На правах рукописиСТРОЕВА Вера СергеевнаКЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ14.00.06 КардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукОренбург – 2008Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научный консультант доктор медицинских наук, профессорКалев Олег Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессорАгеев Фаиль Таипович доктор медицинских наук, профессор^ Галяутдинов Геншат Саляхутдинови^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕКлинико-функциональные особенности поражения сердцаСуточное мониторирование АД показало, что при изолированной кардиальной АГ I стадии в сравнении с контрольной группой происходит увеличение в 2 раза числа «нон-дипперов». Сочетание АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. сопровождается еще большим достоверным увеличением числа «нон-дипперов» до 30% и 50% и появлением «найт-пикеров» у 20% и 30% соответственно (рис. 1.). Число «дипперов» достоверно снижается до 20% при АГ I, осложненной ДЭП I ст. * - Р Рис.1. Структура больных АГ I стадии изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по показателям суточного профиля АД. При изолированной кардиальной АГ II и III стадий выявляются «найт-пикеры» до 10% и 15% и «овер-дипперы» до 20% и 30% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с НПНКМ увеличивается число «найт-пикеров» до 17% и 68%, «нон-дипперов» до 47% и 16%, а «дипперов» снижается до 36% и 16% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с ДЭП I ст. число «дипперов» уменьшается до 15% и 2%, сохраняется высоким число «овер-дипперов» до 20% и 16% и «нон-дипперов» до 35% и 45%, а «найт-пикеров» достоверно нарастает до 30% и 37% соответственно. Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить безболевую ишемию миокарда у больных с изолированными и сочетанными формами АГ различных стадий (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда не выявляется при изолированной АГ I стадии. При сочетании АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. безболевая ишемия миокарда выявляется у 40 и 50% соответственно. Главной отличительной особенностью больных АГ I стадии в сочетании с НПНКМ или ДЭП I ст. является наличие безболевой ишемии миокарда. У больных с АГ II и III стадиями как изолированной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдаются существенное увеличение числа пациентов с безболевой ишемией миокарда. Следовательно, на основании клинических эхокардиографических показателей и данных суточного мониторирования ЭКГ можно провести дифференциацию клинико-функциональных изолированных и сочетанных кардиоцереброваскулярных форм АГ. Причем АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. является фактором риска в отношении безболевой ишемии миокарда. По существу больные с этой формой заболевания могут рассматриваться как больные с АГ III ст. в сочетании с кардиоцереброваскулярной патологией. Примечание:* Р Рис. 2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. Велоэргометрия показала, что при изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно снижено двойное произведение (ДП), одновременно повышено средне-динамическое АД на высоте нагрузки и снижена пороговая нагрузка. Сочетание АГ I стадии с НПНКМ и ДЭП I ст. усугубляет снижение ДП (р Примечание: * Р **Р ***Р Рис. 3. Динамика показателя двойного произведения при различных стадиях АГ у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по данным велоэргометрии. С увеличением стадии АГ как при изолированной кардиальной АГ, так и при сочетании АГ с НПНКМ или ДЭП I ст. достоверно снижается пороговая нагрузка и ДП. При проведении велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки у всех больных с I стадией АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. Болевая ишемия миокарда выявлялась только при III стадии АГ, как при изолированной кардиальной (30%), так и при сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (41,7% и 45% соответственно). Таким образом, при изолированной кардиальной АГ 1 стадии и сочетании ее с НПНКМ и ДЭП 1 ст. имеются особенности, характеризующий изменения суточного профиля АД, ремоделирования миокарда, снижение миокардиальной функции и нарушение коронарного кровотока, наиболее выраженные при сочетанных кардио-цереброваскулярных формах АГ. Особенности кардио-цереброваскулярных расстройств при данных начальных изолированных и сочетанных формах АГ проявляются в изменениях вариабельности сердечного ритма и нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы при велоэргометрической нагрузке. Анализ вариабельности сердечного ритма в сравнении с группой контроля показал достоверное снижение SDNN (рис. 4) и повышение LF/HF (рис. 5) при изолированной кардиальной АГ I стадии (р* Р Рис. 4. Показатель SDNN у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма (мс). Тем не менее, при АОП уменьшается число больных с адекватной активацией СНС (до 56,80%) и нарастает со сниженной активацией СНС (до 43,67%). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. по сравнению с изолированной кардиальной АГ III стадии выявлено значительное снижение всех показателей ВСР (р* Р Рис. 5. Показатель LF/HF у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма. Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма при I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. позволил выявить наличие обратной линейной зависимости между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p Из множества факторов, влияющих на показатели вариабельности сердечного ритма, наибольший интерес представили данные о взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с показателями биологического старения – кардиопульмональный и биологический возраст (КПВ и БВ), ранжированные по функциональным классам (ФК). При АГ I стадии, осложненной НПНКМ корреляционным анализом выявлена обратная линейная зависимость между признаками раннего старения индивида (поседение и разрушение зубов) и % HF (R=– 0,56; pЭхокардиография при изолированной кардиальной АГ I ст. по сравнению с контрольной группой выявляет достоверное снижение фракции выброса (ФВ). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ происходит дальнейшее снижение ФВ с наиболее низкими показателями при III стадии. Достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось только при III стадии АГ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) при изолированной кардиальной АГ I, II и III ст. достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При II стадии достоверно выше, чем при I, а при III стадии выше, чем при II (табл. 1). Таблица 1. Показатели эхокардиографии у мужчин с изолированной кардиальной АГ Показатели Контроль(n=21) Стадии изолированной кардиальной АГ Р АГ I(n=45) АГ II(n=15) АГ III(n=12) 1 2 3 4 ФВ % 68,93±2,01 62,36±2,12 *** 59,80±2,13** 56,00±2,00 р1-2 р1-3 р1-4р2-4 МЖП (см) 0,90±0,07 1,00±0,02 1,09±0,15 1,21±0,13 Р1-4 ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,97±0,05 1,08±0,02 1,07±0,06 - ИММЛЖ (г/м²) 99,09±1,02 105,92±2,92 * 128,71±3,66* 143,04±5,87** Р1-2р1-3р1-4р2-3р2-4 Примечание: * р ** р *** р То же в таблицах 2 и 3.Следует отметить, что средние уровни ИММЛЖ при II и III стадиях изолированной кардиальной АГ превышают стандартные критерии (ИММЛЖ≥125 г/м²), а при I стадии достоверно выше, чем в группе контроля, но существенно ниже стандарта. Эти данные свидетельствуют о том, что при изолированной кардиальной АГ I стадии уже имеет место ремоделирование миокарда. При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ (табл. 2) достоверно ниже ФВ, выше толщина МЖП и ИММЛЖ, чем в контрольной группе. ИММЛЖ достоверно выше, а ФВ ниже, чем при изолированной АГ I стадии (р При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I стадии ФВ. ИММЛЖ у этих больных достоверно ниже, чем при АГ I ст., сочетанной с НПНКМ и не достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I ст. Эти данные позволяют сделать заключение о том, что при АГ I стадии гемодинамические механизмы формирования НПНКМ и ДЭП I ст. различны. НПНКМ развивается по типу кардиоцеребральной недостаточности на фоне ГЛЖ, в то время как ДЭП I ст. при отсутствии ГЛЖ. При этом следует учесть и значение безболевой ишемии миокарда в этих механизмах. При II и III стадиях АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. нарушения более выражены (табл.2 и 3). Таблица 2. Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с НПНКМ Показатели Контроль Стадии АГ в сочетании с НПНКМ Р (n=21) АГ I(n=42) АГ II(n=41) АГ III(n=10) 1 2 3 4 ФВ % 68,93±2,01 55,18±2,12* 56,68±2,03 54,41±2,01 р1-2 р1-3 р1-4 МЖП (см) 0,90±0,07 1,22±0,20 1,23±0,09 1,27±0,08 р1-2 р1-3р1-4 ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,94±0,06 1,16±0,09 1,18±0,08 - ИММЛЖ (г/м²) 99,09±1,02 121,55±2,65 **** 147,22±4,22* 150,56±5,11*** р1-2 р1-3 р1-4 р2-3р2-4 Таблица 3. Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с ДЭП I ст. Показатели Контроль(n=21) Стадии АГ в сочетании с ДЭП I ст. Р АГ I(n=24) АГ II(n=30) АГ III(n=15) 1 2 3 4 ФВ % 68,93±2,01 54,51±2,05** 51,45±2,21** 52,00±2,08 р1-2 р1-3р1-4 МЖП (см) 0,90±0,07 0,91±0,05 1,27±0,10 1,35±0,14 р1-4р1-3р2-3р2-4 ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,90±0,06 1,15±0,10 1,25±0,09 р1-4р2-3р2-4 ИММЛЖ (г/м²) 99,09±1,02 98,92±0,92*** 149,12±7,70*** 172,59±8,81 ***** р1-3 р1-4 р2-3р2-4 Таким образом, данные эхокардиографии выявили у больных АГ всех стадий, осложненной НПНКМ и ДЭП I ст. более выраженные структурно-функциональные изменения сердца по сравнению с больными изолированной кардиальной АГ и группой контроля. Это, прежде всего, проявляется в динамике ИММЛЖ (рис. 6.). Нарастание ИММЛЖ происходит уже у пациентов с изолированной кардиальной АГ I стадии и с АГ I, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., хотя достоверность различий отсутствует. Достоверно увеличивается ИММЛЖ при изолированной кардиальной АГ II и III стадий (рПримечание: * Р ** Р Рис. 6. ИММЛЖ по данным ЭХОКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы (гр/м2). Прогрессивное снижение ФВ от I стадии к III стадии изолированной кардиальной АГ и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (р Корреляционный анализ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с САД (R=0,63; p При изолированной кардиальной АГ I стадии выявлена прямая линейная зависимость между толщиной МЖП и ЗСЛЖ (R=0,51; p При I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена сильная обратная линейная зависимость ИММЛЖ с САД (R=– 0,88; p При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет обратную линейную связь с PI ОСА (R=– 0,70; p^ Клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ). При изолированной АГ I стадии установлены изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) по экстра- и интракраниальным артериям (табл. 4), снижение индекса цереброваскулярной реактивности (рис. 7.), гемодинамически не значимый стеноз артерий у 27% с асимметричность кровотока у 45%, в системе магистральных артерий головы (МАГ) регистрируются явления вазоконстрикции в каротидном бассейне. Таблица 4 Показатели систолической линейной скорости кровотока в экстракраниальных и интракраниальных сосудах при АГ I стадии по данным УЗДГ и ТКДГ Показатели Контроль(n=23) АГ I стадии Р Неослож-ненная АГ I(n=28) АГ I, осложненная: НПНКМ(n=52) ДЭП I стадии(n=28) 1 2 3 4 ^ Показатели кровотока в экстракраниальных сосудах по данным УЗДГ Систолическая ЛСК см/секПо ОСА 81,23±0,69 73,11±1,41 80,43±0,97 80,04±0,64 р1-2р2-3р2-4 Систолическая ЛСК см/секПо ВСА 72,75±0,35 74,58±1,61 67,43±0,39 59,17±0,84 р1-3 р1-4 р2-3 р2-4р3-4 Систолическая ЛСК см/секПо НСА 76,82±0,40 80,42±1,68 81,29±0,69 72,50±0,41 р1-4 р3-4 Систолическая ЛСК см/секПо ПА (1) 66,30±0,84 60,98±1,49 69,43±0,44 62,83±0,67 р1-2 р1-4 р2-3р3-4 ^ Показатели кровотока в интракраниальных сосудах по данным ТКДГ Систолическая ЛСК см/секПо ОА 54,37±0,42 56,00±1,42 57,90±0,94 49,17±0,34 р1-4р2-4р3-4 Систолическая ЛСК см/секПо СМА 86,50±0,76 81,52±2,74 73,40±0,68 70,21±0,42 р1-3р1-4р2-3р2-4 Систолическая ЛСК см/секПо ПМА 86,91±0,39 75,87±1,64 75,11±0,68 61,52±0,97 р1-2р1-3р1-4р2-4р3-4 Систолическая ЛСК см/секПо ЗМА 51,75±0,27 58,18±3,71 58,22±0,48 48,50±1,07 р1-2р1-3р2-4р3-4 Систолическая ЛСК см/секПо ПА (4) 48,53±0,45 54,44±2,81 47,25±0,37 41,50±0,89 р1-2р2-4 Эти данные представляют особый интерес поскольку при отсутствии клинических признаках поражения сердца и головного мозга, и признаков ГЛЖ по стандартным критериям, уже имеются морфологические изменения экстра- и интракраниальных сосудов с изменением кровотока. Это характеризует скрытую стадию цереброваскулярных расстройств при изолированной АГ I ст.* Р ^ Р ^^ Р Рис. 7. Индекс цереброваскулярной реактивности у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст., и контрольной группы по показателям ТКДГ При изолированной кардиальной АГ II и III стадий наблюдается дальнейшее усугубление структурно-функциональных нарушений в цереброваскулярной системе. Несмотря на снижение ИЦВР и ангиодистонические явления в микроциркуляторном русле, в системе МАГ регистрируются явления вазоконстрикции как в системе каротид, так и в вертебро-базилярном бассейне (р Все это свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей у больных изолированной кардиальной АГ, поскольку первым эффекторным звеном регулирования мозгового кровотока являются МАГ. Пиальные же артерии осуществляют второй этап регулирования в тех случаях, когда изменения АД очень значительны или механизмы МАГ несовершенны (Г.И. Мчедлишвили, 1980). Однако в условиях внекризового состояния АГ эти данные, вероятнее всего, свидетельствуют о начальной стадии ремоделирования церебральной сосудистой системы на уровне первого эффекторного звена ауторегуляции мозгового кровотока, а именно МАГ, т.к. это артерии крупного калибра мышечного типа. При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ по сравнению с контрольной группой, достоверно увеличивается ЛСК и индекс пульсации Гослинга (PI) по ПА (1) и снижается по ВСА; повышается ЛСК по ОА, ЗМА и PI по СМА, снижается ЛСК СМА, ПМА и индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР); выявляется асимметричность кровотока у 40%, повышен коэффициент асимметрии по ВСА; у 42% дефицит мозгового кровотока в вертебро-базилярном бассейне (ВББ); наблюдается гиперрезистивность микроциркуляторного русла в КБ и гипорезистивность дистального русла в ВББ. При АГ II и III стадий, осложненных НПНКМ происходит нарастание всех показателей структурно-функциональных нарушений цереброваскулярной системы, возникает несоответствие между метаболическими потребностями мозговой ткани и уровнем ее кровоснабжения, когда первичным звеном регулирования церебрального кровотока становится система пиальных артерий. Инициируется это только в условиях дополнительных нагрузок, сопровождающихся активацией неспецифических регуляторных систем головного мозга, но это не обеспечивает оптимального кровоснабжения коры головного мозга, что обуславливает в этих условиях клиническую манифестацию НПНКМ в виде синдрома субъективных ощущений, ауторегуляция мозгового кровотока становится несовершенной, имеет тенденцию к ее срывам при стрессовых ситуациях. При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. по сравнению с АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ достоверно снижена ЛСК по всем экстра- и интракраниальным артериям, выражена извитость, ангиоспазм у 64%, явления атеросклероза у 53% и асимметричности кровотока у 14%, дефицит мозгового артериального кровотока у 86%, причем у половины сочетание в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах; наблюдается гиперрезистивность микроциркуляторного русла в каротидном бассейне и гипорезистивность дистального русла в вертебро-базилярном бассейне. При АГ II и III стадий, сочетанных с ДЭП I ст. достоверно нарастает степень выраженности структурно-функционального ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы. У больных АГ, осложненной ДЭП I ст. уже при первой стадии повышен тонус всех прецеребральных артерий, при этом у 75% больных сохраняется механизм экстракраниального демпфирования, поддерживающий каротидный градиент. Нарастает асимметрия кровотока по общим и внутренним сонным артериям, достигая уровня 25%. При второй и третьей стадиях АГ увеличивается до 40% число больных с нарушением каротидного градиента, что значительно снижает защитные механизмы постоянства мозговой гемодинамики и повышает риск церебральных осложнений. Значительно снижаются скоростные показатели по позвоночным артериям. Нарастает межполушарная асимметрия по средним, передним и задним мозговым артериям и особенно по позвоночным артериям. Микроциркуляция в вертебробазилярной системе с признаками патологической вазодилатации артериол. Нарастает артерио-венозное равновесие в виде затруднения венозного оттока. Анатомический резерв регуляции мозгового кровотока в виде целостного виллизиевого круга сохранен только у 40% больных, что определяет возможность нарушения механизма демпфирования на основании мозга в случаях значительного повышения АД. Ауторегуляторный ответ снижен на 15-20%, что вероятно связано с атеросклеротическими изменениями церебральных сосудов. Метаболический перфузионный резерв значительно снижен, что подтверждает участие биохимических изменений в формировании церебральных дисгемий. Детекция микроэмболических сигналов (рис. 8.) выявляет достоверное увеличение последних при всех стадиях АГ, сочетанной с ДЭП I ст. Вызывает беспокойство тот факт, что значительное количество микроэмболов (около 43%) зарегистрировано при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст., число которых нарастает при II и III стадиях до 68% и 72% (соотв.), что достоверно выше, чем в группе контроля (р Корреляционный анализ показателей УЗДГ и ТКДГ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с Pi ВСА (R=0,63; p Примечание: * Р Рис. 8. Микроэмболические сигналы у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.Таким образом, в результате комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности формирования поражения основных органов-мишеней (сердце и головной мозг) на ранних стадиях заболевания, когда еще нет клинических проявлений. При 1 стадии изолированной кардиальной АГ можно выделить две фазы течения АГ: 1 фаза характеризуется отсутствием клинических и функциональных проявлений поражения органов-мишеней, 2 фаза характеризуется наличием начальных признаков поражения сердца (ИММЛЖ ≥105 г/м2), наличием безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, снижением двойного произведения, увеличением доли лиц «нон-дипперов», «овер-дипперов», «найт-пиккеров» по данным суточного мониторирования АД), цереброваскулярной системы (снижением индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимого стеноза МАГ с ассиметрией артериального кровотока у 45%, выявлением микроэмболических сигналов у 11,2%). ^ Метаболические и гемостазиологические аспектыПоказатели липидного обмена при изолированной АГ I стадии достоверных отличий с группой контроля не обнаруживают (табл. 5), хотя наблюдалась тенденция к повышению всех показателей. При АГ I стадии, в сочетании с НПНКМ выявлено достоверное снижение липопротеидов низкой плотности и повышение коэффициента атерогенности по сравнению с неосложненной АГ I стадии. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы достоверно повышен общий холестерин и липопротеиды низкой плотности, а в сравнении с группой контроля выше еще и триглицериды. Корреляционный анализ показателей липидов, что при изолированной кардиальной АГ I стадии толщина ЗСЛЖ имеет прямую линейную связь с ОХ (R=0,69; pТаблица 5 Показатели липидного обмена при АГ I стадии Показатели Контроль(n= 29) АГ I стадии изолированная кардиальная (n= 25) в сочетании с НПНКМ(n=62) в сочетании с ДЭП I(n= 28) ОХС 4,74±0,10 5,45±0,23 4,92±0,14 5,61±0,15 *^ ТГ 1,20±0,08 1,77±0,16 1,42±0,08 1,93±0,24* ЛПНП 2,44±0,08 3,01±0,11 2,52±0,14** 3,07±0,14 *^ ЛПВП 1,15±0,03 1,22±0,08 1,22±0,05 1,27±0,05 КА 3,29±0,14 3,81±0,26 4,96±0,16** 4,15±0,49 Примечание: * Р** Р^ РПерекисное окисление липидов (ПОЛ). При изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно повышены первичные продукты ПОЛ (относительное содержание диеновых коньюгатов), снижена активность антиоксидантной защиты (АОЗ) (снижение пероксидазы) в сравнении с контрольной группой (табл. 6). Таблица 6 Показатели перекисного окисления липидов при АГ I стадии Показатели Контроль(n= 19) АГ I стадии изолированная кардиальная(n= 22) в сочетании с НПНКМ(n= 50) в сочетании с ДЭП I(n= 28) Е 220 3,81 ±0,15 3,53 ±0,17 3,62 ±0,03 3,90 ±0,11* Е 232 2,13 ±0,09 2,13 ±0,02 2,26 ±0,02^ 2,69 ±0,09*# ** Е 278 1,16 ±0,05 1,08 ±0,06 1,36 ±0,01*^ 1,39 ±0,06* # Е 232/220 0,57 ±0,006 0,60 ±0,001* 0,60 ±0,002* 0,69 ±0,005* # ** Е 278/220 0,35 ±0,004 0,31 ±0,007* 0,37 ±0,002*^ 0,36 ±0,006 # МДА 3,70 ±0,08 2,86 ±0,12 3,68 ±0,03^ 3,54 ±0,004* # Каталаза 21,04 ±1,40 20,13 ±1,20 19,18 ±1,50 17,65 ±0,34* Пероксидаза 3,62 ±0,04 3,14 ±0,09* 3,57 ±0,03^ 2,95 ±0,12* Церулоплазмин 249,91 ±3,59 249,03 ±4,50 161,41 ±1,61*^ 230,87 ±4,41* # ** Примечание:* Р^ Р# Р* *РПри АГ I стадии, в сочетании с НПНКМ, в отличии от предыдущей группы, снижается церулоплазмин. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст. происходит достоверное повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ и более выраженное снижение активности АОЗ (увеличение церулоплазмина при снижении каталазы и пероксидазы). При изолированной кардиальной АГ II и III ст. усугубляются процессы ПОЛ (повышается уровень кетодиенов и сопряженных триеновых, при снижении общих полиеновых и диеновых коньюгатов) и АОЗ ( увеличение каталазы и пероксидазы и снижение церулоплазмина). При АГ II и III ст. в сочетании с НПНКМ повышаются диеновые конбюгаты и снижаются кетодиены и сопряженные триеновые. При АГ II и III ст. в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы снижается МДА. Корреляционный анализ показателей ПОЛ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с пероксидазой (R=0,81; p При изолированной кардиальной АГ I стадии существует прямая сильная обратная линейную зависимость ЗСЛЖ с Е 220 (R=–1,0; p При I стадии АГ, в сочетании с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между ИММЛЖ и Е 220 (R=0,81; p При I стадии АГ, в сочетании с ДЭП I ст. ФВ имеет прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; pГемостаз при изолированной кардиальной АГ I стадии характеризуется умеренной гипокоагуляцией, что проявляется увеличением активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), международного отношения (МНО) (р Таблица 7. Показатели гемостаза при АГ I стадии Показатели Контроль(n= 29) АГ I стадии изолированная кардиальная(n= 28) в сочетании с НПНКМ (n= 42) в сочетании с ДЭП I (n= 27) АВР сек 63,92 ±0,49 66,14 ±0,85* 55,17 ±0,64*^ 66,60 ±1,26#** АПТВ сек 32,52 ±0,32 35,86 ±1,02* 35,47 ±0,25* 39,64 ±0,54*#** МНО 0,91 ±0,01 1,04 ±0,04* 1,00 ±0,02* 1,00 ±0,008* Фибрин мг 14,68 ±0,71 11,71 ±1,13* 10,74 ±0,17* 13,06 ±0,66** Фибриноген г/л 2,66 ±0,03 2,34 ±0,09 2,58 ±0,02 2,41 ±0,09 РФМК мг/мл 3,97 ±0,42 13,29 ±1,96* 10,90 ±0,33* 26,38 ±0,98*#** ТВ сек 15,08 ±0,74 15,33 ±0,91 14,24 ±0,14 16,00 ±0,20** АТ III % 98,40±0,52 98,75 ±0,67 87,55 ±0,45^ 97,60 ±0,68** ФА мин 240,65±1,96 235,71 ±5,53* 183,59 ±1,98*^ 246,92 ±3,84** Примечание:* Р^ Р# Р**РПоказатели гемостаза при АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ характеризуются начинающим проявляться повышением показателей Фб и РФМК. А при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. выявляются признаки гиперкоагуляции (повышение показателей Фб и РФМК) с одновременным усилением противосвертывающих механизмов (повышение показателя ФА и АТ III). У лиц с АГ II и III стадий, как изолированной кардиальной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. сохраняется общая закономерность нарастания выраженности нарушений гемостаза от второй стадии АГ к третьей. Однако, РФМК-тест увеличен более чем в 9 раз по сравнению с группой контроля при с АГ II и III, осложненной НПНКМ (р Корреляционный анализ показателей гемостаза при I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявляет сильную обратную линейную зависимость ИММЛЖ с АТ III (R=– 0,97; p При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст ИММЛЖ имеет сильную прямую линейную связь с АПТВ (R=0,80; p В показателях гемостаза выявлены выраженные изменения всех фаз свертывающей системы крови, нарастающие с увеличением стадии АГ. Но если для пациентов с изолированной кардиальной АГ в основном эти изменения наблюдались при третьей стадии, то у лиц с АГ, сочетанной с НПНКМ регистрировались при второй и третьей стадии , а у больных с АГ, сочетанной с ДЭП I ст. патологические сдвиги в системе гемостаза отмечены уже при первой стадии АГ, которые существенно нарастали к третьей. Полу