Анафилактический шокА. Л. Верткин, К. К. Турлубеков, А. В. Дадыкина, В. Л. Бараташвили, ННПОСМП, МГМСУ, Москва Фотография Верткина и коротко об обществе ННПОСМПАнафилактический шок (АШ) — угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов [1]. Впервые упоминание о АШ встречается на надгробной надписи фараона Мензеса (Древний Египет, XVIII в. до н.э.), которая гласит, что он "умер от ужаления насекомого". АШ регистрируется у 4,4% пациентов с острыми аллергическими заболеваниями. Наиболее частыми аллергенами, провоцирующими АШ, являются лекарственные средства (чаще всего антибиотики и НПВС), яды перепончатокрылых (пчел, ос и др.), пищевые аллергены (арахис, рыба и др.), пыльцевые аллергены, гетерологические сыворотки и вакцины [2]. Ежегодно в США регистрируются приблизительно 400 летальных случаев, связанных с АШ на пенициллин [3], около 100 — на пищевые продукты [4], более 40 — на ужаление насекомых [5]. АШ развивается по реагиновому (IgE-опосредованному, немедленному) типу иммунной реакции, однако возможны и не IgE-опосредованные механизмы (цитотоксический, иммунокомплексный, клеточно-опосредованный или комбинированная сенсибилизация), особенно при аллергии на лекарства [6]. Клиническая картина АШ характеризуется снижением артериального давления, оглушенностью при нетяжелом течении, коллапсом и потерей сознания — при тяжелом. Пульс на периферических артериях частый, нитевидный или не определяется. У многих больных внезапно появляются чувство тревоги, страх, выраженная общая слабость, головокружение, головная боль, нередко сопутствуют гиперемия и/или высыпания на коже, отек Квинке различной локализации, кожный зуд. Возможно появление тошноты, рвоты, боли в животе, судорог, непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации, осиплости голоса, вплоть до афонии, затруднения глотания и нарушения дыхания (вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма) [7]. Симптомы ранней фазы аллергической реакции появляются обычно в течение нескольких минут после инъекции лекарственных средств или укуса насекомого и в течение 2 часов после приема пищи (чем быстрее — тем тяжелее), однако у 30% больных может быть отсроченная реакция на аллерген. Постепенно все проявления анафилактического шока уменьшаются, но через 2-24 ч могут усилиться вновь у 5-25% пациентов (поздняя фаза аллергической реакции) [8]. В неотложной медицине АШ относится к прогностически не благоприятным или тяжелым острым аллергическим заболеваниям. Исход АШ зависит от развития жизнеугрожающих осложнений, сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, бронхо-легочных и др.), своевременности и адекватности лечения. Основными причинами летального исхода являются острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, кровоизлияния в жизненно важные органы, тромбозы. Диагностика и неотложная терапия АШ проводится на догоспитальном этапе, чаще всего врачами скорой медицинской помощи (СМП) [9]. Диагностика анафилактического шокаНачальный осмотр должен включать оценку: уровня сознания; органов дыхания (проходимость дыхательных путей, наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ); сердечно-сосудистой системы (гипотензия или снижение АД, частый нитевидный пульс); состояния кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов), отмечают распространенность, локализацию, размер и цвет указанных изменений; гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи). Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после проведения неотложной терапии, направленной на купирование острого состояния. Однако во многих случаях известно, что именно предшествовало возникновению АШ (инъекция лекарственного средства, укус насекомого и др.). При сборе анамнеза нужно задать следующие обязательные вопросы: Были ли раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Чем они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др.)? Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекарства и т.д.)? — Какие меры принимались больным самостоятельно и какова их эффективность? [10]^ Неотложная терапия анафилактического шока (алгоритм 1).Современные международные рекомендации включают следующие мероприятия: установить причину АШ, обеспечить проходимость воздухоносных путей и внутривенный доступ, немедленно сделать инъекцию эпинефрина (адреналина) внутримышечно (сквозь одежду) или подкожно [11]. • ^ Противоаллергическая терапия. При АШ адреналин (препарат выбора!) 0,1% 0,1-0,5 мл водится внутримышечно или подкожно, при необходимости инъекции повторяют через 5-20 мин [12]. Чем раньше сделана инъекция, тем лучше прогноз, однако следует помнить об опасных побочных эффектах адреналина (фатальная аритмия, инфаркт миокарда, отек легких и др.), которые чаще возникают при передозировке и внутривенном введении, особенно у пожилых пациентов и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Внутривенное введение адреналина рекомендуется проводить в условиях контроля ЭКГ и АД, причем в разведении 1:10000 или 1:100 000, но никогда 1:1000 [13]. В настоящее время четко обоснована безопасность и показано удобство внутримышечного введения адреналина, а в ряде исследований продемонстрирована и лучшая эффективность по сравнению с подкожными инъекциями (максимальная концентрация адреналина в плазме крови в группе в/м введения отмечена через 8 мин, в группе п/к — через 34 мин) [14,15]. Патогенетически обоснованным противоаллергическим лечением является применение системных глюкокортикостероидов (преднизолон внутривенно 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). • ^ Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена: наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналина 0,1% — 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора. • Противошоковые мероприятия: больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы; обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым 1 л, детям — из расчета 20 мл/кг); при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного: адреналин 0,1% — 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора и вводить внутривенно как можно медленнее под контролем ЧСС и уровня АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.) [9,13]; готовность к интубации и срочная Изолированное назначение антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке приводит к неоправданной потере времени. Применение таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций,тиосульфат натрия, гемодез, не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение. Использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Следование устаревшим рекомендациям и назначение комбинации нескольких антигистаминных препаратов увеличивают побочные эффекты применяемых лекарственных средств. Проблема профилактики и лечения анафилактического шока имеет и социальный аспект, связанный с организацией обучения пациента и обеспечением его лекарственными средствами для оказания первой помощи. Зарубежный опыт показывает высокую эффективность организации аллергологических школ, внедрения использования паспорта больного аллергическим заболеванием, который содержит порядок мероприятий при возникновении анафилактического шока, ношения специальных браслетов. В настоящее время созданы и широко используются в мировой практике эпиручки, которые содержат однократную дозу эпинефрина (отдельные модели для детей и взрослых), удобны в применении и заменяют необходимость ношения с собой аптечки со шприцами, ампулами адреналина, преднизолона и др. При развитии признаков анафилактического шока пациент немедленно делает инъекцию эпинефрина (адреналина) в мышцы бедра и предотвращает, таким образом, тяжелые осложнения и возможный летальный исход [17].Заключение. Для эффективного лечения анафилактического шока необходимо внедрение в практику современных международных рекомендаций на всех этапах оказания неотложной терапии.Литература. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: "Медпресс-информ", 2002. — 623 с. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.— 1184 с. Neugut A.L., Ghatak A.T., Miller R.L. Anaphylaxis in the United States: An investigation into its epidemiology // Archives of Internal Medicine.— 2001.— V. 61.— №1.— P. 15-21. Anaphylaxis in Schools and Other Childcare Settings // J of Allergy and Clin. Immunology. — 1998.— V.102.— P.173-176. Stinging Insect Hypersensitivity: A Practice Parameter // J of Allergy and Clin. Immunology. — 1999. — V.103. — P.963-980. Дрынов Г. И. Актуальные проблемы современной аллергологии. — М.: Пробел- 2000, 2003. — 208 с. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. — М.: Практика, 2000.— 806 с. С. Lejtenyi Allergic emergencies // McGill University Continuing Medical Education. — Montreal Children's Hospital, 2004. — http://ww2.medicine.mcgill.ca/... Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь // M.: ГЕОТАР-МЕД, 2003.— 368 с. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей скорой медицинской помощи, терапевтов, педиатров и аллергологов // Неотложная терапия.— 2001. — №2. — С. 17-33. Cass D., Dubinsky I., Thompson M. Emergency medicine. — MCCQE, 2000. —Review Notes and Lecture Series. — P. 46. Project Team of the Resuscitation Council (UK). The emergency medical treatment of anaphylactic reactions for first medical responders and for community nurses. Revised Jan 2002.www.resus.org.uk/pages/reartion.htm. Johnston SL, Unsworth J, Gompels M. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions // BMJ.— 2003.— V.326.— P. 589-90. American Association of Allergy, Asthma, and Immunology. Media resources: position statement 26. The use of epinephnne in the treatment of anaphylaxis. http://www.aaaai.org/media/resources/academy_statements/advocacy_statements/ps26.asp (accessed Apr 2003). Simons F. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis // J Clin Immunol. — 1998. — V.101.—P. 33-37. Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях.Руководство для врачей/Под ред. Вёрткина А. Л. — Астана: УДП РК, 2004.— 392 с. 17. McLean-Tooke A., A Bethune C.A., Fay А.С, Spicket G.P. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? // BMJ.— 2003.— V. 327.— P. 1331-1335.