ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФА.Е.МАНОЙЛОВСОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА и основы психосоматикиучебное пособиеЧелябинск2004Кафедра неотложной медицины, сердечно-сосудистой хирургии с курсом экстренной нейрохирургии ГОУ ДПО УГМАДО Минздрава РФУчебно-методическое пособие подготовлено кандидатом медицинских наук доцентом кафедры Александром Егоровичем МанойловымРецензент – зав.кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии кандидат медицинских наук доцент Владимир Андреевич СергеевПособие посвящено психическим расстройствам с соматическими симптомами, а также психосоматическим заболеваниям. Предназначено для врачей общемедицинской практики (скорая медицинская помощь, врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического звена)^ Худший из недугов – быть привязанным к своим недугам Л. Сенека! Актуальность проблемыИсследования в разных странах показываю, что расстройствами, которые можно отнести к психической патологии, страдает от 14 до 17% населения. Большую часть из них составляют невротические проявления, личностная патология и психосоматические расстройства. Они чаще встречаются у женщин. Пик частоты психических расстройств приходится на возраст около 50 лет. 65% больных терапевтических стационаров обнаруживают психические нарушения, в 50% случаев связанных с терапией соматического расстройства. Настоящее учебно-методическое пособие посвящено соматофорным заболеваниям, относящихся к группе психосоматических расстройств. Распространенность соматоформных расстройств в амбулаторной практике около 30%, в стационарах 5,2%. ٱ Какие группы психосоматических расстройств можно выделить?1. Психосоматические заболевания (ИБС, язвенная болезнь и др.)2. Соматофорные расстройства (истерия, ипохондрия и др.) 3. Психосоматические симптомы как сопутствующие проявления препсихотических и психотических заболеваний (соматизированная депрессия, панические приступы)4. Психосоматические симптомы при чисто соматических заболеваниях ( реакции людей на заболевание, взаимоотношения врач-больной)ٱ ^ Возможно ли строгое разграничение психических, психосоматических и чисто соматических заболеваний?По современным воззрениям нет. Психосоматические аспекты рассматриваются как более или менее подходящие для всех картин болезней. Стрессы, конфликты и тревога в равной степени влияют на большинство соматических расстройств, а в ряде случаев они имеют первостепенно значение. С другой стороны может быть доказано, что почти все психические расстройства, по крайней мере, отчасти имеют биологическую основу. Лица с депрессивными расстройствами более восприимчивы к соматическому или психосоматическому заболеванию. ^ Соматоформные расстройства (функциональные соматические расстройства). ٱ? Что такое соматоформное расстройство? При соматоформных расстройствах отмечаются соматические симптомы, которые при кажущемся поражении органов и систем организма не имеют под собой органических нарушений. В развитии этих расстройств предполагается связь с психическими факторами. Симптомы соматофорных расстройств не поддаются волевому контролю, и пациенты не осознают возможную выгоду заболевания. ٱ ^ Латентные депрессивные и тревожно-депрессивные состояния – болезненно подготовленная почва для соматоформных расстройств?Нет. Соматоформные расстройства являются отдельной группой заболеваний. Аффективные расстройства часто сочетаются с соматоформными►^ Классификация соматоформных расстройств (МКБ-10) Диагноз Определение 1.Соматизированное расстройство2.Недифференцированное соматоформное расстройство3.Конверсионное расстройство4.Соматоформное болевое расстройство5.Ипохондрия6.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 7. Соматоформное расстройство не уточненное Периодические жалобы на соматическое состояние, хотя неоднократные обследования не выявляют какого-либо органического заболевания Одна или несколько жалоб на соматическое состояние, которые недостаточно выражены или слишком неопределенные, чтобы ставить диагноз соматизированного расстройства. Встречается чаще всего.Изменение соматического состояния, которое предполагает органическое расстройство, но на самом деле является выражением психологического конфликта, Болевые ощущения, интенсивность которых не может быть объяснена каким-либо соматическим заболеванием. Боль не соответствует иннервации. Возможна связь между стрессом, конфликтом и возникновением или обострением болиБолезненная тревога по поводу имеющего соматического заболевания или убежденность в наличии заболевания, хотя объективно его нетСимптомы подобны тем, которые возникают при заболевании органов или систем, иннервируемых вегетативной нервной системой. Транзиторные ипохондрические реакции продолжительностью менее 6 месяцев или наличие единственного соматоформного симптома, не связанного со стрессом. Встречается чаще всего ►^ Какие термины употребляются для обозначения больных с соматофорными расстройствами? Трудные больные, соматизаторы, дистоники, истерики, неврастеники, симулянты, стертые невротики. Ранее в МКБ-9 существовал термин “Нарушение физиологических функций психогенной этиологии”.ٱ ^ Клиническая презентация соматоформных расстройств. При соматоформных расстройствах (СМФР):Трансформация трудно разрешимых личных проблем в жалобы соматического характера (бегство в болезнь)Подобные жалобы могут быть у любого здорового человека на короткое время в связи со стрессом “Соматизаторы” не обращаются к психиатру, так как уверены в наличие у них соматического заболевания.Назначение нового лекарственного препарата дает плацебо эффект до 1-2 месяцевЧасть больных “нуждается” в своих страданиях. Хронические симптомы бессознательно ощущаются как меньшее зло, по сравнению с необходимостью справляться с последствиями здорового существованияДля больных типичны трудности в осознании и выражении своих эмоций – алекситимия.При попытке разубедить больного в безопасности – соматические жалобы усиливаются и наоборот, если сообщить о серьезности – жалобы стабилизируются или уменьшаются. Пациентов должен лечить один врач, что уменьшает число обследований и хирургических вмешательствПрактиковать регулярные, но нечастые и длительные беседы, во время которых внимание фокусировать на стрессе и уровне жизнедеятельности.Госпитализировать в случае крайней необходимости, оговаривать дату выписки. Если симптом связан с жизненным кризисом, психическим истощением, депрессией выдается больничный лист.Не подвергать сомнению существование симптомов, помощь понять каким образом стресс и страхи могут реально вызвать соматические симптомы и боль.Родственникам рекомендовать не создавать специальных условий жизни для пациента.Не настаивать и не обещать полного выздоровления, но гарантировать постоянную помощь и поддержкуРасстройство рассматривать как пожизненный характерологический тип, чем излечимое заболевание►^ Как часто встречаются СМФР в общей медицинской практике? У 50-60% пациентов общей медицинской практики происходит процесс соматизации – преображение эмоционального напряжения в симптомы, схожие с признаками соматического заболеванияٱ^ Когда и почему возникло понятие СМФР?Термин соматизация был введен в 1980 годах как альтернатива понятию “истерия” в результате дальнейшего развития учения о неврозах. Используемые в отечественной медицине термины - невроз, фобии, истерия, неврастения, неврозы органов, НЦД, ВСД, психовегетативные синдромы, соматизированная депрессияٱ ^ Что такое органный невроз? Устаревший и не точный термин, так как “органоневроз” является синдромом различных психических расстройств: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, конверсионное расстройство, паническое расстройство, ипохондрия, депрессия и др. Псевдосоматические жалобы пациента с “органоневрозом” не ограничиваются преимущественно одним органом или системой, наблюдается смена синдромов. К наиболее распространенному варианту “органных неврозов” относится кардионевроз, на самом деле представляющий группу различных заболеваний. ٱ “^ Органоневрозы” переходят в органические поражения? Нет На самом деле, прогноз для жизни “органоневрозов” в целом благоприятный. Функциональные расстройства дыхания, кровообращения и др. не приводят к органическому поражению органов, и не могут рассматриваться как начальные стадии соматических заболеваний. Отражением этого неверного представления является в частности выделение “ангионевротической формы стенокардии”.ٱ^ Что такое истерия?Термин “истерия” имеет много значений. Им обозначают истерическую конверсионную реакцию, истерическую психопатию, соматизированное расстройство, массовую истерию (охват возбуждением группы людей). “Истерические” соматические симптомы в 1980 году были разделены на три разновидности: соматизированный синдром, конверсионный синдром и психогенный болевой синдром.^ А. Соматизированное расстройство (синдром соматизации, синдром полисимптоматической истерии, синдром Брике). ٱКаковы основные черты соматизированного расстройства? Рецидивирующие, по крайней мере, в течение 2 лет соматические жалобы не связанные с какой либо одной системой органов, сопровождающиеся обращением за медицинской помощи. Симптомов часто неопределенны, но их проявления яркие, драматичные. Расстройство начинается до 30 лет, часто в подростковом возрасте. Для постановки диагноза соматизированного расстройства (СМЗР) требуется наличие от 6 до 8 симптомов из разных подгрупп:а. Конверсионные симптомы (псевдоневрологичские) (1) Параличи или слабость (2) Судороги (3) Задержка мочи и трудности с мочеиспусканием (4) Затруднения глотания (5) Нечеткое зрение или двоение в глазах (6) Слепота (7) Головокружение потеря сознания (8) Потеря голоса (9) Оцепенениеб. Менструальные расстройства (1) Боли (2) Нерегулярность (3) Избыточные кровотеченияв. Гастроинтестинальные симптомы (1) Тошнота и рвота (2) Боли в животе (3) Диарея (4) Вздутие живота (5) Непереносимость некоторых видов пищиг. Боль, обычно в (1) В различных суставах (2) В спине (чаще всего) (3) В конечностях (4) При мочеиспусканиид. Психосексуальные симптомы (1) Отсутствие сексуального влечения (2) Потеря удовольствия во время полового актае. Кардио-пульмональные симптомы (1) Одышка (2) Сердцебиение (3) Боли в груди (4) Головокружение Критерии для СМЗР очень строги. Поэтому большинство пациентов с множественными соматическими нарушениями попадают в группу “недифференцированное соматоформное расстройство”.Таким образом, СМЗР включает признаки всех СМФР. Если симптомы в основном относятся к области произвольных движений или сенсорных функций, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается, то останавливаются на диагнозе конверсионное расстройство. Если, напротив, на первый план выходят болевые симптомы, то, следует предположить наличие болевого расстройства. Если имеются множественные соматоформные симптомы вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы.ٱ^ СМЗР встречается редко? Да. Распространенность среди населения 0,1-0,7%. Примерно 1-2% женщин страдают СМЗР, соотношение женщин и мужчин 10:1. Предполагается что оно меньше распространено среди лиц с высшим образованием. ٱ ^ Что является причиной СМЗР?а. В недавних исследованиях показано присутствие значительного генетического фактора при синдроме соматизации. Он подтверждается высокой частотой: (1) Алкоголизма среди близких родственников мужского пола (2) Антисоциального типа личности среди близких родственников мужского пола (3) СМЗР среди близких родственников женского пола б. Исследованиями подражания у детей мужского пола соматизации матерей выявлена большая частота расстройства среди них в сравнении с контролем. в. Частота СМЗР увеличена среди детей выросших в плохих условиях, включающей развод родителей, бедность и алкоголизм.г. Незначительные нейропсихологические отклонения при тестировании привели некоторых исследователей к гипотезе, что у пациентов плохая способность дифференцировать свои соматические ощущения.д. Вторичная выгода, получаемая от роли больного - способствующий компонент расстройства ٱ ^ Осложнения СМЗР относятся к снижению уровня жизнедеятельности? Да, так как данное расстройство связано со следующими моментами:а. Многочисленными обследованиями, связанными с частыми обращениями к большому количеству врачейб. Не обоснованными повторными инвазивными диагностическими и хирургическими вмешательствами в. Тревожными и депрессивными симптомами в этой группег. С межличностными затруднениями, включая супружеские и родительские проблемыд. Злоупотреблением лекарствами, в том числе прописанными медикаментамие. Суицидальной настроенностью, особенно у пациентов с зависимостью от лекарств и депрессией^ 5. Дифференциальный диагноз сложен? Да. Необходимо: а. Исключить органическую причину б Мышечная слабость может быть вызвана рассеянным склерозомв. Боли в животе могут быть обусловлены порфириейг. Соматический бред возникает при шизофрениие. Панические приступы протекают с кардиваскулярными симптома и носят эпизодический характерж. Конверсионное расстройство имеет меньше симптомов, связано с острым конфликтомз. Имитируемое расстройство – сознательное придумывание пациентом симптомов, чтобы казаться больным и попасть в больницуи. Соматоформное болевое расстройство – боль обычно является основной жалобой пациента, при этом ее причина при тщательном обследовании не выявляется ^ 6. Легко ли лечить соматизированных пациентов? Нет. Их лечение часто вызывает чувство неудовлетворения у врачей. Однако врачи должны понимать и принимать во внимание свое чувство неудовлетворенности и гнева при ведении этих пациентов. Это заболевание лучше рассматривать как пожизненный характерологический стиль, чем состояние, подающееся лечению. Симптомы изменяются в зависимости от стрессов в жизни пациента. Общие принципы лечения:а. Регулярные встречи с пациентом с целью чтобы пациент был уверен в поддержке врача, фокусируя при этом внимание скорее на жизненных стрессах и функционировании пациента, чем на симптомах. Показано, что долгосрочная поддерживающая психотерапия снижает интенсивность обращений за медицинской помощью, например, число обращений за скорой медицинской помощью, количество дней госпитализации и нагрузку на врачей. Наблюдение пациента у одного врача уменьшает объем медикаментозной терапии и диагностических исследований.б. Бескомпромиссный отказ от препаратов для “улучшения работы” различных органов. Невозможно, например, убедить пациента, что его сердце здорово, если ему назначают сердечные средства. в. Избегание ненужных хирургических вмешательств. Хирургические вмешательства должны рассматриваться только при отчетливых показаниях. Врач должен внимательно взвесить соотношение риск/польза.е. Минимум лекарств, вызывающих зависимость, также избегать препаратов при спорных показаниях.ж. Тщательно оценивать новые симптомы, когда они возникают, так как у пациента с соматизацией также есть риск органического заболевания.Проверьте себя!^ 1.Осложнения, которые обычно связаны с СМЗР, включают все, КРОМЕ: А. Госпитализация в психиатрию Б. Ненужные хирургические вмешательства В. Искусно демонстрируемые расстройства Г. Злоупотребление лекарствами^ 2. Эффективное лечение СМЗР не должно включать: А. Постепенное уменьшение ненужных лекарств Б. Регулярные визиты к врачу В. Лечение у одного врача Г. Противотревожные препараты^ 3. Для СМЗР не характерно: А. Болезненные менструации Б. Сердцебиение В. Тревожность Г. ТошнотаОтветы на странице 22^ Б. Конверсионное расстройство (псевдоневрологическое расстройство, истерический невроз) Конверсия – трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты, превращение неприемлемых мыслей, тревоги в соматический симптом. ٱ^ Конверсионное расстройство развивается у истерических личностей?Нет. У большинства больных с конверсивными реакциями нет истерической психопатии.^ 1. Клинические проявления заболевания острые? Обычно даа. При конверсионном расстройстве (КР) регистрируется быстрая утрата или нарушение функции, заставляющее заподозрить органическое заболевание. Нарушения обусловлены психологическими причинами, что доказывается появлением симптоматики после психологического конфликта. (1). У 30-50% пациентов может быть выставлен дополнительный психиатрический диагноз, например, расстройство адаптации, шизофрения, расстройство настроения и расстройство личности(2) КР также может развиваться и при наличии настоящего органического заболевания, например, у пациента с эпилепсией, могут наблюдаться также конверсионные судороги.(3) Симптомы “прекрасного равнодушия” (безразличие к своему заболеванию) не является значимым признаком только конверсии, так как пациенты с действительно соматическим заболеванием могут мужественно переносить его симптомы.(4) Может быть бессознательная идентификация с членом семьи, у которого была реальная болезнь с теми же симптомами.б. Что характерно для конверсионных симптомов? Они касаются главным образом сознательно регулируемых функций. Большинство конверсионных симптомов острые, преходящи, некоторые из них становятся хроническими и вызывают значительную беспомощность. Также симптомы могут не соответствовать патофизиологии, например, “чулочно-носочная” анестезия. Классически у пациентов обнаруживаются острое нарушение функций, напоминающее неврологическое расстройство. Во время одного конверсионного эпизода обычно наблюдается только один симптом. В последующих эпизодах могут обнаруживаться то же самый, либо другой симптомы. Симптомы могут быть странными или необычными и включают:(1) парестезии и анестезии(2) нарушения равновесия (например, астазия - абазия) (3) параличи(4) потерю сознания и судороги(5) афонию(6) тошноту(7) обмороки(8) зрительные расстройства (например, слепоту и “тоннельное” зрение)^ 2.КР встречается чаще СМЗР? Да. Оно составляет 10% всех госпитализированных больных и 5-15% всех амбулаторных больных с психическими расстройствам. КР в настоящее время стали менее распространены, при них отмечаются менее классические симптомы, чем прежде. КР чаще выявляются у представителей низших социально-экономических слоев и малообразованных людей. В большинстве случаев(18-64%) при этом обнаруживается неврологические дефекты. Средний возраст пациентов около 40 лет, однако, расстройство может развиться в любом возрасте.^ 3. КР связано не только с психологическими, но биологическими причинами? Да.а. Два психологических механизма объясняют облегчение, извлекаемое пациентом из заболевания:(1) Первичное облегчение заключается в том, что внутренний конфликт не осознается (ослабление контроля сознания) (2) Вторичная выгода (рентность) связана с окружением, так как позволяет избегать неприятных обязанностей трудных житейских ситуаций, бессознательно контролировать окружение путем усиления симптомов. Однако вторичная выгода, почти всегда обнаруживается при любом заболевании.б. Другие этиологические факторы включают:(1) Пациент обучается симптомам, которые затем подкрепляются реакциями из окружения пациента.(3) Имеется органическая основа заболевания, поскольку у больных часто обнаруживаются легкие церебральные нарушения ^ 4.Дифференциальный диагноз затруднен без участия соответствующих специалистов?Да. У 15-50% случаев диагноз КР ставят больным, в действительности страдающими органическими заболеваниями, например, рассеянным склерозом. ►^ При конверсии: анестезии распределены несоответственно анатомии и физиологии (без радикулярного расположения, занимая конечность чулком или перчаткой), глубокие анестезии не сопровождаются атаксией, параличи не сопровождаются расстройством соответствующих рефлексов, обморочные приступы сосуществуют с нормальным пульсом и давлением и с нормальной окраской кожи, потеря голоса, сосуществует с нормальной звучностью кашля, глухота, на которую он жалуется, во сне исчезает (больного можно разбудить каким либо шумом). В отличие от симуляции конверсионные проявления возникают помимо воли больного, и он не осознает их психогенной природы.5. Прогноз лучше при:а. хорошем самочувствии до заболеванияб. при внезапном началев. очевидной связи со стрессом, который пациент пережил перед началом заболеванияг. при отсутствии других форм психопатологии Чем дольше пациенты находятся в роли больного и чем больше вторичного облегчения они получают от расстройства, тем хуже они поддаются терапии.^ 6. КР лечат только психиатры? Нет. Любой специалист в состоянии оказать первую помощь при конверсииа. Необходимо выявить стрессогенные события в жизни пациента и произвести соответствующее вмешательство, например, семейную и супружескую психотерапию. б. Если сказать таким больным, что их все жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Не следует обвинять пациента в том, что он пытается привлечь к себе внимание или в том, что он не желает улучшения своего состояния. Хотя некоторые пациенты приходят к пониманию символики симптомов и выгоды своего конфликта, большинство пациентов восприимчиво к объяснению, что заболевание является реакцией на стресс и заверениям, что состояние их со временем улучшится. Такая психотерапия позволяет пациенту избавиться от симптомов без потери лица.в. В несложных случаях эффективно переубеждение пациента в том, что у него нет опасного заболевания, и он будет постепенно поправляться.г. В специализированных отделениях используется гипноз, внушение в состоянии наркотического сна, проводится лечение сопутствующих психических заболеваний, например, депрессии, тревожности. Проверьте себя!^ 4.Все перечисленное верно относительно конверсионного расстройства, КРОМЕ: А. Часты сопутствующие психические заболевания Б. Симптомы не поддаются волевому контролю В. Частота расстройства уменьшается Г. Симптомы согласуются с патофизиологий Д. Более часто у женщин^ 5. Для конверсионной реакции не типично: А.Символический характер симптомов Б. Соматизация В. Стресс Г. Стереотипное поведение^ В. Устойчивое соматоформное болевое расстройство (СБР, психалгия, психогенное боль, идиопатическое болевое расстройство) Хроническая боль без органических причин почти всегда является вариантом депрессивного расстройства? Нет.Некоторые исследователи считают, что замаскированная тяжелая депрессия - причина расстройства в виде соматизации. Действительно тяжелая депрессия наблюдается у 25- 50% больных с СБР, а дистимия или депрессивные симптомы – у 60-100% этих больных. Однако при тщательном исследовании картины обоих расстройств оказывается, что как соматизация, так и депрессия могут возникать независимо друг от друга, а в случае коморбидности соматизации и депрессии симптоматика соматизации часто появляется задолго до первого возникновения депрессивных синдромов. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства рассматриваются как взаимовлияющие факторы риска. ٱ ^ Каковы клинические признаки СБР? Основным клиническим проявлением является острая или хроническая боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никаким известным соматическим заболеванием. Если у пациента есть органическое заболевание, оно все равно не может обусловить происхождение, интенсивность, обострение или сохранение боли. Социальные и профессиональные нарушения значительно превышают то, что могло наблюдаться в результате имеющихся соматических причин. Боль не распространяется согласно зонам иннервации, может сопровождаться местными сенсорно-моторными симптомами, например, анестезией, парестезией. СБР – включает несколько разновидностей болевых симптомов: миофасциальные боли, боль в нижней части спины, головная боль, хронические болевые ощущения в тазовых органах.а. Для постановки диагноза симптомы должны сохраняться свыше 6 месяцев.б. В некоторых случаях психологические факторы играют определенную роль, так как: Имеется выгода, связанная с компенсацией по нетрудоспособности Заболевание позволяет избегать нежелательной деятельности Боль – способ манипулирования окружающимив. В остальных случаях имеется мало указаний на психологические факторыг. В большинстве случаев хронической боли имеется и психологический и органический компоненты, которые приводят к: К проблемам во взаимоотношениях пациента с врачом Многочисленным исследованиям организма Не нужным хирургическим вмешательствам Злоупотреблению лекарствами, в том числе наркотиками, алкоголемд. Точная частота СБР неизвестна, однако оно является очень частым в условиях первичного медицинского звена. Расстройство чаще встречается у женщин, возникает преимущественно в возрасте 30-40лет, пик заболевания приходится на четвертое и пятое десятилетия, поскольку толерантность к боли с возрастом снижается.ٱ^ Причины расстройства психосоматические? Да, они включают:а. Психологические факторы. Идентификация – имитация того, кто авторитетен, эмоционально значим для пациента. Первичная выгода. Облегчение тревоги, вины, горя в результате ощущения физической боли. Вторичная выгода. Пациент может бессознательно усиливать свою роль больного, если оно подкрепляется окружением пациента (семьей, сослуживцами, представителями системы здравоохранения). Благодаря болезни удовлетворяется потребность в сочувствии, которую человек не может получить иным образом. Для получения компенсации за увечье, из желания преждевременно выйти на пенсию пациент также может бессознательно усиливать свое больное поведение У многих пациентов в анамнезе отмечается депривация, пренебрежение или насилие Многие пациенты много работали в раннем возрасте, физически зависимы от работы и их жизнь сконцентрирована вокруг работыб. Соматические факторы(1) Генетический, возрастной или связанный со стрессом дефицит эндорфинов мозга, который делает пациента склонным к более длительной боли.(2) Моноамины - нейротрансмиттеры (особенно серотонин) очевидно вовлечены в функционирование ингибирующих боль волокон ствола мозга. Нейротрансмитерная система может быть изменена генетически, вследствие возраста или в результате стресса. Эта гипотеза подтверждается эффективностью трициклических антидепрессантов при этом расстройстве.(3) Генетический компонент этого заболевания подтверждается большой частотой среди прямых родственников пациентов: (а) психалгий (б) депрессии (в) алкогольной зависимости^ 4. Дифференциальный диагноз также сложен ?Да. При этом заболевании необходима тщательная диагностическая работа в отношении органической патологии. Патологические болевые ощущения иногда трудно отличить от психогенной боли, особенно потому, что они взаимно не исключают друг друга. При деафферентационных болевых синдромах (фантомные боли, каузалгия, таламическая боль, рефлекторные симпатические дистрофии, постгерпетические невралгии) – боли плохо поддаются лечению, в том числе наркотическими анальгетиками. Другие заболевания, которые необходимо исключить являются ипохондрия, соматизация, депрессия с соматическими симптомами и шизофрения. Если очевидна вторичная выгода, например получение финансовой компенсации, необходимо принимать во внимание сознательную симуляцию болевых симптомов. Также, важно учитывать личностные и культуральные особенности, например, драматические, истерическая реакция на органическую боль не должна смешиваться с СБР.^ 5. Когда прогноз плохой? (а) Продолжительность заболевания. Чем дольше заболевание, тем меньше шансов возвращения пациента к обычной жизни. Только у немногих пациентов с хронической болью более 5 лет возможно улучшение.(б) Возраст. Чем старше пациент, тем меньше шансов для улучшения(в) Вторичная выгода. Чем больше поддержка симптомов – финансовая, социальная или другая – тем меньше шансов для восстановления(г) Сопутствующие личностные расстройства (асоциальный, зависимый и пограничный патологические типы личности) также являются негативным прогностическим фактором^ 6. Излечимо ли СБР? Редко. Расстройство имеет дурную славу плохо отвечающего на лечение заболевания, и хотя у многих пациентов может отмечаться значительное улучшение, излечиваются немногие. Лечение скорее направлено на реабилитацию, чем на избавление от боли.а. Медикаменты. (1) Постоянное применение наркотических анальгетиков обычно не эффективно при хронической боли, так как у пациентов развивается зависимость к наркотикам, приводящая к потере анальгезирующего эффекта и абстинентным синдромам. Ввиду быстрого нарастания и спада уровня короткодействующих наркотиков крови, эти препараты обострять течение хронического СБР. Детоксикация порой приводит к улучшению состояния пациента. Для снижения интенсивности хронических болей, которым требуется хроническое лечение наркотическими анальгетиками, предпочтительнее длительно действующие вещества, типа метадона.(2) Транквилизаторы угнетают нервную систему и усиливают восприятие боли, так же как и снижают активность пациента. Поэтому их необходимо избегать.(3) Антидепрессанты. У 50%-60% пациентов при лечении антидепрессантами улучшается сон, самочувствие и снижается восприятие боли. Чувствительность к антидепрессантам не зависит от явного наличия симптомов депрессии.(4) Плацебо. Положительный эффект плацебо наблюдается примерно в 30% случаев. Кроме того, эффект может варьировать у одного и того пациента в разное время. На эффект плацебо влияют взаимоотношения с врачом больного, значимость лечения для пациентаб. Психотерапия? Да. Врачам общемедицинской практики необоходимо создавать установку на лечение у психотерапевта, психиатра Например, обсудить с больным психологическую обусловленность болей в начале лечения, сказав ему честно, что психологические факторы очень важны как для органических, так и для психогенных хронических болей. Однако в то время само время надо подчеркивать, что боль у него носит “реальный” характер.в. Междисциплинарные подходы, обычно используются в специализированных клиниках боли, располагающих программами контроля боли, необходимые для улучшения жизнедеятельности некоторых больных. Они включают выше упоминаемые стратегии, а также:(1) Физиотерапию, ЛФК (2) Терапию занятостью (3) Методики с обратной биологической связью (4) Техники релаксации, гипнозПроверь себя!^ 6. Правильное утверждение относительно использования наркотиков в лечении СБР:А. Они обычно комбинируются с седативно-гипнотическими средствами