На фирменном бланке Генеральному директоруюридического лица/ИП ОАО «РГЭС»А.М. Добровольскому Исх. №______ дата__________ ЗаявкАна технологическое присоединение энергопринимающих устройств юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, максимальная мощность которых составляет до 100 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности)1. Реквизиты Заявителя:1.1. Полное наименование Заявителя: _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________^ 1.2. Для юридических лиц:Полное наименование, номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________^ 1.3. Для индивидуальных предпринимателей:Номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________^ 2. Место нахождения Заявителя:2.1. Юридический адрес:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.2. Почтовый адрес: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств:_________________________ ____________________________________________________________________________________4. Местонахождение присоединяемых энергопринимающих устройств:__________________________________________________________________________________________________________ ^ 5. Максимальная (запрашиваемая) мощность энергопринимающего устройстваЗаявителя, в том числе ранее присоединенная мощность (для действующих энергопринимающих устройств)/ вновь присоединяемая мощность: - максимальная запрашиваемая мощность ___________ кВт, в т.ч.:- ранее присоединенная максимальная мощность __________ кВт;- вновь присоединяемая максимальная мощность__________ кВт;Номинальное напряжение в точке присоединения (кВ) ______________кВ.Заявленный уровень надежности энергопринимающих устройств _________(I, II или III категория)^ 6. Характер нагрузки (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта) ____________________________________________________________________________________7. Сроки проектирования и поэтапного ведения в эксплуатацию энергопринимающих устройств (в том числе по этапам и очередям):_____________________________________________________________________________________^ 8. Поэтапное распределение мощности, сроков ввода и сведения о категории надежность электроснабжения при вводе энергопринимающих устройств по этапам и очередям:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________^ 9. Предложения по порядку расчетов и условиям рассрочки внесения платы за технологическое присоединение:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________^ Информация необязательная для заполнения:1Причина обращения: Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств.Увеличение присоединённой мощности ранее присоединённых реконструируемых энергопринимающих устройств.Изменение точек присоединения энергопринимающих устройств, присоединенных ранее, не влекущее пересмотр величины присоединенной мощности, но изменяющее схему внешнего электроснабжения таких энергопринимающих устройств.Изменение видов производственной деятельности заявителя, не влекущее пересмотр величины присоединенной мощности присоединенных ранее энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего электроснабжения таких энергопринимающих устройств.Приложения:План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации.Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства.Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.Копии свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, устава (положения) - для юридического лица; свидетельства - для индивидуального предпринимателя; Заявитель___________________________________Должность (Ф.И.О.- для ИП)_____________ _____________________ подпись М.П. Расшифровка подписиДата «____»___________20__ г.