Шейман И.М., Калинин А.М., (ГУ-ВШЭ)Определение приоритетов развития здравоохранения для формирования государственных гарантий в здравоохранении Определение приоритетов – это элемент государственной политики формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Пакет этих гарантий в растущей степени определяется с учетом распространенности заболеваний и других факторов. Актуальность этой проблемы в западных странах растет в результате бурного развития новых, как правило, дорогих медицинских технологий. Даже самые богатые страны с «щедрым» финансированием отрасли вынуждены проводить политику сдерживания затрат, составным элементом которой является определение приоритетов в отношении аллокации ресурсов по отдельным видам медицинской помощи и конкретным медицинским технологиям. Усиливаются требования эксплицитного определения государственных гарантий и ясных правил рационирования медицинской помощи. В России эта проблема стоит еще острей, поскольку государственные расходы на здравоохранение существенно ниже, чем в западных странах (3,5% против 6-9% ВВП). К тому же, государственные гарантии носят декларативный и неконкретный характер. Отсутствие ясной границы между ответственностью государства и гражданина порождает стихийное нарастание платности медицинской помощи – даже в ситуации больших вливаний государства в здравоохранение за последние три года. Из множества возможных вариантов реформирования гарантий в настоящее время обозначился один главный – конкретизировать гарантии по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи. По каждому заболеванию устанавливается стандарт лечения, который включает набор услуг и лекарств, бесплатное предоставление которых гарантируется государством (Вишневский с соавторами, 2006). Однако возможности реализации этого подхода пока не ясны. Наибольший интерес представляет вопрос: в какой мере реально эксплицитное ранжирование отдельных заболеваний и конкретных медицинских технологий, их включение в пакет государственных гарантий (или исключение из него)? Эти вопросы анализируются на материалах девяти западных стран с наибольшим опытом определения приоритетов1. Делаются практические рекомендации для российского здравоохранения. ^ Междисциплинарный подход к определению приоритетов Ключевую роль играет эпидемиологическая наука, которая: а) исследует тенденции смертности и заболеваемости и их причины, б) определяет потери общества в терминах предотвращенной смертности и утраты здоровья (бремя утраты здоровья), в) вносит вклад в оценку клинической эффективности конкретных медицинских вмешательств. Эпидемиологические исследования стали основой определения показателей потерянных лет жизни, скорректированных на нетрудоспособность (DALY) или на качество жизни (QALY) (Экономика здравоохранения, 2008, глава 7). Вкладом медицинской науки в определение приоритетов является разработка медицинских стандартов, устанавливающих конкретные технологии и ожидаемые результаты лечения. ^ Экономическая наука оценивает затратную эффективность альтернативных медицинских вмешательств в терминах сохраненных лет жизни, скорректированных на нарушения здоровья и качество жизни. Первые результаты таких оценок, проведенные в Великобритании, показали большую вариацию эффективности разных услуг. Например, стоимость проверки на холестерин в расчете на один QАLY почти в 8 раз ниже, чем стоимость кардиохирургической операции шунтирования и почти в 100 раз ниже удельных затрат на гемодиализ (Maynard, 1993). Эти исследования стали основой практических рекомендаций в отношении сдвига приоритетов в сторону мероприятий по предотвращению заболеваний. Масштабы экономических оценок в западных странах быстро растут. Исследования инициируются правительством, фармацевтической промышленностью, страховщиками. Например, база данных Центра экономики здравоохранения Йоркского университета пополняется 70 исследованиями ежемесячно (htpp://www.york.ac.uk/inst/crd/nhsdhp.htm). Однако возможности использования результатов этих исследований пока далеко неочевидны. ^ Политическая наука рассматривает процесс принятия решений о выборе медицинских технологий в контексте доминирующих общественных ценностей. Результаты этих исследований нередко ставят под сомнение выводы медиков и экономистов. ^ Подходы к определению приоритетов Анализ зарубежной практики определения стандартов дает возможность выделить два общих подхода, в рамках которых используются разные методы эпидемиологического и экономического анализа. Первый - выделение круга заболеваний, лечение которых является приоритетом общества. Проводится оценка: ущерба от преждевременной смертности и заболеваемости в разрезе отдельных заболеваний или их групп; затратной эффективности лечения этих заболеваний, то есть рассчитываются коэффициенты ожидаемого улучшения показателей здоровья в расчете на единицу затрат на их лечение (коэффициенты затраты-выгоды); действия прочих факторов, влияющих на принятие решение об аллокации ресурсов. Второй - определение перечня приоритетных медицинских технологий лечения выбранных заболеваний. Для каждого выделенного заболевания сравниваются альтернативные варианты лечения и определяется наиболее эффективный вариант – в терминах клинической результативности и коэффициентов «затраты-выгоды». Если предпочтительные технологии реально принимаются врачами и обеспечивается общественный консенсус по поводу их использования, то на их основе разрабатываются медицинские стандарты, детализирующие выбранные технологии. Обозначенные направления дают общую схему определения приоритетов, но на практике в полном объеме они не реализуются ни в одной стране, поскольку сравнение альтернативных медицинских технологий требует огромного объема информации о клинических эффектах и затратах. Кроме того, оценка коэффициентов затраты-выгоды» сопряжено с серьезными концептуальными и методологическими проблемами. В последние годы в западной экономической литературе особое внимание уделяется проблеме учета распределения показателей результатов определенной медицинской программы. Эти показатели относятся к популяции в целом или определенной группе населения, но не учитывают состав получателей услуг по уровню здоровья и возможностям получить необходимое лечение. Как отмечает Норд с соавторами, «достижение одного QALY может быть равно спасению жизни одного человека, а может означать излечение двух человек, каждый из которых достигает состояния 0,5 QALY» (Nоrd et.al, 1999). Ставится задача учета структурной составляющей достигаемого результата – на какие конкретно группы населения рассчитана медицинская программа. Предлагается в явном виде учитывать разные потребности различных групп населения, то есть включать в экономический анализ характеристики неравенства (Hauck, Smith and Goddard, 2004). Другой аспект этой проблемы – возможный конфликт между целями эффективности и равенства. Проблема равенства сегодня приобретает особое место в политике здравоохранения развитых стран. ВОЗ ставит эту задачу в один ряд с задачей максимизации показателей здоровья населения. В теории экономических оценок эта проблема решается путем инкорпорирования показателей равенства (неравенства) в функцию общественного благосостояния через установление определенных весов в общие показатели улучшения здоровья для разных групп населения. Люди с наибольшими потребностями в медицинской помощи получают больший вес, разумеется, в том случае, когда их лечение является приоритетом общества. Совокупный прирост здоровья может быть не столь значительным, но при этом соблюдена цель обеспечения равенства (Torrance, 1996). Однако сделать этот общий подход практически применимым очень непросто в силу разных концептуальных позиций в отношении определения равенства и отсутствия единства в отношении методов их измерения. В ряду главных критериев выделения групп населения с более значительным весом в системе экономических оценок называются (Hauck, Smith and Goddard, 2004): способность получить дополнительный прирост здоровья в результате потребления услуг (прежде всего для детей); относительно худшее состояние здоровья определенной группы людей даже при относительном меньшем потенциале его улучшения. Лечение может не дать результата в терминах прироста лет жизни, но эту категорию больных надо учесть с большим весом при оценке QALY (например, больных с врожденными сердечными аномалиями, лечение которых редко полностью восстанавливает работоспособность); «правило спасения», то есть первоочередное удовлетворение потребностей в экстренной ситуации; предыдущие расходы на медицинскую помощь как признак необходимости компенсировать относительно более высокие потребности. Эти критерии предполагают существование некоторой характеристики социального состояния, при котором одинаковые приросты здоровья должны быть по-разному взвешены. В контексте определения приоритетов это взвешивание означает сдвиг ресурсов в сторону лиц с худшим состоянием здоровья. Иными словами, эффективность в определенной мере приносится в жертву равенству. В ряду методологических проблем экономической оценки можно выделить две наиболее важные. Первая - неопределенность в отношении параметров оценки клинических результатов, которые обсчитываются экономистами. Допущения о вероятностях благоприятного исхода часто бывают субъективны; выявленные зависимости затрат и результатов не всегда носят линейный характер. Возможны разные результаты в зависимости от жизненного цикла использования медицинской технологии, что требует дополнительных контрольных испытаний. Необходимо строго моделировать эти более сложные связи, но для этого необходима дополнительная информация. Вторая проблема – сложность использования полученных экономических оценок в других условиях. Он возникает в силу многих причин, прежде всего разных условий финансирования медицинских программ, разного уровня цен ресурсов и их соотношения, неоднородности групп, по которым делаются оценки, и проч. Например, оценка эффективности долечивания пациента в домах сестринского ухода по сравнению с обычным стационаром может показать большой экономический эффект для США, где очень велика разница в зарплате врачей и медсестер, и очень незначительный эффект для России. Использование дорогого лекарства, способного снизить потребность в стационарной помощи, может оказаться экономически эффективным в Москве и неэффективным в Дагестане, где стоимость койко-дня в 4-5 раз ниже. Тем не менее, роль экономической науки в определении приоритетов растет. Результаты экономических оценок исследований существенно дополняют исследования медиков и эпидемиологов. Ниже следуют некоторые примеры практических результатов определения приоритетов в отдельных странах.^ Определение перечня заболеваний Наиболее известной попыткой эксплицитного определения государственных гарантий является Орегонский план в США. Его целью было определение пакета гарантий для бедных слоев населения, получающих медицинскую помощь по программе «Медикейд» (медицинская помощь бедным). Первый его этап осуществлялся в 1989-1993 гг. После длительных общественных консультаций был сформирован предварительный перечень пар «заболевание – лечение». В него вошли заболевания, наносящие наибольший ущерб здоровью в терминах преждевременной смертности, временной и постоянной утраты трудоспособности. Были рассчитаны показатели бремени заболеваний – потери лет жизни с корректировкой на качество жизни. Далее в работу вступили экономисты. Они оценили затраты в расчете на один DALY для 1680 пар «заболевание-лечение». Полученные коэффициенты “затраты-выгоды” стали основой для ранжирования этих пар: при фиксированном бюджете было проведено отсечение заболеваний и медицинских технологий с более высокими удельными затратами в расчете на единицу ожидаемого результата (The Oregon Health Plan Overview, 2007) . Публикация результатов вызвало негативную реакцию общества, прежде всего в силу чрезмерного увлечения формальными методами оценки - без учета общественных ценностей и предпочтений в отношении значимости лечения отдельных заболеваний, особого положения отдельных групп населения и проч. Поэтому второй этап реализации Орегонского плана (в 1993-1997 гг.) был сконцентрирован на оценке внешних факторов определения приоритетов. Все выделенные заболевания и медицинские технологию прошли через фильтр отбора на основе 13 выделенных ценностей (равенство, личный выбор, сострадание, влияние на общество и проч.). Была проведена серия опросов населения и широкое обсуждение результатов по каждому заболеванию. В конечном итоге был сформирован окончательный перечень из 743 заболеваний, который был принят в 1997 г. и действует до сих пор (таблица 1). ^ Таблица 1. Выдержки из ранжирования пар «заболевание-лечение» в рамках Орегонского плана в США ^ Показание (болезнь) Лечение Ранг в перечне заболеваний Пневмония Медикаментозное 1 Аппендицит Аппендектомия 5 Ишемическая болезнь сердца Коронарное шунтирование 149 Катаракта Удаление 337 Зуб мудрости (воспаление) Удаление 480 Бронхит Медикаментозное 643 Дисфункция матки Искусственное оплодотворение 696 Источник: Tragakes, Vienonen, 1998 Как видим из приведенного перечня, он охватывает главным образом заболевания и достаточно общие определения используемых медицинских технологий (коронарное шунтирование удаление катаракты и проч.). Результатом Орегонского плана стали конкретные гарантии в форме перечня заболеваний и видов медицинской помощи, определяемых в самой общей форме, без детализации до уровня конкретного набора простых услуг и лекарственных средств, а тем более их объемов, которые определяются медицинским стандартом. Примерно такой же подход, но при относительно меньшей роли экономических обоснований, был использован в рамках программы «Конкретизация гарантий» в Чили (2005-2007 гг). На основе девяти критериев оценки (в том числе показателей неравенства) был определен перечень 56 заболеваний, лечение которых было включено в пакет гарантий. При этом конкретные медицинские технологии, а тем более детальные медицинские стандарты не были предметом отбора. Определение приоритетов остановилось на перечне заболеваний (Vargas and Poblete, 2008).^ Определение набора приоритетных медицинских технологий Примером такого определения является опыт Израиля, где систематически проводится оценка новых медицинских технологий для их включения в пакет государственных гарантий. Технологии распределяются по четырем группам, которые затем оцениваются более детально: новые технологии; существующие технологии, применяемые в новых областях; технологии, требующие больших инвестиций в инфраструктуру; технологии, приводящие к совершенствованию профессиональных стандартов без существенного изменения результативности лечения. Основное внимание уделяется оценке новых медицинских технологий, прежде всего лекарственных средств. Последовательно оцениваются свидетельства клинической эффективности, распространенность болезней и уровень затрат. Сначала оценки проводятся в рабочих группах, результаты их работы выносятся на форум по медицинским технологиям, который в соответствии с утвержденным набором критериев (потенциал технологии по предотвращению смертности и инвалидности, число пациентов, получивших реальное улучшение, экономическое бремя заболеваний) выставляют технологиям оценку от 1 до 10 и относят их к трем группам - «высокоприоритетным», «рекомендуемым» или «низкоприоритетным». Часть услуг вообще исключаются из пакета гарантий. Кроме того, формируется перечень технологий без явно выраженных преимуществ, но не связанных с большими расходами государства. Эти технологии сохраняются в пакете гарантий для расширения клинических возможностей врачей и стимулирования конкуренции между ними. Итоги ранжирования направляются в государственные органы для принятия окончательного решения о включении медицинской технологии в финансируемый пакет. Впервые этот подход был использован в 1998-1999 гг. Первоначальный перечень новых технологий насчитывал более 100 единиц, окончательный – 50, причем в основном это были новые лекарства. Все они были одобрены правительством, и с этого момента обновление пакета финансируемых услуг стало ежегодным. Например, в 2005 году было включено 48 новых технологий (Tamir, Rabinovich, Shani, 2006). Аналогичная работа проводится в Новой Зеландии – в еще больших масштабах и на постоянной основе. В это стране действует Национальный комитет по оценке медицинских технологий. Это комитет отверг принцип формирования пакета гарантий на основе отсечения услуг с меньшей клинической и затратной эффективностью, который был использован в рамках Орегонского плана. Вместо этого было предложено принять действующую систему предоставления услуг как данность, но при этом оценить издержки и результаты оказываемых услуг в тех областях, где существует возможность повышения эффективности. Помимо клинической эффективности, оценивается цена услуги, ее доступность для бедных, социальные предпочтения, определяемые на основе опросов (Tragakes, Vienonen, 1998). Ежегодно Комитет публикует доклад с рекомендациями по обновлению пакета медицинских услуг с акцентом на новые медицинские технологии. По оценке многих авторитетных экспертов, эти доклады реально влияют на правительственные решения о конкретизации гарантий. Тактика небольших по масштабам, но систематических действий дает реальные результаты (Ham, 1995; Sabrik, Lie, 2007). ^ Выводы и рекомендации для российского здравоохранения Эксплицитное ранжирование заболеваний, требующих особого внимания общества, вполне возможно, о чем свидетельствует опыт ряда стран, где результаты работы воплотились в конкретную практику деятельности системы здравоохранения. Методологической основой такого ранжирования является оценка клинической и затратной эффективности, а также учет более широкого круга факторов, особенно неравенства разных групп населения. Значительно сложней ранжирование конкретных медицинских технологий лечения выбранных заболеваний. В ряде стран эта работа началась и были достигнуты определенные результаты, прежде всего для новых технологий. Тем не менее, эти страны пока еще далеки от того, чтобы определять гарантии на уровне конкретных медицинских технологий. Теоретически гарантии определяются как сумма приоритетных медицинских технологий для выбранных заболеваний, то есть гарантии складываются из «кирпичиков» конкретных медицинских стандартов. Но на практике это сделать очень сложно. Важно также учитывать вероятностный характер медицинских стандартов. Они относятся к популяции больных с определенным заболеванием и отражают устойчивые характеристики лечения заболевания. Принятие решения об исключении той или иной услуги неизбежно ущемляет интересы какой-то части больных, состояние которых диктует определенные отклонения от стандарта. Неоднородность состава больных ограничивает возможности использования стандартов как меры гарантий. Государство гарантирует финансовое обеспечение стандартов для всех больных определенным заболеванием, но это не означает, что каждый из них обязательно получит все, что обозначено в стандарте. Это определяет врач. Иными словами, финансово обеспеченный стандарт – это мера гарантий для общества в целом, но не для конкретного пациента. Но даже в этом ограниченном понимании роль стандарта как инструмента конкретизации гарантий очень велика. Определение приоритетов сдерживается действием комплекса факторов, в ряду которых особое значение имеет неприятие обществом сколько-нибудь существенных ограничений уже сложившихся гарантий. Пока только Орегонский план в США и эксперимент в Чили закончились четким определением перечня заболеваний и некоторых медицинских технологий. В других западных странах эта задача либо совсем не решена, либо решена частично. Ее решение предполагает исключение уже гарантируемых технологий, а это сделать сложно по политическим причинам. Можно утверждать, что конкретизация гарантий займет много времени и сведется к замене старых технологий новыми более эффективными. Рационирование медицинской помощи сохраняется, но его формы меняются. Отказ от лечения или низкое его качество уступают место эксплицитным критериям рационирования – на основе установления предельных сроков ожидания и ясных процедур их соблюдения. В обозримом будущем эта форма рационирования сохранится. Опыт формирования приоритетов в западных странах следует учитывать и при решении аналогичной задачи в российском здравоохранении. Требуется сравнение альтернативных медицинских программ и медицинских технологий – как с точки зрения достижения максимально высоких показателей здоровья, так и с учетом их затратной эффективности. Разработка клинического стандарта, как показывает зарубежный опыт, - это конечный этап работы, оформляющий предшествующие этапы по установлению приоритетов. Сначала нужно определить: а) какие конкретно заболевания необходимо лечить в первую очередь, б) какие технологии при этом использовать. Если приоритеты не устанавливать, то использование стандартов, предусматривающих современные методы лечения, не даст никаких результатов для конкретизации гарантий, прежде всего в силу нехватки средств и их нерационального распредления по всему фронту работ. Можно выделить следующие рекомендации по организации работы по определению приоритетов и конкретизации государственных гарантий: 1. Принять программу на 3-4 года. Руководящий орган программы должен стать постоянно действующим – и за пределом срока действия программы. Программа основывается на междисциплинарном подходе, включая усилия эпидемиологов, организаторов здравоохранения, экономистов, политиков. Их работу должен объединить научный институт, занимающийся оценкой медицинских технологий. 2. С учетом ограниченных стартовых возможностей целесообразно на первом этапе сделать акцент на выделении детального перечня заболеваний, лечение которых требует первоочередных вложений государства. Определение приоритетных медицинских технологий на основе сравнения альтернатив – следующий этап работы. 3. Определить систему критериев для оценки приоритетов, взяв за основу зарубежный опыт многокритериального подхода. Начать с определения бремени заболеваний – определить показатели DALY для максимально большого числа заболеваний. Для этого решить ряд конкретных проблем, связанных с информационным обеспечением этого процесса. Одновременно выделить особенно важные проявления неравенства по показателям смертности и заболеваемости по определенным социально-экономическим группам для последующего их включения в общую систему оценки. Провести верификацию и уточнение полученных результатов оценки бремени заболеваний, дополнив их оценкой затратной эффективности. 4. По выбранным заболеваниям оценить альтернативные медицинские технологии - хотя бы по ограниченному кругу наиболее распространенных заболеваний. Для выбранных технологий разработать стандарты и клинические руководства, провести оценку их стоимости. 5. По заболеваниям, для которых разработаны стандарты, обеспечить необходимые ресурсы и создать условия для реализации гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. По нашей оценке, до 2012 года можно обеспечить реальные гарантии для лечения 15-20% заболеваний. Необходимо четко определить рубежи приближения к полной конкретизации государственных гарантий. Литература А.Г.Вишневский, Я.И.Кузьминов, В.И.Шевский, И.М.Шейман, С.В.Шишкин, Л.И.Якобсон, Е.Г.Ясин (2006) Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад Государственного университета Высшей школы экономики. Изд. дом ГУ ВШЭ. Ham C. (1995). Health Care Rationing. BMJ, 310:1483-1484. Экономика здравоохранения (2008). Под научной редакцией Колоснициной М.Г., Шеймана И.М., Шишкина С.В. Изд. дом ГУ ВШЭ. Hauck K., Smith P., Goddard M (2004). The economics of Priority setting for Health Care: A Literature review. The World Bank. Nord E. (1999) Incorporationg societal concerns for fairness in numerical valuations in health programs. ^ Health Economics 8: 25-39. The Oregon Health Plan Overview (2006). Oregon Dept of Human Services. Sabik L.M. and R.K. Lie (2007). Priority setting in health care: Lessons from the experiences of eight countries. 2007 http://www.equityhealthj.com/content/7/1/4 Torrance G., Siegel J., and Luce B. (1996) Framing and designing the cost-effectiveness analysis. In Cost-Effectiveness in Health and Medicine, ed. By Gold M. et.al. new York. Oxford University Press. Tragakes E. and Vienonen M. (1998) Key issues in rationing and priority setting for health care services. WHO. Copenhagen. Vargas V. and Poblete S. (2008) Health Prioritization: The Case of Chile. Health Affairs – V. 27, No 3. 1 США, Великобритания, Израиль, Новая Зеландия, Нидерланды, Швеция, Дания, Норвегия, Чили.