А.Г. Краснояружский Хирургическое лечение компрессионного синдрома средостения, обусловленного компрессией дыхательных путейЗаведующий торакальным отделением ГУ «ИОНХ АМНУ»,кандидат мед. наук Торакальное отделение ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины». Краснояружский Андрей Григорьевич Контактный телефон 8 067 562 33 10 E-mail: krasandr2009@mail.ru Адрес: Въезд Балакирева,1Компрессионный синдром средостения представляет собой патологическое состояние развивающееся в результате роста опухолевого узла, сдавливающего те или иные жизненно важные анатомические образованияЦель работы – изучить непосредственные и отдалённые результаты хирургической коррекции КСС с применением реконструктивных операций на органах средостения.^ Материалы и методы: в наших наблюдениях компрессия трахеобронхеального дерева имела место у 38 больных за период с 1998 г. по 2008 г. Распределение больных производилось исходя из уровня обструкции и степени инвазии опухоли в трахеобронхеальное дерево.^ Результаты и их обсуждения: В зависимости от характеристик трахеобронхеальной обструкции отмечены особенности клинической симптоматики заболевания. Наиболее трудным для оказания медицинской помощи вариантом является бифуркационный уровень обструкции опухолью трахеобронхеального дерева. В большинстве случаев такое расположение опухоли свидетельствовало о крайней запущенности процесса с вовлечением соседних сосудистых образований. В случае одностороннего поражения опухолью главного бронха может быть выполнено удаление опухоли средостения с односторонней пульмонэктомией. Более часто встречаются наблюдения, в которых поражается долевой либо сегментарный бронхи. В этих случаях удаление опухоли сочетается с лобэктомией, сегментэктомией либо атипичной резекцией легкого.Выводы. Тактика лечения больных с КСС зависит от уровня обструкции трахеобронхеального дерева и степени инвазии опухоли. Всем больным с КСС, обусловленным компрессией дыхательных путей, необходима индивидуализированная предоперационная подготовка, направленная на санацию дистальных отделов трахеобронхеального дерева, улучшение газообмена, увеличение показателей функции внешнего дыхания, что, в свою очередь, повышает эффективность хирургического лечения.^ Ключевые слова: компрессионный синдром средостения, трахеобронхеальная обструкция, хирургическая коррекция КСС.Хірургічне лікування компресійного синдрому середостіння, обумовленого компресією дихальних шляхівКомпресійним синдромом середостіння -це патологічний стан, що розвивається в результаті зростання пухлинного вузла, що здавлює ті або інші життєво важливі анатомічні утворення^ Мета роботи – вивчити безпосередні і віддалені результати хірургічної корекції КСС із застосуванням реконструктивних операцій на органах середостіння.^ Матеріали і методи. У наших спостереженнях компресія трахеобронхеального дерева мала місце в 38 хворих за період з 1998 р. по 2008 р. Розподіл хворих вироблявся виходячи з рівня обструкції і міри інвазії пухлини в трахеобронхеальноє дерево. ^ Результати і їх обговорення. Залежно від характеристик трахеобронхеальной обструкції відмічені особливості клінічної симптоматики захворювання. Найбільш важким для надання медичної допомоги варіантом є біфуркационний рівень обструкції пухлиною трахеобронхеального дерева. В більшості випадків таке розташування пухлини свідчило про крайню занедбаність процесу із залученням сусідніх судинних утворень. В разі однобічного ураження пухлиною головного бронха може бути виконане видалення пухлини середостіння з однобічною пульмонектомією. Частіше зустрічаються спостереження, в яких уражається дольовий або сегментарний бронхи. У цих випадках видалення пухлини поєднується з лобектомією, сегментектомієй або атиповою резекцією легені.Висновки. Тактика лікування хворих з КСС залежить від рівня обструкції трахеобронхеального дерева і ступеня інвазії пухлини. Всім хворим з КСС, обумовленим компресією дихальних шляхiв, необхідна індивідуалізована передопераційна підготовка, направлена на санацію дистальних відділів трахеобронхеального дерева, поліпшення газообміну, збільшення показників функції зовнішнього дихання, що, у свою чергу, підвищує ефективність хірургічного лікування.^ Ключові слова: компресійний синдром середостіння, трахеобронхіальна обструкція, хірургічна корекція КСС.Surgical treatment of mediastinal compression syndrome caused by compression of the airways Mediastinal compression syndrome (MCS) is a pathological condition to develop through the growth of tumor site, compressed any vital anatomical education.The aim – to examine the immediate and remote results of surgical correction with the use of MCS reconstructive operations on the mediastinal organs.^ Materials and methods. In our observations trachea and bronchus compression occurred in 38 patients during the period from 1998 to 2008, distribution of patients is based on the level of obstruction and extent of tumor invasion in trachea and bronchus.Results and discussion. Depending on the characteristics trachea and bronchus obstruction particularly marked clinical symptoms of disease. The most difficult health care option is the bifurcation level of obstruction with tumor of trachea and bronchus tree. In most cases, the location of the tumor showed the extreme neglect of the process with the involvement of adjacent vascular formations. In the case of a unilateral lesion of the tumor main bronchi can be performed with removal of mediastinal tumor pulmonectomy one. More frequent monitoring, which affected the share or segmental bronchus. In these cases, removal of the tumor combined with lobectomy, segmentectomy and atypical lung resection.Conclusions. The treatment of patients with MCS depends on the level of obstruction of trachea and bronchus tree and the extent of tumor invasion. All the patients with MCS, resulting from compression of the airways is needed individualized preoperative preparation to rescue distal divisions of trachea and bronchus tree , improving gas exchange, increase in function of external respiration, which, in turn, increases the effectiveness of surgical treatment.^ Key words: mediastinal compression syndrome, obstruction of trachea and bronchus tree, surgical correction MCS. УДК 616.2:616.27-006-06-089Хирургическое лечение компрессионного синдрома средостения, обусловленного компрессией дыхательных путей А.Г. Краснояружский^ ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины». Компрессионный синдром средостения представляет собой патологическое состояние развивающееся в результате роста опухолевого узла, сдавливающего те или иные жизненно важные анатомические образования. В зависимости от преобладания той или иной структуры, подверженной компрессии (инвазии), имеется некоторое разнообразие клинических проявлений заболевания. Клиническая картина компрессии (инвазии) опухоли средостения в дыхательные пути существенно зависит от уровня трахеобронхеальной обструкции, стадии заболевания, компенсаторных возможностей у пациента, а также наличия сопутствующей патологии[1]. В связи с вышеизложенным, на базе торакального отделения ИОНХ АМНУ осуществляется хирургическая коррекция КСС с применением реконструктивных операций на органах средостения. Изучаются непосредственные и отдалённые результаты комплексного лечения этой категории больных.^ Материалы и методы В наших наблюдениях компрессия трахеобронхеального дерева имела место у 38 больных за период с 1998 г. по 2008 г. С учетом представленных классификаций распределение больных основной группы и группы сравнения представлено в таблице 1. Таблица 1^ Распределение больных основной группы и группы сравнения с учетом характеристик компрессии дыхательных путей Характеристика трахеобронхеальной обструкции ^ Группы больных Группа сравнения Основная группа Всего Абс. % Абс. % Абс. % I. Уровень обструкции:трахеальный 12 31 7 18 19 50 бифуркационный 5 13 3 8 8 21 долевой 6 16 5 13 11 29 Всего 23 60 15 40 38 100 II. Степень инвазии опухоли:сдавление и смещение трахеи и бронхов 9 24 8 21 17 45 прорастание опухоли в серозные оболочки 6 16 4 10 10 26 прорастание опухолью всех слоёв трахеи (бронха) 5 13 3 8 8 21 прорастание опухолью всех слоёв трахеи (бронха) с внутрипросветным ростом 3 8 - 3 8 Всего 23 61 15 39 38 100 Для определения степени выраженности КСС, всем больным в пред- и послеоперационном периоде производились исследования функции внешнего дыхания (ФВД) при помощи спирограммы «Spiro Com Standard», включающей 29 показателей. Полипозиционная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) по прежнему остаётся ведущей методикой диагностики НС. Компьютерная томография с болюстным контрастированием позволяет уточнить локализацию и соотношение структур средостения с НС, а возможности денситометрии, - определить плотность объёмного образования, предположить его происхождение. Также для верификации диагноза и определения уровня обструкции применялось бронхоскопическое исследование с биопсией (трансбронхеальная биопсия), видеоторакоскопия с биопсией [2]. Объем оперативного вмешательства решался индивидуально в каждом конкретном клиническом случае и зависел от уровня обструкции и степени инвазии опухоли. Анализ топографо-анатомических особенностей компрессии трахеобронхеального дерева позволил выделить следующие уровни обструкции и соответствующие им клинические синдромы (Рис.1): Рис. 1. Топографо-анатомические особенности компрессии трахеобронхеального дерева. I - трахеальный уровень.II - бифуркационный уровень с выделением II А- уровень правого главного бронха и II Б- уровень левого главного бронха. III - долевой уровень с выделением: III А1 – правого верхнедолевого бронха; III А2 – правого среднедолевого бронха; III А3 – правого нижнедолевого бронха; III Б1 – левого верхнедолевого бронха; III Б2 – левого нижнедолевого бронха.С учетом степени инвазии опухоли в трахею и бронхи выделяем следующие стадии процесса: сдавление и смещение трахеобронхеального дерева; прорастание опухоли в серозные оболочки; прорастание опухолью всех слоев трахеи или бронха; прорастание опухолью всех слоев трахеи или бронха с внутрипросветным выпячиванием опухоли, обструкцией дыхательных путей.^ Результаты и их обсуждения В зависимости от характеристик трахеобронхеальной обструкции отмечены особенности клинической симптоматики заболевания. Так, при трахеальном типе обструкции наблюдали острое и подострое течение заболевания, что зависело от давности заболевания и сроков поступления, больных в стационар. При ранних сроках (подострое течение) характерны нарушения дыхания, связанные со сдавлением и смещением трахеи, прорастанием опухоли в поверхностные слои трахеи и окружающие ткани. Имел место стридор, шумное дыхание, умеренный цианоз, чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох. Эти явления усиливались при физической нагрузке, волнении пациента. Характерными симптомами был сухой кашель без облегчения («лающий»), при повреждении опухолью паратрахеальных нервов – симптом Горнера-Бернара на стороне большего поражения[3]. Традиционной ошибкой лечения таких больных на догоспитальном этапе является наложение трахеостомы, которая ввиду низкого расположения опухоли, не приносила облегчения пациенту. В ряде случаев имело место острое течение заболевания, вплоть до развития состояния удушья, асфиксии. При поступлении такого ряда больных в клинику выполняли ургентную бронхоскопию с верификацией диагноза, нижнюю трахеостомию с бужированием трахеи и её эндопротезированием. Как правило, введение эндопротеза до уровня бифуркации трахеи (Рис.2) позволяла протезировать внешнее дыхание с выведением пациента из гипоксии в условиях реанимационного отделения. Рис. 2. Эндопротез на уровне бифуркации трахеи.При отсутствии возможности дальнейшей хирургической радикальной коррекции больные выписывались под наблюдение онколога с установленным через трахеостому эндопротезом трахеи. При возможности радикального удаления опухоли, необходимости в каких-либо дополнительных вмешательствах на трахее не возникало. Тем не менее стент трахеи удерживали до полного исчезновения отёка шеи. После извлечения стента при условии удаленной опухоли трахеостома самостоятельно закрывалась. В случае прорастания опухолью всех слоёв трахеи, а также внутрипросветного роста опухоли, при установке стента возникала опасность фрагментации опухолевого узла и его миграции в дистальные отделы трахеобронхеального дерева с развитием асфиксии. Как правило, реанимационные мероприятия в этом случае были не эффективны. Поэтому введение эндотрахеального стента проводили под контролем бронхоскопа с большой осторожностью и минимальной травмой опухолевой ткани. При фрагментации опухоли производили извлечение фрагментов через бронхоскоп и трахеостому, санацию трахеи и бронхов с последующей фиксацией в просвете трахеи эндопротеза. Учитывая стадию заболевания, распространенность опухолевого процесса, возможность радикальной коррекции трахеальной проходимости была существенно сниженной. Тем не менее у 5 больных наряду с удалением опухоли произведена резекция трахеи в пределах здоровых тканей. Учитывая, что основной объём операции производился из вертикального тотального стернотомного доступа, после выполнения дополнительного разреза на шее обеспечивался адекватный доступ к трахее, а её мобилизация позволяла выполнить резекцию не менее 5 – 7 колец [4]. В последние годы для профилактики несостоятельности трахеотрахеального анастомоза, обусловленной натяжением, мы применяем методику Бойко В.В. и соавторы (2007), которая заключается в укреплениелинии швов анастомоза полипропиленовым сетчетым аллотрансплонтантом, используемым при герниопластиках. Методика этого анастомоза представлена на Рис.3. Рис. 3. Анастомоз полипропиленовым сетчетым аллотрансплонтантом: 1. – линия анастомоза; 2. – линии швов, соединяющих сетку и трахею; 3. – сетчатый аллотрансплантат.Линия анастомоза (1) фиксируется к сетчатому аллотрансплантату (3),а также дополнительно формируется две циркулярные линии швов, соединяющих сетку и трахею(2) выше и ниже трахеотрахеального анастомоза. Нами модифицирована данная методика. Суть усовершенствования состоит в том, что для более активной пролиферации фибробластов в прилежащей трахеи сетка, субсерозно в трахею по периметру всего сетчатого трансплантата вводят взвесь аутоклеток костного мозга, взятых из подвздошной кости. Гистлологически в эксперименте доказана целесообразность данной методики, адаптирующей аллопротез к ткани трахеи, а также усиливающей регенерацию фибробластов в зоне анастомозируемых тканей (патент Украины № 41147). Наиболее трудным для оказания медицинской помощи вариантом является бифуркационный уровень обструкции опухолью трахеобронхеального дерева. В большинстве случаев такое расположение опухоли свидетельствовало о крайней запущенности процесса с вовлечением соседних сосудистых образований, что не позволяло выполнить радикальную коррекцию[5]. Особенно большие затруднения вызывали ситуации, граничащие с ургентными, требующими неотложных решений по жизненным показаниям. Данная проблема решается по двум направлениям: миниинвазивные эндотрахеальные вмешательства и расширенные операции из стернотомного доступа. Миниинвазивные эндотрахеальные вмешательства предусматривают первичное бронхоскопическое исследование, идентификацию степени обструкции бронхов, дилятацию и стентирование суженных участков[6]. Особенность бифуркационного типа опухолевого поражения состоит в том, что обструкции подвержены оба главных бронха. Задачей бронхоскопии является оценка конкретной клинической ситуации, выявление менее пораженного участка. Первично выполняется дилятация деформированного опухолью участка бронха при помощи дилятационных баллонов импортного производства. Первичная бронхопластика даже на одной стороне поражения существенно улучшает клиническую ситуацию, восстанавливает проходимость одного бронха и позволяет полноценно включить целое легкое в процесс дыхания (Рис.4) [7]. Рис. 4. Первичная бронхопластика.В то же время бронходилятация и бронхопластика имеет кратковременный эффект, что требует дополнительного стентирования. Выполняли стентирование на одной стороне поражения либо на двух. Выполнение стентирования требовало подавления кашлевого рефлекса, что достигалось назначением противокашлевых препаратов, адекватного обезболивания. Как правило, бронходилятация и стентирование бронхов имели лишь временный лечебный эффект, в то время как постоянным лечебным эффектом обладали только радикальные хирургические вмешательства. В случае одностороннего поражения опухолью главного бронха может быть выполнено удаление опухоли средостения с односторонней пульмонэктомией. Данный тип операции чрезвычайно травматичен, однако в некоторых случаях может быть единственно возможным выходом из клинической ситуации. Более часто встречаются наблюдения, в которых поражается долевой либо сегментарный бронхи. В этих случаях удаление опухоли сочетается с лобэктомией, сегментэктомией либо атипичной резекцией легкого. Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. Таблица 2^ Объем выполненных оперативных вмешательств у больных основной группы и группы сравнения № Тактика Группа сравнения Основная группа Всего Абс % Абс % I. Консервативное лечение- Эксплоративные операции с биопсией 1 0.3 - - 1 4 1.2 - - 4 II.А. Синдром компрессии дыхательных путей:- трахеостомия с бужированием трахеи и эндопротезированием; 7 2 3 1 10 -резекция трахеи традиционным способом; - - 2 0.6 2 - резекция трахеи с укреплением линии анастомоза сетчатым трансплонтантом; - - 3 1 3 - эндопротезирование бронхов; - - 2 0.6 2 - резекция бифуркации трахеи; - - 1 0.3 1 - лобэктомия; 2 0.6 2 0.6 4 - пульмонэктомия; 5 1.5 1 0.3 6 - сегментэктомия и атипичная резекция. 4 1.2 1 0.3 5 Всего 23 6,8 15 4,7 38 Выводы Тактика лечения больных с КСС зависит от уровня обструкции трахеобронхеального дерева и степени инвазии опухоли. Всем больным с КСС, обусловленным компрессией дыхательных путей, необходима индивидуализированная предоперационная подготовка, направленная на санацию дистальных отделов трахеобронхеального дерева, улучшение газообмена, увеличение показателей функции внешнего дыхания, что, в свою очередь, повышает эффективность хирургического лечения. Миниинвазивные диагностические и лечебные технологии позволяют повысить эффективность лечения больных с КСС, обусловленным компрессией дыхательных путей и в 2.5 раза уменьшить количество эксплоративных торакотомий.Литература Петровский Б.В., Перелъман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.:Медицина,1978.—292 с. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Лемехов В.Г. Информативность современных методов диагностики ранних форм рака легкого // Пульмонология. 1992. № 4. С. 605-606. Авилова О.М., Багиров М.М. Диагностика и лечение обтурационных заболеваний трахеи. Киев, 1981. —19с. Харченко В.П., Ольшанский В.О., Кешелава В.В. Реконструктивно-восстановительные операции на гортани и трахее // Хирургия.-1987.-№ 12.-С. 83-86. Бисенков Л.Н., Шалаев С.А. Реализация основных принципов онкологического радикализма в лечении больных раком легкого // Вопр. онкологии.— 2002.— № 1. С. 102-105. J H Cranshaw, C Morgan, G Knowles, A G Nicholson and P Goldstraw Intramural neurofibroma of the trachea treated by multiple stents. //Thorax 2001;56;583-584. Харченко В.П., Волохов Б.В. Реконструктивно-пластические операции при бронхолегочных опухолях // Хирургия.-1969.-№ 9.-С. 25-31.