клинической практике. Электроалгометрия широко применяется в анестезиологии. Однако интерпретация данных электроалгометрии затруднена тем, что воздействие электрического тока носит неспецифический полимодальный характер, возбуждая одновременно различные типы рецепторов. В связи с этим чаще, чем при использовании других модальностей возникают проблемы с идентификацией возникающего ощущения именно как болевого. Большие значения тока, применяемые при электроалгометрии, нарушают биоэлектрический гомеостаз, что ограничивает их применение в рефлексотерапии. Указанные обстоятельства обусловливают относительно более широкое использование механо- и термоалгометрия [30]. При тензоалгометрии значение ПБ выражается в единицах силы давления, отнесенной к единице площади. Тензоалгометрия осуществляется путем плавного или ступенчатого увеличения давления на тестируемую область тела. Болевое ощущение возникает в тот момент, когда сила давления достигает значений, достаточных для возбуждения А-дельта механорецепторов и С-полимодальных ноцицепторов [45]. В большинстве алгометров используется плавное увеличение давления, что позволяет производить более точные измерения. Результаты немногочисленных, но четко контролируемых исследований показали, что тензоалгометрия в опытных руках позволяет получать достоверную, хорошо воспроизводимую информацию о состоянии БЧ в различных участках тела [48]. Практическое использование тензоалгометрии имеет особенности, связанные с различиями в градиентах плавного изменения давления при использовании ручного прибора. Механоалгометрия широко применяется в диагностике по миниакупунктурным системам (кисть-стопа, ушная раковина). Результаты специально проведенных исследований и расчетов показали, что разрешающие диагностические возможности тензоалгометрии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, ишемической болезни сердца, сахарном диабете 1 и 2 типов и разных типах тиреоидитов превышают 80%. Тензоалгометрия по системам соответствия кисти может эффективно использоваться для отбора больных на рефлексотерапию и прогноза ее эффективности. Изменение ПБ (повышение или снижение) под влиянием пробного сеанса акупунктуры является признаком, указывающим на потенциально высокую лечебную эффективность ее использования у обследуемого пациента. В качестве пробного сеанса может служить первая лечебная процедура акупунктуры с использованием известных каждому специалисту по рефлексотерапии точек общего действия, при воздействии на которые развивается выраженный стресс-лимитирующий и аналгетический эффект [9, 10, 14, 22]. Есть основания считать, что изменения ПБ под влиянием приема фармакологических препаратов и иных лечебных воздействий также может служить прогностическим признаком их терапевтической эффективности. Тензоалгометрия необходима для обнаружения триггерных точек и их классификации с целью дифференциальной диагностики миофасциальных болевых синдромов и оценки их клинической динамики [32]. Согласно последним данным, использование термоалгометрии может быть более информативным по сравнению с механоалгометрией, поскольку снижение ПБ при термостимуляции регистрируется как в зоне первичной, так и вторичной гипералгезии [47]. Механизмы регуляции гомеостаза человека, в силу высокой организованности термочувствительности, способны регистрировать отклонения температуры на сотые доли градуса. Вместе с этим, было показано, что температурная чувствительность в общем случае не зависит от имеющегося болевого синдрома [41]. Методы, основанные на измерении термочувствительности, отличаются стабильностью и информативностью показателей, что в значительной мере объясняется высокой организованностью термоанализатора гомойотермных организмов. Проведение термотестирования лишено многих недостатков, свойственных измерению электрических характеристик точек акупунктуры и позволяет получать более повторяемые результаты. Методы термоалгометрии не чувствительны к электрическим помехам, к мелким нарушениям эпидермальной целостности, не требуют точного определения локализации точек акупунктуры. Известно 3 метода термоалгометрии, различающиеся по процедуре предъявления термического стимула. Используют либо прогрессивно увеличивающуюся термостимуляцию, либо источник тепла с постоянной энергией, либо термоимпульсную стимуляцию. В первом случае пороги боли измеряют в градусах, или единицах поглощенной энергии [42]. Во втором - в единицах времени, соответствующих латентному периоду, а в третьем - в количестве термоимпульсов, требующихся для возникновения болевого ощущения [37, 40]. В качестве источника тепла применяют нагревательные элементы типа нихромовой спирали и источники инфракрасного излучения - инфракрасные лазеры и светодиоды. По типу воздействия стимуляция может быть контактной и дистантной. Первая попытка объективно оценить БЧ применительно к практике рефлексотерапии была предпринята К. Акабане в 1952 году [29, 30]. Суть метода заключалась в нагревании зоны проекции начальных и конечных акупунктурных точек 12-и парных АК зажженной жертвенной палочкой "клюющими" движениями и регистрацией числа движений палочки до момента появления болевого ощущения. Каналом с нарушенной функцией считался тот, у которого число движений в одноименных точках справа и слева различался более, чем в два раза. По отношению ПБ к индивидуальному среднему значению делались выводы об активности АК, при этом "пустота" ("недостаточность") однозначно сопоставлялась с гипоалгезией репрезентативной точки. В 70-х годах метод был видоизменен В. Кайдошем, использующим полынную сигару, прогревая точку с расстояния в 1 см. и отсчетом времени с помощью секундомера. Метод Акабане получил признание, как наиболее объективный метод исследования состояния АК [33], однако в практику внедрялся крайне медленно из-за трудности проведения и метрологических погрешностей (разная температура тления сигар, невозможности выдерживать постоянное расстояние от источника тепла до измеряемой точки, мешающий дым полынных сигар). Предпринимались попытки усовершенствования метода Акабане и создания его инструментального варианта. Были, например, разработаны приборы, в которых тепловая стимуляция осуществлялась инфракрасным источником с длиной волны 940 нм импульсным режимом с частотой 10 Гц [29]. Воздействие осуществлялось контактным способом. На приборах такого типа была подтверждена высокая эффективность метода для определения активности АК, установления синдромального диагноза и выбора акупунктурного рецепта. МЗ РФ рекомендована к применению в медицинской практике диагностическая система "РУНО", представляющая термоалгометр контактного типа с непрерывным режимом стимуляции инфракрасным источником с высоко стабильным тепловым потоком и соответствующим программным обеспечением [12]. Система "РУНО" рассматривает 40 точек, расположенных на дистальных фалангах пальцев рук и ног; помимо традиционных 24-х точек, измеряемых методом Акабане и его модификациями, добавлены точки "дегенеративных меридианов" Фолля [16]. При термоалгометрии, как и при прочих видах психофизических исследований, имеется труднопреодолимая методическая сложность, обусловленная явлением адаптации периферических рецепторов и центральных нервных структур, ответственных за восприятие и оценку тестирующего стимула. С одной стороны однократное определение ответа на тестирующий стимул может не дать достоверной информации, с другой - повторные измерения, проводящиеся в ограниченном временном интервале после первого определения как правило не могут быть адекватно сопоставимы с результатами первого определения в силу адаптационных реакций, меняющих состояние тестируемого объекта. Для преодоления этой методической сложности был разработан метод вариационной термоалгометрии [26]. В этом методе за диагностический критерий выбрано определение распределения термоболевой чувствительности, аналогично вариационному анализу кардиоинтервалов по Р.М. Баевскому [2, 4]. Метод вариационной термоалгометрии помимо оценки состояния АК позволяет описывать динамику состояния пациента с помощью ряда индексов. Повторяемость результатов метода достигает 90%, а диагностическая разрешающая способность - 80-85%. Результаты проведенных исследований показали, что у асимптоматичных здоровых добровольцев коэффициенты корреляции между значениями ПБ, определяемых термо- и механоалгометрическими методами составляют от +0,4 до +0,5 (р Литературные данные и результаты собственных исследований свидетельствуют о возможности и целесообразности применения количественных методов стимуляционной алгометрии в практике. Эти методы соответствуют методологии традиционной медицины, современным представлениям об этиопатогенетическом значении БЧ и саногенетических механизмах рефлекторной и мануальной терапии.^ Список литературы. 1. Акио Сато: Нервные механизмы автономных ответов, вызываемых соматической сенсорной стимуляцией. // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 81, №11, 1995, 56-69 2. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З.: Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М.: Наука. 1984. 3. Бакман А.М.: Боль как биологический индикатор экологических нарушений (медико-биологические аспекты). // Биологическая индикация в антропоэкологии. - Л.: Наука, 1984. - C. 163-166. 4. Бернштейн Н.А.: О перспективах математики в биокибернетики: Предисловие к кн. В. Черныша, А. Напалкова, Математический аппарат биологической кибернетики. М., 1964. 5. Брагин Е.О.: Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. - М.: Изд. Унив. дружбы народов, 1991. - 248с. 6. Василенко А.М.: Пороги болевой чувствительности как показатели адаптации здорового человека. Тез. IV Всес. Съезда патофизиологов, т.1, С.75, Кишинев-Москва, 1989. 7. Василенко А.М.: Боль и иммунитет: взаимосвязь ноцицептивного и иммунного ответов // Мат.1-ой конф. Российской Ассоциации по изучению боли. "Патофизиология боли", 1993, М.,С.102. 8. Василенко А.М.: Введение в алгологию: основные понятия, термины и определения, современная классификация хронической боли, учреждения для лечения боли // Учебно-методическое пособие. 1996. М. Из-во ММСИ. 9. Василенко А.М.: Алгометрическая объективизация точечной диагностики в Су-Джок акупунктуре // Материалы 1-го Международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание" М. 1994. 10. Василенко А.М.: Тензоалгометрия // Боль и ее лечение. 1997. №6. 11. Василенко А.М.: Акупунктура и рефлексотерапия: эволюция методологии и теории. // Таганрог, 1998 12. Василенко А.М., Демин С.А. и др.: Диагностическое значение термоболевых порогов и возможности клинического применения аппаратно-программного комплекса "РУНО".//IV Международный форум: "Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины - 97". Тезисы докладов. М.: 1997. 13. Василенко А.М., Захарова Л.А., Метакса Е.Е. Яновский О.Г.: Корреляции болевой чувствительности и гуморального иммунного ответа при термораздражении у мышей // Бюлл. эксперим. биол. и мед.- 1995.-.119, №4, С.405-409. 14. Василенко А.М., Жуколенко Л.В.: Значение измерений болевой чувствительности для отбора больных на рефлексотерапию и прогноза ее эффективности. Тез 1-го конгресса европейской ассоциации акупунктуры. Кишинев, Молдова, 1994, С.64. 15. Василенко А.М., Яновский О.Г., Коптелов О.В., Метакса Е.Е., Захарова Л.А.: Корреляции болевой чувствительности и гуморального иммунного ответа у мышей при термораздражении. // Бюлл. Эксперим. Мед. - 1995. - № 4. - C. 405-408. 16. Вернер Ф.: Основы электроакупунктуры. // "Имедис", М., 1993 17. Дегтярев В.П.: Анализ результативности целенаправленной деятельности человека, осуществляемой в условиях боли. // Автореф. дисс. докт. М., - 1992. 18. Дегтярев В.П.: Зависимость результативности этапной целенаправленной деятельности человека от характера межмотивационных взаимодействий. // Психофизиологические аспекты целенапраленной деятельности человека. Мат. конф. М., - 1992. 19. Данилов А.Б., Вейн А.М. Методы исследования боли. // В кн. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Медицина, 1997. 280с. 20. Демин С.А., Демина И.Ф., Терехов Е.А., Беляев Е.А., Шарипова М.М.: Термоалгометрическая рефлексодиагностика: программно-аппаратная реализация метода Акабане. // Материалы научно-практической конференции "Традиционные методы лечения - основные направления и перспективы развития". М.: 1998, с 226-227 21. Демин С.А., Демина И.Ф., Василенко А.М.: Спектральный индекс гистограммы распределения порогов боли в оценке динамики состояния пациента. // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль", Новосибирск, 1999, с. 44-45 22. Жуколенко Л.В.: Роль тестирования болевой чувствительности в отборе больных на рефлексотерапия и прогнозе ее эффективности. // Автореферат дисс. к.м.н., М., 1998 23. Дубровин Д.А.: Трудные вопросы классической китайской медицины. // "Аста-пресс", Ленинград, 1991 24. Зайцев O.О.: Очерки пульсовой диагностики. // "Картя Молдавеняскэ", Кишинев, 1991 25. Калюжный Л.В.: Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. // М.: Медицина, 1984. 26. Метод вариационной термоалгометрии в традиционной диагностике. Методические рекомендации № 99/95 // Изд-во НПЦ ТМГ МЗ РФ, 2000 27. Нгуен Ван Нги: Патогенез заболеваний. Диагностика и лечение методами традиционной китайской медицины: иглоукалывание, массаж и прижигание. // МП "Ван-Мер", 1992 28. Пак Чжэ Ву: Лекции по Су-джок акупунктуре. // "Су Джок Академия", М., 1991 29. Самосюк И.З,, Лысенюк В.П., Лиманский Ю.П. и др.: Нетрадиционные методы диагностики и терапии. // "Здоров'я", Киев, 1994 30. Самосюк И.З,, Лысенюк В.П.: Акупунктура. // "Украинская энциклопедия", Киев-Москва, 1994 31. Священные книги древнего Востока. Су Вэнь. Нэй Цзин. // "Серсон", Кемерово, 1994 32. Тревелл: Миофасциальные боли. в 2-х томах. - М.: Медицина, 1989. - 256 с. и - 608 с. 33. Шмидт Г.: Акупункурная терапия согласно китайскому учению о типах. //"Гиппократес-фармаг", Штутгарт, 1982 34. Adler Grand Gattar WF: Pain Perception Threshold in Major Depression. // Biol Psychiatry - 1993. - № 34, - P. 687-689. 35. Afferent modulation of warmth sensation and heat pain in then human hand // Casey-KL, Zumberg-M; Hesler-H; Morrow-TJ // Department of Neurology, University of Michigan, Ann Arbor // Somatosens-Mot-Res. 1993; 10(3): 327-37 36. Biersdorff K.K.: Incidence of significantly altered pain experience among individuals with developmental disabilities. // Am. - J. - Ment - Retard - 1994. - Vol. 98(5). - P. 619-31 37. Croze S. Antonietti, C. and Duclaux R.: Chabges in burning pain threshold induced by acupuncture in man // Brain Res. - 1976. - № 104. - P. 335-340. 38. Dubner R.: Hyperalgesia and expanded receptive fields // Pain. - 1992. - Vol. 48. - P. 3 - 4. 39. Gebhart G.F.: Visceral nociception: consequences, modulation and the future // European Journal of Anaesthesiology. - 1995. - Vol. 12, p. 24-27 40. Gelfand S.: The relationship of experimental pain tolerance to pain threshold // Canad I Psychol. - 1964. - № 18. - P. 36-42. 41. Ekblom A and Hansson P.: Thermal sensitivity is not changed by acute pain of afferent stimulation // J. Neurol Neurosurg Psychiat. - 1987. - Vol. 50. - P. 1216-1220. 42. Hardy JD., HG Wolff and Goodell: Pricking pain threshold in defferent body areas. // Proc Soc Exp Biob Med. - 1952. - Vol. 80. - P. 425-427. 43. Houdart R.: Essay on pain. Ecephal. - 1993. - May-Jun 19(3). - P. 269-276. 44. Janig W.: The sympathetic nervous system in pain // European Journal of Anaesthesiology. - 1995. - Vol. 12, p. 53-60 45. List T., Helkimo M., Falk G.: Reliability and validity of a pressure threshold meter in recordind tenderness in the masseter muscle and the anterior temporalis muscle. // J. Craniomand. Pract. - 1989. - Vol. 7. - № 3. - P. 223-229. 46. Merskey H., Bogduk N.: Classification of chronic Pain. // Second Edition. IASP Press Seattle. - 1994. - 222p. 47. Treede R.-D., Magerl W.: Modern concepts of pain and hyperalgesia: beyond the polymodal C-nociceptors // News Physiol. Sci. 1995. V. 10. P.216-228. 48. Zimmermann M.: Neuro und Psychophysiologie des Schmerzes bei Kindern // Schmerz. - 1989. - Vol. 3. - № 2. - P. 73-79. © А.М. Василенко, С.А. Демин, М.Ю. Малыхин, М.М. Шарипова МГМСУ, НПЦ ТМГ МЗ РФ, Москва Все права сохранены. При перепечатке ссылка обязательна